焦虑抑郁快速识别和处理 .ppt

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1、1课程意义n综合医院最常见的精神障碍综合医院最常见的精神障碍n必须掌握的两个病种类必须掌握的两个病种类多站考试必考多站考试必考n处理过程最体现临床沟通技巧的实际运用处理过程最体现临床沟通技巧的实际运用n掌握本堂课内容，意味着你们在综合医院掌握本堂课内容，意味着你们在综合医院焦虑抑郁的识别和处理上可能超过临床各焦虑抑郁的识别和处理上可能超过临床各科的许多带教老师科的许多带教老师案例案例1n患者赵某，女，患者赵某，女，50岁，因手发麻，肢体活动不岁，因手发麻，肢体活动不利，在医院外科住院治疗，和医生协商下行颈利，在医院外科住院治疗，和医生协商下行颈椎手术治疗。术后头两天患者感觉很好，症状椎手术治疗

2、。术后头两天患者感觉很好，症状消失了。但不久患者症状再次出现，且感觉比消失了。但不久患者症状再次出现，且感觉比原来还重。家属查了医学书籍，认为院方采取原来还重。家属查了医学书籍，认为院方采取了错误的手术方案。向院方索赔。了错误的手术方案。向院方索赔。2案例案例1-处理方案处理方案n找到书籍作者，会诊讨论治疗方案，解决家属找到书籍作者，会诊讨论治疗方案，解决家属疑问。疑问。n医生在与患者接触过程中，发现患者经常唉声医生在与患者接触过程中，发现患者经常唉声叹气，紧锁眉头，很关注自己的躯体情况。请叹气，紧锁眉头，很关注自己的躯体情况。请神经科会诊，考虑焦虑问题，建议服用赛乐特。神经科会诊，考虑焦虑问

3、题，建议服用赛乐特。患者服药后有所好转，但知道医院认为其是精患者服药后有所好转，但知道医院认为其是精神问题才出现不适症状，感觉很气愤，拒绝服神问题才出现不适症状，感觉很气愤，拒绝服药。药。n求助于精神科求助于精神科n接到这样的会诊单，我们怎么办？接到这样的会诊单，我们怎么办？3案例案例1-专科处理方案专科处理方案n了解患者躯体情况的同时，充分了解生活背景，了解患者躯体情况的同时，充分了解生活背景，家庭情况，精神状况。家庭情况，精神状况。n肯定躯体不适肯定躯体不适n协商诊疗方案，告知情绪问题很可能加重躯体协商诊疗方案，告知情绪问题很可能加重躯体状况。建议患者先稳定精神状况。状况。建议患者先稳定精

4、神状况。n家属表示理解，医患关系缓和。家属表示理解，医患关系缓和。45课程目标n掌握综合医院焦虑和抑郁的特点掌握综合医院焦虑和抑郁的特点n理解理解“有效处理有效处理”的内涵的内涵n熟悉熟悉“有效处理有效处理”基本方法和规范化基本方法和规范化步骤步骤n了解有关量表应用的原则和方法了解有关量表应用的原则和方法6复习概念：抑郁情绪、抑郁状态、抑郁症n抑郁情绪抑郁情绪gloomy weather gloomy weather n抑郁状态抑郁状态cold climatecold climaten见于见于30%30%的人，具备的人，具备“障碍障碍”的基本特征的基本特征n临床诊断标准？临床诊断标准？n抑郁症

5、抑郁症符合现行诊断标准符合现行诊断标准n症状学标准、严重程度标准症状学标准、严重程度标准n病程标准病程标准 、排除标准、排除标准7复习：抑郁状态的病理性质n一个临床综合征一个临床综合征n不只是情绪不好，而是以心境低落等为核心不只是情绪不好，而是以心境低落等为核心的一系列症状的一系列症状n“显著而持久显著而持久”三个特征三个特征n不能通过自我调节而有效缓解不能通过自我调节而有效缓解n不能通过他人安慰而有效缓解不能通过他人安慰而有效缓解n不能通过改变环境而有效缓解不能通过改变环境而有效缓解8综合医院抑郁障碍的特点n躯体主诉突出躯体主诉突出“隐匿性抑郁隐匿性抑郁”n伴有焦虑者多伴有焦虑者多尤其是老年

