病情观察课件 .ppt

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1、 病情观察病情观察主要内容主要内容 病情观察的目的病情观察的目的 病情观察病情观察原则原则 病情观察病情观察的的要求要求 病情观察病情观察方法方法 病情观察病情观察内容内容 培养观察病情的技巧第七章第七章：一般护理：一般护理n中医一般护理：病情观察、生活起居护理、情志护理、饮食护理、用药护理护士工作在临床第一线，与患者的接触最密切。护士工作在临床第一线，与患者的接触最密切。观察病情变化是护理工作的一项重要内容，是一观察病情变化是护理工作的一项重要内容，是一项系统工程，它贯穿于护理的全过程。项系统工程，它贯穿于护理的全过程。病情观察 中医病情观察：是指医务人员通过望、闻、问、切等方法及医疗仪器设

2、备来获得患者资料并结合疾病历史和现状作出综合判断的过程。西医病情观察：即护理人员在工作中积极启动即护理人员在工作中积极启动即护理人员在工作中积极启动即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息过程关病人及其情境的信息过程关病人及其情境的信息过程关病人及其情境的信息过程 病情观察的目的病情观察的目的n n（一）为提出护理诊断、制定护理计划、实施护理措施提供依据n n（二）了解病势，准确判断预后n n（三）及时发现危重证及并发症，

3、为抢救赢得 时间时间n n（四）了解治疗效果和反应病情观察的原则病情观察的原则n（一）运用中医基础理论指导病情观察n1.以中医基础理论指导，以整体观和审症求因为原则。n2.观察方法科学有效，熟练掌握四诊法和其他方法。n熟练掌握各种抢救技术，针灸法、放血法、刮痧法等。古代人工呼吸法抢救自缢者n（二）掌握证候传变规律n1.了解脏腑虚实变化。n2.观察经络的反映。人体是一个有机整体各脏腑在生理活动中的协调主要靠经络的沟通、联络来实现。如真心痛不仅表现为心前区痛常放射至上肢内侧尺侧缘，即是因手少阴心经行于此。胃火上炎n见牙龈肿痛，肝火上炎见目赤病情观察的要求病情观察的要求n（一）普同一等，护德高尚n（

4、二）内容全面，重点明确n（三）准确细致，客观真实n（四）排除干扰，获取资料 1.性格和秉性 2.疼痛耐受度 3.情绪变化 4.其他：假象测量工具、染苔药物，食物致大便颜色改变 （五）归纳总结，准确判断 （六）认真仔细，完成记录 病情观察对护士的要求病情观察对护士的要求n n广博扎实的理论知识广博扎实的理论知识n n丰富的临床经验丰富的临床经验n n严谨的工作作风；严谨的工作作风；n n高度的责任心；高度的责任心；n n敏锐的观察能力敏锐的观察能力n n五勤：勤巡视、勤视察、五勤：勤巡视、勤视察、勤询问、勤询问、勤思考、勤思考、勤记录勤记录病情观察的方法病情观察的方法n（一）听取患者主诉，详细了

5、解病情发展 n（二）深入病室观察，准确获取资料n（三）运用四诊观察病情变化n（四）运用辩证方法分析病情n（五）观察效果，及时修改护理计划病情观察的方法病情观察的方法n n直接观察法直接观察法:利用感觉器官观察病人的方法包利用感觉器官观察病人的方法包利用感觉器官观察病人的方法包利用感觉器官观察病人的方法包括视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊括视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊括视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊括视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊护士用自己的护士用自己的护士用自己的护士用自己的眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、双手触摸来观察患者眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、双手触摸来观察患者眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、双手触摸来观察患者眼

6、睛看、耳朵听、鼻子嗅、双手触摸来观察患者的意识、行为、生理、病理变化等，这是观察病的意识、行为、生理、病理变化等，这是观察病的意识、行为、生理、病理变化等，这是观察病的意识、行为、生理、病理变化等，这是观察病情最基本的方法。情最基本的方法。情最基本的方法。情最基本的方法。n n间接观察法间接观察法:医生、家属交流、医生、家属交流、医生、家属交流、医生、家属交流、交接班交接班交接班交接班阅读病阅读病阅读病阅读病历、检验报告借助仪器，如心电监护仪、历、检验报告借助仪器，如心电监护仪、历、检验报告借助仪器，如心电监护仪、历、检验报告借助仪器，如心电监护仪、血糖检血糖检血糖检血糖检测仪等。测仪等。测仪

7、等。测仪等。一、观察方法一、观察方法 -1-1 通过视、触、叩、听等感觉器官观察。通过视、触、叩、听等感觉器官观察。护护士士用用自自己己的的眼眼睛睛看看、耳耳朵朵听听、鼻鼻子子嗅嗅、双双手手触触摸摸来来观观察察患患者者的的意意识识、行行为为、生生理理、病理变化等，这是观察病情最基本的方法。病理变化等，这是观察病情最基本的方法。n n结合日常工作结合日常工作随时随时观察观察 n n通过经常巡视病房通过经常巡视病房主动主动观察观察 n n对重点观察对象对重点观察对象重点重点观察观察一、观察方法一、观察方法 -2-2 通过医疗仪器设备等辅助工具观察通过医疗仪器设备等辅助工具观察 n n如心电监护仪监

