连续性血液净化技术及护理 .ppt
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1、肾脏的主要功能肾脏的主要功能l生成尿液生成尿液l排泄代谢产物排泄代谢产物l调节水、电解质和酸碱平衡调节水、电解质和酸碱平衡l维持机体内环境稳定维持机体内环境稳定l内分泌功能内分泌功能肾脏的生理功能肾脏的生理功能肾小球的滤过功能肾小球的滤过功能肾小球的滤过功能肾小球的滤过功能(肾小球滤过率)肾小球滤过率)肾小球滤过率)肾小球滤过率)肾小管的功能肾小管的功能肾小管的功能肾小管的功能(重吸收、分泌和排泄、缩稀释功能)重吸收、分泌和排泄、缩稀释功能)重吸收、分泌和排泄、缩稀释功能)重吸收、分泌和排泄、缩稀释功能)肾脏的内分泌功能肾脏的内分泌功能肾脏的内分泌功能肾脏的内分泌功能(分泌肾素、前列腺素激肽释
2、放(分泌肾素、前列腺素激肽释放(分泌肾素、前列腺素激肽释放(分泌肾素、前列腺素激肽释放酶、酶、酶、酶、EPOEPO、IaIa羟化酶)羟化酶)羟化酶)羟化酶)泌尿系统疾病病人的常见症状和体征泌尿系统疾病病人的常见症状和体征的护理的护理l肾性水肿l膀胱刺激征l尿量异常l血尿l高血压lCBP进展与概况进展与概况lCBP类型及原理类型及原理lCBP技术特点、与技术特点、与IHD的比较的比较lCBP适应证、并发症适应证、并发症lCBP操作流程操作流程lCBP关键技术关键技术l机器报警原因及处理(重点)机器报警原因及处理(重点)l监护与管理(重点)监护与管理(重点)CBP的进展与概况的进展与概况l1977
3、年持续血液滤过引入年持续血液滤过引入血液透析领域血液透析领域l1995年统一命名为连续性年统一命名为连续性肾脏替代治疗(肾脏替代治疗(CRRT)l2000年更名为连续性血液年更名为连续性血液净化(净化(CBP)lCRRT-Continuous Renal Replacement TherapylCBP-Continuous Blood PurificationCBP的类型的类型Slow coutinuous ultrafiltration.(SCUF)溶质控制为主,溶质清除很少溶质控制为主,溶质清除很少Coutinuous arteriovenous orcoutinuous venoveno
4、us hemofitration (CAVH/CVVH)对流清除溶质对流清除溶质CBP的类型的类型lContinuous hemodialysis.(CVAHD/CVVHD)l弥散清除溶质弥散清除溶质lContinuous arteriovenous or coutinuous venovenous hemodiafitration(CAVHDF/CVVHDF)l对流和弥散清除溶质对流和弥散清除溶质SCUF的原理的原理l低容量的超滤维持液体平衡低容量的超滤维持液体平衡l无明显的对流清除溶质无明显的对流清除溶质l无需透析液或置换液无需透析液或置换液l主要用于治疗容量负荷过多主要用于治疗容量负荷过
5、多(不管有或无肾衰不管有或无肾衰竭)竭)l包括难治性充血性心衰容量负荷过多包括难治性充血性心衰容量负荷过多CVVH的原理的原理l溶质的清除通过对流溶质的清除通过对流l通过静水压诱导超滤通过静水压诱导超滤l超滤率主要取决于跨膜压,水通透性,膜孔径,超滤率主要取决于跨膜压,水通透性,膜孔径,膜面积和厚度膜面积和厚度l一般超滤率在一般超滤率在1-2L/h可以提供充分的溶质清除可以提供充分的溶质清除l无需透析液无需透析液 l需要置换液(前稀释和后稀释)需要置换液(前稀释和后稀释)CVVHD的原理的原理l通过弥散清除溶质通过弥散清除溶质l需透析液,透析液与血液逆流,透析液流量需透析液,透析液与血液逆流,
6、透析液流量1-2.5L/hl透析液流率较血流率缓慢,可使小分子溶质在透析液流率较血流率缓慢,可使小分子溶质在血液和透析液之间达到平衡血液和透析液之间达到平衡l透析液流率近似于尿素和肌酐的清除率透析液流率近似于尿素和肌酐的清除率l主要通过超滤清除过多液体主要通过超滤清除过多液体CVVHDF的原理的原理l结合结合CVVH的对流清除溶质和的对流清除溶质和CVVHD的弥散的弥散清除溶质清除溶质l通过超滤清除液体通过超滤清除液体l需要透析液和置换液需要透析液和置换液CBP的技术特点的技术特点l血流动力学耐受性好,血浆渗透压稳定血流动力学耐受性好,血浆渗透压稳定l能有效地控制氮质血症和电解质、酸碱平衡。能
