甲状腺功能亢进症精美医学 .ppt

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1、 复旦大学附属中山医院复旦大学附属中山医院 姚君厘姚君厘 教授教授第第 一一 节节 概概 述述甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism),简简称称甲甲亢亢,系系指指有有多多种种病病因因导导致致甲甲状状腺腺激激素素(TH)分泌过多引起的临床综合症分泌过多引起的临床综合症.其病因较其病因较复杂复杂,以以Graves病病(GD)最多见最多见.病因分类和发病机制甲亢的病因分类甲亢的病因分类(1)(1)甲状腺甲亢甲状腺甲亢 弥漫性毒性甲状腺肿弥漫性毒性甲状腺肿(GD)GD)多结节性毒性甲状腺肿多结节性毒性甲状腺肿 毒性甲状腺腺瘤毒性甲状腺腺瘤(PlummerPlummer病病)自

2、主性高功能甲状腺结节自主性高功能甲状腺结节 滤泡状甲状腺癌滤泡状甲状腺癌 新生儿甲亢新生儿甲亢 遗传性毒性甲状腺增生症遗传性毒性甲状腺增生症/遗传性毒性甲状腺肿遗传性毒性甲状腺肿 碘甲亢碘甲亢甲亢的病因分类甲亢的病因分类(2)(2)垂体性甲亢垂体性甲亢 垂体垂体TSHTSH瘤瘤 垂体型垂体型THTH不敏感综合征不敏感综合征恶性肿瘤恶性肿瘤（肺、胃、肠、胰、绒毛膜等肺、胃、肠、胰、绒毛膜等）伴甲伴甲 亢亢（分泌（分泌TSHTSH或或TSHTSH类似物等类似物等)HCGHCG相关性甲亢相关性甲亢（绒毛膜癌、葡萄胎、侵蚀性（绒毛膜癌、葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、多胎妊娠等）葡萄胎、多胎妊娠等）卵巢甲状腺肿

3、伴甲亢卵巢甲状腺肿伴甲亢甲亢的病因分类甲亢的病因分类(3)(3)医源性甲亢医源性甲亢暂时性甲亢暂时性甲亢亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎 亚急性肉芽肿性甲状腺炎亚急性肉芽肿性甲状腺炎(de Quervian 甲状腺炎甲状腺炎）亚急性淋巴细胞性甲状腺炎亚急性淋巴细胞性甲状腺炎 (产后甲状腺炎、产后甲状腺炎、干扰素干扰素、白细胞介素、白细胞介素2 2、锂盐等、锂盐等）亚急性损伤性甲状腺炎亚急性损伤性甲状腺炎（手术、活检、药物等）（手术、活检、药物等）亚急性放射性甲状腺炎亚急性放射性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎弥漫性毒性甲状腺肿（弥漫性毒性甲状腺肿（GDGD）弥漫性毒性甲状腺肿弥

4、漫性毒性甲状腺肿(Graves Graves disease,GD),disease,GD),为自身免疫性甲状腺病的最常见类型为自身免疫性甲状腺病的最常见类型因病分类因病分类多结节性甲状腺肿伴甲亢多结节性甲状腺肿伴甲亢 又称又称 毒性多结节性甲状腺肿毒性多结节性甲状腺肿特点特点：甲状腺有多个结节：甲状腺有多个结节 多见于老年人或碘甲亢多见于老年人或碘甲亢 心血管症状突出：心律失常、慢性心衰心血管症状突出：心律失常、慢性心衰 消疲、乏力、可伴厌食消疲、乏力、可伴厌食检查检查：甲状腺核素显象：浓聚和缺损甲状腺核素显象：浓聚和缺损 血血T3 T3、T4 T4升高升高 TRHTRH兴奋试验：反应降低或

5、无反应兴奋试验：反应降低或无反应治疗治疗：首选放射性首选放射性131131I I治疗治疗 （先用（先用ATDATD治疗作准备）治疗作准备）疑有恶变者：手术治疗疑有恶变者：手术治疗因病分类因病分类毒性甲状腺腺瘤毒性甲状腺腺瘤又称又称 高功能甲状腺腺瘤、高功能甲状腺腺瘤、PLUMMERPLUMMER病病特点特点：.多见于中老年多见于中老年 .心动过速、消瘦、乏力、腹泻、心动过速、消瘦、乏力、腹泻、.无突眼无突眼 .T3 T4 T3 T4 .甲状腺显象：热结节甲状腺显象：热结节 因病分类因病分类碘甲亢碘甲亢 大量补碘（胺碘酮），大量补碘（胺碘酮），TH TH合成增多，合成增多，出现甲亢出现甲亢因病分