8、测生命体征如心电监护仪监测生命体征n n血血糖糖检检测测仪仪检检验验血血糖糖等等获获取取临临床床监监测测指指标标，提高观察的效果。提高观察的效果。一、观察方法一、观察方法 -3-3 n n通通过过交交接接班班、阅阅读读病病历历、各各种种检检查查报报告告、会会诊诊记记录录单单等等观观察察可可获获取取有有关关病病情变化的信息。情变化的信息。一、观察方法一、观察方法 -4-4 通通过过与与患患者者及及其其家家属属、朋朋友友等等沟沟通通交交流流观观察察可可全全面面了了解解病病情情发发生生原原因因、经过及心理变化等。经过及心理变化等。听听 诊诊n n定义：用听觉听取身体各部位发出的声定义：用听觉听取身体

9、各部位发出的声音而判断正常与否的一种方法音而判断正常与否的一种方法。n n方法：方法：用用耳耳或或听诊器听诊器n n内容：语声、呼吸声、咳嗽、呃逆、嗳内容：语声、呼吸声、咳嗽、呃逆、嗳气、肠鸣、关节活动间、骨擦音、呻吟、气、肠鸣、关节活动间、骨擦音、呻吟、啼哭、呼（尖）叫等身体所能发出的任啼哭、呼（尖）叫等身体所能发出的任何声音何声音触触 诊诊n n定义：通过定义：通过手手的感觉进行判断的一种诊的感觉进行判断的一种诊法法n n方法：浅部触诊法、深部触诊法方法：浅部触诊法、深部触诊法n n内容：体表温湿度、弹性、光滑度、脏内容：体表温湿度、弹性、光滑度、脏器外形、软硬度、移动度器外形、软硬度、移

10、动度浅部触诊法深部触诊法深部触诊法叩叩 诊诊n n定义：用手指叩击身体表面某部，使之定义：用手指叩击身体表面某部，使之震动而产生音响，根据震动和音响的特震动而产生音响，根据震动和音响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异点来判断被检查部位的脏器状态有无异常常 n n方法：间接叩诊法方法：间接叩诊法，直接叩诊法，直接叩诊法。n n内容：常用于对胸腹部做评估，如心界内容：常用于对胸腹部做评估，如心界大小、腹水检测等。大小、腹水检测等。嗅诊嗅诊n n定义：以嗅觉判断发自病人的异常气味定义：以嗅觉判断发自病人的异常气味与疾病的关系的方法与疾病的关系的方法 n n方法：将病人散发的气味扇向自己的鼻方法：

11、将病人散发的气味扇向自己的鼻部，然后仔细判断气味的特点和性质部，然后仔细判断气味的特点和性质 n n内容：皮肤、粘膜、呼吸道、胃肠道、内容：皮肤、粘膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、排泄物、分泌物、脓液与血液呕吐物、排泄物、分泌物、脓液与血液等等 中医护理观察内容中医护理观察内容n n（一）一般状况：n n 神志、精神、生命体征、睡眠、饮食、二便、活动n n（二）主要症状与体征n n（三）舌象与脉象n n（四）药物效果与反应n n（五）情志变化（一）生命体征的观察（一）生命体征的观察 n n生生命命体体征征是是机机体体内内在在活活动动的的一一种种客客观观反反映映，是衡量机体健康状况的指标。是衡量机体

12、健康状况的指标。n n正正常常人人的的体体温温、脉脉搏搏、呼呼吸吸、血血压压在在一一定定范范围内相对稳定围内相对稳定n n当当病病情情危危重重时时，体体温温、脉脉搏搏、呼呼吸吸、血血压压均均可出现不同情况的变化。可出现不同情况的变化。1.1.体体 温温 n n体温，应观察温度高低、热型及其伴随症状。体温，应观察温度高低、热型及其伴随症状。n n若体温低于若体温低于3535n n或突然升高达或突然升高达4040以上以上n n提示病情严重。提示病情严重。2.2.脉脉 搏搏 n n脉搏，应观察频率、节律和强弱。脉搏，应观察频率、节律和强弱。n n如脉搏少于如脉搏少于6060次次/min/minn n

13、或多于或多于140140次次/min/min n n出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。3.3.呼呼 吸吸 n n应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。n n呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸。式呼吸。n n成人呼吸频率超过成人呼吸频率超过4040次次/min/min或少于或少于8 8次次/min/min，都是病情严重的征象。，都是病情严重的征象。4.4.血血 压压 n n应注意血压变化的原因、不同

