颈椎病临床诊治 .ppt

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1、颈颈 椎椎 病病Cervical Syndrome梅河口市新华医院梅河口市新华医院定定 义义 由于颈椎间盘退化，进而发生椎体骨质增生硬化、边缘骨赘形成、黄韧带肥厚及后纵韧带骨化等病理改变，刺激神经、血管或颈脊髓造成各种临床症状的疾病。解剖特点解剖特点颈椎功能单位由5个关节构成：两个关节突关节 两个钩突关节 椎间盘解剖特点解剖特点颈椎椎管内神经组织（脊髓和脊神经）占椎管容积的较大比例，加上颈椎节段的屈伸、侧屈、旋转活动度较大，使微小的退行性变即可产生明显的临床症状。病理生理病理生理 颈椎病源于椎间盘的退变：椎间盘蛋白多糖的减少，椎间盘脱水退变，椎间隙狭窄钩椎关节或关节突关节超负荷韧带松弛骨赘增生

2、 小关节退变压迫颈神经根关节突关节剪力增加，继发前后向位移刺激神经根韧带附丽处炎症、增生、肥厚、骨化椎体间异常活动增加，颈椎失稳纤维环破裂，颈椎间盘突出压迫脊髓压迫脊髓颈肩痛压迫神经根压迫椎动脉压迫神经根压迫交感神经椎间盘退变椎间盘退变7岁30岁70岁颈椎退行性改变颈椎退行性改变临床特点临床特点发病年龄一般偏大，但有年轻化趋势症状表现复杂多变经常是两种以上类型的症状同时存在，患者主诉较多反复发作，进行性加重与某些内科疾病症状相似，需仔细鉴别病理分期病理分期 一、颈椎病前期一、颈椎病前期 X线片提示颈椎有各种程度不同的退变，包括明显的骨赘形成等，但颈椎椎管不狭窄，亦无明显临床症状与体征。无需特殊

3、处理。可称之为颈椎退行性变。此期应嘱其注意避免外伤及慢性劳损，一旦出现症状，随时就诊。二、颈椎间盘症期二、颈椎间盘症期单纯性颈椎间盘症：单纯性颈椎间盘症：椎间盘开始变性，椎间隙变椎间盘开始变性，椎间隙变窄，颈椎失稳，无明显神经及脊髓受压体征。窄，颈椎失稳，无明显神经及脊髓受压体征。颈椎间盘突出症：颈椎间盘突出症：突出的髓核刺激或压迫神经根突出的髓核刺激或压迫神经根或脊髓，症状和体征的波动性较大，正规的非手或脊髓，症状和体征的波动性较大，正规的非手术治疗有效。术治疗有效。颈椎间盘脱出症：颈椎间盘脱出症：髓核穿过破裂的后纵韧带进入髓核穿过破裂的后纵韧带进入椎管内，突然出现较重的神经根及脊髓症状。早

4、椎管内，突然出现较重的神经根及脊髓症状。早期行非手术治疗可缓解，无效则行前路椎间盘摘期行非手术治疗可缓解，无效则行前路椎间盘摘除加固定融合术。除加固定融合术。三、骨源性颈椎病期三、骨源性颈椎病期 增生的骨赘、骨化的后纵韧带等刺激或压迫增生的骨赘、骨化的后纵韧带等刺激或压迫脊髓及神经根、交感神经、椎动脉所致。椎管矢脊髓及神经根、交感神经、椎动脉所致。椎管矢状径的大小对疾病的发生发展有重要意义。状径的大小对疾病的发生发展有重要意义。中央型中央型脊髓前方受压，以运动障碍为主脊髓前方受压，以运动障碍为主侧后型侧后型压迫脊髓侧方及神经根压迫脊髓侧方及神经根钩椎关节型钩椎关节型可刺激或压迫神经根或椎动脉可

