颅内压增高与脑疝 .ppt

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1、颅内压增高和脑疝颅内压增高和脑疝蒋永进蒋永进温州医学院附属东阳医院温州医学院附属东阳医院神经外科神经外科 教学大纲：教学大纲：1.1.掌握颅内压增高的机理和病因以及临床表现掌握颅内压增高的机理和病因以及临床表现2.2.熟悉颅内压增高的病理、病理生理和脑疝形熟悉颅内压增高的病理、病理生理和脑疝形成机理及临床表现成机理及临床表现3.3.了解颅内压增高和脑疝的治疗原则了解颅内压增高和脑疝的治疗原则第一节第一节 概述概述颅腔的内容物有哪些颅腔的内容物有哪些?问题问题三种内容物三种内容物脑组织脑组织 脑脊液脑脊液 血液血液ICPICP正常范围：成人正常范围：成人70-200mmH2O70-200mmH2

2、O（0.70.72.0 2.0 KpaKpa)儿童儿童50-100mmH2O50-100mmH2O（0.50.51.0 1.0 KpaKpa)颅腔的容积是固定不变的颅腔的容积是固定不变的颅内压的定义：颅腔内的上述三种内容物，使颅颅内压的定义：颅腔内的上述三种内容物，使颅内保持一定的压力，称为颅内压内保持一定的压力，称为颅内压颅内压（颅内压（Intracranial pressure,ICP）的形成与正常值的形成与正常值颅内压增高颅内压增高 (Increased Intracranial Pressure)的定义的定义是神经外科常见临床病理综合症，是是神经外科常见临床病理综合症，是颅脑损伤、颅脑

3、损伤、脑肿瘤、脑出血、脑积水脑肿瘤、脑出血、脑积水和和颅内炎症颅内炎症等所共有等所共有征象，由于上述疾病使颅腔内容物体积增加，征象，由于上述疾病使颅腔内容物体积增加，导致颅内压导致颅内压持续持续在在2.0kPa2.0kPa(200mmH200mmH2 20 0)以上，从以上，从而引起的相应的综合征，称为而引起的相应的综合征，称为颅内压增高。颅内压增高。收缩期颅内压略有增高，舒张期颅内压稍下降；收缩期颅内压略有增高，舒张期颅内压稍下降；呼气时压力略有增高，吸气时压力稍下降。呼气时压力略有增高，吸气时压力稍下降。颅内压的调节与代偿颅内压的调节与代偿颅内压的调节与代偿颅内压的调节与代偿三种途径：三种

4、途径：1.1.主要主要是通过是通过脑脊液量脑脊液量的增减来调节的增减来调节,当颅当颅内压低于内压低于0.7KPa0.7KPa时，脑脊液分泌增多，吸时，脑脊液分泌增多，吸收减少；当颅内压高于收减少；当颅内压高于0.7KPa0.7KPa时，脑脊液时，脑脊液分泌减少，吸收增多。分泌减少，吸收增多。2.2.有一部分依靠颅内的有一部分依靠颅内的静脉血静脉血被排挤到颅外被排挤到颅外血液循环血液循环3.3.有一部分脑脊液被挤入脊髓蛛网膜下腔有一部分脑脊液被挤入脊髓蛛网膜下腔一般而言允许颅内增加的临界容积为一般而言允许颅内增加的临界容积为5%5%当颅内容物体积增大或颅腔容量缩减超过颅腔当颅内容物体积增大或颅腔

5、容量缩减超过颅腔容积的容积的8%8%10%10%，将产生严重的颅内高压，将产生严重的颅内高压脑脊液总量占颅腔总容积的脑脊液总量占颅腔总容积的10%10%颅内压增高的病因：颅内压增高的病因：三大原因：三大原因：1.1.颅腔内容物的体积增大颅腔内容物的体积增大2.2.颅内占位性病变使颅内空间相对变小颅内占位性病变使颅内空间相对变小3.3.先天性畸形使颅腔的容积变小先天性畸形使颅腔的容积变小八大类疾病：八大类疾病：1.1.颅脑损伤颅脑损伤2.2.颅内肿瘤颅内肿瘤3.3.颅内感染颅内感染4.4.脑血管疾病脑血管疾病5.5.脑寄生虫病脑寄生虫病6.6.颅脑先天性疾病颅脑先天性疾病7.7.良性颅内压增高良