6、类因病分类滤泡状甲状腺癌伴甲亢滤泡状甲状腺癌伴甲亢 癌组织分泌大量癌组织分泌大量THTH，引起甲亢引起甲亢因病分类因病分类选择性垂体型选择性垂体型THTH不敏感综合症不敏感综合症(1)(1)病因：病因：THTH变体基因突变或受体后缺陷变体基因突变或受体后缺陷,垂体对垂体对THTH不敏感不敏感，THTH对垂体的负对垂体的负 反馈作用减弱或消失，不能抑制反馈作用减弱或消失，不能抑制 垂体释放垂体释放TSHTSH，导致甲状腺增生导致甲状腺增生 肿大肿大,THTH合成增加合成增加,出现甲亢出现甲亢.因病分类因病分类选择性垂体型选择性垂体型THTH不敏感综合症不敏感综合症(2)(2)特点特点:1.:1.

7、自主性自主性非肿瘤性非肿瘤性TSHTSH分泌过多分泌过多 2.2.TSHTSH对对TRHTRH和和T3T3有部分反应有部分反应 3.3.血血THTH和和TSHTSH水平水平明显升高明显升高 4.4.有时不能被有时不能被T3T3完全抑制完全抑制,但可被但可被 大剂量地塞米松抑制大剂量地塞米松抑制 5.5.TRHTRH兴奋试验为正常反应兴奋试验为正常反应 6.6.周围靶细胞对周围靶细胞对THTH的反应正常的反应正常因病分类因病分类第二节第二节又称又称 GravesGraves病（病（Graves disease,GDGraves disease,GD）女性多见女性多见典型：甲状腺肿大、高代谢症群、

8、突眼典型：甲状腺肿大、高代谢症群、突眼约约5%5%眼病病人不伴临床甲亢，称为眼病病人不伴临床甲亢，称为 甲状腺功能甲状腺功能“正常正常”的眼病的眼病(EGO)EGO)弥漫性毒性甲状腺肿弥漫性毒性甲状腺肿病因和发病机制病因和发病机制1.1.免疫功能异常免疫功能异常(1)(1)本病为器官特异性自身免疫性甲状腺病本病为器官特异性自身免疫性甲状腺病（autoimmune thyroid disease,AITDautoimmune thyroid disease,AITD）的一种的一种TSHTSH受体抗体（受体抗体（TRAbTRAb），），作用酷似作用酷似TSHTSH，能激活能激活TSHTSH受体，引

9、起甲亢和甲状腺肿。分为两型：受体，引起甲亢和甲状腺肿。分为两型：兴奋型兴奋型TRAbTRAb：（1 1）甲状腺兴奋型抗体（甲状腺刺激性抗体）甲状腺兴奋型抗体（甲状腺刺激性抗体）与与TSHTSH受体结合，促进受体结合，促进THTH合成，刺激甲状腺合成，刺激甲状腺 细胞增生。细胞增生。（2 2）甲状腺生长刺激免疫球蛋白（）甲状腺生长刺激免疫球蛋白（TGITGI）与与TSHTSH受体结合，仅促进甲状腺增生。受体结合，仅促进甲状腺增生。封闭型封闭型TRAbTRAb：甲状腺功能抑制性抗体（甲状腺功能抑制性抗体（AFIAbAFIAb）甲状腺生长封闭性抗体甲状腺生长封闭性抗体(TGBAbTGBAb)TSH

10、TSH结合抑制性免疫球蛋白结合抑制性免疫球蛋白(TBII)TBII)封闭型自身抗体与封闭型自身抗体与TSHTSH受体结合受体结合后后，阻断和抑制，阻断和抑制 甲状腺功能甲状腺功能1.1.免疫功能异常免疫功能异常(2)(2)2.2.遗遗 传传 因因 素素 部分部分GDGD有家族史有家族史 同卵双生发生同卵双生发生GDGD高于异卵双生者。高于异卵双生者。3.3.感感 染染 因因 素素（1 1）分子模拟：）分子模拟：病病原微生物含有原微生物含有TSHTSH受体受体 样物质增加样物质增加GDGD发病的危险性发病的危险性（2 2）诱导细胞因子，向）诱导细胞因子，向T T细胞提供自生抗原细胞提供自生抗原

