甲强龙在急性脊髓损伤治疗中的应用 .ppt

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1、急性脊髓损伤的早期并发症急性脊髓损伤的早期并发症 早期并发症：早期并发症：增加病情恶化的风险增加病情恶化的风险使康复过程复杂化，延长住院日使康复过程复杂化，延长住院日增加治疗费用增加治疗费用导致伤者死亡的首要原因导致伤者死亡的首要原因甲泼尼龙的作用机理甲泼尼龙的作用机理提高神经元中酶的活性提高神经元中酶的活性抑制脂质水解作用抑制脂质水解作用稳定细胞膜稳定细胞膜抑制钙离子介导的神经元丝的水解抑制钙离子介导的神经元丝的水解减减缓细胞衰亡缓细胞衰亡促进神经原兴奋和突触的传递促进神经原兴奋和突触的传递脊髓微血管渗透性的保护脊髓微血管渗透性的保护Hall ED,Springer JE.NeuroRx:J

2、 Am Soc Exp Neuro Therap.2004;1:80-100甲强龙抑制脂质过氧化甲强龙抑制脂质过氧化(cats)(cats)0 00.20.20.40.40.60.60.80.81 11.21.21.41.41.61.60 01515303060609090-提示提示30 mg/kg30 mg/kg为最佳剂量为最佳剂量-剂量加倍无明显影响剂量加倍无明显影响-三倍剂量可促进脂质过氧化三倍剂量可促进脂质过氧化(双相剂量双相剂量-反应曲线反应曲线)-剂量过大可能有害剂量过大可能有害甲强龙（甲强龙（mg/kgmg/kg体重）体重）T TB BA AR RS S m mm ml lo o

3、l l /蛋蛋白白 m mg gHall ED,Wolf DL,Braughler JM.J Neurosurg.1984;61:124-130甲强龙抑制脂质过氧化甲强龙抑制脂质过氧化动物实验发现（当有氧环境转为无氧环境时）过动物实验发现（当有氧环境转为无氧环境时）过氧化物和氢氧根的产生能促进脂质过氧化。氧化物和氢氧根的产生能促进脂质过氧化。研究发现在不同实验中研究发现在不同实验中 大剂量的甲强龙都具有大剂量的甲强龙都具有抗氧化、抑制脂质过氧化的作用抗氧化、抑制脂质过氧化的作用。以上发现刺激了人们开始以上发现刺激了人们开始以上发现刺激了人们开始以上发现刺激了人们开始 NASCIS NASCIS

4、 NASCIS NASCIS 研究研究研究研究 (N NN National ational ational ational A A A Acute cute cute cute S S S Spinal pinal pinal pinal C C C Cord ord ord ord I I I Injury njury njury njury S S S Study)tudy)tudy)tudy)随机双盲安慰剂对照试验随机双盲安慰剂对照试验 (adm.time 12 h)(adm.time 12 h)。剂量剂量：甲强龙甲强龙 30 30 mg/kg mg/kg 冲击冲击,间隔间隔45 mi

5、n45 min分钟后分钟后23h23h内继以内继以5.4mg/kg/h5.4mg/kg/h静脉输注，与纳络酮、安慰剂对照。静脉输注，与纳络酮、安慰剂对照。6 6个月后终点个月后终点:运动功能，触觉与针刺感。运动功能，触觉与针刺感。患者患者：脊髓完全：脊髓完全/不完全损伤。不完全损伤。结结 果果 瘫痪瘫痪 早期应用甲强龙病人早期应用甲强龙病人22%22%恢复功能，安慰剂组恢复功能，安慰剂组8%8%。麻痹麻痹 早期应用甲强龙病人早期应用甲强龙病人75%75%恢复功能，安慰剂组恢复功能，安慰剂组59%59%。甲强龙或纳络酮治疗急性脊髓损伤的随机对照试验甲强龙或纳络酮治疗急性脊髓损伤的随机对照试验甲强

6、龙或纳络酮治疗急性脊髓损伤的随机对照试验甲强龙或纳络酮治疗急性脊髓损伤的随机对照试验 NASCIS IINASCIS IIA randomized,controlled trial of Methylprednisolone or Naloxone in the treatment of acute spinal-cord injury:Result of the second national acute spinal cord injury studyBracken et al.1990-New England Journal of Medicine 322:1405-1411.NASCI