6、人尤其是老年人n焦虑抑郁共病、躯体疾病和焦虑抑郁共病焦虑抑郁共病、躯体疾病和焦虑抑郁共病n认知误区多认知误区多不接受诊断和药物治疗不接受诊断和药物治疗n对药物副反应的曲解多对药物副反应的曲解多n频繁换医生频繁换医生n经常自行停药经常自行停药尤其是开始的尤其是开始的2 2周内周内9n患者男，患者男，60岁。近岁。近1年因岳母去世，目年因岳母去世，目睹整个过程，出现自责，失眠，种种躯睹整个过程，出现自责，失眠，种种躯体不适。近两个月病情加重，患者在门体不适。近两个月病情加重，患者在门诊换用多种药物治疗，因患者对药物的诊换用多种药物治疗，因患者对药物的副反应很在意，每次取回药物后详细阅副反应很在意，

7、每次取回药物后详细阅读说明书，将副反应用笔标注。患者每读说明书，将副反应用笔标注。患者每吃一种要就出现说明书上的副反应。因吃一种要就出现说明书上的副反应。因而所有药物可能只吃了一次，就换掉了。而所有药物可能只吃了一次，就换掉了。辗转于医院门诊，终未得到有效治疗。辗转于医院门诊，终未得到有效治疗。10复习：病理性焦虑的典型表现n精神症状精神症状n莫名的，或与现实不符的担心、害怕、不安莫名的，或与现实不符的担心、害怕、不安n躯体症状躯体症状n自主神经紊乱症状自主神经紊乱症状n心跳、脉搏、呼吸、潮热、出汗、尿频等心跳、脉搏、呼吸、潮热、出汗、尿频等n运动性不安运动性不安n女女，70岁岁，反复发作抑郁

8、反复发作抑郁，加重加重1月月。患者有明显的内源性抑郁的表现患者有明显的内源性抑郁的表现。同时同时存在明显焦虑症状存在明显焦虑症状。心烦心烦，怕光怕光，怕声怕声，听到声音就感到心乱听到声音就感到心乱。只要一醒就身上只要一醒就身上火烧火燎火烧火燎，手不知往哪放手不知往哪放，脚不知往哪脚不知往哪放放。烦躁的就想在地上打滚烦躁的就想在地上打滚，头往墙上头往墙上撞撞。便秘、小便不畅。便秘、小便不畅。1112综合医院常见的焦虑n现实焦虑（境遇性焦虑）现实焦虑（境遇性焦虑）n手术前焦虑等手术前焦虑等（严重时转化为病理性焦虑）（严重时转化为病理性焦虑）n躯体疾病所致（伴发）焦虑，如躯体疾病所致（伴发）焦虑，如

9、n脑卒中脑卒中焦虑状态焦虑状态器质性焦虑障碍器质性焦虑障碍n抑郁伴发的焦虑抑郁伴发的焦虑n惊恐发作（心血管门诊多见）惊恐发作（心血管门诊多见）n广泛焦虑广泛焦虑GADGAD（心理门诊多见）（心理门诊多见）13“有效处理”的内涵n搞定搞定“病病”还是搞定还是搞定“病人病人”？n识别、诊断、有效的治疗、有效的处理识别、诊断、有效的治疗、有效的处理n医患沟通医患沟通n保持治疗依从性，获得稳固疗效保持治疗依从性，获得稳固疗效n防范与处理医疗纠纷防范与处理医疗纠纷n符合伦理和法律的要求符合伦理和法律的要求14有效处理的“七步法”n建立信任建立信任n识别与鉴别识别与鉴别医生明确诊断医生明确诊断n评估和防范