14、部位血压差异、应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、脉压等。脉压等。n n对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。n n若舒张压持续高于若舒张压持续高于95mmHg 95mmHg 以上，或收缩压持以上，或收缩压持续低于续低于90mmHg90mmHg以下或血压时高时低，均为异以下或血压时高时低，均为异常的表现。常的表现。（二）意识状态的观察（二）意识状态的观察n n意识是大脑功能活动的综合表现。意识是大脑功能活动的综合表现。n n正正常常人人意意识识清清楚楚，思思维维合合理理，情情感感正正常常，反反应应敏敏捷捷，语语言言流流畅畅，对对时时间间、地地点点、

15、人人物的判断力准确。物的判断力准确。意识障碍意识障碍 n n凡能影响大脑功能的疾病，均会引起不同凡能影响大脑功能的疾病，均会引起不同程度的意识改变，这种状态称为程度的意识改变，这种状态称为意识障碍意识障碍。n n意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、情感活动异常、无意识动作增加、语乱、情感活动异常、无意识动作增加、语言表达能力减退或异常等。言表达能力减退或异常等。意识障碍的意识障碍的程度程度 嗜睡嗜睡意识模糊意识模糊昏睡昏睡昏迷昏迷浅昏迷浅昏迷深昏迷深昏迷浅昏迷浅昏迷深昏迷深昏迷意识意识大部分丧失，无自主运动大部分丧失，无自主运动完全丧失完全丧失外界刺外界

16、刺激激对一般刺激均无反应对一般刺激均无反应对强烈刺激可出现痛苦表对强烈刺激可出现痛苦表情情各种刺激均无反应各种刺激均无反应深浅反深浅反射射各种反射均存在各种反射均存在深浅反射均消失深浅反射均消失生命体生命体征征一般无明显改变一般无明显改变呼吸不规则，呼吸不规则，血压可有下降，血压可有下降，仅能维持呼吸与循仅能维持呼吸与循环的最基本功能环的最基本功能大小便大小便可有大小便失禁或潴留可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留格拉斯哥昏迷分级格拉斯哥昏迷分级（Glass-gow coma scale,GCSGlass-gow coma scale,GCS）计分法检查。）计分法检查。机体反应

17、水平分级机体反应水平分级（Reaction Level Scale,RLSReaction Level Scale,RLS）分级法。）分级法。意识状态的观察方法意识状态的观察方法（判断昏迷程度）（判断昏迷程度）意识反应意识反应n n机体处于唤醒状态，至少表现有下列四机体处于唤醒状态，至少表现有下列四项功能之一：项功能之一：言语反应言语反应 眼球的定向运动眼球的定向运动遵嘱运动遵嘱运动去除疼痛去除疼痛格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分Glasgow Coma Scale,GCSGlasgow Coma Scale,GCSn n首先由首先由GlasgowGlasgow大学大学TeasdaleTeas

18、dale等于等于19741974年定年定量评估脑外伤的程度。量评估脑外伤的程度。n n采取运动反应、言语反应和睁眼反应分别反采取运动反应、言语反应和睁眼反应分别反映了中枢神经功能、综合能力和脑干功能映了中枢神经功能、综合能力和脑干功能(见表见表)。格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分Glasgow Coma Scale,GCSGlasgow Coma Scale,GCS运运运运 动动动动 反反反反 应应应应Motor response,MMotor response,MMotor response,MMotor response,M言言言言 语语语语 反反反反 应应应应Verbal respons

19、e,VVerbal response,VVerbal response,VVerbal response,V睁睁睁睁 眼眼眼眼 反反反反 应应应应Eye-opening,EEye-opening,EEye-opening,EEye-opening,E观察项目观察项目观察项目观察项目 评分评分评分评分观察项目观察项目观察项目观察项目 评分评分评分评分观察项目观察项目观察项目观察项目 评分评分评分评分遵嘱运动遵嘱运动遵嘱运动遵嘱运动 6 6 6 6分分分分 定位疼痛定位疼痛定位疼痛定位疼痛 5 5 5 5分分分分 躲避疼痛躲避疼痛躲避疼痛躲避疼痛 4 4 4 4分分分分 强痛刺激肢体屈曲强痛刺激肢

20、体屈曲强痛刺激肢体屈曲强痛刺激肢体屈曲 3 3 3 3分分分分 强痛刺激肢体伸直强痛刺激肢体伸直强痛刺激肢体伸直强痛刺激肢体伸直 2 2 2 2分分分分 强痛刺激无反应强痛刺激无反应强痛刺激无反应强痛刺激无反应 1 1 1 1分分分分 切题切题切题切题 5 5 5 5分分分分 不切题不切题不切题不切题 4 4 4 4分分分分 答非所问答非所问答非所问答非所问 3 3 3 3分分分分 难辩之声难辩之声难辩之声难辩之声 2 2 2 2分分分分 无反应无反应无反应无反应 1 1 1 1分分分分自动睁眼自动睁眼自动睁眼自动睁眼 4 4 4 4分分分分 闻声睁眼闻声睁眼闻声睁眼闻声睁眼 3 3 3 3分

