食管癌综合治疗 .ppt

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1、提提 纲纲一、概况一、概况二、综合治疗的原则二、综合治疗的原则三、合理用药三、合理用药四、常用的四、常用的化疗方案化疗方案五、结语五、结语流行病学特征流行病学特征男性发病率高男性发病率高于女性，东欧于女性，东欧国家男女发病国家男女发病率比为率比为7:127:12。中国高发区的发病率中国高发区的发病率比非洲西部低发区高比非洲西部低发区高出出2020倍倍22。早期诊断困难，早期诊断困难，5 5年生存率年生存率在在10%-25%10%-25%11 。世界范围。世界范围内食管癌发病率和死亡率内食管癌发病率和死亡率分居第九、第八位；中国分居第九、第八位；中国分居第五、第四位。分居第五、第四位。组织学类型

2、也存在显著组织学类型也存在显著差异。美国和西欧人群差异。美国和西欧人群以腺癌为主，占以腺癌为主，占70%370%3；中国以鳞癌居多，占；中国以鳞癌居多，占90%90%以上以上4 4。食管癌概况食管癌概况1.Verschuur EM,Siersema PD.Diagnostics and treatment of esophageal cancers.Ned Tijdschr Tandheelkd.2010 Sep;117(9):427-4311.Verschuur EM,Siersema PD.Diagnostics and treatment of esophageal cancers.Ne

3、d Tijdschr Tandheelkd.2010 Sep;117(9):427-4312.Parkin DM,Bray F,Ferlay J,Pisani P.Global cancer statistics,2002.CA Cancer J Clin.2005 Mar-Apr;55(2):74-1082.Parkin DM,Bray F,Ferlay J,Pisani P.Global cancer statistics,2002.CA Cancer J Clin.2005 Mar-Apr;55(2):74-1083.20133.2013年年NCCNNCCN食管癌诊疗指南食管癌诊疗指南4

4、.4.中国食管癌规范化诊疗指南中国食管癌规范化诊疗指南我国食管癌高发区发病率及死亡率References 5.中国部分市县中国部分市县19982002年食管癌发病与死亡。中国肿瘤年食管癌发病与死亡。中国肿瘤 2007;16(3):142-146我国食管癌高发地区的发病率和死亡率均是世界平均水平的我国食管癌高发地区的发病率和死亡率均是世界平均水平的1010倍以上，男性高于女性倍以上，男性高于女性55。WHOWHO统计资料显示，统计资料显示，2008 2008年全世界年全世界67.567.5亿人口中新发食管癌病例亿人口中新发食管癌病例48.248.2万例，发病万例，发病率为率为7.0/107.0/

5、10万；死亡万；死亡40.740.7万例，死亡率万例，死亡率5.8/105.8/10万。万。我国食管癌发病地区差异很大，高发区主要分布在太行山地区的河南林州、河北磁我国食管癌发病地区差异很大，高发区主要分布在太行山地区的河南林州、河北磁县和涉县、山西阳城等，此外四川盐亭、山东肥城、江苏淮安等地区发病率也较高。县和涉县、山西阳城等，此外四川盐亭、山东肥城、江苏淮安等地区发病率也较高。食管癌中西方诊治差异西方食管癌治疗因西方食管癌治疗因腺癌腺癌居多，借鉴胃癌经验居多，借鉴胃癌经验较多，以较多，以氟尿嘧啶类氟尿嘧啶类为基础化疗，倾向手术，为基础化疗，倾向手术，检测检测Her-2Her-2等等中国食管

6、中国食管鳞癌鳞癌居多，倾向放化疗联合的保留居多，倾向放化疗联合的保留食管的治疗，以食管的治疗，以铂类铂类为基础化疗，局部晚期为基础化疗，局部晚期食管癌建议放化疗联合食管癌建议放化疗联合 国外的研究结果不能完全适用于中国的食管国外的研究结果不能完全适用于中国的食管鳞癌治疗，不能盲目照搬国外的研究结果，鳞癌治疗，不能盲目照搬国外的研究结果，应该有条件和有选择地借鉴国外经验。应该有条件和有选择地借鉴国外经验。食管腺癌和鳞癌的差异食管鳞癌和腺癌是完全不同的两种疾病。食管鳞癌和腺癌是完全不同的两种疾病。食管癌中西方诊治差异 治疗剂量的差异营养状况差营养状况差确诊时多为中晚期确诊时多为中晚期毒性反应耐受性