5、刺激或压迫神经根或椎动脉食管压迫型食管压迫型椎体前方骨赘压迫食管，导致梗椎体前方骨赘压迫食管，导致梗阻或吞咽困难阻或吞咽困难四、脊髓变性期四、脊髓变性期 脊髓长期受压发生变性。MRI可提示脊髓信号改变或出现空洞。此期手术效果不理想，术前应向患者及家属言明预后，以免引发不必要的医疗纠纷。分分 型型神经根型-以上肢感觉及运动障碍为主椎动脉型-与头部位置有关的眩晕颈型-以颈、肩部的疼痛不适为主症交感型-可表现视觉异常、心律异常、肢体发凉、出汗等多种交感功能紊乱症状脊髓型-肢体感觉、运动障碍，下肢肌张力增高，病理反射等混合型-存在两种以上上述类型者神经根型颈椎病的临床表现神经根型颈椎病的临床表现最常见

6、发生在最常见发生在C C5 5、C C6 6或或C C7 7神经根神经根C C4 4根性疼痛向肩部放射，常易与肩袖疾病或肩部其他根性疼痛向肩部放射，常易与肩袖疾病或肩部其他疾病混淆疾病混淆C C5 5神经根受累表现肩部、上臂外侧面感觉异常，三角神经根受累表现肩部、上臂外侧面感觉异常，三角肌、肩外旋肌肌力减退。肌、肩外旋肌肌力减退。C C6 6神经根受累出现上臂外侧至拇指食指放射痛，肱二神经根受累出现上臂外侧至拇指食指放射痛，肱二头肌及伸腕肌力减退。头肌及伸腕肌力减退。C C7 7神经根受累前臂后及后外侧疼痛，食指、中指感觉神经根受累前臂后及后外侧疼痛，食指、中指感觉减退，肱三头肌、前臂旋前肌肌

7、力减退。减退，肱三头肌、前臂旋前肌肌力减退。C C8 8神经根受累出现前臂尺侧向环指、小指放射性疼痛，神经根受累出现前臂尺侧向环指、小指放射性疼痛，屈腕肌及手部握力减退。屈腕肌及手部握力减退。脊髓型颈椎病的临床表现脊髓型颈椎病的临床表现临床表现复杂，多为中央型颈椎管狭窄表现。临床表现复杂，多为中央型颈椎管狭窄表现。典型病人主诉多，如：步态不稳，如踩棉花，步典型病人主诉多，如：步态不稳，如踩棉花，步行特别是上坡时易打软腿，出现病理反射。行特别是上坡时易打软腿，出现病理反射。上肢症状为握力减退，慢性麻木，手精细动作颤上肢症状为握力减退，慢性麻木，手精细动作颤动，动，Hoffmans sign(+)

8、Hoffmans sign(+)。可存在泌尿生殖系统功能障碍，注意与该系统原可存在泌尿生殖系统功能障碍，注意与该系统原发疾病鉴别。发疾病鉴别。诊诊 断断患者年龄一般偏大患者年龄一般偏大存在颈椎间盘退变，但不一定出现颈项疼痛存在颈椎间盘退变，但不一定出现颈项疼痛临床症状及体征临床症状及体征X X线摄颈椎正侧位、左右线摄颈椎正侧位、左右4545斜位、颈椎过伸过屈斜位、颈椎过伸过屈侧位片侧位片CTCTMRIMRIEMGEMG鉴别诊断鉴别诊断椎间孔外的神经卡压症（胸廓出口综合症）运动神经元疾病（脊髓侧束硬化症）肩关节疾病末梢神经炎内耳眩晕及内科眩晕症冠心病心律失常等非手术治疗非手术治疗休息颈围固定抗炎

9、、肌松药物治疗良好姿势伸肌增强锻炼物理治疗 颈椎病是由于椎间盘退变，继而骨赘形成，椎管和椎间孔狭窄，导致对神经组织压迫和产生动力性不稳，非手术治疗对此往往无能为力，其实际治疗作用较少，而只能够短期地缓解症状。特别是脊髓型颈椎病患者保守治疗效果不满意。手术适应症手术适应症 一、不稳一、不稳单纯的退行性不稳很少单独作为手术适应症。颈椎椎节不稳最好发于C4-5节段，其次是C5-6。颈椎不稳可通过摄颈椎过伸过屈侧位片进行观察。严重的不稳可出现半脱位，从而压迫脊髓，可通过后路手术减压并行椎节融合，以重建稳定。二、畸形二、畸形 颈椎畸形源于椎间盘退变，椎间隙高度的丢失使颈椎前凸减小甚至后突畸形，此时后方小

