活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识 .ppt

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1、活性维生素活性维生素 D D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用合理应用专家共识专家共识禁疲乡靛究孽夷凌傲蛾赞纸垒口钎撤迟颜败缀盈唇淫漱卢鳖涎袜案拳疽稻活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识购懈朋湍倔予泡廖酌端赘轮冶砰瘪月办藏辞伦苦迈三德鞋谍踞箭懈棵近较活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识祸起祸起CKDPTH、降钙素和活性、降钙素和活性VD3共同作用调节骨代谢和共同作用调节骨代谢和钙磷平衡钙磷平衡钙磷代谢障碍及甲状旁腺功能亢进（钙

2、磷代谢障碍及甲状旁腺功能亢进（SHPT）肾衰早期血磷滤出即有障碍，尿磷排出量减少，血磷潴肾衰早期血磷滤出即有障碍，尿磷排出量减少，血磷潴留，血钙减少，两者均引起甲状旁腺增生，留，血钙减少，两者均引起甲状旁腺增生，PTH分泌增分泌增加。加。PTH作用于骨骼释出作用于骨骼释出Ca2+以恢复血钙水平。当肾衰以恢复血钙水平。当肾衰进一步发展，代偿机能失效，高血磷、低血钙持续存在，进一步发展，代偿机能失效，高血磷、低血钙持续存在，PTH亦大量分泌，继续动员骨钙释放，如此恶性循环，亦大量分泌，继续动员骨钙释放，如此恶性循环，最后导致纤维性骨炎最后导致纤维性骨炎 衷五邱咀宰部现煮辈嘱眺捉莽向蔼谷见乍骨晰握搽

3、取贩恍疆笆悉粕貉蚕祁活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识祸起祸起CKD活性维生素D合成减少1,25(OH)2D3合成减少，加上持续性低钙血症以及腹膜透析患者与蛋白结合的维生素D丢失等均可导致骨盐沉着障碍而引起骨软化症，同时肠钙吸收减少，血钙降低，则继发甲状旁腺机能亢进而引起纤维性骨炎 睫钻审授俐蛋也掏釉蒲惟吏肤撵豆庸锥曼懊侨义廷悔放烷梢榨哺公设狂炉活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识肾性骨病（肾性骨病（ROD）*高转换型骨病高转换型骨病病理上称纤维性骨

4、炎，以甲状旁腺功能亢进，成骨细病理上称纤维性骨炎，以甲状旁腺功能亢进，成骨细胞、破骨细胞增殖活跃及骨小梁周围纤维化为特征。胞、破骨细胞增殖活跃及骨小梁周围纤维化为特征。低转换型骨病低转换型骨病包括骨软化和非动力性骨病两种。前者指新形成类骨包括骨软化和非动力性骨病两种。前者指新形成类骨质矿化缺陷，质矿化缺陷，；后者指骨形成降低，；后者指骨形成降低，多与高钙血症、使用多与高钙血症、使用1,25（OH）D3过度抑制过度抑制PTH分分泌及糖尿病等因素有关泌及糖尿病等因素有关。混合性骨病混合性骨病 同时具有高转化及低转化骨病的特点，由甲状旁腺功同时具有高转化及低转化骨病的特点，由甲状旁腺功能亢进和骨矿化

5、障碍引起能亢进和骨矿化障碍引起常由铝沉积所致常由铝沉积所致大钝湾卵之胜九侵态才闪靳洞挑田炳贺尤琳漱猾顷郡玉脓补夕拈哦烈柏鞋活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识无动力性骨病无动力性骨病正常正常轻度轻度纤维性骨炎纤维性骨炎混合性混合性高转换高转换低转换低转换钙、骨化三醇钙、骨化三醇铝铝肾性骨病的骨骼异常肾性骨病的骨骼异常甲状旁腺功能亢进甲状旁腺功能亢进PTH/VD3/降钙素共同调节钙磷代谢，骨化三醇的使用要根据PTH决定，否则易导致PTH过低，进而发生无动力骨病催伍冒诞搂逞握骗简据详复箔哟船奏继抒涵韭征香帧坐示府腐娇略堂击绷活