7、S II 研究结果研究结果作者评论：作者评论：伤后伤后8小时内应用甲强龙的患者神经功能的提高有显著意义小时内应用甲强龙的患者神经功能的提高有显著意义伤后伤后8小时以后救治的病人其运动功能、针刺觉、触觉甲泼尼龙组和纳洛酮组治疗均无统计学差异小时以后救治的病人其运动功能、针刺觉、触觉甲泼尼龙组和纳洛酮组治疗均无统计学差异不论是伤后不论是伤后8小时内或小时内或8小时外救治的病人纳络酮组疗效均与安慰剂组无统计学差异。小时外救治的病人纳络酮组疗效均与安慰剂组无统计学差异。神神经经功功能能评评分分的的变变化化伤后伤后6月时神经功能的评估月时神经功能的评估P=0.03P=0.03P=0.02结结 论论与安慰

8、剂相比，与安慰剂相比，6 6个月个月甲强龙甲强龙治疗治疗（受伤后受伤后8h8h内开始内开始）对恢复运动）对恢复运动功能功能(p p=0.03=0.03),),改善针刺感觉改善针刺感觉 (p p=0.02=0.02)和触觉和触觉 (p p=0.03=0.03)有显著的统有显著的统计学差异。计学差异。甲强龙对神经完全及不完全损伤病人均有疗效。甲强龙对神经完全及不完全损伤病人均有疗效。受伤受伤8 8小时后开始小时后开始纳络酮或甲强龙治疗病人，纳络酮或甲强龙治疗病人，神经恢复结果与安神经恢复结果与安慰剂无明显差异。慰剂无明显差异。脊髓损伤脊髓损伤8 8小时后再予治疗神经系统恢复较安慰剂更差：损伤小时后

9、再予治疗神经系统恢复较安慰剂更差：损伤8 8小小时后时后“无需无需”再用大剂量甲强龙。再用大剂量甲强龙。脊髓损伤后脊髓损伤后脊髓损伤后脊髓损伤后8h8h8h8h内大剂量甲强龙治疗对内大剂量甲强龙治疗对内大剂量甲强龙治疗对内大剂量甲强龙治疗对提高神经系统恢复率有显著意义。提高神经系统恢复率有显著意义。提高神经系统恢复率有显著意义。提高神经系统恢复率有显著意义。甲强龙或纳络酮治疗急性脊髓损伤的随机对照试验甲强龙或纳络酮治疗急性脊髓损伤的随机对照试验甲强龙或纳络酮治疗急性脊髓损伤的随机对照试验甲强龙或纳络酮治疗急性脊髓损伤的随机对照试验 NASCIS IINASCIS IIA randomized,

10、controlled trial of Methylprednisolone or Naloxone in the treatment of acute spinal-cord injury:Result of the second national acute spinal cord injury studyBracken et al.1990-New England Journal of Medicine 322:1405-1411.499499例病人随机试验例病人随机试验(adm.time 8h)(adm.time 8h)166166例例:MPS 30 mg/kg:MPS 30 mg/k

11、g 冲击冲击 +5.4 mg/kg/h+5.4 mg/kg/h 24 h 24 h167167例例:MPS 30 mg/kg:MPS 30 mg/kg 冲击冲击 +5.4 mg/kg/h+5.4 mg/kg/h 48 h 48 h 166166例例:TM*2.5 mg/kg/6h:TM*2.5 mg/kg/6h 48 h 48 h维持量在冲击后维持量在冲击后3h3h内开始。内开始。*TM*TM：替拉扎特。脂质过氧化抑制剂，有效保护细胞，非糖皮质激素：替拉扎特。脂质过氧化抑制剂，有效保护细胞，非糖皮质激素研究目的：研究目的：研究目的：研究目的：比较甲强龙用药比较甲强龙用药比较甲强龙用药比较甲强龙

12、用药24h24h24h24h、48h48h48h48h或替拉扎特用药或替拉扎特用药或替拉扎特用药或替拉扎特用药48h48h48h48h的效果。的效果。的效果。的效果。甲强龙用药甲强龙用药2424小时、小时、4848小时或甲磺酸替拉扎特用药小时或甲磺酸替拉扎特用药2424小时治疗急性脊髓损伤的疗效小时治疗急性脊髓损伤的疗效NASCIS IIINASCIS IIIAdministration of Methylprednisolone for 24 or 48 Hours or Tirilazad Mesylate for 48 hours in the treatment of acute sp

13、inal cord injuryBracken B.et al.1997-JAMA 277(20):1597-1604.NASCIS III 研究研究根据伤后开始治疗时间根据伤后开始治疗时间分析所有依从性病人的运动功能改善分析所有依从性病人的运动功能改善作者评论：作者评论：伤后伤后3小时内开始首剂甲泼尼治疗的病人各治疗方案间无统计学差异小时内开始首剂甲泼尼治疗的病人各治疗方案间无统计学差异伤后伤后3-8小时开始首剂甲泼尼龙治疗的病人，小时开始首剂甲泼尼龙治疗的病人，6周、周、6月时的运动功能改善，月时的运动功能改善，48小时小时MP比比24小小时时MP治疗有显著改善治疗有显著改善(P值分别为值