6、性颅内压增高8.8.脑缺氧脑缺氧颅内压增高的病理生理颅内压增高的病理生理（一）影响颅内压增高的因素：（一）影响颅内压增高的因素：1.1.年龄年龄2.2.病变扩张速度病变扩张速度3.3.病变部位病变部位4.4.伴发脑水肿的程度伴发脑水肿的程度5.5.全身性系统性疾病全身性系统性疾病1.年龄年龄婴幼儿及小儿婴幼儿及小儿老年人老年人50040030020010018234567颅内压颅内压（mmH2O）体积增加（体积增加（mlml）颅内体积颅内体积/压力关系曲线压力关系曲线2.病变扩张速度病变扩张速度上面的曲线不是线性关系，而是类似指数关系上面的曲线不是线性关系，而是类似指数关系体积压力反应体积压力

7、反应从上述曲线可以说明一些临床现象从上述曲线可以说明一些临床现象3.病变部位病变部位在颅脑中线或颅后窝的占位性病变在颅脑中线或颅后窝的占位性病变大静脉窦附近的占位性病变大静脉窦附近的占位性病变4.伴发脑水肿的程度伴发脑水肿的程度炎症性反应可伴有明显的脑水肿炎症性反应可伴有明显的脑水肿5.全身系统性疾病全身系统性疾病尿毒症、肝昏迷、高热等尿毒症、肝昏迷、高热等（二）颅内压增高的后果：二）颅内压增高的后果：1.脑血流量的降低，脑缺血甚至脑死亡脑血流量的降低，脑缺血甚至脑死亡2.脑移位和脑疝脑移位和脑疝3.脑水肿脑水肿4.库欣（库欣（Cushing）反应）反应5.胃肠紊乱及消化道出血胃肠紊乱及消化道

8、出血6.神经源性肺水肿神经源性肺水肿1 1 脑血流量降低、脑缺血甚至脑死亡脑血流量降低、脑缺血甚至脑死亡正常成人血液约以正常成人血液约以1200ml/min1200ml/min进入颅内进入颅内脑血流量脑血流量(CBF)=()=(平均动脉压平均动脉压-颅内压颅内压)/)/脑血管阻脑血管阻力力脑灌注压脑灌注压(CPP)=)=平均动脉压平均动脉压-颅内压颅内压脑血流量脑血流量(CBF)=)=脑灌注压脑灌注压/脑血管阻力脑血管阻力正常的脑灌注压为正常的脑灌注压为9.39.312KPa12KPa (70(7090mmHg)90mmHg)，脑，脑血管的阻力为血管的阻力为0.160.160.33KPa(1.

9、20.33KPa(1.22.5mmHg)2.5mmHg)，此，此时脑血管的自动调节功能良好时脑血管的自动调节功能良好如果颅内压不断增高使脑灌注压低于如果颅内压不断增高使脑灌注压低于5.3KPa(40mmHg)5.3KPa(40mmHg)时，脑血管自动调节功能丧失时，脑血管自动调节功能丧失2 2 脑移位和脑疝脑移位和脑疝见见 第第 三三 节节3 3 脑水肿脑水肿血管源性脑水肿：血管源性脑水肿：脑水肿时液体的积聚脑水肿时液体的积聚在在细胞外间隙细胞外间隙。多见于。多见于脑损伤、脑肿瘤脑损伤、脑肿瘤等病变的初期等病变的初期，主要是由于毛细胞血管，主要是由于毛细胞血管的通透性增加，导致水分在神经细胞和

10、的通透性增加，导致水分在神经细胞和胶质细胞间隙潴留，促使脑体积增加所胶质细胞间隙潴留，促使脑体积增加所致致细胞中毒性脑水肿：细胞中毒性脑水肿：可能是由于某些毒可能是由于某些毒素作用于脑细胞而产生代谢功能障碍，素作用于脑细胞而产生代谢功能障碍，使钠离子和水分潴留在神经细胞和胶质使钠离子和水分潴留在神经细胞和胶质细胞内细胞内所致，但没有血管通透性的改变，所致，但没有血管通透性的改变，常见于常见于脑缺血、脑缺氧的初期脑缺血、脑缺氧的初期4 4 库欣库欣(Cushing)反应反应库欣于库欣于19001900年曾用等渗生理盐水灌入狗年曾用等渗生理盐水灌入狗的蛛网膜下腔以造成颅内压增高，当颅的蛛网膜下腔以