7、差毒性反应耐受性差 治疗剂量治疗剂量1.1.化疗用药量偏低化疗用药量偏低 ，实，实际应用际应用国外低限水平国外低限水平2.2.分割药物降低副反应分割药物降低副反应3.3.同步放化因毒性反应重，同步放化因毒性反应重，文献报道较少，相对序文献报道较少，相对序贯放化疗或交替放化疗贯放化疗或交替放化疗应用较多应用较多国内食管癌患者国内食管癌患者 亟需国内多中心随机对照临床剂量确定试验面世亟需国内多中心随机对照临床剂量确定试验面世亟需国内多中心随机对照临床剂量确定试验面世亟需国内多中心随机对照临床剂量确定试验面世提提 纲纲一、概况一、概况二、综合治疗的原则二、综合治疗的原则三、合理用药三、合理用药四、常

8、用的化疗方案四、常用的化疗方案五、结语五、结语食管癌治疗发展史2020世纪世纪9090年代年代2020世纪世纪8080年代年代2020世纪世纪7070年代年代1919世纪世纪7070年代年代新辅助治疗、辅助治疗、靶向治疗新辅助治疗、辅助治疗、靶向治疗等等综合治疗综合治疗的研究，疗效进一步提高。的研究，疗效进一步提高。顺铂与氟尿嘧啶等联合应用，顺铂与氟尿嘧啶等联合应用，临床疗效明显提高。临床疗效明显提高。化疗只用于晚期食管癌，多数化疗只用于晚期食管癌，多数采用单药治疗，疗效不理想。采用单药治疗，疗效不理想。18771877年年CzernyCzerny首次报道食管癌手首次报道食管癌手术获得成功，术

9、获得成功，19401940年，吴英恺教年，吴英恺教授在我国开创外科治疗食管癌先授在我国开创外科治疗食管癌先河。河。外科手术外科手术单药化疗单药化疗顺铂顺铂综合治疗模式综合治疗模式规范化诊治流程治疗策略根据病人情况，科学合理安排根据病人情况，科学合理安排术前患者（联合化疗术前患者（联合化疗/化放疗）化放疗）术后患者（联合化疗，化放疗）术后患者（联合化疗，化放疗）复发患者（单药序贯化疗、靶向治疗）复发患者（单药序贯化疗、靶向治疗）不同类型不同类型 不同阶段不同阶段 不同策略不同策略积极准确积极准确 快速缓解快速缓解 治疗更高更快治疗更高更快把握机会把握机会 争取治愈争取治愈 治疗标准规范治疗标准规

10、范细水长流细水长流 延年益寿延年益寿 治疗温和温柔治疗温和温柔TNMTNM分期分期分期治疗策略分期治疗策略第第7 7版版 食管癌食管癌TNMTNM分期分期示意图示意图期：首选手术治疗期：首选手术治疗心肺功能差或不愿手术者，可行根治性放疗。心肺功能差或不愿手术者，可行根治性放疗。完全性切除，术后不行辅助放疗或化疗。完全性切除，术后不行辅助放疗或化疗。内镜下粘膜切除仅限于粘膜内癌，而粘膜下内镜下粘膜切除仅限于粘膜内癌，而粘膜下癌应行标准食管癌切除术。癌应行标准食管癌切除术。IIII期：首选手术治疗期：首选手术治疗如心肺功能差或不愿手术者，可行根治性放疗。如心肺功能差或不愿手术者，可行根治性放疗。完

11、全性切除完全性切除T2-3T2-3N0N0M0M0，术后不行辅助放疗或化疗。，术后不行辅助放疗或化疗。对于完全性切除的对于完全性切除的T1-2T1-2N1N1M0M0患者，术后行辅助放患者，术后行辅助放疗可能提高疗可能提高5 5年生存率。年生存率。对于食管鳞癌，目前尚无证据支持术后化疗。对于食管鳞癌，目前尚无证据支持术后化疗。对于食管腺癌，可以选择术后辅助化疗。对于食管腺癌，可以选择术后辅助化疗。对于对于T1-2N2M0T1-2N2M0，T3N1-2M0T3N1-2M0和部分和部分T4aN0-2M0T4aN0-2M0：手术为主的综合治疗；手术为主的综合治疗；对于对于bb和和cc：术前辅助治疗后