11、作为免疫反应对象。作为免疫反应对象。（3 3）产生超抗原，诱导）产生超抗原，诱导T T细胞的免疫反应细胞的免疫反应4 .4 .精精 神神 因因 素素 通过中枢神经系统作用于免疫系统，使通过中枢神经系统作用于免疫系统，使免疫监察功能降低，免疫监察功能降低，B B淋巴细胞增生，分淋巴细胞增生，分泌兴奋型泌兴奋型TSHTSH受体抗体增加，受体抗体增加，GDGD发病发病ThTsB B淋巴细胞淋巴细胞TRAb应激应激、感感 染染 病病 理理 (1)(1)一、甲状腺一、甲状腺:.弥漫性、对称性、峡部肿大、弥漫性、对称性、峡部肿大、.血管增生、充血血管增生、充血 .滤泡细胞增生肥大、柱状、滤泡细胞增生肥大、

12、柱状、.乳头状突出滤泡腔乳头状突出滤泡腔 .细胞核在底部细胞核在底部 .间质间质:淋巴细胞浸润淋巴细胞浸润,淋巴组织增生淋巴组织增生病病 理理 (2)(2)二、眼二、眼:.球后组织粘多糖沉积、透明质酸增多、球后组织粘多糖沉积、透明质酸增多、.淋巴细胞及浆细胞浸润、淋巴细胞及浆细胞浸润、.眼肌水肿增大、脂肪浸润、纤维组织增多眼肌水肿增大、脂肪浸润、纤维组织增多.三、胫前粘液性水肿三、胫前粘液性水肿:粘蛋白样透明质酸沉积、粘蛋白样透明质酸沉积、肥大细胞、吞噬细胞、成纤维细胞浸润肥大细胞、吞噬细胞、成纤维细胞浸润四、其他四、其他:骨骼肌、心肌骨骼肌、心肌:类似眼肌类似眼肌 肝肝:脂肪浸润、灶状或弥漫

13、性坏死、脂肪浸润、灶状或弥漫性坏死、萎缩、纤维化萎缩、纤维化 骨骨:骨质疏松骨质疏松.病病 理理 (3)(3)临临 床床 表表 现现一、一、常见临床表现常见临床表现 .T3T3、T4T4分泌过多分泌过多,交感神经兴奋性增高交感神经兴奋性增高 .疲乏无力、怕热多汗疲乏无力、怕热多汗 .皮肤温暖潮湿、体重减少皮肤温暖潮湿、体重减少 .低热低热(危象时高热危象时高热).TH促进糖代谢促进糖代谢:糖耐量减退、糖尿病加重糖耐量减退、糖尿病加重 .TH促进蛋白质代谢促进蛋白质代谢:负氮平衡、尿肌酸排出负氮平衡、尿肌酸排出 .骨代谢加快骨代谢加快1 1、高代谢症群、高代谢症群弥漫对称性肿大、质软，久病较韧弥

14、漫对称性肿大、质软，久病较韧血管杂音、震颤血管杂音、震颤(特异性体症特异性体症)肿大可不明显肿大可不明显可有胸骨后甲状腺肿可有胸骨后甲状腺肿一、一、常见临床表现常见临床表现2 2、甲状腺肿、甲状腺肿 (1)(1)上眼睑挛缩上眼睑挛缩 (2)(2)眼裂增宽眼裂增宽(DarympleDarymple症症)(3)(3)双眼向下看，上睑不能下落双眼向下看，上睑不能下落 (4)(4)瞬目减少和凝视瞬目减少和凝视(stellwanstellwan)(5)(5)惊恐眼神惊恐眼神 (6)(6)向上看向上看,前额皮肤不能皱起前额皮肤不能皱起(ToffroyToffroy征征)(7)(7)两眼内聚不良（两眼内聚不

15、良（M Mbiusbius征）征）病因病因：交感神经兴奋眼外肌群和上睑肌所致。交感神经兴奋眼外肌群和上睑肌所致。一、一、常见临床表现常见临床表现3 3、眼部表现、眼部表现(1)(1)甲亢眼症甲亢眼症:症状：畏光、流泪、复视、视力症状：畏光、流泪、复视、视力眼痛、异物感。眼痛、异物感。突眼明显、突眼度突眼明显、突眼度1818mm,mm,双侧不等双侧不等眼睑不能闭合，角膜溃疡、全眼球炎、失明。眼睑不能闭合，角膜溃疡、全眼球炎、失明。病因病因：眶内和球后组织增生，淋巴细胞浸润和水肿。眶内和球后组织增生，淋巴细胞浸润和水肿。一、一、常见临床表现常见临床表现3 3、眼部表现、眼部表现(2)(2)浸润性突