11、造成颅内压增高，当颅内压增高接近动脉舒张压时，内压增高接近动脉舒张压时，血压升高，血压升高，脉搏减慢、脉压增大，脉搏减慢、脉压增大，继之出现潮式呼继之出现潮式呼吸，血压下降，脉搏细弱，最终呼吸停吸，血压下降，脉搏细弱，最终呼吸停止，心脏停搏而导致死亡止，心脏停搏而导致死亡库欣库欣(Cushing)反应反应颅内压急剧增高时，病人出现颅内压急剧增高时，病人出现血压升高血压升高（全身血管加压反应）、（全身血管加压反应）、心跳和脉搏缓慢心跳和脉搏缓慢、呼吸节律紊乱呼吸节律紊乱及及体温升高体温升高等各项生命体征等各项生命体征发生变化，这种变化称为发生变化，这种变化称为库欣反应库欣反应5 5 胃肠紊乱及消

12、化道出血胃肠紊乱及消化道出血这与颅内压增高引起下丘脑植物神经中枢缺这与颅内压增高引起下丘脑植物神经中枢缺血而致功能紊乱有关血而致功能紊乱有关症状：症状：呕吐、胃及十二指肠出血、胃溃疡和穿孔呕吐、胃及十二指肠出血、胃溃疡和穿孔6 6 神经源性肺水肿神经源性肺水肿1.1.发生率：发生率：5%5%10%10%2.2.病生：下丘脑、延髓受压导致病生：下丘脑、延髓受压导致-肾上腺肾上腺素能神经活性增强，血压反应性增高，左心素能神经活性增强，血压反应性增高，左心室负荷过重，左心房及肺静脉压增高，肺毛室负荷过重，左心房及肺静脉压增高，肺毛细血管压力增高，液体外渗，引起肺水肿。细血管压力增高，液体外渗，引起肺

13、水肿。3.3.临床表现：呼吸急促，痰鸣，并有大量临床表现：呼吸急促，痰鸣，并有大量泡沫状血性痰液。泡沫状血性痰液。颅内压增高的后果：颅内压增高的后果：1.脑血流量的降低，脑缺血甚至脑死亡脑血流量的降低，脑缺血甚至脑死亡2.脑移位和脑疝脑移位和脑疝3.脑水肿脑水肿4.库欣（库欣（Cushing）反应）反应5.胃肠紊乱及消化道出血胃肠紊乱及消化道出血6.神经源性肺水肿神经源性肺水肿第二节第二节 颅内压增高颅内压增高颅内压增高的类型颅内压增高的类型根据病因分为两大类：根据病因分为两大类：1 1）弥漫性颅内）弥漫性颅内压增高，压增高，2 2）局灶性颅内压增高）局灶性颅内压增高根据病变发展速度分为三类：

14、根据病变发展速度分为三类：1 1）急性，）急性，2 2）亚急性，）亚急性，3 3）慢性）慢性弥漫性颅内压增高弥漫性颅内压增高1 1 原因：颅腔狭小，或脑实质体积增大原因：颅腔狭小，或脑实质体积增大2 2 特点：颅腔内各部位及各分腔之间压力均匀升特点：颅腔内各部位及各分腔之间压力均匀升高，不存在明显的压力差。高，不存在明显的压力差。3 3 例如：弥漫性脑水肿，交通性脑积水例如：弥漫性脑水肿，交通性脑积水局灶性颅内压增高局灶性颅内压增高颅内压有局限的扩张性病变，病变部位压力颅内压有局限的扩张性病变，病变部位压力首先增高，使附近的脑组织受到挤压而发生首先增高，使附近的脑组织受到挤压而发生移位，并把压