12、再手术；：术前辅助治疗后再手术；建议有条件的医院可以开展建议有条件的医院可以开展新辅助放化疗新辅助放化疗（含铂（含铂方案的化疗联合放射治疗）的研究，与单一手术方案的化疗联合放射治疗）的研究，与单一手术相比，术前同步放化疗可能提高患者的总生存率。相比，术前同步放化疗可能提高患者的总生存率。期：综合治疗期：综合治疗期：期：以姑息治疗为主要手段以姑息治疗为主要手段止止痛痛放疗放疗姑息姑息治疗治疗营养营养支持支持内镜内镜治疗治疗提纲提纲一、概况一、概况二、综合治疗的原则二、综合治疗的原则三、合理用药三、合理用药四、常用的化疗方案四、常用的化疗方案五、结语五、结语 食管癌化疗食管癌化疗注：二线方案组成原

13、则：注：二线方案组成原则：1 1、一线用顺铂者二线改为奈达铂或洛铂或奥沙利铂；、一线用顺铂者二线改为奈达铂或洛铂或奥沙利铂；2 2、一线用、一线用5-Fu5-Fu者二线改为卡培他滨或者二线改为卡培他滨或S-1S-1或替加氟或加或替加氟或加CFCF；3 3、一线用、一线用PTXPTX者二线改为者二线改为GEMGEM或或NVBNVB或或CPT-11CPT-11或或TXT;4TXT;4、不宜用、不宜用PlatinumPlatinum或或TaxanesTaxanes患者二线可用患者二线可用GEMGEM、NVBNVB、CPT-11CPT-11、BLMBLM等二药联用；等二药联用；5 5、体弱或骨髓功能低

14、下者可用、体弱或骨髓功能低下者可用VCR-PYM(VCR-PYM(或或BLM)BLM)同步化序贯疗同步化序贯疗法或低剂量法或低剂量DDP+5-FuDDP+5-Fu的生调节疗法或单药节拍化疗的生调节疗法或单药节拍化疗.中国食管癌规范化诊疗指南推荐的化疗方案中国食管癌规范化诊疗指南推荐的化疗方案 中外食管癌指南对比中外食管癌指南对比注：注：*只仅针对食管下段腺癌或贲门腺癌患者。只仅针对食管下段腺癌或贲门腺癌患者。NCCN NCCN指南中还列出根治性化放疗，推荐方案有：指南中还列出根治性化放疗，推荐方案有：顺铂顺铂+5-Fu+5-Fu（1 1类推荐）、顺铂类推荐）、顺铂+伊立替康、顺铂伊立替康、顺铂

15、+紫杉醇紫杉醇/多西他赛、多西他赛多西他赛、多西他赛/紫杉醇紫杉醇+5-Fu/+5-Fu/卡培他滨、奥沙利铂卡培他滨、奥沙利铂+5-Fu/+5-Fu/卡培他滨。卡培他滨。中国食中国食管癌指管癌指南南NCCNNCCN食管癌食管癌指南指南顺铂顺铂类证据类证据奥沙利铂、卡铂奥沙利铂、卡铂BB类类证据证据顺铂、奈达铂一线药顺铂、奈达铂一线药物物奥沙利铂、洛铂二线奥沙利铂、洛铂二线药物药物 中外食管癌指南差中外食管癌指南差异异辅助性放化疗辅助性放化疗 (术前化疗，术前放化疗，术后化疗，术后放化疗术前化疗，术前放化疗，术后化疗，术后放化疗)晚期转移食管癌的放化疗及姑息治疗晚期转移食管癌的放化疗及姑息治疗

16、(局部复发，晚期转移性食管癌，靶向治疗局部复发，晚期转移性食管癌，靶向治疗)1.1、术前新辅助化疗降低肿瘤级别降低肿瘤级别缩小原发肿瘤体积缩小原发肿瘤体积控制和消除微小转移灶控制和消除微小转移灶对化疗药物体内敏感性的评价对化疗药物体内敏感性的评价 提高手术切除率提高手术切除率提高术后长期生存率提高术后长期生存率uu超过超过超过超过T2T2T2T2及任何淋巴结阳性的局部晚期食管癌患者可考虑行术前及任何淋巴结阳性的局部晚期食管癌患者可考虑行术前及任何淋巴结阳性的局部晚期食管癌患者可考虑行术前及任何淋巴结阳性的局部晚期食管癌患者可考虑行术前新辅助化疗新辅助化疗新辅助化疗新辅助化疗目目 的的作作 用用