16、眼浸润性突眼精神过敏、焦虑烦躁易激动、精神过敏、焦虑烦躁易激动、可有亚躁狂症可有亚躁狂症手、舌细震颤手、舌细震颤腱反射活跃腱反射活跃寡言抑郁、精神淡漠寡言抑郁、精神淡漠 一、一、常见临床表现常见临床表现4.精神神经系统精神神经系统 症状症状:心悸、胸闷、气短心悸、胸闷、气短 体征体征:(1):(1)心动过速心动过速、90 90 120 120次次/分分 (2)(2)心律失常心律失常:房早、房颤多见房早、房颤多见 (3)(3)心尖部第一心音亢进心尖部第一心音亢进,SMSM (4)(4)心脏扩大心脏扩大,易心衰易心衰 (5)(5)收缩压收缩压,舒张压舒张压,脉压脉压 (6)(6)周围血管征周围血管

17、征:水冲脉水冲脉.,.,毛细血管搏动毛细血管搏动 甲亢性心脏病定义甲亢性心脏病定义:甲亢伴明显心律失常甲亢伴明显心律失常,心脏扩大心脏扩大,心衰心衰 一、一、常见临床表现常见临床表现5 5、心血管系统、心血管系统食欲亢进食欲亢进,多食消瘦多食消瘦排便次数增加排便次数增加,顽固性腹泻顽固性腹泻肝功能异常肝功能异常,转氨酶转氨酶,黄疸黄疸老年甲亢老年甲亢:食欲减退食欲减退,厌食厌食,恶恶液质液质一、一、常见临床表现常见临床表现6 6、消化系统、消化系统白细胞白细胞 淋巴细胞及单核细胞相对淋巴细胞及单核细胞相对血小板寿命缩短血小板寿命缩短,可有皮肤紫癜可有皮肤紫癜贫血贫血一、一、常见临床表现常见临床

18、表现7.7.血液和造血系统血液和造血系统女性女性:月经稀少月经稀少,闭经闭经男性男性:阳痿阳痿,乳腺发育乳腺发育一、一、常见临床表现常见临床表现8.8.生殖系统生殖系统。皮肤温暖湿润皮肤温暖湿润,光滑细腻光滑细腻。颜面潮红。颜面潮红。少数。少数:皮肤色素加深皮肤色素加深 或或 白癜风，白癜风，毛发稀疏脱落毛发稀疏脱落,斑秃斑秃。胫前粘液水肿胫前粘液水肿(特异性表现特异性表现):):暗紫红色暗紫红色,树皮状树皮状。指端粗厚症。指端粗厚症(acropachyacropachy):):杵状杵状,指甲与甲床分离指甲与甲床分离 一、一、常见临床表现常见临床表现9.9.皮肤皮肤,毛发及肢端表现毛发及肢端表

19、现早期肾上腺皮质功能活跃早期肾上腺皮质功能活跃:血血ACTH ACTH 皮质醇皮质醇 ,24 ,24h h尿素尿素17-17-羟羟 重症重症(危象危象)时时:尿尿17-17-羟羟 ,17-,17-酮酮一、一、常见临床表现常见临床表现 10.10.内分泌系统内分泌系统二二 特殊临床表现特殊临床表现1.1.甲甲 亢亢 危危 象象诱因诱因:精神刺激精神刺激,感染感染,甲状腺术前准备不甲状腺术前准备不 充分充分早期早期:原有症状加重原有症状加重,中等发热中等发热,体重锐减体重锐减,恶心恶心,呕吐呕吐后期后期:高热高热40 40 CC以上以上,心率心率160160次次/以上以上,大汗大汗,腹痛腹痛,腹泻

20、腹泻,澹妄澹妄,昏迷昏迷死亡原因死亡原因:高热虚脱高热虚脱,心力衰竭心力衰竭,肺水肿肺水肿,严重严重 水、电介质代谢紊乱水、电介质代谢紊乱2.2.甲亢性肌病甲亢性肌病急性甲亢性肌病急性甲亢性肌病:急性延髓瘫痪急性延髓瘫痪,可导致可导致 呼吸肌瘫痪呼吸肌瘫痪,危及生命危及生命.慢性甲亢性肌病慢性甲亢性肌病:累及肩、髋部近端肌群及累及肩、髋部近端肌群及 远端肌群远端肌群,肌萎缩肌萎缩,肌无力肌无力.尿肌酸排泄增高尿肌酸排泄增高伴伴周期性低钾瘫痪周期性低钾瘫痪伴伴重症肌无力重症肌无力:眼睑下垂、眼球活动障碍、眼睑下垂、眼球活动障碍、复视复视3 3、淡漠型甲亢、淡漠型甲亢。老年多见。老年多见,。眼征、