10、自杀评估和防范自杀n与患者协商诊断与治疗与患者协商诊断与治疗n规范化治疗并保持依从性规范化治疗并保持依从性n处理疗效不佳处理疗效不佳n保证符合伦理和法律要求保证符合伦理和法律要求15第步：建立信任n观察和倾听观察和倾听1-21-2分钟分钟n患者说出第一句话后，医生平均听多久才打断？患者说出第一句话后，医生平均听多久才打断？n如果医生不打断，患者平均说多久才首次停顿？如果医生不打断，患者平均说多久才首次停顿？n看什么？听什么看什么？听什么n抑郁焦虑的表情动作抑郁焦虑的表情动作n无法用躯体检查结果解释的各种躯体主诉无法用躯体检查结果解释的各种躯体主诉n洞察其社会心理因素洞察其社会心理因素16第步：

11、快速识别和诊断n确定临床相确定临床相抑郁状态抑郁状态n核心症状、生物性症状、其他症状核心症状、生物性症状、其他症状n常规询问自杀观念和行为常规询问自杀观念和行为n澄清病理性质（病程与严重程度）澄清病理性质（病程与严重程度）n鉴别诊断鉴别诊断n躯体疾病？躯体疾病？焦虑？焦虑？重性精神病？重性精神病？17第2步第一招：快速澄清技巧n从从主诉主诉入手，引导联系情绪症状入手，引导联系情绪症状n从从睡眠饮食睡眠饮食入手，联系生物性症状入手，联系生物性症状n从从一天生活一天生活入手，联系入手，联系“整体状态整体状态”n给患者给患者提供症状清单提供症状清单或者筛查量表或者筛查量表n有重点地核实和澄清有重点地

12、核实和澄清n现场角色扮演：快速澄清现场角色扮演：快速澄清18第2步第2招：控制和引导技巧n复习：控制和引导技术？复习：控制和引导技术？n现场角色扮演处理现场角色扮演处理“啰嗦啰嗦”n先倾听，找机会先倾听，找机会n不损害信任的控制性提问不损害信任的控制性提问n非言语控制技术：边非言语控制技术：边“检查检查”边提问边提问19第3步：评估与防范自杀n无论是住院还是门诊患者，凡是明确存无论是住院还是门诊患者，凡是明确存在抑郁状态者，应常规评估自杀风险在抑郁状态者，应常规评估自杀风险n中度以上风险者，处方：中度以上风险者，处方：“防自杀防自杀”n与患者家属沟通的技巧与患者家属沟通的技巧n明确药物掌握者明

13、确药物掌握者n不要相信患者不会自杀的保证不要相信患者不会自杀的保证n高度自杀风险者，会诊高度自杀风险者，会诊/转诊转诊20当前自杀的危险等级n低：无望或低：无望或绝绝望感，偶望感，偶尔尔的的“自自杀杀”闪闪念念n低低中：想死，但无具体中：想死，但无具体计计划划n中：具体的自中：具体的自杀计杀计划划 n中中高：防止被高：防止被发现发现的措施的措施n高：高：踩踩点，或已点，或已经经有有过过行行动动 n自我阻止的行自我阻止的行为为及效果及效果21影响自杀危险的因素n家族精神病史和自杀史家族精神病史和自杀史（尤其是抑郁障碍史）（尤其是抑郁障碍史）n既往自杀企图与行为既往自杀企图与行为n生活应激事件生活