17、新辅助新辅助化化 疗疗新辅助化疗原则新辅助化疗原则主要III期临床试验目前标准方案目前标准方案顺铂、顺铂、5-5-氟尿嘧氟尿嘧啶为基础的术啶为基础的术前联合化疗方前联合化疗方案：有效率案：有效率40%-58%40%-58%，病，病理完全缓解理完全缓解(pCRpCR)率为率为2.5%-2.5%-5.0%5.0%紫杉醇紫杉醇多西紫杉醇多西紫杉醇伊立替康伊立替康奈达铂等奈达铂等新一代化疗药物新一代化疗药物新辅助化疗新辅助化疗l建议化疗建议化疗2 2周期后，进行疗效评估，对于适合周期后，进行疗效评估，对于适合手术的患者间歇手术的患者间歇2-42-4周，即可行手术治疗。周，即可行手术治疗。目前常用化疗方

18、案目前常用化疗方案DDP+5-Fu/DDP+5-Fu/（CFCF）PTX/CPT-11+DDPPTX/CPT-11+DDPNDP+FT207/5-Fu+CFNDP+FT207/5-Fu+CF有淋巴结转移和局部有淋巴结转移和局部分期较晚的分期较晚的BB和和期期患者患者可提高可提高1 1年生存率，年生存率，有利于降低术后局有利于降低术后局部复发率，不增加部复发率，不增加手术并发症发生率手术并发症发生率DDP+5-FU/DDP+5-FU/卡培他滨卡培他滨PTX+CBPPTX+CBPOXA+5-FU/OXA+5-FU/卡培他滨卡培他滨CBP+5-FUCBP+5-FUPT-11+DDPPT-11+DDP

19、DOC/PTX+5-FU/DOC/PTX+5-FU/卡卡培他滨培他滨放射剂量：临床靶区放射剂量：临床靶区(CTV)(CTV)剂量剂量40Gy(36-46Gy)40Gy(36-46Gy)。放化疗后。放化疗后4545周左右手术。周左右手术。3 3周重复周重复1 1次，共次，共2 2个疗程；个疗程；1.21.2、同期化放疗、同期化放疗人群人群方案方案优势优势改善局部晚期食管癌预后，关键在于提高改善局部晚期食管癌预后，关键在于提高R0R0切切除率，尤其是除率，尤其是pCRpCR率与控制围手术期死亡率，率与控制围手术期死亡率，新辅助放化疗的人群应该选择有淋巴结转移和新辅助放化疗的人群应该选择有淋巴结转移

20、和局部分期较晚的局部分期较晚的BB和和期患者期患者 新辅助治疗有可能错过切除局部病灶的最佳时新辅助治疗有可能错过切除局部病灶的最佳时机，尤其是治疗失败后造成转移范围扩大。机，尤其是治疗失败后造成转移范围扩大。治疗前多学科会诊，制定治疗方案；治疗中及治疗前多学科会诊，制定治疗方案；治疗中及时评估，及时采取干预措施，进行多学科会商时评估，及时采取干预措施，进行多学科会商调整治疗方案，努力使患者最大受益。调整治疗方案，努力使患者最大受益。新辅助治疗需慎重新辅助治疗需慎重1.1.3.3.术后辅助化疗术后辅助化疗食食管管癌癌术术后后R0R0切切除除 R1 R1切除切除 R2 R2切除切除以以5-FU5-

21、FU为基础的放疗为基础的放疗+化化疗疗以以5-FU5-FU为基础的放疗为基础的放疗+化化疗或挽救治疗疗或挽救治疗淋巴结淋巴结阴性阴性淋巴结淋巴结阳性阳性腺癌腺癌鳞癌鳞癌T T1,1,N N0 0 T T2,2,N N0 0 T T3-4,3-4,N N0 0 T T1-2,1-2,N N0 0 T T3-4,3-4,N N0 0 观察观察观察或以观察或以5-FU5-FU为基础的为基础的放疗放疗/化疗化疗以以5-FU5-FU为基础的放疗为基础的放疗/化疗化疗观察或以观察或以5-FU5-FU为基础的为基础的放疗放疗/化疗化疗观察或以观察或以5-FU5-FU为基础的为基础的放疗放疗+化疗化疗观察观察