10、关节接触面积减少，加剧了颈椎的不稳。常同时伴有神经的压迫。通过经前路的椎间盘切除，椎间隙撑开植骨融合，可重建颈椎的生理前凸。三、压迫三、压迫是最常见的手术适应症。脊髓的压迫可来自椎节后缘的骨赘、后纵韧带增生骨化、颈椎间盘突出等，可导致脊髓功能的改变和丧失。神经的压迫可来自钩突关节、小关节突的骨赘，突入椎间孔或椎间高度的丢失导致的椎间孔变窄。颈肩痛及牵涉痛不是手术适应症。颈椎间盘退变虽然可以引起明显的症状，但很少导致足以采取手术治疗的疼痛，并且非手术治疗效果较为理想。如果颈肩痛和牵涉痛与颈椎不稳、畸形和神经受压有关，此种继发性疼痛有手术适应症。手术方式手术方式 经前路颈椎手术经前路颈椎手术最常用

11、的是前路椎间盘切除植骨融合术。可进行椎管较广泛减压的椎体切除术加植骨融合术。用于单纯性椎间盘突出的前路非融合性椎间盘切除术。前路显微椎间盘摘除术较少采用的用于椎动脉受压的前路椎动脉减压术。前路非融合性椎间盘切除术前路非融合性椎间盘切除术用于单纯性颈椎间盘突出症由于手术切除了椎间盘，可导致后期椎间高度丢失，生理前凸改变，椎节失稳，椎间孔狭窄，从而加重颈椎退变，产生新的症状。我们不推荐此术式。前路椎间盘切除加融合术前路椎间盘切除加融合术一般用于不多于两个节段的颈椎间盘突出症。由于在椎间盘切除后同时行椎间隙撑开，植骨融合，既恢复了颈椎的生理前凸，又重建了椎节的稳定，临床远期疗效较为满意。前路椎体切除

12、加融合术前路椎体切除加融合术对多节段的颈椎病，如果影像学提示，两个椎间隙间的骨赘的切除范围已达到椎体中部，使椎体中部的脊髓已明显受压，此时应行前路椎体切除术，以保证对椎管和神经根的减压。然后进行植骨融合以重建椎体高度和稳定。关于融合关于融合以前的颈椎前路融合，通常取带三面皮质骨的自以前的颈椎前路融合，通常取带三面皮质骨的自体髂骨进行植骨。此方法常用于前路椎间盘切除体髂骨进行植骨。此方法常用于前路椎间盘切除术后的椎间融合，报道有较高的融合率。但远期术后的椎间融合，报道有较高的融合率。但远期可能会出现的高度丢失问题已有较多报道，尤其可能会出现的高度丢失问题已有较多报道，尤其在行多个椎体切除的患者已

13、不主张采用。颈椎在行多个椎体切除的患者已不主张采用。颈椎CageCage和钛网融合器的应用可有效解决这个问题。和钛网融合器的应用可有效解决这个问题。但融合区的刚性过大，从而可能加速邻近椎节退但融合区的刚性过大，从而可能加速邻近椎节退变的问题正逐步得到人们的重视。变的问题正逐步得到人们的重视。关于融合关于融合成功的融合，需要一个稳定的环境，所以有必要成功的融合，需要一个稳定的环境，所以有必要在融合术后同时行前路钢板内固定，既可为融合在融合术后同时行前路钢板内固定，既可为融合提供椎节间的相对稳定，又有效地维持了椎间高提供椎节间的相对稳定，又有效地维持了椎间高度。度。对于钢板所提供的稳定应看成是临时

14、稳定，因钢对于钢板所提供的稳定应看成是临时稳定，因钢板在后期有较高的松动率。永久稳定只能依赖有板在后期有较高的松动率。永久稳定只能依赖有效的融合。效的融合。放置融合物时必须先撑开椎间隙，以恢复接近生放置融合物时必须先撑开椎间隙，以恢复接近生理状态的前凸，对手术疗效具有重要的意义。理状态的前凸，对手术疗效具有重要的意义。前路显微椎间盘切除术前路显微椎间盘切除术在完美地解决病变部位的同时，尽可能少地干扰正常的生理结构是每一个外科医生所追求的。微创手术也许会成为外科手术的一种趋势。同时也对外科医生的手术技巧提出了更高的要求。前路手术并发症前路手术并发症喉返神经损伤引起声音嘶哑喉返神经损伤引起声音嘶哑