21、甲状腺肿、高代谢症群不明显。眼征、甲状腺肿、高代谢症群不明显。食欲减退、腹泻、消瘦、恶液质。食欲减退、腹泻、消瘦、恶液质。神志淡漠、嗜睡、昏迷。神志淡漠、嗜睡、昏迷。可有房颤、心绞痛、心梗。可有房颤、心绞痛、心梗。TT4TT4可正常可正常,131131I I摄取率增高摄取率增高,不能被不能被T3T3抑制，抑制，TSHTSH下降下降.4 4、妊娠期甲亢、妊娠期甲亢 (1)妊娠合并甲亢 (2)hCG相关性甲亢 正常妊娠正常妊娠心率可增至心率可增至100100次次/分分甲状腺稍增大甲状腺稍增大基础代谢率可增加基础代谢率可增加20%20%30%30%雌激素雌激素，甲状腺结合球蛋白（，甲状腺结合球蛋白（

22、TBGTBG），TT3TT3，TT4TT4，但但FT3FT3，FT4FT4正常正常（1 1）妊）妊娠娠合并甲亢合并甲亢疑及甲亢疑及甲亢：。体重不随妊娠月份相应增加。体重不随妊娠月份相应增加 。四肢近端肌肉消瘦。四肢近端肌肉消瘦 。休息时。休息时HR HR 100100次次/分分诊断为甲亢诊断为甲亢：FT3FT3，FT4FT4升高升高确诊为确诊为GDGD：。TSH05 TSH05 mumu/L/L 。伴有眼征伴有眼征 。弥漫性甲状腺肿。弥漫性甲状腺肿 。甲状腺震颤或血管杂音。甲状腺震颤或血管杂音 。血兴奋性。血兴奋性TSHTSH受体抗体（受体抗体（+）（2 2）hCGhCG相关性甲亢相关性甲亢

23、又称又称：妊娠剧吐性甲亢（妊娠剧吐性甲亢（HHGHHG）机理机理：hCGhCG与与TSHTSH的的-亚基相同，两者的受体亚基相同，两者的受体 分子类似，分子类似，hCGhCG和和TSHTSH与与TSHTSH受体结合存受体结合存 在交叉反应，当绒癌、葡萄胎、妊娠剧在交叉反应，当绒癌、葡萄胎、妊娠剧 吐、多胎妊娠时，吐、多胎妊娠时，hCGhCG分泌显著增多，分泌显著增多，刺激刺激TSHTSH受体而出现甲亢。受体而出现甲亢。FT3 FT3，FT4 FT4，TSH TSH 。TRAbTRAb和其他甲状腺自身抗体（和其他甲状腺自身抗体（-）。血。血hCGhCG显著升高显著升高 。中止妊娠或分娩后甲亢消失

24、。中止妊娠或分娩后甲亢消失（2 2）hCGhCG相关性甲亢相关性甲亢5 5、T3T3型甲亢型甲亢可见于弥漫性、结节性或混合性甲状腺可见于弥漫性、结节性或混合性甲状腺肿的早期、治疗中或治疗后复法期肿的早期、治疗中或治疗后复法期TT3TT3、FT3,TT4 FT3,TT4、FT4FT4正常或偏低正常或偏低甲状腺摄碘率正常或偏高甲状腺摄碘率正常或偏高T3T3抑制试验（一）抑制试验（一）6 6、亚临床甲亢、亚临床甲亢无甲亢症状无甲亢症状T3 T3、T4 T4 正常，正常，TSHTSH显著降低显著降低排除下丘脑排除下丘脑-垂体疾病等引起垂体疾病等引起TSHTSH降低降低7 7、甲减后甲亢、甲减后甲亢 原