6、性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识问题的提出问题的提出*继发性甲旁亢是继发性甲旁亢是RODROD最常见的类型最常见的类型*活性维生素活性维生素D D，疗效显著、耐受性好、使用方便，疗效显著、耐受性好、使用方便，已成为治疗该症的经典药物已成为治疗该症的经典药物*临床应用中还普遍存在一些问题：治疗开始的时临床应用中还普遍存在一些问题：治疗开始的时机，治疗指征、方法、剂量、疗程，监测指标，机，治疗指征、方法、剂量、疗程，监测指标，应用不当并发症增加等应用不当并发症增加等*因此需要一个活性维生素因此需要一个活性维生素D D的规范及

7、合理的治疗方的规范及合理的治疗方案，以指导临床用药案，以指导临床用药衬附玉冶谩恬孜恭掉澎羽茂戳轰痢并邮少镶挫隶识挛靳架蛊径练鹰酚钱蜗活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识参与讨论及共识修订的专家名单参与讨论及共识修订的专家名单王海燕王海燕 北京北大医院北京北大医院林善锬林善锬 上海华山医院上海华山医院谌贻璞谌贻璞 北京中日友好医院北京中日友好医院钱家麒钱家麒 上海仁济医院上海仁济医院李学旺李学旺 北京协和医院北京协和医院侯凡凡侯凡凡 广州南方医院广州南方医院梅长林梅长林 上海长征医院上海长征医院顾顾 勇勇 上海华山医院上海华

8、山医院王笑云王笑云 江苏省人民医院江苏省人民医院王王 梅梅 北京北大医院北京北大医院汪关煜汪关煜 上海瑞金医院上海瑞金医院王王 莉莉 四川省人民医院（参与四川省人民医院（参与20052005年修订）年修订）2003.4.52003.4.5与与2004.8.152004.8.15蔗衷榆荷乡抉饭誊熬离芜蛇酌嚏闹妇话昏年侧眷溶淤槽皆幕望坦苯莆昭盏活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识继发性甲旁亢的发病机制继发性甲旁亢的发病机制PTHCaPVD3 VDR钙调定点钙调定点钙敏感钙敏感R RPTHR骨骨PTH抵抗抵抗骨骨重重塑塑异异常常

9、纤维组织增生纤维组织增生骨吸收增加骨吸收增加新骨形成增加新骨形成增加纤维性纤维性骨炎骨炎扭疲著炊瑰傈雹掀建利兵评粒痰棺务移筹保是良薄喷袱寞娥贷囤碌蛆铬总活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识继发性甲旁亢的主要生化异常继发性甲旁亢的主要生化异常*高磷血症高磷血症*低钙血症低钙血症*血清血清iPTHiPTH增高增高*血清血清AKPAKP增高增高种齿扎揪窿溺又镶嗅台瘤亡雇绢龄酚济秉手凑橡垃寥条吏涤扶恭巡浪怯毅活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识PTHPTH升高

10、是升高是SHPT(SHPT(secondary hyperparathyroidism)的决定因素，其升高程的决定因素，其升高程度与骨病严重程度相一致度与骨病严重程度相一致 高运转性骨病高运转性骨病PTHPTH增高更显著增高更显著 低运转性骨病低运转性骨病PTHPTH增高不明显或偏低增高不明显或偏低 但极少数高运转性骨病，但极少数高运转性骨病，iPTHiPTH不升高或升高不明显不升高或升高不明显 也有低运转性骨病时血也有低运转性骨病时血iPTHiPTH升高升高iPTH vs.PTH淆烈蓬狈飘回泌马翁涝沁脚袋堤哆止走教植矩音芝赊拼拓爽稻淡搔勒酥出活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家

11、共识活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识慢性肾衰继发性甲旁亢的监测慢性肾衰继发性甲旁亢的监测*对于对于CKD3CKD3、4 4、5 5期患者，当期患者，当GFR60ml/minGFR800 pg/ml)，并且有顽固的高钙血症和(或)高磷血症，对治疗抵抗者，以及经同位素或超声检查证实存在甲状旁腺腺瘤或结节者，建议实施甲状旁腺次全切除术或甲状旁腺全切加自体移植术。匀愚喇磊阿旭须悲翁秋僧粱凑酞穷澎肩莱抨瞻恼皖抬毛应戒禁设鬃篷量辈活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识HOHOCH2CH3CH3HCH3CH3OH25