15、左侧入路操作时损伤胸导管左侧入路操作时损伤胸导管交感神经损伤引起交感神经损伤引起HornersHorners综合征综合征颈动脉、椎动脉和颈内静脉的损伤，出现难以控制的颈动脉、椎动脉和颈内静脉的损伤，出现难以控制的大出血大出血气管损伤引起术后气道阻塞，呼吸窘迫气管损伤引起术后气道阻塞，呼吸窘迫食管被牵拉后出现术后较长时间的吞咽困难食管被牵拉后出现术后较长时间的吞咽困难脊髓及神经根损伤脊髓及神经根损伤硬膜囊破裂脑脊液漏硬膜囊破裂脑脊液漏植骨块脱出、内固定松动、融合失败、假关节形成植骨块脱出、内固定松动、融合失败、假关节形成供骨区的疼痛供骨区的疼痛并发症的预防并发症的预防术前仔细复习解剖，熟悉手术进

16、路做好充分的术前准备，明确诊断，选择合适的术式及入路术中操作应轻柔，避免暴力术前备好充足的手术器械，以便能在术中选择最合适的器械进行精确的操作术中拉钩要估计组织的耐受性，及时调整拉钩的力量和时间颈椎后路手术颈椎后路手术全椎板切除术椎板成形术 A.Z形椎板成形术 B.单侧椎板切开扩大成形术（单开门）C.中央扩大成形术（双开门）全椎板切除术全椎板切除术能够使病变节段的脊髓和神经根得到彻底的减压，近期的效果较好。该术式严重地破坏了脊椎的后结构，颈椎趋向不稳，并易发生后突畸形，尤其是年轻人。故该术式正逐渐被放弃。颈椎椎板成形术颈椎椎板成形术 是一种已被普遍接受的较为成熟的手术方法是一种已被普遍接受的较

17、为成熟的手术方法特点：特点：1 1、较小地减小脊柱的支持功能，防止脊柱不、较小地减小脊柱的支持功能，防止脊柱不稳；稳；2 2、以骨组织覆盖了大片的硬膜囊，减少了瘢以骨组织覆盖了大片的硬膜囊，减少了瘢痕组织对其的挤压；痕组织对其的挤压；3 3、较术前脊柱活动减少了较术前脊柱活动减少了1/31/21/31/2，但对日，但对日常生活没有影响；常生活没有影响；4 4、脊髓同时获得广泛减压；、脊髓同时获得广泛减压；5 5、远期随访疗效满意。、远期随访疗效满意。颈椎椎板成形术的适应症颈椎椎板成形术的适应症发育性椎管狭窄（椎管矢状径在12mm以下者）引起的颈脊髓病变多椎节的颈椎间盘病变（多于3个节段）后纵韧

18、带骨化症（OPLL），病变节段超过3个节段来自后方的黄韧带肥厚、钙化或骨化所致的脊髓压迫手术并发症手术并发症硬膜囊损伤，脑脊液漏脊髓及神经根损伤硬膜外血肿椎板成形术固定不确切，导致不能达到骨愈合或“关门”暂时性肩痛或颈5神经根牵拉综合征小小 结结神经根型颈椎病的手术治疗效果取决于诊断的神经根型颈椎病的手术治疗效果取决于诊断的准确性，往往有较满意的疗效。准确性，往往有较满意的疗效。脊髓型颈椎病的治疗效果却远不理想。神经学脊髓型颈椎病的治疗效果却远不理想。神经学功能的丧失常常是手术的主要适应症。但对于功能的丧失常常是手术的主要适应症。但对于严重的慢性脊髓压迫患者尽管给予彻底的减压严重的慢性脊髓压迫患者尽管给予彻底的减压和固定，却由于脊髓已经发生了难以逆转的改和固定，却由于脊髓已经发生了难以逆转的改变，最终妨碍他的恢复。所以术前对手术时机变，最终妨碍他的恢复。所以术前对手术时机的把握对于术后疗效常常具有十分重要的意义。的把握对于术后疗效常常具有十分重要的意义。前人经验前人经验掌握指征比术式难掌握指征比术式难选择术式比操作难选择术式比操作难识别术中陷阱最难识别术中陷阱最难临床病例临床病例