15、力传向远处，造成颅内各腔隙移位，并把压力传向远处，造成颅内各腔隙间的压力差，这种压力差导致脑室、脑干及间的压力差，这种压力差导致脑室、脑干及中线结构移位。中线结构移位。急性颅内压增高急性颅内压增高病情发展快，症状和体征严重，生命体征变病情发展快，症状和体征严重，生命体征变化剧烈，如急性颅脑损伤引起的颅内血肿，化剧烈，如急性颅脑损伤引起的颅内血肿，高血压脑出血等高血压脑出血等亚急性颅内压增高亚急性颅内压增高病情发展较快，但没有急性颅内压增高那么紧急，病情发展较快，但没有急性颅内压增高那么紧急，颅内压增高的反应较轻或不明显。亚急性颅内压颅内压增高的反应较轻或不明显。亚急性颅内压增高多见于发展较快的

16、颅内恶性肿瘤、转移瘤及增高多见于发展较快的颅内恶性肿瘤、转移瘤及各种颅内炎症各种颅内炎症慢性颅内压增高慢性颅内压增高病情发展较慢，可长期无颅内压增高的症状和病情发展较慢，可长期无颅内压增高的症状和体征，病情发展时好时坏。多见于生长缓慢的体征，病情发展时好时坏。多见于生长缓慢的颅内压良性肿瘤、慢性硬膜下血肿等。颅内压良性肿瘤、慢性硬膜下血肿等。引起颅内压增高的八大类疾病：引起颅内压增高的八大类疾病：1.1.颅脑损伤颅脑损伤2.2.颅内肿瘤颅内肿瘤3.3.颅内感染颅内感染4.4.脑血管疾病脑血管疾病5.5.脑寄生虫病脑寄生虫病6.6.颅脑先天性疾病颅脑先天性疾病7.7.良性颅内压增高良性颅内压增高

17、8.8.脑缺氧脑缺氧1 颅脑损伤颅脑损伤常见原因：颅内血管损伤而发生的颅内血肿，常见原因：颅内血管损伤而发生的颅内血肿，脑挫裂伤伴有的脑水肿，外伤性蛛网膜下腔脑挫裂伤伴有的脑水肿，外伤性蛛网膜下腔出血等。出血等。2 颅内肿瘤颅内肿瘤颅内肿瘤出现颅内压增高者约占颅内肿瘤出现颅内压增高者约占80%80%以上。以上。一般肿瘤体积愈大，颅内压增高愈明显。但肿瘤大一般肿瘤体积愈大，颅内压增高愈明显。但肿瘤大小并非是影响颅内压增高的程度的唯一因素，肿瘤小并非是影响颅内压增高的程度的唯一因素，肿瘤的部位、性质和生长速度也有重要影响的部位、性质和生长速度也有重要影响例如脑室或中线部位的肿瘤，例如脑室或中线部位

18、的肿瘤，颅前窝和颅中窝底部或位于大脑半球凸面的肿瘤颅前窝和颅中窝底部或位于大脑半球凸面的肿瘤3 颅内感染颅内感染脑脓肿脑脓肿化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎结核性脑膜炎晚期结核性脑膜炎晚期4 脑血管疾病脑血管疾病脑出血，颅内动脉瘤、动脑出血，颅内动脉瘤、动-静脉畸形破裂发静脉畸形破裂发生蛛网膜下腔出血后，由于脑脊液循环和生蛛网膜下腔出血后，由于脑脊液循环和吸收障碍形成脑积水，而发生颅内压增高吸收障碍形成脑积水，而发生颅内压增高5 脑寄生虫病脑寄生虫病1 1 脑内多发性囊虫结节可引起弥漫性脑水肿脑内多发性囊虫结节可引起弥漫性脑水肿2 2 单个或数个囊虫在脑室系统内阻塞导水管单个或数个囊虫在脑室系统内阻塞