21、分分分 强痛刺激睁眼强痛刺激睁眼强痛刺激睁眼强痛刺激睁眼 2 2 2 2分分分分强痛刺激无反应强痛刺激无反应强痛刺激无反应强痛刺激无反应1 1 1 1分分分分n n总分总分1515分，最低分，最低3 3分。按得分多少，评定其分。按得分多少，评定其意识障碍程度。意识障碍程度。13131414分为轻度障碍分为轻度障碍9 91212分为中度障碍分为中度障碍3 38 8分为重度障碍（多呈昏迷状态）分为重度障碍（多呈昏迷状态）格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分Glasgow Coma Scale,GCSGlasgow Coma Scale,GCS机体反应水平分级机体反应水平分级Reaction Level

22、 Scale,RLSReaction Level Scale,RLS评分评分级：清醒级：清醒级：嗜睡级：嗜睡级：意识模糊级：意识模糊级：疼痛定位级：疼痛定位级：疼痛躲避级：疼痛躲避级：疼痛屈曲反应级：疼痛屈曲反应级：疼痛外展反应级：疼痛外展反应级：疼痛无反应级：疼痛无反应RLS 评分的操作步骤评分的操作步骤首先，唤醒病人！逐步增加刺激的首先，唤醒病人！逐步增加刺激的强度：叫喊、摇动、强痛刺激强度：叫喊、摇动、强痛刺激 有意识反应吗？有意识反应吗？意识反应：包括清醒、嗜睡、意识反应：包括清醒、嗜睡、意识模糊（意识模糊（RLS 1RLS 1 3 3）昏迷：昏迷：RLS 4 RLS 4 8 8 有有

23、无无清醒（清醒（RLS 1RLS 1级）级）n n神志清楚神志清楚n n定向准确（对于气管插管定向准确（对于气管插管/气管切开的气管切开的患者）患者）n n没有反应的延迟没有反应的延迟嗜睡（嗜睡（RLS 2RLS 2级）级）n n患者处于倦睡状态患者处于倦睡状态n n轻度刺激轻度刺激后表现有反应的延迟后表现有反应的延迟意识模糊（意识模糊（RLS 3RLS 3级）级）n n患者被患者被强刺激强刺激唤醒后，在回答下列三唤醒后，在回答下列三个问题中至少有一个错误：个问题中至少有一个错误：你叫什么名字？你叫什么名字？你在什么地方？你在什么地方？现在是哪一年？现在是哪一年？昏迷（昏迷（RLS 4-5RL

24、S 4-5）对强痛刺激的运动反应对强痛刺激的运动反应 4 4 定位疼痛定位疼痛 躲避疼痛躲避疼痛昏迷（昏迷（RLS 6-8RLS 6-8）对强痛刺激的运动反应对强痛刺激的运动反应 肢体的屈曲运动肢体的屈曲运动 肢体的背伸运动肢体的背伸运动 强痛刺激无反应强痛刺激无反应（三）瞳孔的观察（三）瞳孔的观察 n n瞳瞳孔孔变变化化是是许许多多颅颅内内疾疾病病、药药物物中中毒毒等等病情变化的一个重要指征。病情变化的一个重要指征。瞳孔的大小与对称性瞳孔的大小与对称性 形状形状对光反应对光反应1.正常瞳孔正常瞳孔 n n正常人瞳孔呈圆形正常人瞳孔呈圆形n n边缘整齐边缘整齐n n两侧对称、相等两侧对称、相等

25、n n对光反应灵敏对光反应灵敏n n在自然光线下直径约为在自然光线下直径约为 2.5mm2.5mm4mm 4mm 2.2.异常瞳孔的变化异常瞳孔的变化 n n双侧瞳孔散大双侧瞳孔散大 n n双侧瞳孔缩小双侧瞳孔缩小 n n两侧瞳孔大小不等两侧瞳孔大小不等 n n瞳孔对光反应消失瞳孔对光反应消失双侧瞳孔散大双侧瞳孔散大 n n瞳孔直径瞳孔直径 5mm5mm，称瞳孔散大，称瞳孔散大 颅内压增高、颅内压增高、n n常见于常见于 颅脑损伤、颅脑损伤、颠茄类药物中毒颠茄类药物中毒 濒死状态。濒死状态。双侧瞳孔缩小双侧瞳孔缩小 n n瞳孔直径瞳孔直径 2mm2mm，称瞳孔缩小，称瞳孔缩小 有机磷农药中毒有

26、机磷农药中毒n n常见于常见于 氯丙嗪中毒氯丙嗪中毒 吗啡等药物中毒吗啡等药物中毒 两侧瞳孔大小不等两侧瞳孔大小不等 n n两侧瞳孔大小不等两侧瞳孔大小不等n n提示脑疝早期提示脑疝早期 瞳孔对光反应消失瞳孔对光反应消失 瞳孔对光反应消失瞳孔对光反应消失常见于危重或深昏迷患者常见于危重或深昏迷患者n n表情与面容表情与面容n n皮肤与粘膜皮肤与粘膜n n姿势与体位姿势与体位n n饮食与营养饮食与营养n n呕吐物与排泄物呕吐物与排泄物 （四）一般情况的观察（四）一般情况的观察 1 1表情与面容表情与面容 n n疾病可使人的面容与表情发生变化。疾病可使人的面容与表情发生变化。n n如如面面颊颊潮潮