25、发性甲减患者因自身免疫功能紊乱，原发性甲减患者因自身免疫功能紊乱，在病程进展中偶可发生在病程进展中偶可发生GDGD8 8、甲亢合并症、甲亢合并症GDGD患者常诱发哮喘发作患者常诱发哮喘发作哮喘发作时，易误作哮喘发作时，易误作GDGD哮喘合并哮喘合并GDGD，误认为药物的副作误认为药物的副作用用实验室检查和特殊检查实验室检查和特殊检查一、血清一、血清THTH测定测定 1 1、FT3FT3，FT4FT4升高升高不受不受TBGTBG变化影响变化影响直接反应甲状腺功能直接反应甲状腺功能一、血清一、血清THTH测定测定2 2、TT3TT3升高升高 受受TBGTBG影响影响 甲亢早期，复发早期，甲亢早期，

26、复发早期，TT3TT3上升快于上升快于TT4TT4 是早期是早期GDGD治疗中疗效观察及停药后治疗中疗效观察及停药后 复发的敏感指标复发的敏感指标 诊断诊断T3T3型甲亢的特异指标型甲亢的特异指标 老年淡漠型甲亢及久病者老年淡漠型甲亢及久病者TT3TT3可能正常可能正常一、血清一、血清THTH测定测定3 3、TT4TT4升高升高 受受TBGTBG影响影响 TBG TBG升高的影响因素：升高的影响因素：妊娠、雌激素、病毒性肝炎妊娠、雌激素、病毒性肝炎 TBG TBG降低的影响因素：降低的影响因素：雌激素、低蛋白血症（严重肝病、雌激素、低蛋白血症（严重肝病、肾病综合症）泼尼松肾病综合症）泼尼松一、

27、血清一、血清THTH测定测定4 4、rT3rT3升高升高无生物活性，为无生物活性，为T4T4降解产物与降解产物与T3T3，T4 T4变化一致变化一致GDGD初期或复发早期可仅有初期或复发早期可仅有rT3rT3升高升高低低T3T3综合征时，综合征时，rT3rT3明显升高，明显升高，TT3 TT3明显降低明显降低二、二、TSHTSH测定测定TSHTSH的波动比的波动比T3T3，T4T4更迅速而显著更迅速而显著是反映下丘脑是反映下丘脑-垂体垂体-甲状腺轴功能的敏甲状腺轴功能的敏感指标感指标对亚临床型甲亢或甲减的诊断有重要意对亚临床型甲亢或甲减的诊断有重要意义义方法方法:(1)(1)放射免疫法放射免疫

28、法(RIA)RIA)(2)(2)免疫放射法免疫放射法(IRMA),IRMA),高敏高敏TSH(STSH)TSH(STSH)(3)(3)免疫化学发光法免疫化学发光法(ICMA),ICMA),超敏超敏TSH(UTSH)TSH(UTSH)(4)(4)时间分辨免疫荧光法时间分辨免疫荧光法(TRIFA),TRIFA),超敏超敏TSH(UTSH)TSH(UTSH)二、二、TSHTSH测定测定三、三、TSHTSH受体抗体受体抗体 兴奋性兴奋性TSHTSH受体抗体受体抗体(TRAB)TRAB).GD .GD未治疗者未治疗者,阳性率阳性率80%80%90%90%.有早期诊断意义有早期诊断意义 .判断是否病情活动

29、判断是否病情活动 、复发、复发 .治疗后停药指标治疗后停药指标 抑制性抑制性TSHTSH受体抗体受体抗体(TBII)TBII).甲减预测指标甲减预测指标四、四、TRHTRH兴奋试验兴奋试验甲亢时甲亢时T3,T4T3,T4升高升高,反馈抑制反馈抑制TSH,TSH,故故TSHTSH不受不受TRHTRH兴奋兴奋除外垂体疾病除外垂体疾病 TRHTRH 垂体垂体 甲状腺甲状腺TSHT3、T4五、甲状腺摄五、甲状腺摄131131I I 率测定率测定 正常值正常值:3:3h 5%h 5%25%,24h 2025%,24h 2045%45%甲亢甲亢:3:3H H大于大于25%,2425%,24H H大于大于4

30、5%,45%,高峰前移高峰前移缺碘性甲状腺肿缺碘性甲状腺肿:摄碘率升高摄碘率升高,高峰不前移高峰不前移摄碘率下降摄碘率下降:甲状腺炎伴甲亢甲状腺炎伴甲亢 碘甲亢碘甲亢 外源外源THTH引起的甲亢引起的甲亢影响因素影响因素食物食物,药物药物摄碘率降低摄碘率降低:含碘食物，抗甲状腺药物含碘食物，抗甲状腺药物,ACTH,ACTH,糖皮质激素糖皮质激素,溴剂溴剂,利血平利血平,保太松保太松,对氨基水杨酸对氨基水杨酸,D860D860摄碘率升高摄碘率升高:女性避孕药女性避孕药五、甲状腺摄五、甲状腺摄131131I I 率测定率测定影响因素影响因素疾病疾病:摄碘率升高摄碘率升高:肾病综合征肾病综合征摄碘率