19、导水管或第四脑室，产生梗阻性脑积水或第四脑室，产生梗阻性脑积水3 3 葡萄状囊虫体分布在颅底脑池时引起粘连葡萄状囊虫体分布在颅底脑池时引起粘连性蛛网膜炎，使脑脊液循环受阻性蛛网膜炎，使脑脊液循环受阻6 颅脑先天性疾病颅脑先天性疾病1 1 婴儿先天性脑积水婴儿先天性脑积水2 2 颅底凹陷和先天性小脑扁体下疝畸形颅底凹陷和先天性小脑扁体下疝畸形3 3 狭颅症狭颅症7 良性颅内压增高良性颅内压增高1 1 脑蛛网膜炎，比较多见脑蛛网膜炎，比较多见2 2 颅内静脉窦（上矢状窦或横窦）血栓形成颅内静脉窦（上矢状窦或横窦）血栓形成3 3 其它代谢性疾病、维生素其它代谢性疾病、维生素A A摄入过多、药物摄入过

20、多、药物过敏、病毒感染引起的中毒性脑病过敏、病毒感染引起的中毒性脑病8 脑缺氧脑缺氧心跳骤停心跳骤停呼吸道梗阻呼吸道梗阻临床表现临床表现1 头痛头痛2 呕吐呕吐3 视乳头水肿视乳头水肿4 意识障碍及生命体征变化意识障碍及生命体征变化5 其他症状和体征其他症状和体征三主征三主征1 头痛头痛（1）颅内压增高的最常见的症状之一颅内压增高的最常见的症状之一（2）头痛程度不同，以早晨或晚间较重，随颅内压头痛程度不同，以早晨或晚间较重，随颅内压的增高而进行性加重的增高而进行性加重（3）部位多在额部及颞部，可从颈枕部向前方放射部位多在额部及颞部，可从颈枕部向前方放射到眼眶到眼眶（4）头痛性质以胀痛和撕裂痛为

21、多见头痛性质以胀痛和撕裂痛为多见（5）当用力、咳嗽、弯腰或低头活动时常使头痛加当用力、咳嗽、弯腰或低头活动时常使头痛加重。重。2 呕吐呕吐当头痛剧烈时，可伴有恶心和呕吐。当头痛剧烈时，可伴有恶心和呕吐。(1)呕吐呈喷射性呕吐呈喷射性(2)易发生于饭后易发生于饭后(3)可导致水电解质紊乱和体重减轻可导致水电解质紊乱和体重减轻3 视乳头水肿视乳头水肿这是颅内压增高的重要客观体征之一。表现为视这是颅内压增高的重要客观体征之一。表现为视神经乳头水肿充血，边缘模糊不清，中央凹陷消神经乳头水肿充血，边缘模糊不清，中央凹陷消失，视盘隆起，静脉怒张失，视盘隆起，静脉怒张若视乳头水肿长期存在，则视盘颜色苍白，视

22、力若视乳头水肿长期存在，则视盘颜色苍白，视力减退，视野向心缩小，称为视神经继发性萎缩，减退，视野向心缩小，称为视神经继发性萎缩，此时如果颅内压增高得以解除，往往视力的恢复此时如果颅内压增高得以解除，往往视力的恢复也并不理想，甚至继续恶化和失明。也并不理想，甚至继续恶化和失明。以上三者是颅内压增商的典型表现，称之为以上三者是颅内压增商的典型表现，称之为颅内压增高颅内压增高“三主征三主征”。颅内压增高的三主。颅内压增高的三主征各自出现的时间并不一致，可以其中一项征各自出现的时间并不一致，可以其中一项为首发症状。颅内压增高还可引起一侧或双为首发症状。颅内压增高还可引起一侧或双侧侧展神经展神经麻痹和复

23、视麻痹和复视4 意识障碍及生命体征变化意识障碍及生命体征变化疾病初期疾病初期意识障碍意识障碍可出现嗜睡，反应迟钝。严可出现嗜睡，反应迟钝。严重病例可出现昏睡、昏迷、伴有瞳孔散大、对重病例可出现昏睡、昏迷、伴有瞳孔散大、对光反应消失、发生脑疝，去脑强直。生命体征光反应消失、发生脑疝，去脑强直。生命体征变化为变化为血压升高血压升高、脉搏徐缓脉搏徐缓、呼吸不规则呼吸不规则、体体温升高温升高等病危状态甚至呼吸停止，终因呼吸循等病危状态甚至呼吸停止，终因呼吸循环衰竭而死亡。环衰竭而死亡。5 其它症状和体征其它症状和体征头晕、猝倒，头皮静脉怒张头晕、猝倒，头皮静脉怒张在小儿患者可有头颅增大、颅缝增宽或分在