14、分别为0.008,0.008)伤后伤后6周周伤后伤后6月月*p=0.008p=0.008神神经经功功能能评评分分的的变变化化结结 果果比较两个甲强龙治疗组，发现甲强龙比较两个甲强龙治疗组，发现甲强龙48h48h组在组在6 6周及周及6 6个月时个月时运动功能恢复更佳。运动功能恢复更佳。脊髓损伤后脊髓损伤后3 3小时以内小时以内接受治疗者，在三个治疗组中神经接受治疗者，在三个治疗组中神经功能恢复基本一致。功能恢复基本一致。脊髓损伤后脊髓损伤后38h38h接受甲强龙治疗的患者，接受甲强龙治疗的患者，24h24h组运动功能组运动功能恢复恢复不及不及48h48h组组，48h48h组组运动功能恢复运动功

15、能恢复6 6周和周和6 6月月提高提高一个一个级别。级别。替拉扎特组恢复程度介于两个甲强龙组之间。替拉扎特组恢复程度介于两个甲强龙组之间。替拉扎特是有力的脂质过氧化抑制剂，证实了过氧化假说。替拉扎特是有力的脂质过氧化抑制剂，证实了过氧化假说。甲强龙甲强龙48h 48h 组及替拉扎特组的治疗失败率相同。组及替拉扎特组的治疗失败率相同。甲强龙用药甲强龙用药2424小时、小时、4848小时或甲磺酸替拉扎特小时或甲磺酸替拉扎特 用药用药2424小时治疗急性脊髓损伤的疗效小时治疗急性脊髓损伤的疗效NASCIS IIINASCIS IIIAdministration of Methylprednisolo

16、ne for 24 or 48 Hours or Tirilazad Mesylate for 48 hours in the treatment of acute spinal cord injuryBracken B.et al.1997-JAMA 277(20):1597-1604.结结 论论NASCIS III NASCIS III 表明表明ASCI ASCI 病人在病人在受伤后受伤后3 3小时内小时内接受接受甲强龙治疗，甲强龙治疗，治疗需维持治疗需维持2424小时小时。若若甲强龙治疗开始过晚甲强龙治疗开始过晚(受伤后受伤后38 38 小时小时 ),),没有没有明显并发症的情况下，需予

17、甲强龙维持明显并发症的情况下，需予甲强龙维持4848小时。小时。甲强龙用药甲强龙用药2424小时、小时、4848小时或甲磺酸替拉扎特小时或甲磺酸替拉扎特 用药用药2424小时治疗急性脊髓损伤的疗效小时治疗急性脊髓损伤的疗效NASCIS IIINASCIS IIIAdministration of Methylprednisolone for 24 or 48 Hours or Tirilazad Mesylate for 48 hours in the treatment of acute spinal cord injuryBracken B.et al.1997-JAMA 277(20):

18、1597-1604.国内的相关研究同样证实国内的相关研究同样证实 在急性脊髓损伤后早期进行干预：在急性脊髓损伤后早期进行干预：8 8小时内应用甲强龙小时内应用甲强龙及时给予外科手术治疗及时给予外科手术治疗 对患者的神经功能恢复有显著意义对患者的神经功能恢复有显著意义大剂量甲强龙在急性颈脊髓损伤中的应用大剂量甲强龙在急性颈脊髓损伤中的应用目的目的：对比以下三种疗法的效果：对比以下三种疗法的效果单纯外科手术减压单纯外科手术减压单纯应用大剂量甲强龙单纯应用大剂量甲强龙外科手术结合应用甲强龙外科手术结合应用甲强龙 胥少汀等“大剂量甲基强的松龙治疗颈椎无骨折脱位脊髓损伤的临床研究”中华外科杂志,Vol3

19、5(12)1997，P735-737.甲强龙的临床疗效甲强龙的临床疗效 三组治疗后不同时期运动和感觉改善率三组治疗后不同时期运动和感觉改善率(%)(%)运运 动动 感感 觉觉 组组 别别 1 1周周 6 6周周 6 6个月个月 1 1年年 1 1周周 6 6周周 6 6个月个月 1 1年年甲强龙组甲强龙组 完全性脊髓损伤完全性脊髓损伤 3.0 5.0 14.0 21.0 3.6 28.6 30.6 37.4 3.0 5.0 14.0 21.0 3.6 28.6 30.6 37.4 不完全性脊髓损伤不完全性脊髓损伤 8.9 16.6 27.8 39.0#7.8 36.9 47.2 60.0#8.