7、有效地控制氮质血症和电解质、酸碱平衡。l快速清除过多液体和炎性介质。快速清除过多液体和炎性介质。l容易实行深静脉营养和静脉给药,通过连续超容易实行深静脉营养和静脉给药,通过连续超滤可调节的余地很大。滤可调节的余地很大。IHDvsCBP IHD 特点特点l迅速清除溶质迅速清除溶质l迅速液体清除迅速液体清除l迅速纠正电解质紊乱迅速纠正电解质紊乱l治疗多种药物中毒治疗多种药物中毒l费用相对低费用相对低l护理操作要求相对简单护理操作要求相对简单 CBP特点特点l缓慢的液体清除,血液缓慢的液体清除,血液动力学稳定动力学稳定l长时间缓慢液体和溶质长时间缓慢液体和溶质的清除稳定无波动的清除稳定无波动l炎症介
8、质清除,对败血炎症介质清除,对败血症和症和MOF潜在优势潜在优势l费用高费用高l护理要求高护理要求高目前国内常见机型目前国内常见机型l百特机百特机l费森尤斯机费森尤斯机l金宝机金宝机l贝朗机贝朗机CBP的适应症的适应症l重症急性肾衰重症急性肾衰l败血症和其他炎症反应败血症和其他炎症反应综合症:重症急性胰腺综合症:重症急性胰腺炎、多发性创伤、烧伤、炎、多发性创伤、烧伤、出血性休克、自身免疫出血性休克、自身免疫性疾病性疾病lARDSlMODSl容量负荷过重容量负荷过重l心肺旁路手术心肺旁路手术l慢性心力衰竭慢性心力衰竭l肝功能衰竭肝功能衰竭l药物和毒物中毒药物和毒物中毒l乳酸酸中毒乳酸酸中毒l水、
9、电解质紊乱水、电解质紊乱CBP在各专科的应用在各专科的应用l内科:呼吸科、呼监室、心内科、心内监、消内科:呼吸科、呼监室、心内科、心内监、消化科、血液科、神经内科化科、血液科、神经内科l外科:心外监、急诊科、普外科、胸外科、肝外科:心外监、急诊科、普外科、胸外科、肝胆科胆科治疗示意图废液置换液操作流程简图操作流程简图打开打开电源电源自自检检 安装体安装体外回路外回路管路管路预冲预冲将体外回路将体外回路连接至患者连接至患者启动启动血泵血泵调节调节参数参数生理盐生理盐水回血水回血关闭关闭血泵血泵断开血断开血液通路液通路关闭关闭电源电源结束结束开始开始CBP的关键技术的关键技术l血管通路的建立血管通
10、路的建立l血滤器的选择血滤器的选择l抗凝剂的选择抗凝剂的选择l置换液的配备置换液的配备血管通路的建立血管通路的建立 中心静脉置管(首选):股静脉、颈外静脉、中心静脉置管(首选):股静脉、颈外静脉、颈内静脉颈内静脉 动静脉直接穿刺动静脉直接穿刺血滤器的选择血滤器的选择 选用生物相容性好、高通透性、吸附力强的选用生物相容性好、高通透性、吸附力强的高分子合成膜是治疗成功的关键一。高分子合成膜是治疗成功的关键一。抗凝剂的选择抗凝剂的选择l低分子肝素低分子肝素l普通肝素普通肝素l无肝素无肝素 全身肝素化抗凝法全身肝素化抗凝法l肝素抗凝仍是肝素抗凝仍是CBP中最常用的抗凝方法中最常用的抗凝方法l常用剂量:
11、首次剂量予常用剂量:首次剂量予20U/kg,维持量为,维持量为5-15U/(kg.h)或)或500U/h,大部分患者获得满意的抗,大部分患者获得满意的抗凝效果。凝效果。l抗凝监测:不同个体肝素的抗凝效果差异非常大,应抗凝监测:不同个体肝素的抗凝效果差异非常大,应监测凝血指标(监测凝血指标(WBCT)(ACT)l优点:方便,过量时可用鱼精蛋白迅速中和。优点:方便,过量时可用鱼精蛋白迅速中和。l缺点:出血发生率高,血小板减少等。缺点:出血发生率高,血小板减少等。l危重患者在治疗中使用越来越少!危重患者在治疗中使用越来越少!低分子肝素法低分子肝素法l低分子肝素是一类新型抗凝药物,具有较强的低分子肝素
12、是一类新型抗凝药物,具有较强的抗血栓作用,而抗凝血作用较弱,具有出血危抗血栓作用,而抗凝血作用较弱,具有出血危险性小,生物利用度高及使用方便等优点,是险性小,生物利用度高及使用方便等优点,是一种理想的抗凝剂。一种理想的抗凝剂。l首剂静注首剂静注15-20U/kg追加追加7.5-10U/(kg.h)l缺点是用鱼精蛋白不能中和,监测手段较复杂。缺点是用鱼精蛋白不能中和,监测手段较复杂。无肝素抗凝法无肝素抗凝法l无肝素无肝素CBP最好采用生物相容性好的滤器。首先用含最好采用生物相容性好的滤器。首先用含肝素肝素5000U/L的等渗盐水预冲滤器和体外循环管路,的等渗盐水预冲滤器和体外循环管路,浸泡浸泡1
13、0-15min,治疗前用等渗盐水冲洗滤器和管路。,治疗前用等渗盐水冲洗滤器和管路。l血流量保持血流量保持200-300ml/min,每,每30min间断冲洗滤器,间断冲洗滤器,适当增加超滤以除去额外冲洗液。适当增加超滤以除去额外冲洗液。l避免在血液管路中输血,以免增加凝血危险。避免在血液管路中输血,以免增加凝血危险。l 高危患者及合并凝血机制障碍的患者可采用无肝素抗高危患者及合并凝血机制障碍的患者可采用无肝素抗凝行凝行CBP置换液的配备置换液的配备配制置换液的原则:无菌操作配制置换液的原则:无菌操作 现配现用现配现用 维持电解质平衡维持电解质平衡置换液的配方置换液的配方A液部分液部分0.9%氯
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