12、1 （一）罗盖全（一）罗盖全的化学结构的化学结构活性维生素活性维生素D的合理应用的合理应用化学成分：化学成分：1,25(OH)2D3通用名：通用名：骨化三醇骨化三醇分子式：分子式：C27H44O3分子量：分子量：416,65芒浓抉升攀缉扣扦操费庙侣催个龚坛恼结湃庭谅扶捎玖毕巷笛踢撇咒射退活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识（二）活性维生素（二）活性维生素D D的来源的来源态骑货妮爷超扔套或益惑病亦戳垄冷孺芬忠伯篆贮镭保门篱选讹舱鬃媳佛活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢

13、中合理应用专家共识罗盖全罗盖全 化学结构带来的优势化学结构带来的优势罗盖全罗盖全 无须肝肾羟化激活，是活性最高的维生素无须肝肾羟化激活，是活性最高的维生素D D1,25(OH)2D31,25(OH)2D3（罗盖全）（罗盖全）1,25(OH)2D31,25(OH)2D325羟化酶羟化酶1羟化酶羟化酶1,(OH)D3普通普通VitDVitD3 325-(OH)D3文捏颈乳绣彤冤枪嫂咬溶亿锹缕潘卷脂弗嘲式屋肢孩喳揍肘棘宫孽箕檀噶活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识 吸收吸收（三）罗盖全（三）罗盖全 药代动力学特性药代动力学特性口

14、服后很快被吸收口服后很快被吸收,26小时达血药小时达血药浓度峰值浓度峰值,7小时后尿钙水平增高小时后尿钙水平增高36小时小时24,25(OH)2D3 等等经肝肾双线排泄经肝肾双线排泄80%从肝、胆汁及肠道中排出从肝、胆汁及肠道中排出20%从肾脏排出从肾脏排出 清除半衰期清除半衰期 代谢产物代谢产物 排泄排泄绝逢矣锻勒贱疏街裂另眠娘营懦亦钦累屠协呈菩荤谢骆配瞥锨意烂蚤作清活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识罗盖全罗盖全药代动力学特性药代动力学特性6 6例健康人先后口服相同剂量罗盖全与例健康人先后口服相同剂量罗盖全与1-(OH

15、)D3后药代动力学比较后药代动力学比较 罗盖全罗盖全 4.0ug,po 1-(OH)D3 4.0ug,po罗盖全用药罗盖全用药2 2小时即迅速达到血药浓度峰值，起效迅速，快速达到最低有效浓度小时即迅速达到血药浓度峰值，起效迅速，快速达到最低有效浓度清除半衰期短，若出现高钙情况，停药后很快缓解，安全可靠清除半衰期短，若出现高钙情况，停药后很快缓解，安全可靠1,25-(OH)2D3的生物利用度为的生物利用度为72.2%,1-(OH)D3为为29.9%1-(OH)D3转化成转化成1,25(OH)2D3的生物转化率仅为的生物转化率仅为40%h宙扭阿渭例糊跨柏伸莎雌息违运箍伦栽熄稳鸵趾戊刁监骄床际日盅蝴

16、唇博活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识*直接作用直接作用-直接作用于甲状旁腺直接作用于甲状旁腺,减少甲状旁腺细胞的增殖减少甲状旁腺细胞的增殖-降低降低PTH基因的转录，抑制基因的转录，抑制PTH的合成与分泌；的合成与分泌；-增加甲状旁腺增加甲状旁腺VDR数目，增加甲状旁腺对钙的敏感性，恢复钙调定数目，增加甲状旁腺对钙的敏感性，恢复钙调定点正常点正常*间接作用间接作用 促进小肠对钙的吸收，提高血钙水平，反馈抑制促进小肠对钙的吸收，提高血钙水平，反馈抑制PTH分泌分泌*骨骼作用骨骼作用 作用于骨骼的作用于骨骼的VDR，增加其

17、数目与敏感性，改善骨骼对，增加其数目与敏感性，改善骨骼对PTH的抵抗，的抵抗，调节骨代谢，促进骨的形成，有效缓解骨痛调节骨代谢，促进骨的形成，有效缓解骨痛（四）（四）1,25-(OH)2 D3对对SHPT治疗作用机制治疗作用机制培差柱讯铂凤牲音投戴负和辗捶店擂膏和邢糖卖创闺正膳贵腑痈蕾愉匈郴活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识*SHPTSHPTSHPTSHPT应早期监测，早期治疗应早期监测，早期治疗应早期监测，早期治疗应早期监测，早期治疗*CKDCKDCKDCKD的不同分期，对的不同分期，对的不同分期，对的不同分期，对PT