27、红红、面面色色苍苍白白、表表情情淡淡漠漠、双双目目无神等。无神等。n n某某些些疾疾病病发发展展到到一一定定程程度度可可出出现现特特征征性性面面容与表情。容与表情。1 1表情与面容表情与面容 n n如大叶性肺炎呈急性病容如大叶性肺炎呈急性病容n n恶性肿瘤晚期呈慢性病容恶性肿瘤晚期呈慢性病容n n大出血休克呈病危病容大出血休克呈病危病容n n风湿性心脏病呈二尖瓣病容风湿性心脏病呈二尖瓣病容n n破伤风患者呈苦笑面容等破伤风患者呈苦笑面容等 急性病容粘液性水肿二尖瓣面容破伤风病人的苦笑面容面具面容（帕金森氏病）肾上腺肿瘤 n n急性病容：急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，表现为面色潮红，兴奋不

28、安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。等病人。n n慢性病容：慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性疾病，如恶悴，目光暗淡，见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。n n病危面容：病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，

29、见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。人。n n二尖瓣面容：二尖瓣面容：表现为面色晦暗，双颊紫红，表现为面色晦暗，双颊紫红，口唇轻度发绀。见于风湿性心脏病病人。口唇轻度发绀。见于风湿性心脏病病人。2.2.皮肤与粘膜皮肤与粘膜 注意：注意：弹性弹性 颜色颜色 温度温度 湿度湿度 有无皮疹有无皮疹 出血出血 水肿水肿3 3姿势与体位姿势与体位 n n疾病可影响患者的姿势体位。疾病可影响患者的姿势体位。n n如如急急性性腹腹痛痛时时，患患者者双双腿腿蜷蜷曲曲，借借以以减减轻轻疼痛；疼痛；n n极极度度衰衰弱弱的的患患者者因因不不能能自自行行调调换

30、换或或变变换换肢肢体的位置呈被动卧位。体的位置呈被动卧位。n n长长期期卧卧床床时时，观观察察有有无无肌肌肉肉萎萎缩缩、肌肌腱腱及及韧带退化、关节强直等。韧带退化、关节强直等。4 4饮食与营养饮食与营养 n n饮食对疾病的诊断、治疗有重要意义。饮食对疾病的诊断、治疗有重要意义。饮食对疾病的诊断、治疗有重要意义。饮食对疾病的诊断、治疗有重要意义。n n应应应应观观观观察察察察患患患患者者者者饮饮饮饮食食食食情情情情况况况况，如如如如食食食食量量量量的的的的多多多多少少少少、饮饮饮饮食食食食习习习习惯惯惯惯、有无特殊嗜好等；有无特殊嗜好等；有无特殊嗜好等；有无特殊嗜好等；n n根根根根据据据据皮皮

31、皮皮肤肤肤肤、毛毛毛毛发发发发、皮皮皮皮下下下下脂脂脂脂肪肪肪肪、肌肌肌肌肉肉肉肉的的的的发发发发育育育育情情情情况况况况综综综综合判断患者的营养状态。合判断患者的营养状态。合判断患者的营养状态。合判断患者的营养状态。n n危危危危重重重重患患患患者者者者分分分分解解解解代代代代谢谢谢谢增增增增强强强强，机机机机体体体体消消消消耗耗耗耗大大大大，应应应应观观观观察察察察进进进进食、进水量是否能满足机体的需要。食、进水量是否能满足机体的需要。食、进水量是否能满足机体的需要。食、进水量是否能满足机体的需要。5 5呕吐物与排泄物呕吐物与排泄物 n n应应注注意意观观察察患患者者呕呕吐吐的的时时间间、

32、方方式式、呕呕吐吐物物的的性性状状、颜颜色色、气气味味、量量、次次数数及及伴伴随随症状等。症状等。n n观观察察排排泄泄物物（粪粪、尿尿、汗汗液液、痰痰液液等等）的的性性状状、量量、颜颜色色、气气味味、次次数数以以及及有有无无尿尿潴留、便秘、潴留、便秘、大小便失禁等。大小便失禁等。呕吐物的观察呕吐物的观察1(1)(1)(1)(1)时间：清晨时间：清晨时间：清晨时间：清晨妊娠呕吐；妊娠呕吐；妊娠呕吐；妊娠呕吐；夜晚或凌晨夜晚或凌晨夜晚或凌晨夜晚或凌晨幽门梗阻。幽门梗阻。幽门梗阻。幽门梗阻。(2)(2)(2)(2)方式：中枢性呕吐方式：中枢性呕吐方式：中枢性呕吐方式：中枢性呕吐不伴随恶心，呕吐呈喷

33、射状，常见不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见 脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；反射性呕吐（消化道疾病所致）反射性呕吐（消化道疾病所致）反射性呕吐（消化道疾病所致）反射性呕吐（消化道疾病所致）与进食有关，与进食有关，与进食有关，与进食有关，发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且