24、小儿患者可有头颅增大、颅缝增宽或分裂、前囟饱满隆起裂、前囟饱满隆起头颅叩诊时呈破罐声及头皮和额眶部浅静头颅叩诊时呈破罐声及头皮和额眶部浅静脉扩张脉扩张诊诊 断断病史病史症状与体征症状与体征影像学检查影像学检查诊诊 断断(1)(1)小儿的反复呕吐及头围迅速增大小儿的反复呕吐及头围迅速增大(2)(2)成人的进行性剧烈的头痛、癫痫发作成人的进行性剧烈的头痛、癫痫发作(3)(3)进行性瘫痪进行性瘫痪(4)(4)各种年龄病人的视力进行性减退等各种年龄病人的视力进行性减退等出现颅内压增高之前有下列症状，都应该考虑到出现颅内压增高之前有下列症状，都应该考虑到有颅内占位性病变的可能：有颅内占位性病变的可能：应

25、注意鉴别神经功能性头痛与颅内压增高所应注意鉴别神经功能性头痛与颅内压增高所引起的头痛的区别引起的头痛的区别当发现有当发现有视神经乳头水肿视神经乳头水肿及头痛、呕吐及头痛、呕吐三主三主征征时，则颅内压增高的诊断时，则颅内压增高的诊断大致可以肯定大致可以肯定诊诊 断断辅助检查辅助检查1 CTCT是诊断颅内占位性病变的是诊断颅内占位性病变的首选首选辅助辅助 检查措施检查措施2 磁共振成像磁共振成像(MRI)3 脑血管造影脑血管造影4 头颅头颅X线摄片：颅骨骨缝分离，指状压迹增线摄片：颅骨骨缝分离，指状压迹增多，鞍背骨质稀疏及蝶鞍扩大。多，鞍背骨质稀疏及蝶鞍扩大。55 腰椎穿刺：有一定的危险性，有时引

26、发腰椎穿刺：有一定的危险性，有时引发脑疝，故应慎重进行。脑疝，故应慎重进行。治疗原则治疗原则1 1 一般处理一般处理2 2 病因治疗病因治疗3 3 降低颅内压治疗降低颅内压治疗4 4 激素应用激素应用5 5 冬眠低温疗法或亚低温疗法冬眠低温疗法或亚低温疗法治疗原则治疗原则6 6 脑脊液体外引流脑脊液体外引流7 7 巴比妥治疗巴比妥治疗8 8 辅助过度换气辅助过度换气9 9 抗生素治疗抗生素治疗10 10 症状治疗症状治疗一般处理一般处理1 1 应留院观察应留院观察2 2 频繁呕吐者，应暂禁食，不能进食的患者应予补液频繁呕吐者，应暂禁食，不能进食的患者应予补液3 3 便秘者用轻泻剂来疏通大便，不

27、可作高位灌肠，便秘者用轻泻剂来疏通大便，不可作高位灌肠，4 4 意识不清的病人，及咳痰困难的病人，考虑作气管切开意识不清的病人，及咳痰困难的病人，考虑作气管切开术术5 5 氧气吸入有助于降低颅内压氧气吸入有助于降低颅内压6 6 疼痛者给予镇痛剂治疗，但应忌用吗啡和哌替啶疼痛者给予镇痛剂治疗，但应忌用吗啡和哌替啶第三节第三节 脑疝脑疝解剖学基础解剖学基础两侧幕上分腔借大脑镰下的镰下孔相通，所以两侧两侧幕上分腔借大脑镰下的镰下孔相通，所以两侧大脑半球活动度较大大脑半球活动度较大颅腔被小脑幕分为幕上腔颅腔被小脑幕分为幕上腔和幕下腔和幕下腔幕下腔容纳脑桥、延髓及幕下腔容纳脑桥、延髓及小脑；幕上腔又被大