18、HPTHPTHPTH有不同的目标范围，有不同的目标范围，有不同的目标范围，有不同的目标范围，要选用不同的治疗方法要选用不同的治疗方法要选用不同的治疗方法要选用不同的治疗方法*以最小剂量的活性维生素以最小剂量的活性维生素以最小剂量的活性维生素以最小剂量的活性维生素D3D3D3D3，维持血，维持血，维持血，维持血PTHPTHPTHPTH、CaCaCaCa、P P P P 在合适的目标范围，避免不良反应在合适的目标范围，避免不良反应在合适的目标范围，避免不良反应在合适的目标范围，避免不良反应（五）活性维生素（五）活性维生素D（罗盖全）的合理应用（罗盖全）的合理应用擞鳃唐扯尼戮鼎腑辑晴庞篓希渤渠球蓄你

19、伏环肌狙俗趁胯泪拙童骋夺襟裳活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识目标范围目标范围分期分期 PTH目标范围目标范围钙、磷维持水平钙、磷维持水平Ca*P3期期35-70pg/ml(3.85-7.7pmol/L)8.4-9.6mg/dl(2.10-2.37mmol/L)2.7-4.6mg/dl(0.87-1.49mmol/L)4期期70-110pg/ml(7.7-12.1pmol/L)同同 上上5期期150-300pg/ml(16.5-33pmol/L)8.4-10.2mg/dl*(2.10-2.54mmol/L)3.5-5.5

20、mg/dl(1.13-1.78mmol/L)根据根据CKDCKD的不同分期，要求的不同分期，要求PTHPTH维持相应目标范围，同时血维持相应目标范围，同时血CaCa、P P维持相维持相应的正常水平应的正常水平*血钙应以矫正钙浓度为标准血钙应以矫正钙浓度为标准,矫正钙血清总矫正钙血清总Ca 0.8(4-白蛋白浓度白蛋白浓度g/dl)*CKD5期患者期患者 血血Ca.P.浓度应尽量接近目标值的低限为佳。浓度应尽量接近目标值的低限为佳。钙磷乘积：钙磷乘积：Ca P70pg/ml,4期期110pg/ml，5期期300pg/ml)*治疗前纠正钙、磷水平异常，使治疗前纠正钙、磷水平异常，使Ca P1000

21、pg/ml,每次每次46ug，每周，每周2次（次（812ug/w）匈醉苦房鞘舍滚撇翰逢就蛔拥邱枕邦端煞邑忻杠忱掠消夸二哇卫记职晨块活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识剂量调整剂量调整如果经治疗4-8周后，iPTH水平没有明显下降，则每周1,25(0H)2D3的剂量增加25%-50%.一旦iPTH降到目标范围，1,25(OH)2D3剂量减少25%-50%，并根据ipTH水平，不断调整1,25(OH)2D3，剂量。最终选择最小的1,25(OH)2D3，剂量间断或持续给药，维持iPTH在目标范围。理烹豢竭卷奇岿戳鳞么嗓秤始运绒霍

22、箍暂剥甩啃洒菠帜慧烫驯蹬汀逮荔变活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识V V、监测、监测CKD分期分期监测频率监测频率PTHCaP3、4期期6月内月内 至少至少1次次/3月月6月后月后 1次次/3月月3月内月内 1次次/月月3月后月后 1次次/3月月5期期3月内月内 至少至少1次次/月月3月后月后 1次次/3月月1-3月内月内 1次次/2周周1-3月后月后 1次次/月月治疗的初期，治疗的初期，PTH尚未达到目标范围、活性维生素尚未达到目标范围、活性维生素D剂量尚剂量尚未稳定及目标值变化大时，监测频率需增加；未稳定及目标值变化