34、呕吐后可缓解不适感。呕吐后可缓解不适感。呕吐后可缓解不适感。呕吐后可缓解不适感。(3)(3)(3)(3)性状：幽门梗阻性状：幽门梗阻性状：幽门梗阻性状：幽门梗阻宿食；宿食；宿食；宿食；高位小肠梗阻者高位小肠梗阻者高位小肠梗阻者高位小肠梗阻者伴胆汁；伴胆汁；伴胆汁；伴胆汁；霍乱，、副霍乱霍乱，、副霍乱霍乱，、副霍乱霍乱，、副霍乱米泔。米泔。米泔。米泔。(4)(4)(4)(4)量：成人胃容量约为量：成人胃容量约为量：成人胃容量约为量：成人胃容量约为300ml300ml300ml300ml，如呕吐物超过胃容量，应，如呕吐物超过胃容量，应，如呕吐物超过胃容量，应，如呕吐物超过胃容量，应 考虑有无幽门梗

35、阻或常情况。考虑有无幽门梗阻或常情况。考虑有无幽门梗阻或常情况。考虑有无幽门梗阻或常情况。呕吐物的呕吐物的观察观察2(5)(5)(5)(5)颜色：鲜红色颜色：鲜红色颜色：鲜红色颜色：鲜红色急性大出血时；急性大出血时；急性大出血时；急性大出血时；咖啡色咖啡色咖啡色咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢；陈旧性出血或出血相对缓慢；陈旧性出血或出血相对缓慢；陈旧性出血或出血相对缓慢；黄绿色黄绿色黄绿色黄绿色胆汁反流入胃；胆汁反流入胃；胆汁反流入胃；胆汁反流入胃；暗灰色暗灰色暗灰色暗灰色胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时胃内容物有腐败性改变且

36、滞留在胃内时 间较长。间较长。间较长。间较长。(6)(6)(6)(6)气味：普通呕吐物气味：普通呕吐物气味：普通呕吐物气味：普通呕吐物酸味；酸味；酸味；酸味；胃内出血者胃内出血者胃内出血者胃内出血者碱味；碱味；碱味；碱味；含有大量胆汁含有大量胆汁含有大量胆汁含有大量胆汁苦味；苦味；苦味；苦味；幽门梗阻幽门梗阻幽门梗阻幽门梗阻腐臭味；腐臭味；腐臭味；腐臭味；肠梗阻肠梗阻肠梗阻肠梗阻粪臭味；粪臭味；粪臭味；粪臭味；有机磷农药中毒有机磷农药中毒有机磷农药中毒有机磷农药中毒大蒜味。大蒜味。大蒜味。大蒜味。(7)(7)(7)(7)伴随症状：伴腹痛、腹泻伴随症状：伴腹痛、腹泻伴随症状：伴腹痛、腹泻伴随症状

37、：伴腹痛、腹泻急性胃肠炎、食物中毒；急性胃肠炎、食物中毒；急性胃肠炎、食物中毒；急性胃肠炎、食物中毒；喷射状呕吐伴剧烈头痛喷射状呕吐伴剧烈头痛喷射状呕吐伴剧烈头痛喷射状呕吐伴剧烈头痛颅内高压；颅内高压；颅内高压；颅内高压；呕吐伴眩晕及眼球震颤呕吐伴眩晕及眼球震颤呕吐伴眩晕及眼球震颤呕吐伴眩晕及眼球震颤前庭功能障碍。前庭功能障碍。前庭功能障碍。前庭功能障碍。（五）治疗后反应的观察（五）治疗后反应的观察 n特殊治疗后反应特殊治疗后反应n用药后反应用药后反应 1.1.特殊治疗后反应特殊治疗后反应胸腔穿刺胸腔穿刺 有无呼吸困难、面色苍白、有无呼吸困难、面色苍白、皮下气肿等情况。皮下气肿等情况。肝穿刺肝

38、穿刺有无内出血的现象，须密切观有无内出血的现象，须密切观察其脉搏及血压的变化。察其脉搏及血压的变化。乙状结肠镜检查后乙状结肠镜检查后有无便血或脉搏细有无便血或脉搏细速等情况。速等情况。1.1.特殊治疗后反应特殊治疗后反应应用引流管应用引流管观察引流液的性质、颜色、观察引流液的性质、颜色、量、是否通畅、引流袋的位置。量、是否通畅、引流袋的位置。锁骨下静脉穿刺锁骨下静脉穿刺有无胸闷和呼吸困难。有无胸闷和呼吸困难。吸氧吸氧缺氧症状有无改善。缺氧症状有无改善。吸痰吸痰观察患者的缺氧情况。观察患者的缺氧情况。输血后输血后观察有无输血反应。观察有无输血反应。手术后手术后观察血压、伤口及出血等情况。观察血压