28、脑镰小脑；幕上腔又被大脑镰分隔成左右两分腔，容纳分隔成左右两分腔，容纳左右大脑半球左右大脑半球解剖学基础解剖学基础中脑在小脑幕切迹裂孔中通过，其外侧面与颞中脑在小脑幕切迹裂孔中通过，其外侧面与颞叶的叶的钩回钩回、海马回海马回相邻。发自大脑脚内侧的相邻。发自大脑脚内侧的动动眼神经眼神经越过小脑幕切迹走行在海绵窦的外侧壁越过小脑幕切迹走行在海绵窦的外侧壁直至眶上裂。直至眶上裂。颅腔与脊髓腔相连处的出口称为颅腔与脊髓腔相连处的出口称为枕骨大孔枕骨大孔。延髓下端通过此孔与脊髓相连延髓下端通过此孔与脊髓相连小脑蚓锥体下部两侧的小脑蚓锥体下部两侧的小脑扁桃体小脑扁桃体位于延髓位于延髓下端的背面，其下缘与枕

29、骨大孔后缘相对下端的背面，其下缘与枕骨大孔后缘相对解剖学基础解剖学基础概概 念念当颅内某分腔有占位性病变时，该分腔的压当颅内某分腔有占位性病变时，该分腔的压力大于邻近分腔的压力，脑组织从高压区向力大于邻近分腔的压力，脑组织从高压区向低压区移位，导致低压区移位，导致脑组织脑组织、血管血管及及颅神经颅神经等等重要结构受压和移位，有时被挤入硬脑膜的重要结构受压和移位，有时被挤入硬脑膜的间隙或孔道中，从而出现一系列严重临床症间隙或孔道中，从而出现一系列严重临床症状和体征，称为状和体征，称为脑疝脑疝（Brain herniaBrain hernia）常见常见病因病因1 1外伤所致各种颅内血肿，如硬膜外血

30、肿、硬膜下血外伤所致各种颅内血肿，如硬膜外血肿、硬膜下血肿及脑内血肿肿及脑内血肿2 2颅内脓肿颅内脓肿3 3颅内肿瘤尤其是颅后窝、中线部位及大脑半球的肿颅内肿瘤尤其是颅后窝、中线部位及大脑半球的肿瘤瘤4 4颅内寄生虫病及各种肉芽肿性病变颅内寄生虫病及各种肉芽肿性病变5 5医源性因素：不适当的操作，如腰穿放出医源性因素：不适当的操作，如腰穿放出脑脊液过脑脊液过多过快多过快，可促使，可促使脑疝脑疝形成形成脑疝分类脑疝分类1 1小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝（颞叶疝）：为颞叶的（颞叶疝）：为颞叶的海马回、海马回、钩回钩回通过通过小脑幕切迹小脑幕切迹被推移至幕下被推移至幕下 2 2枕骨大孔疝枕骨大孔疝（小脑

31、扁桃体疝）：为（小脑扁桃体疝）：为小脑扁桃小脑扁桃体及延髓体及延髓经经枕骨大孔枕骨大孔推挤向椎管内推挤向椎管内 3 3大脑镰下疝大脑镰下疝分为以下常见的三大类：分为以下常见的三大类：病病 理理当发生脑疝时，脑干受压移位可致其实质内血管受到牵当发生脑疝时，脑干受压移位可致其实质内血管受到牵拉，严重时基底动脉进入脑干的中央支可被拉断而致脑拉，严重时基底动脉进入脑干的中央支可被拉断而致脑干内部出血。干内部出血。由于由于同侧的大脑脚同侧的大脑脚受到挤压而造成病变受到挤压而造成病变对侧偏瘫对侧偏瘫，同侧同侧动眼神经动眼神经受到挤压可产生受到挤压可产生动眼神经麻痹动眼神经麻痹症状。症状。移位的钩回、海马回

32、可将大脑后动脉挤压于小脑幕切迹移位的钩回、海马回可将大脑后动脉挤压于小脑幕切迹缘上致枕叶皮层缺血坏死。缘上致枕叶皮层缺血坏死。小脑幕切迹裂孔及枕骨大孔被移位的脑组织堵塞，从而小脑幕切迹裂孔及枕骨大孔被移位的脑组织堵塞，从而使脑脊液循环通路受阻，则进一步加重了颅内压增高，使脑脊液循环通路受阻，则进一步加重了颅内压增高，形成恶性循环，使病情迅速恶化形成恶性循环，使病情迅速恶化临床表现临床表现1 小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝(1)颅内压增高的症状颅内压增高的症状(2)瞳孔改变瞳孔改变(3)运动障碍运动障碍(4)意识改变意识改变(5)生命体征紊乱生命体征紊乱1 小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝表现为剧烈头痛，与进