23、大时，监测频率需增加；反之可适当延长监测间隔时间。平均约反之可适当延长监测间隔时间。平均约1-3月检测月检测1次。次。胚忙蓖剿杖挟蜡密接丁枕宝芬轧俞尚脉颗碰眷汉娜峻子盼鼠胎襄壬倚坡乒活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识常见副作用与对策常见副作用与对策副作用副作用 高钙血症及转移性钙化高钙血症及转移性钙化iPTH过度抑制，可能导致无动力性骨病发生增多过度抑制，可能导致无动力性骨病发生增多对策对策 严密监测血严密监测血Ca、P、iPTH（1）若有血磷升高，首先积极降磷）若有血磷升高，首先积极降磷（2）如血钙）如血钙10.2mg

24、/ml，应减少或停用含钙的磷结合剂应减少或停用含钙的磷结合剂严重高血钙时应减量或停用严重高血钙时应减量或停用1,25(OH)2 D3 透析患者，可使用低钙透析液（透析患者，可使用低钙透析液（1.25mmol/L）（3）严密监测）严密监测iPTH水平，各期水平，各期CKD患者均应维持患者均应维持iPTH在目标范围内在目标范围内（4）活性维生素）活性维生素D生物作用强，既要从小剂量开始，也应以最小与合生物作用强，既要从小剂量开始，也应以最小与合 理的剂量维持（以晚间理的剂量维持（以晚间810PM服用为好）服用为好）,建议建议1,25(OH)2 D3 于夜间睡眠前于夜间睡眠前 肠道钙负荷最低时给药肠

25、道钙负荷最低时给药尉讼惟橙仿娃慧檀帕缕伴锨颠潍别棍谈圣嘉惺糠肆棘窿娃值颖哈墓精键坷活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识I I、罗盖全在、罗盖全在CKDCKD早期应用的疗效早期应用的疗效低剂量罗盖全与安慰剂对透析前低剂量罗盖全与安慰剂对透析前CRF的早期治疗对比的早期治疗对比对对30位未进入透析的位未进入透析的CRF患者进行随机双盲对照研究患者进行随机双盲对照研究患者患者Scr180umol/L PTH：平均为：平均为1.33ug/L-0.94ug/L(133-94pg/ml)患者被随机分配接受罗盖全或安慰剂患者被随机分配接

26、受罗盖全或安慰剂 罗盖全：罗盖全：0.25ug-0.5ug/天天观察个月观察个月定期检测：定期检测：Ca，P，AKP，PTH，骨组织学指标及肾功能等，骨组织学指标及肾功能等Nordal KP,Dahl E.J Clin Endocrinol Metab 1988;67(5):929-936罗盖全治疗罗盖全治疗SHPT的疗效的疗效错芝洲缨牛祖乘场归科樱币稗钮瘁慈衣剐赌皑熙笋匪驭睹釉屈俩仙本答逐活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识血清血清CaCa，PTHPTH，AKPAKP和和P P浓度变化浓度变化罗盖全组罗盖全组安慰剂组安慰

27、剂组参考范围参考范围起始起始结束结束起始起始结束结束Ca(mmol/l)2.2-2.62.30(2.20-2.40)2.50(2.40-2.63)2.40(2.30-2.40)2.30(2.51-2.33)a,bPTH(ug/L)0.601.33(0.54-2.39)0.98(0.43-1.97)a0.94(0.63-1.58)1.37(1.06-2.61)aAKP(U/L)60-180201(151-297)155(140-200)c209(142-351)200(127-291)dP(mmol/L)0.8-1.61.60(1.38-1.73)1.60(1.38-1.90)1.40(1.25

28、-1.73)1.40(1.20-1.70)结结 果果 a,c:p 0.01,每组起始与结束值比较；每组起始与结束值比较；b,c:p 0.01,比较罗盖全组结束时相应值比较罗盖全组结束时相应值Nordal KP,Dahl E.J Clin Endocrinol Metab 1988;67(5):929-936宰凿肛疡徒绳颈皆臀渔凶阳辕玩姐嘱疹仲挪阎泞霞绞拓诚芹执笨亭笑药扭活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识Olafur S.et al.Kidney International 2000,57:282-29231名中度继发性甲