31、降低摄碘率降低:应激状态应激状态,吸收不良综合征吸收不良综合征,腹泻腹泻禁忌症禁忌症:孕妇孕妇,哺乳期哺乳期五、甲状腺摄五、甲状腺摄131131I I 率测定率测定六、六、T3T3抑制试验抑制试验方法方法:1 1、先测基础摄、先测基础摄 131131I I率率2 2、口服、口服LT3 LT3 2020g g tidtid66天天 或甲状腺片或甲状腺片 60 60mg mg tidtid88天天3 3、再次摄再次摄 131131I I率率临床意义临床意义1 1、摄碘率下降大于摄碘率下降大于50%50%,能被抑制能被抑制,见于见于:正常人正常人,单纯性甲亢单纯性甲亢.2 2、摄碘率下降小于摄碘率下

32、降小于50%50%,不能被抑制不能被抑制,见于见于:甲亢甲亢 甲亢停药后复发甲亢停药后复发 甲状腺功能甲状腺功能“正常正常”的眼病的眼病(EGO)EGO)禁忌症禁忌症:冠心病冠心病,甲亢性心脏病甲亢性心脏病,严重甲亢严重甲亢,以免诱发心律失常以免诱发心律失常,心绞痛心绞痛,甲亢危象甲亢危象.六、六、T3T3抑制试验抑制试验七、病理检查七、病理检查甲状腺细针穿刺活检甲状腺细针穿刺活检:GDGD:甲状腺滤泡上皮细胞甲状腺滤泡上皮细胞 桥本氏甲状腺炎桥本氏甲状腺炎:大量淋巴细胞浸润大量淋巴细胞浸润 甲状腺伴甲状腺癌：甲状腺伴甲状腺癌：可见癌细胞可见癌细胞诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断一、甲亢的功能诊断

33、一、甲亢的功能诊断病史和临床表现病史和临床表现原因不明消瘦原因不明消瘦,低热低热,腹泻腹泻,心动过速心动过速,房颤房颤,肌无力肌无力,月经紊乱月经紊乱,闭经闭经.疗效不佳的糖尿病疗效不佳的糖尿病,结核病结核病,心衰心衰,冠心病冠心病,肝病肝病实验室检查实验室检查:1 1、甲亢甲亢:FT3,FT4,TT3,TT4,FT3,FT4,TT3,TT4,升高升高,STSHSTSH下降下降 2 2、T3T3型甲亢型甲亢:FT3,TT3FT3,TT3升高升高 3 3、T4T4型甲亢型甲亢:FT4,TT4FT4,TT4升升 4 4、亚临床甲亢亚临床甲亢:血血sTSHsTSH 降低降低,FT3,TT3 FT3,

34、TT3正常正常.5 5、TRHTRH兴奋试验兴奋试验(一一)一、甲亢的功能诊断一、甲亢的功能诊断二、甲亢的病因诊断二、甲亢的病因诊断1、GEGE:。除外其他原因所致甲亢除外其他原因所致甲亢 。伴有眼征。伴有眼征,弥漫性甲状腺肿弥漫性甲状腺肿 。血。血TRAB(+)TRAB(+)2 2、有结节者有结节者与以下疾病相鉴别与以下疾病相鉴别:。自主性高功能甲状腺结节自主性高功能甲状腺结节 。多结节性甲状腺肿伴甲亢。多结节性甲状腺肿伴甲亢 。毒性腺瘤。毒性腺瘤 。甲状腺癌甲状腺癌 3 3、多结节毒性甲状腺肿多结节毒性甲状腺肿,毒性腺瘤毒性腺瘤:一般无突眼一般无突眼 甲亢症状较轻甲亢症状较轻 甲状腺扫描为