22、观察或以铂类观察或以铂类/5-FU/5-FU类类为基础的放疗为基础的放疗/化疗化疗鳞癌鳞癌近端或中段近端或中段食管腺癌食管腺癌远端食管远端食管腺癌，腺癌，GEJGEJ1.3.术后辅助化疗辅助治疗目的：防止肿瘤复发和远处转移辅助治疗目的：防止肿瘤复发和远处转移 延长术后患者的延长术后患者的OSOS和和PFSPFS手手术术治治疗疗失失败败的的主主要要原原因因术前已有潜在的微小转移灶术前已有潜在的微小转移灶术中切除不彻底、淋巴结清扫不完全术中切除不彻底、淋巴结清扫不完全术后患者免疫功能降低术后患者免疫功能降低术后可能因负反馈大量肿瘤细胞进入增殖周期术后可能因负反馈大量肿瘤细胞进入增殖周期年轻、低分化

23、、淋巴年轻、低分化、淋巴/神经血管侵犯、残端神经血管侵犯、残端阳性、淋巴结阳性等阳性、淋巴结阳性等DDP/5-FUDDP/5-FU、DDP/CF/5-FUDDP/CF/5-FU、DDP/PTX(DDP/PTX(或或TXT)TXT)一般用一般用4-64-6周期周期 术前曾接受化疗或化放疗者，术后需根据术前曾接受化疗或化放疗者，术后需根据癌残留程度判断术前治疗的有效性，决定辅癌残留程度判断术前治疗的有效性，决定辅助治疗是否更换方案。助治疗是否更换方案。术后辅助治疗术后辅助治疗人群人群周期周期方案方案根治性切术术后根治性切术术后 辅助治疗取决于手术切缘是辅助治疗取决于手术切缘是否为阳性、淋巴结有无转

24、移和组织学特点等。否为阳性、淋巴结有无转移和组织学特点等。具体建议：具体建议：1.1.T1N0 T1N0，切除长度不足、伴低分化或未分化、年切除长度不足、伴低分化或未分化、年龄龄4040岁者；岁者；2.2.T2N0 T2N0，伴淋巴管、及神经浸润或切缘阳性者；伴淋巴管、及神经浸润或切缘阳性者；3.3.T3T3-4-4N0 N0 或或T1T1-4-4N1N1-3-3 ，外侵或淋巴结转移严重者；外侵或淋巴结转移严重者；4.4.发现或可疑有远处转移的发现或可疑有远处转移的任何任何T T任何任何N N的的M1 M1 患者。患者。食管癌术后辅助治疗小结食管癌术后辅助治疗小结-1-1食管癌术后辅助治疗小结

25、-2食管姑息术后食管姑息术后 R1 R1、R2R2切除术后接受辅助治切除术后接受辅助治疗已成为共识，可以耐受放化疗者，推荐疗已成为共识，可以耐受放化疗者，推荐5-5-FUFU为基础的化疗联合放疗，可以延长生存期。为基础的化疗联合放疗，可以延长生存期。可切除的食管癌术前行放化疗者，术后适时可切除的食管癌术前行放化疗者，术后适时行辅助化疗对进一步改善生存期行辅助化疗对进一步改善生存期有意义有意义 。放疗应术后早期应用，一但出现放疗应术后早期应用，一但出现复发转移再复发转移再放疗放疗的疗效极差。的疗效极差。食管腺癌和食管胃结合部癌术后食管腺癌和食管胃结合部癌术后 辅助治疗获益得到越来越多的试验支持，

26、尤其辅助治疗获益得到越来越多的试验支持，尤其是伴淋巴结阳性等高危因素者，生存获益可能更有是伴淋巴结阳性等高危因素者，生存获益可能更有优势。优势。食管鳞癌术后食管鳞癌术后 辅助治疗的价值还有争议辅助治疗的价值还有争议，国外多建议观察，国外多建议观察，亚洲及国内专家推荐积极治疗，尤其是亚洲及国内专家推荐积极治疗，尤其是淋巴结阳性、淋巴结阳性、T3-4T3-4等高危因素者等高危因素者，推荐铂类，推荐铂类/5-FU/5-FU为基础的化疗为基础的化疗联合放疗。联合放疗。食管癌术后辅助治疗小结食管癌术后辅助治疗小结-3-3我国食管癌术后辅助治疗的指南我国食管癌术后辅助治疗的指南 对对于于期期、期期推推行行