20、9 16.6 27.8 39.0#7.8 36.9 47.2 60.0#外科减压组外科减压组 完全性脊髓损伤完全性脊髓损伤 4.0 4.0 9.0 16.0 25.0 9.0 16.0 25.0 4.5 27.5 31.5 42.94.5 27.5 31.5 42.9 不完全性脊髓损伤不完全性脊髓损伤 10.5 17.6 23.0 32.8 10.5 17.6 23.0 32.8 6.4 32.5 40.0 48.0 6.4 32.5 40.0 48.0甲强龙甲强龙+外科减压组外科减压组 完全性脊髓损伤完全性脊髓损伤 6.0 13.0*19.0*31.0*8.9 29.5*39.7*53.5*

21、6.0 13.0*19.0*31.0*8.9 29.5*39.7*53.5*不完全性脊髓损伤不完全性脊髓损伤 13.1 23.0*44.5*64.0*13.1 23.0*44.5*64.0*9.9 37.0*54.9*70.2*9.9 37.0*54.9*70.2*胥少汀等“大剂量甲基强的松龙治疗颈椎无骨折脱位脊髓损伤的临床研究”中华外科杂志,Vol35(12)1997，P735-737.*:与与 甲强龙组及外科减压组比较甲强龙组及外科减压组比较 P0.01P0.01。#:#:与外科减压组比较与外科减压组比较P0.05P0.05尽早有效救治尽早有效救治达到目标手段达到目标手段 黄金黄金8小时！

22、小时！急性急性CNS损伤的病理生理变化很快，伴水肿，明显缺损伤的病理生理变化很快，伴水肿，明显缺血和普通性组织结构改变血和普通性组织结构改变没有任何理由设想推迟到伤后没有任何理由设想推迟到伤后8小时的治疗能逆转这小时的治疗能逆转这些已经发生的变化些已经发生的变化甲强龙剂量的计算和配制甲强龙剂量的计算和配制 首剂剂量：（最高浓度）首剂剂量：（最高浓度）(30 (30mg/kg)(mg/kg)(病人体重病人体重)50 50mg/mlmg/ml 维持剂量：维持剂量：（最高浓度）（最高浓度）(5.4 (5.4mg/kg)(mg/kg)(病人体重病人体重)5050mg/ml23mg/ml23（或（或48

23、48）=总的冲击剂量配制的溶液量总的冲击剂量配制的溶液量(ml)=总的维持剂量配制的溶液量总的维持剂量配制的溶液量(ml)急性脊髓损伤推荐剂量急性脊髓损伤推荐剂量伤后伤后3小时内小时内30mg/kg（500mg 4瓶）瓶）15min内静注，生理盐水内静注，生理盐水保持通道畅通保持通道畅通45min，5.4mg/kg/h静脉滴注静脉滴注24h。伤后伤后3-8小时小时30mg/kg（500mg 4瓶）瓶）15min内静注，生理盐水内静注，生理盐水保持通道畅通保持通道畅通45min，5.4mg/kg/h静脉滴注静脉滴注48h。甲强龙在高危手术中的应用甲强龙在高危手术中的应用能更有效地预防由于手术所造

24、成的神经刺激症状能更有效地预防由于手术所造成的神经刺激症状更快的缓解腰间盘突出症病人根性疼痛症状更快的缓解腰间盘突出症病人根性疼痛症状减轻颈前路术后咽、喉黏膜受损的程度，减少呼吸系统并发减轻颈前路术后咽、喉黏膜受损的程度，减少呼吸系统并发症的发生症的发生明显改善术后病人自觉症状明显改善术后病人自觉症状大剂量的甲强龙应用可明显改善患者的神经功能的恢复大剂量的甲强龙应用可明显改善患者的神经功能的恢复甲强龙在围手术期推荐剂量甲强龙在围手术期推荐剂量高危手术高危手术术前术前MP：1530mg/Kg术后术后预防手术干扰与预防手术干扰与缺血再灌注导致缺血再灌注导致的脊髓损伤的脊髓损伤有神经损伤症状有神经损伤症状无神经损伤症状无神经损伤症状5.4mg/Kg/H 维持维持23小时小时80mg BID 维持维持35天天普通手术普通手术术后术后80mg BID 维持维持35天天 治疗脊髓和神经根水肿治疗脊髓和神经根水肿减轻根性疼痛减轻根性疼痛