35、甲状腺扫描为“热结节热结节”4 4、亚急性甲状腺炎伴甲亢亚急性甲状腺炎伴甲亢:甲状腺摄碘率降低甲状腺摄碘率降低二、甲亢的病因诊断二、甲亢的病因诊断5 5、桥本氏甲状腺炎伴甲亢桥本氏甲状腺炎伴甲亢:TG-TG-AbAb(+)TPO-(+)TPO-AbAb(+)(+)6 6、妊娠剧吐性甲亢妊娠剧吐性甲亢(HHG)HHG):血血HCGHCG显著升高显著升高7 7、碘甲亢碘甲亢:过量碘摄入史过量碘摄入史 甲状腺摄碘率甲状腺摄碘率 T3,rT3T3,rT3升高升高 T3T3正常正常二、甲亢的病因诊断二、甲亢的病因诊断8 8、除外、除外:异位性甲状腺肿伴甲亢异位性甲状腺肿伴甲亢 TSHTSH甲亢甲亢 伴瘤

36、综合征性甲亢伴瘤综合征性甲亢二、甲亢的病因诊断二、甲亢的病因诊断三、鉴别诊断与其他甲亢的鉴别与其他甲亢的鉴别 多结节性毒性甲状腺肿多结节性毒性甲状腺肿 毒性甲状腺腺瘤毒性甲状腺腺瘤(PlummerPlummer病病)自主性高功能甲状腺结节自主性高功能甲状腺结节 滤泡状甲状腺癌滤泡状甲状腺癌 碘甲亢碘甲亢 三、甲亢的三、甲亢的鉴别鉴别诊断诊断与非甲亢疾病的鉴别与非甲亢疾病的鉴别1 1、单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿 。甲状腺肿大。甲状腺肿大,无甲亢症状与体征无甲亢症状与体征 。甲状腺摄碘率。甲状腺摄碘率,高峰不前移高峰不前移 。T3T3抑制试验抑制试验:可抑制可抑制 。T4T4正常或偏底正常或偏底

37、,T3T3正常或偏高正常或偏高 。TSH(TSH(sTSHsTSH,uTSHuTSH)正常或偏高正常或偏高 。TRHTRH兴奋试验兴奋试验:可兴奋可兴奋 三、甲亢的三、甲亢的鉴别鉴别诊断诊断2 2、神经官能症神经官能症 。无纳。无纳亢亢 。心律静息时正常。心律静息时正常,活动时增快活动时增快 。无甲状腺肿。无甲状腺肿,无突眼无突眼 。甲状腺功能正常。甲状腺功能正常3 3、更年期综合征更年期综合征 。症状。症状:情绪不稳情绪不稳,烦躁失眠烦躁失眠,潮热多汗潮热多汗 。甲状腺不大。甲状腺不大 。甲状腺功能正常。甲状腺功能正常 三、甲亢的三、甲亢的鉴别鉴别诊断诊断4 4、单侧突眼单侧突眼 。与眶内肿

38、瘤。与眶内肿瘤,炎性假瘤鉴别炎性假瘤鉴别 。眼球后超声、。眼球后超声、CTCT检查检查5 5、抑郁症抑郁症:。与老年淡漠型甲亢鉴别。与老年淡漠型甲亢鉴别 。甲状腺功能正常。甲状腺功能正常 三、甲亢的三、甲亢的鉴别鉴别诊断诊断6 6、糖尿病糖尿病 。可有高代谢症状。可有高代谢症状,三多一少三多一少,与多食易饥相似与多食易饥相似 。无甲亢症状。无甲亢症状 。甲状腺不肿大。甲状腺不肿大,无血管杂音无血管杂音 。甲状腺功能正常。甲状腺功能正常 三、甲亢的三、甲亢的鉴别鉴别诊断诊断7 7、心血管疾病心血管疾病 。老年甲亢有心衰。老年甲亢有心衰,房颤房颤,应与冠心、高血压相鉴别应与冠心、高血压相鉴别 。年轻甲亢有心率失常，应与风心相鉴别。年轻甲亢有心率失常，应与风心相鉴别8 8、消化系统消化系统 。甲亢慢性腹泻与慢性结肠炎相鉴别。甲亢慢性腹泻与慢性结肠炎相鉴别 。GI(GI(一一)。甲状腺功能。甲状腺功能 三、甲亢的三、甲亢的鉴别鉴别诊断诊断 9 9、其他其他:。消瘦。消瘦,低热低热:与结核与结核,恶性肿瘤相鉴别恶性肿瘤相鉴别 。甲亢肌萎缩。甲亢肌萎缩:与原发性肌病相鉴别与原发性肌病相鉴别 三、甲亢的三、甲亢的鉴别鉴别诊断诊断