27、以以手手术术为为主主的的综综合合治治疗疗，推推荐荐术术前前先先行行同同时时放放化化疗疗或或化化疗疗（包包括括介介入入治治疗疗）或或放放疗疗，再再手手术术，术术后后4 4周周左左右右再再化化疗疗，有有癌癌灶灶残残留留者者，按按术术中中放放置置的的金金属属标标记记定定位设野放疗或同时放化疗位设野放疗或同时放化疗 食管癌术后辅助治疗小结食管癌术后辅助治疗小结-4-4中国食管癌规范化诊治指南中国食管癌规范化诊治指南术后辅助治疗的共识与差异国内以鳞癌为主，多为中晚期，目前没有标准的方案，但术后治疗较国内以鳞癌为主，多为中晚期，目前没有标准的方案，但术后治疗较积极期待更多的随机临床试验出炉积极期待更多的随

28、机临床试验出炉.中西方食管癌治疗分歧主要中西方食管癌治疗分歧主要集中在鳞癌上：集中在鳞癌上：1.1.国外以腺癌为主国外以腺癌为主 国内国内90%90%为鳞癌为鳞癌2.2.国外临床试验基于腺国外临床试验基于腺 癌或胃食管癌结合部癌癌或胃食管癌结合部癌3.NCCN3.NCCN指南不完全适用指南不完全适用 于中国食管癌的临床实践于中国食管癌的临床实践辅助性放化疗辅助性放化疗 (术前化疗，术前放化疗，术前化疗，术前放化疗，术后化疗，术后放化疗术后化疗，术后放化疗)晚期转移性食管癌的放化疗及姑息晚期转移性食管癌的放化疗及姑息治疗治疗 (局部复发，晚期转移性食管癌，靶向治疗局部复发，晚期转移性食管癌，靶向

29、治疗)吻合口复发：可考虑再切除。吻合口复发：可考虑再切除。之前未应用放疗或化疗：首选放疗同步之前未应用放疗或化疗：首选放疗同步5-5-FU+DDPFU+DDP化疗及其他选择，包括内镜治疗。化疗及其他选择，包括内镜治疗。放化疗后出现的局部复发：应该判断患者是放化疗后出现的局部复发：应该判断患者是否能够耐受手术以及复发灶是否可切除。若否能够耐受手术以及复发灶是否可切除。若术后复发，则应考虑行姑息治疗。术后复发，则应考虑行姑息治疗。2.12.1、局部复发食管癌、局部复发食管癌对对T4bT4b、N3N3的患者，同期放化疗能增强食管癌的患者，同期放化疗能增强食管癌局部肿瘤的控制和减少远处转移，提高患者的

30、局部肿瘤的控制和减少远处转移，提高患者的生存率；生存率；对对期不能切除肿瘤的患者，首选期不能切除肿瘤的患者，首选505050.4 Gy50.4 Gy放疗并同时放疗并同时5-FU+DDP5-FU+DDP联合化疗；联合化疗；S-1/S-1/顺铂同步放疗对晚期颈段食管癌有较好的顺铂同步放疗对晚期颈段食管癌有较好的临床疗效，延长生存期，不良反应可以耐受，临床疗效，延长生存期，不良反应可以耐受，有可能替代传统的手术治疗。有可能替代传统的手术治疗。不可切除的食管癌不可切除的食管癌KPSKPS评分评分6060分或分或ECOGECOG评分评分33分分的患者给予最佳支持治疗。的患者给予最佳支持治疗。PSPS评分

31、尚可的患者可单独给予最佳评分尚可的患者可单独给予最佳支持治疗或加用化疗。支持治疗或加用化疗。单纯放疗只用于不能接受化疗的患单纯放疗只用于不能接受化疗的患者或作为姑息治疗。者或作为姑息治疗。原原则则1 12 2 3 3原 则lDDP+5-FUDDP+5-FUlDDP+CF-5-FUDDP+CF-5-FUlNDP+5-FUNDP+5-FUlPTX/DOC+DDPPTX/DOC+DDPlCPT-11+DDPCPT-11+DDP晚期食管癌的化学治疗一线方案依据：依据：u样本较大样本较大u疗效较肯定疗效较肯定u生存期较长生存期较长u耐受性较好耐受性较好u用药方法较简便用药方法较简便u对鳞癌疗效较好对鳞癌

32、疗效较好u对鳞癌、腺癌都有效对鳞癌、腺癌都有效一线化疗1.1.以以4 4-6-6个周期为妥；个周期为妥；2.2.一旦发现疾病进展，若缓解期超过一旦发现疾病进展，若缓解期超过6 6个月者，个月者，再进行一线有效方案的复治或二线治疗；再进行一线有效方案的复治或二线治疗；3.3.若化疗若化疗4 4个周期后，病灶个周期后，病灶SDSD者，可继续用一线者，可继续用一线方案或调整改换进行二线治疗；方案或调整改换进行二线治疗；4.4.化疗化疗2 2个周期复查，疾病进展或毒性不能耐受个周期复查，疾病进展或毒性不能耐受者，应立即改换调整一线治疗方案或开始二者，应立即改换调整一线治疗方案或开始二线治疗。线治疗。1