33、食无关的频繁的表现为剧烈头痛，与进食无关的频繁的喷射性呕吐喷射性呕吐。头痛进行性加重伴烦躁不。头痛进行性加重伴烦躁不安。急性脑疝患者安。急性脑疝患者视神经乳头水肿可有视神经乳头水肿可有可无可无(1)颅内压增高的症状：颅内压增高的症状：病初由于病初由于患侧患侧动眼神经受刺激导致患侧瞳孔变小，对动眼神经受刺激导致患侧瞳孔变小，对光反射迟钝；光反射迟钝；随病情进展随病情进展患侧患侧动眼神经麻痹，患侧瞳孔逐渐散大，动眼神经麻痹，患侧瞳孔逐渐散大，直接和间接对光反射均消失，并有患侧上睑下垂、眼直接和间接对光反射均消失，并有患侧上睑下垂、眼球外斜。球外斜。如果脑疝进行性恶化，影响脑干血供时，由于脑干内如果

34、脑疝进行性恶化，影响脑干血供时，由于脑干内动眼神经核功能丧失可致双侧瞳孔散大，对光反应消动眼神经核功能丧失可致双侧瞳孔散大，对光反应消失，此时病人多处于濒死状态失，此时病人多处于濒死状态(2)瞳孔改变：瞳孔改变：病变病变对侧对侧肢体的肌力减弱或麻痹，病理征阳性。肢体的肌力减弱或麻痹，病理征阳性。脑疝进展时可致双侧肢体自主活动消失，严重脑疝进展时可致双侧肢体自主活动消失，严重时可出现去脑强直发作，这是脑干受损的信号时可出现去脑强直发作，这是脑干受损的信号(3)运动障碍：运动障碍：由于脑干内网状上行激动系统受累，病人随脑由于脑干内网状上行激动系统受累，病人随脑疝进展可出现嗜睡、浅昏迷至深昏迷疝进展

35、可出现嗜睡、浅昏迷至深昏迷(4)意识改变：意识改变：由于脑干受压，脑干内生命中枢功能紊乱或衰竭，可由于脑干受压，脑干内生命中枢功能紊乱或衰竭，可出现生命体征异常。出现生命体征异常。表现为心率减慢或不规则，血压忽高忽低，呼吸不规表现为心率减慢或不规则，血压忽高忽低，呼吸不规则、大汗淋漓或汗闭，面色潮红或苍白。体温可高达则、大汗淋漓或汗闭，面色潮红或苍白。体温可高达4141以上或体温不升。最终因呼吸循环衰竭而致呼吸以上或体温不升。最终因呼吸循环衰竭而致呼吸停止，血压下降，心脏停搏。停止，血压下降，心脏停搏。(5)生命体征紊乱：生命体征紊乱：2 枕骨大孔疝枕骨大孔疝由于脑脊液循环通路被堵塞，颅内压增

36、高，导致：由于脑脊液循环通路被堵塞，颅内压增高，导致：(1)剧烈头痛、频繁呕吐剧烈头痛、频繁呕吐(2)颈项强直，强迫头位颈项强直，强迫头位(3)生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现较晚生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现较晚(4)因脑干缺氧，瞳孔可忽大忽小因脑干缺氧，瞳孔可忽大忽小(5)延髓的呼吸中枢受损严重，病人早期可突发呼吸骤延髓的呼吸中枢受损严重，病人早期可突发呼吸骤停而死亡停而死亡处处 理理在作出脑疝诊断的同时应按颅内压增高的处理原则快在作出脑疝诊断的同时应按颅内压增高的处理原则快速静脉输注高渗降颅内压的药物，首选速静脉输注高渗降颅内压的药物，首选20%20%甘露醇甘露醇。确诊后，迅速完成开颅术前准备，尽快手术去除病因，确诊后，迅速完成开颅术前准备，尽快手术去除病因，如血肿清除或切除肿瘤。如血肿清除或切除肿瘤。