39、、伤口及出血等情况。1.1.特殊治疗后反应特殊治疗后反应2.2.特殊药物治疗病人的观察特殊药物治疗病人的观察洋地黄类洋地黄类有无头疼、黄视、心率失常有无头疼、黄视、心率失常等中毒反应。等中毒反应。胰岛素胰岛素注意观察有无乏力、出汗、头注意观察有无乏力、出汗、头昏、脉速及神志不清等底血糖反应。昏、脉速及神志不清等底血糖反应。2.2.特殊药物治疗病人的观察特殊药物治疗病人的观察用利尿剂者用利尿剂者尿量，若尿量多，应警惕病尿量，若尿量多，应警惕病 人体内水及电解质紊乱。人体内水及电解质紊乱。易产生过敏反应的药物易产生过敏反应的药物有无过敏反应。有无过敏反应。降温药物降温药物体温下降情况及有无虚脱等情

40、体温下降情况及有无虚脱等情 况。况。（六）心理反应的观察（六）心理反应的观察 n心理状态的观察包括病人的语言与非语心理状态的观察包括病人的语言与非语言行为情感反应，对疾病的认识，价值言行为情感反应，对疾病的认识，价值观、信念等。危重病人的情感反应常见观、信念等。危重病人的情感反应常见焦虑、恐惧与忧郁。焦虑、恐惧与忧郁。护理过程与病情观察护理过程与病情观察n n护士面对各种各样不同的患者，必须严密观察患者才能及时发护士面对各种各样不同的患者，必须严密观察患者才能及时发现病情变化，赢得抢救时机，使患者转危为安。从事护理工作现病情变化，赢得抢救时机，使患者转危为安。从事护理工作多年，通过临床实践深深

41、认识到仅仅按医嘱定期去观察患者的多年，通过临床实践深深认识到仅仅按医嘱定期去观察患者的神志、瞳孔、生命体征、肢体活动及有无心慌、胸闷、气短等神志、瞳孔、生命体征、肢体活动及有无心慌、胸闷、气短等是不够的。在为患者做各种护理的同时，如：晨晚间护理、生是不够的。在为患者做各种护理的同时，如：晨晚间护理、生活护理、护理操作过程中、巡视液体过程中、与患者交谈过程活护理、护理操作过程中、巡视液体过程中、与患者交谈过程中，察觉患者病情的细小变化是及时掌握患者病情不容忽视的中，察觉患者病情的细小变化是及时掌握患者病情不容忽视的重要方面。重要方面。晨晚间护理过程中，观察病情晨晚间护理过程中，观察病情n n 晨

42、晚间护理是为了保护患者床单位的清洁、整齐、协助患者洗漱，使患者舒适。但不仅如此，晨晚间护理过程同时也是观察患者病情变化的极好时机。如：一次为肝硬化患者进行晚间护理时，发现1 h前还很清醒的患者出现尿床，立即意识到患者病情出现变化，通过观察，发现患者意识由清醒转向烦躁，考虑有肝昏迷可能。及时通知医生，为患者争取了最及时的诊治时间，使患者得到了有效的治疗。从生活护理过程中观察病情从生活护理过程中观察病情n n 在给患者进行洗头、喂饭、擦浴、口腔护理等过程中，也不要忽视患在给患者进行洗头、喂饭、擦浴、口腔护理等过程中，也不要忽视患者异常表现。护士在协助患者保持自身清洁，卫生的同时也是观察患者异常表现

43、。护士在协助患者保持自身清洁，卫生的同时也是观察患者身体及情绪变化的过程。如：给者身体及情绪变化的过程。如：给1 1例老年患者擦浴时，发现患者大例老年患者擦浴时，发现患者大腿处有一处发红，但入院评估时无，询问患者，原因不明。原来患者腿处有一处发红，但入院评估时无，询问患者，原因不明。原来患者晚上有用热水袋习惯，属烫伤，但患者没感觉到。这时候，我们就会晚上有用热水袋习惯，属烫伤，但患者没感觉到。这时候，我们就会及时指导患者谨慎、小心使用热水袋，避免了后续隐患发生。另外，及时指导患者谨慎、小心使用热水袋，避免了后续隐患发生。另外，尤其是颅脑损伤的患者，更要通过生活护理密切观察患者变化，如：尤其是颅

44、脑损伤的患者，更要通过生活护理密切观察患者变化，如：1 1例患者，入院时神志清醒，瞳孔等大等圆，对光反射良好，生命体例患者，入院时神志清醒，瞳孔等大等圆，对光反射良好，生命体征无异常，第二天护士协助喂饭时，发现患者需多次呼唤才张口，需征无异常，第二天护士协助喂饭时，发现患者需多次呼唤才张口，需刺激才吞咽。发现这种情况，即加强观察，后患者神志由嗜睡转为昏刺激才吞咽。发现这种情况，即加强观察，后患者神志由嗜睡转为昏迷，经进一步检查为硬膜下血肿。这些都说明不放过每一细微观察对迷，经进一步检查为硬膜下血肿。这些都说明不放过每一细微观察对早期诊断有重要意义。早期诊断有重要意义。3 从交接班过程中观察病情