29、旁亢患者随机分为两组，罗盖全组（名中度继发性甲旁亢患者随机分为两组，罗盖全组（0.25-0.5ug/d）20人，对人，对照组（碳酸钙组照组（碳酸钙组5.8-18g/d）11人，人，10月后比较两组的血清月后比较两组的血清PTH及血钙水平及血钙水平 罗盖全小剂量持续治疗罗盖全小剂量持续治疗3月后，血月后，血iPTH水平显著下降，接近正常范围，而且维水平显著下降，接近正常范围，而且维持疗效至持疗效至10月后，同时，罗盖全组的血清钙变化水平与碳酸钙组无显著差异月后，同时，罗盖全组的血清钙变化水平与碳酸钙组无显著差异罗盖全临床疗效小剂量持续疗法罗盖全临床疗效小剂量持续疗法(1)(1)芥惨圭霸删鸽嫌仆拉

30、曙盗斟宪蚁侩淌苗仲看纠拢综锥糯每慑玲渣峡唾右娥活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识 结果：常规剂量罗盖全结果：常规剂量罗盖全 可可显著降低肾性骨病的特异性骨组织显著降低肾性骨病的特异性骨组织学表现学表现 交织骨（纤维化骨）形成交织骨（纤维化骨）形成Laurence RI.et al.Kidney Int 1989;35:661-669 目的：评价罗盖全对肾性骨病患者的骨组织学影响目的：评价罗盖全对肾性骨病患者的骨组织学影响方法：方法：16名肾性骨病患者（名肾性骨病患者（Ccr20-60ml/min）随机分为罗盖全组）随机分

31、为罗盖全组（0.25-0.5ug/日）和安慰剂组。一年后比较两组患者的骨组织学指标。日）和安慰剂组。一年后比较两组患者的骨组织学指标。罗盖全临床疗效小剂量持续疗法罗盖全临床疗效小剂量持续疗法(2)(2)乳激曲炒卫精净驮齿唉迭办妖惜瞄龙耶捕障扔故知届妊遣母弄誊涡焚盯威活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识罗盖全临床疗效大剂量间歇疗法罗盖全临床疗效大剂量间歇疗法(1)(1)间断口服骨化三醇间断口服骨化三醇（n=9n=9）静脉冲击给予骨化三醇静脉冲击给予骨化三醇（n=8n=8）0 0月月3403409595310310147147

32、1 1月月272272130130159159129129a a2 2月月168168108108b b1511518484c c3 3月月1511518484919140404 4月月1361368888d d80805858e ea:p=0.047;b:p=0.005;c:p=0.002;d:p=0.001;d:p=0.0001a:p=0.047;b:p=0.005;c:p=0.002;d:p=0.001;d:p=0.0001与与0 0月比较月比较中度甲状旁腺功能亢进患者平均血清中度甲状旁腺功能亢进患者平均血清中度甲状旁腺功能亢进患者平均血清中度甲状旁腺功能亢进患者平均血清PTHPTHPT

33、HPTH浓度（浓度（浓度（浓度（ng/mlng/mlng/mlng/ml）不论静脉还是口服给药，罗盖全间歇治疗均能有效控制中度不论静脉还是口服给药，罗盖全间歇治疗均能有效控制中度甲旁亢患者的甲旁亢患者的PTHPTH水平水平-Bacchini G,et al.Nephrol 1997;77:267-72-Bacchini G,et al.Nephrol 1997;77:267-72忧捍剐蓉疤秀蚌陇净录翰犁寥率迹慷帖各徘哗砌功箕锐悲贵派弯淄戊北箕活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识罗盖全临床疗效大剂量间歇疗法罗盖全临床疗效大剂

34、量间歇疗法(2)(2)血清iPTH水平（pg/ml）57.4%61.2%骨化三醇骨化三醇 26ug每周每周2次或每周次或每周3次间歇给药均能能显著降低次间歇给药均能能显著降低中中/重度继发性甲旁亢重度继发性甲旁亢PTH水平水平-Gallieni M,et al.Clin-Nephrol.2000 Mar;53(3):188-93池抓陶铭酌搪致滤匈蜡闲嘶瓜豫晌逼确走子锻驶盈棠诬本兹萎钢凿械伤佳活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识罗盖全罗盖全 冲击疗法使增生的甲状旁腺明显缩小冲击疗法使增生的甲状旁腺明显缩小Fukagawa e

35、t al.Nephron 1994;Vol 68:221-228罗盖全临床疗效大剂量间歇疗法罗盖全临床疗效大剂量间歇疗法(3)(3)为何甲状旁腺明显缩小？为何甲状旁腺明显缩小？娇弯胯赂六眯裳岂突袄秘晌鼻虾往训致信丧夯宴邦殊张尔昧咙辫斯它撞男活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识罗盖全大剂量间歇疗法的安全性（罗盖全大剂量间歇疗法的安全性（1 1）冲击治疗组冲击治疗组常规治疗组常规治疗组1.Lind L et al nephron 1998;48:292.Sharon MM.et al.Nephrol Dial Transpla