33、.1.一线治疗有效缓解时间超过一线治疗有效缓解时间超过6 6个月者，二线仍可用个月者，二线仍可用原方案或调整改用其他一线方案；原方案或调整改用其他一线方案；2.2.除因剂量过大而减量仍然可使用外，基本不再用除因剂量过大而减量仍然可使用外，基本不再用一线治疗不能耐受的药物；一线治疗不能耐受的药物；3.3.身弱、年迈或骨髓功能低下者，可用身弱、年迈或骨髓功能低下者，可用VCR/BLMVCR/BLM或或PYMPYM同步化疗法或低剂量同步化疗法或低剂量DDP/5-FUDDP/5-FU生化修饰疗生化修饰疗法或节拍疗法等；法或节拍疗法等；4.4.不宜用联合化疗者可用单药治疗。不宜用联合化疗者可用单药治疗。

34、晚期食管癌的二线化学治疗晚期食管癌的二线化学治疗目目 的的预预防防和和减减轻轻患患者者痛痛苦苦，不不管管疾疾病病分分期期或或是是否否需需要要其其他他治治疗疗，尽尽可可能能保保证证患患者者生生活活质质量量。如如能能减减轻轻主要的症状。主要的症状。二二线线治治疗疗2 2个个周周期期没没有有改改善善，KPSKPS评评 分分 6060分分，疾疾病病进进展展或或不不宜宜耐耐受受二二线线化化疗疗或或出出现现严严重重并并发发症症或或伴伴随随病患者。病患者。适应证适应证2.32.3、最佳支持治疗、最佳支持治疗 食管梗阻食管梗阻营养支持；营养支持；消炎、解痉：选用消炎解痉液或碘醋合剂或开管消炎、解痉：选用消炎解

35、痉液或碘醋合剂或开管散或开道散等含咽；散或开道散等含咽；食管扩张术或食管内支架置放；食管扩张术或食管内支架置放；激光切开松解；激光切开松解；光动力治疗（光动力治疗（PDTPDT）或放疗（腔内照射）；或放疗（腔内照射）；放置胃管造瘘或肠造瘘。放置胃管造瘘或肠造瘘。最佳支持治疗 食管破裂与穿孔食管破裂与穿孔立即禁食、禁饮、禁咽唾液；立即禁食、禁饮、禁咽唾液；广谱抗生素应用；广谱抗生素应用；止血、输血、补液、肠外营养；止血、输血、补液、肠外营养；食管支架置放，阻塞瘘口；食管支架置放，阻塞瘘口；对胸腔、肺、纵隔等部位的积液、积脓，尽快在对胸腔、肺、纵隔等部位的积液、积脓，尽快在CTCT或或B B超引导

36、下抽出或封闭引流；超引导下抽出或封闭引流；积极外科处理。积极外科处理。最佳支持治疗 疼疼 痛痛按三阶梯止痛疗法进行止痛治疗。按三阶梯止痛疗法进行止痛治疗。癌性恶病质癌性恶病质维持基本营养；维持基本营养；应用食欲促进剂：如孕酮（甲地孕酮、甲羟孕应用食欲促进剂：如孕酮（甲地孕酮、甲羟孕酮）、激素（糖皮质激素、同化类激素）；酮）、激素（糖皮质激素、同化类激素）；应用代谢调节剂：如沙利度胺、非甾体类抗炎应用代谢调节剂：如沙利度胺、非甾体类抗炎药物、硫酸肼、胰岛素等；药物、硫酸肼、胰岛素等；生物治疗及扶正中药治疗。生物治疗及扶正中药治疗。最佳支持治疗 出出 血血如果是食管如果是食管-主动脉瘘引起的急性出