45、从交接班过程中观察病情n n 交接班过程是护士了解患者的重要时段，我院一直以来坚持每个患者床头交接班，不管患者病情轻重，都每个患者仔细交接。尤其是心内科患者，每个患者交接时都必须摸脉搏。心脏病患者往往有出现猝死的可能，通过交接班能及时发现、了解患者是否稳定、正常，避免了发生不必要的纠纷。三、培养护士观察病情的技巧三、培养护士观察病情的技巧JJ普遍观察与重点观察的有机结合普遍观察与重点观察的有机结合JJ指导护士要学会眼观六路、耳听八方指导护士要学会眼观六路、耳听八方JJ重点时间重点观察重点时间重点观察JJ观察后及时记录观察后及时记录勤记录勤思考勤询问勤观察勤巡视五勤夜间观察技巧夜间观察技巧n n

46、夜间病人处于睡眠状态，受环境生物节律和生理、病理变化的影响，病情的表现方式与日间不同，存在潜在的病情骤然变化。n n特别是午夜至凌晨这段时间，迷走神经兴奋性增强，呼吸中枢兴奋性降低，肾上腺皮质激素水平下降，机体各种应激能力和防御能力降低。n n特别是一些老年病人、心脏病病人、危重病人容易出现心肌缺氧、心律失常、低氧血症，甚至心力衰竭、呼吸衰竭等。夜间观察技巧夜间观察技巧n n老年病人夜间行动不便，容易跌倒；糖尿病病人夜间可出现低血糖。另外，心力衰竭病人的夜尿，老年病人的脑血管意外等也常发生在夜间。n n夜间病情变化具有隐蔽性和应急性的特点，夜间护理观察与白天的不同之处在于病人处于睡眠抑制状态，

47、只能凭听觉辨别病人的呼吸节律是否平稳，有无痰鸣、哮喘、呻吟、异常鼾声等，凭嗅觉辨别有无异常气味，并通过观察病人的睡眠姿势、面部表情及整体情况，及时发现病情变化，如肝硬化失代偿期的病人，突然变得烦躁不安、脉率加快，往往是出血的先兆，常常会出现肝性脑病。夜间护理观察的要点夜间护理观察的要点n n1 1、注意病情恶化或好转，并做出数量或性质的对比注意病情恶化或好转，并做出数量或性质的对比n n2 2、注意有无新的病情变化，并判断其严重程度注意有无新的病情变化，并判断其严重程度n n3 3、捕捉发病的先兆，多数病人在死亡或病情恶化前有先兆。捕捉发病的先兆，多数病人在死亡或病情恶化前有先兆。表现在病人的

48、主诉，如夜间突然胸闷、气促、咳表现在病人的主诉，如夜间突然胸闷、气促、咳 嗽、神志改嗽、神志改变、阵发性呼吸困难变、阵发性呼吸困难。n n4 4、重点观察对象。重点观察对象。新入院病人、暂时诊断不明的病人、危重新入院病人、暂时诊断不明的病人、危重病人、心血管疾患及术后病人作为病人、心血管疾患及术后病人作为n n5 5、对失眠的观察对失眠的观察 ：失眠是病人夜间最多的主诉，病人入睡失眠是病人夜间最多的主诉，病人入睡或持续睡眠困难往往由疾病疼痛、焦虑、抑郁或睡眠环境改或持续睡眠困难往往由疾病疼痛、焦虑、抑郁或睡眠环境改变所引起。变所引起。二、夜间护理观察的技巧二、夜间护理观察的技巧n n1 1、提

49、高警觉性提高警觉性 在夜深人静的特定环境中观察病在夜深人静的特定环境中观察病情，不仅需用视觉器官去观察，更应重视听觉、嗅情，不仅需用视觉器官去观察，更应重视听觉、嗅觉的观察，护理人员无论在哪里、干什么，都要提觉的观察，护理人员无论在哪里、干什么，都要提高警觉性，这是提高夜间护理观察效果的重要手段高警觉性，这是提高夜间护理观察效果的重要手段。n n2 2、仔细推敲，提高判断和处理能力仔细推敲，提高判断和处理能力 是做好夜间是做好夜间护理观察的关键，护士应具备广泛的医学知识和训护理观察的关键，护士应具备广泛的医学知识和训练有素的观察能力，熟练掌握心电监护及抢救技术，练有素的观察能力，熟练掌握心电监

50、护及抢救技术，全面掌握病人的病情，并把观察中通过视、听、嗅全面掌握病人的病情，并把观察中通过视、听、嗅觉获取的信息资料加以综合分析，估计疾病的性质，觉获取的信息资料加以综合分析，估计疾病的性质，为诊断、治疗、护理及预防并发症的发生提供依据。为诊断、治疗、护理及预防并发症的发生提供依据。夜间护理观察的技巧夜间护理观察的技巧3 3、听声音听声音 夜间病人发出的声音大致可分为夜间病人发出的声音大致可分为3 3类，即自然声音、类，即自然声音、异常声音异常声音 和病态声音。和病态声音。异常声音异常声音：如尖叫声、呐喊声等：如尖叫声、呐喊声等。l l病态声音病态声音：精神病病人的哭笑无常，支气管哮喘病人的