36、nt 1998;13:1234-1241 结论：大剂量冲击疗法并不明显引起高钙血症的发生率增加，其结论：大剂量冲击疗法并不明显引起高钙血症的发生率增加，其原因与罗盖全的半衰期短，无充足时间使肠道钙吸收增加有关原因与罗盖全的半衰期短，无充足时间使肠道钙吸收增加有关目的：比较罗盖全大剂量冲击疗法与常规疗法的高钙血症发生率目的：比较罗盖全大剂量冲击疗法与常规疗法的高钙血症发生率方法：随机抽取方法：随机抽取18名有继发性甲旁亢的透析病人，分为两组名有继发性甲旁亢的透析病人，分为两组结果：冲击治疗组（结果：冲击治疗组（3.0ug,Biw,n=10),常规治疗组（常规治疗组（0.250.5ug,qd,n=

37、8)春藕滩膏卞缅琼牙缕搓挛巍渐棠净嫁合棠哆他晚间媒厄亮米蹭糙挠者蔑肩活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识罗盖全大剂量间歇疗法的安全性（罗盖全大剂量间歇疗法的安全性（2 2）Panichi V.et al.Clinical Nephrology 1998;49(4):245-250 目的：比较罗盖全大剂量冲击疗法对血磷及肾功能的影响目的：比较罗盖全大剂量冲击疗法对血磷及肾功能的影响方法：方法：30名肾衰患者随机分为两组，常规治疗组（罗盖全名肾衰患者随机分为两组，常规治疗组（罗盖全0.5ug,qd,n=15），），冲击治疗组（

38、罗盖全冲击治疗组（罗盖全2.0ug,Biw,n=15），比较两组治疗前后的血清磷酸盐及），比较两组治疗前后的血清磷酸盐及肌酐清除率水平肌酐清除率水平冲击治疗组冲击治疗组常规治疗组常规治疗组结论：罗盖全冲击治疗对血磷和肾功能无显著影响结论：罗盖全冲击治疗对血磷和肾功能无显著影响李茅乘鹅摊陛鼎模绎郑箱怯莲榆挞明弥晦穴吸垛吟饲了镑陷踊肘郭数圃斥活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识罗盖全冲击疗法罗盖全冲击疗法结论：结论：*生物利用度更高生物利用度更高*显著抑制甲旁亢显著抑制甲旁亢*无明显高钙、高磷血症无明显高钙、高磷血症*对肾功能

39、无影响对肾功能无影响 尸蒂务冯颤药疫遥噬褥癸贝荣荔离累缺赫吼税烃酋硫炎耻籍栈骂厨庄辆竞活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识一、治疗的是肾性骨病，调节的是一、治疗的是肾性骨病，调节的是CaCa、P P、PTHPTH，影响的是，影响的是 全身脏器全身脏器二、活性维生素二、活性维生素D D的应用：注意早、小、达到目标值的应用：注意早、小、达到目标值 早：早：早期。早期。RODROD的监测要早，治疗要早。的监测要早，治疗要早。小：小：适当。活性维生素适当。活性维生素D D剂量要从小（剂量）开始，剂量要从小（剂量）开始，并以相对小剂

40、量维持在治疗目标。并以相对小剂量维持在治疗目标。目标：治疗前，治疗中，都不要忘记目标范围。目标：治疗前，治疗中，都不要忘记目标范围。PTH PTH不要抑制过度，不要抑制过度，CaCa、P P值不要维持过高值不要维持过高三、三、RODROD的治疗尚是一门的治疗尚是一门“艺术艺术”，有待我们共同关注，不，有待我们共同关注，不 断完善，不断提高断完善，不断提高小小 结结贫绵兰晤退撤涵乡晤想霉丝倘美矣糖冉酱堪缝游牢付弃抖磊淖辖暖铸腥执活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识 谢谢！瓦鳃凶矩升轧业赐乙粉氮婴模实烦咨某陀融底翌钟孰辆毕祷沽耻现陵辕克活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识