14、应激事件n躯体疾病的性质和严重程度躯体疾病的性质和严重程度n家庭和社会支持系统家庭和社会支持系统n性别和年龄性别和年龄n尤其是尤其是焦虑症状突出的老年人焦虑症状突出的老年人22第4步第1招：协商诊断n诊断是医生的事，需要和患者协商吗？诊断是医生的事，需要和患者协商吗？n协商原则：协商原则：“因其所能明而渐通之因其所能明而渐通之”n协商协商 步骤：步骤：n肯定：肯定：症状的症状的“个人真实性个人真实性”和痛苦感，检查结果和痛苦感，检查结果n了解：了解：患者对疾病的看法患者对疾病的看法知己知彼知己知彼n引导：引导：患者认识躯体症状和情绪症状的联系患者认识躯体症状和情绪症状的联系n解释：解释：躯体症

15、状与情绪症状关系的躯体症状与情绪症状关系的“权威权威”23第4步第2招：劝说患者接受治疗n解释：解释：药物治疗必要性药物治疗必要性抑郁的病理性质抑郁的病理性质n告知：告知：治疗目标和药物一般起效规律治疗目标和药物一般起效规律n治疗目标不只是睡眠改善，而是核心症状消失治疗目标不只是睡眠改善，而是核心症状消失n7-107-10天，天，4-64-6周，周，3 3个月的最初要求个月的最初要求n告知症状缓解的一般次序告知症状缓解的一般次序预期疗效预期疗效n说明：说明：常见的副反应及其应对方法常见的副反应及其应对方法24第5步：规范化治疗流程n合理选择药物合理选择药物n遵循治疗原则遵循治疗原则n单药足量治

16、疗单药足量治疗6-8周，保证头周，保证头2周的依从性周的依从性n恢复期恢复期4-6月，维持期视情况一般月，维持期视情况一般6个月左右个月左右n第一阶段有效或无效的处理第一阶段有效或无效的处理n处理严重病例或难治病例处理严重病例或难治病例25第6步：处理疗效不佳n首先明确：什么是疗效不佳首先明确：什么是疗效不佳n第一步审视依从性、疗程、剂量第一步审视依从性、疗程、剂量n以及社会心理因素以及社会心理因素n第二步加量：加到极限第二步加量：加到极限2-32-3周周n第三步换药或合药：不同类药物第三步换药或合药：不同类药物n第四步审视诊断、社会心理因素第四步审视诊断、社会心理因素n第五步：继续治疗，或转

17、诊第五步：继续治疗，或转诊26第步：伦理与法律n医师法第医师法第2323条的规定：必须亲自诊查患者条的规定：必须亲自诊查患者n北京市精神卫生条例第北京市精神卫生条例第2626条条n从事精神疾病诊断、治疗的人员应当具有医师从事精神疾病诊断、治疗的人员应当具有医师执业证书；重性精神疾病的诊断应当由具有二执业证书；重性精神疾病的诊断应当由具有二年以上精神疾病诊断、治疗工作经验的精神科年以上精神疾病诊断、治疗工作经验的精神科医师作出。医师作出。n精神疾病的诊断、治疗应当严格遵守相关法律、精神疾病的诊断、治疗应当严格遵守相关法律、法规和精神疾病诊断标准、诊疗规范。法规和精神疾病诊断标准、诊疗规范。n保密

18、原则与知情同意保密原则与知情同意27综合医院诊治精神障碍的推荐原则n症状学诊断原则症状学诊断原则n对症治疗的原则对症治疗的原则n不开医学诊断证明书的医疗行为底线不开医学诊断证明书的医疗行为底线n用综合征来代替：失眠、焦虑抑郁状态用综合征来代替：失眠、焦虑抑郁状态n把握及时转诊的条件把握及时转诊的条件28关于抑郁量表 n不能用量表诊断不能用量表诊断“抑郁症抑郁症”n 量表承担量表承担“体温计体温计”的任务的任务n量表是良好的筛查和疗效评定工具，也量表是良好的筛查和疗效评定工具，也有助于快速诊断，但不是诊断工具。有助于快速诊断，但不是诊断工具。n可以用量表诊断可以用量表诊断“抑郁状态抑郁状态”n没有原则错误，但避免单纯使用没有原则错误，但避免单纯使用