37、血，这种食管主动脉瘘引起的急性出血，这种食管癌出血则可能临终事件，要特别谨慎；癌出血则可能临终事件，要特别谨慎；止血药物治疗；止血药物治疗；如果出血主要发生在肿瘤表面，用双极电凝或氩如果出血主要发生在肿瘤表面，用双极电凝或氩等离子体凝固治疗有可能会有效控制这种出血；等离子体凝固治疗有可能会有效控制这种出血；外照射放疗；外照射放疗；介入治疗止血介入治疗止血最佳支持治疗 癌性乏力癌性乏力治疗贫血相关性乏力；治疗贫血相关性乏力；治疗白细胞、血小板减少性乏力；治疗白细胞、血小板减少性乏力；治疗癌因性疲乏症；治疗癌因性疲乏症；治疗甲状腺功能减退性乏力；治疗甲状腺功能减退性乏力；治疗低蛋白血症；治疗低蛋白

38、血症；治疗癌性抑郁症。治疗癌性抑郁症。最佳支持治疗 靶向药物在食管癌新辅助治疗方面的研究多靶向药物在食管癌新辅助治疗方面的研究多是是/期临床，大部分是联合放化疗，有较期临床，大部分是联合放化疗，有较好的安全性和一定的客观疗效。好的安全性和一定的客观疗效。2.4、食管癌的靶向治疗、食管癌的靶向治疗ToGA：针对HER2阳性人群（特别胃食管结合部癌）Bang JY,et al.Lancet 2010;376:687-697.Bang JY,et al.Lancet 2010;376:687-697.*IHC3+*IHC3+和和/或或FISH+aFISH+a由研究者的判别来选择由研究者的判别来选择

39、3803 3803例患者例患者接受筛选接受筛选810810例例 HER2-HER2-阳性阳性*(22.1%)(22.1%)584584例符合所有入组例符合所有入组条件的条件的HER2-HER2-阳性阳性晚期胃癌患者晚期胃癌患者 R R5-FU5-FU或卡培他滨或卡培他滨a a+顺铂顺铂 (n=290)(n=290)5-FU5-FU或卡培他滨或卡培他滨a a +顺铂顺铂+曲妥珠单抗曲妥珠单抗(n=294)(n=294)l主要终点：主要终点：OSOSl次要终点：次要终点：PFSPFS、TTPTTP、ORRORR、DCRDCR、DORDOR、QOLQOL、安全、安全性、疼痛强度、止痛剂使用剂量、体重

40、变化、药代动力学性、疼痛强度、止痛剂使用剂量、体重变化、药代动力学分层因素：局部晚期分层因素：局部晚期 vs.vs.转移性；胃癌转移性；胃癌 vs.vs.胃胃食管结合部癌；可测量食管结合部癌；可测量 vs.vs.不可测量；不可测量；ECOG ECOG PS 0-1 vs.2PS 0-1 vs.2；卡培他滨；卡培他滨 vs.5-FUvs.5-FUBang JY,et al.Lancet 2010;376:687-697.Bang JY,et al.Lancet 2010;376:687-697.时间时间 (月月)36361.01.00.80.80.60.60.40.40.20.20.00.036

41、363232282824242020161612128 84 40 011.811.816.016.00.10.10.30.30.50.50.70.70.90.9FC+FC+T(n=228)T(n=228)FC(n=218)FC(n=218)HR=0.65HR=0.6595%CI=0.51-0.8395%CI=0.51-0.83IHC2+/FISH+IHC2+/FISH+或或IHC3+IHC3+亚组亚组OSOS的探索性分析的探索性分析时间时间 (月月)11.111.113.813.80.00.00.10.10.20.20.30.30.40.40.50.50.60.60.70.70.80.80.

42、90.91.01.00 04 48 8121216162020242428283232生存率生存率FC+FC+T(n=294)T(n=294)FC(n=290)FC(n=290)HR=0.74HR=0.7495%CI=0.60-0.9195%CI=0.60-0.91P=0.0046P=0.0046全组全组ToGAToGA：曲妥珠单抗联合化疗显著提高：曲妥珠单抗联合化疗显著提高OSOS，尤其是，尤其是IHC3+IHC3+或或IHC2+/FISH+IHC2+/FISH+亚组亚组1 1、病病 理理 证证 实实E ES SC CC C2 2、颈颈段段，中中、上上胸胸段段3 3、不不 能能 手手 术术

43、切切 除除 4 4、P P S S评评分分 0 0-1 1 n n=4 4 5 5 cetuximab 400mg/m2 w1 cetuximab 400mg/m2 w1、250mg/m2/w2-8 250mg/m2/w2-8DDP:20mg/m2/w w2-8 DDP:20mg/m2/w w2-8 PTX:45mg/m2/w w2-8 PTX:45mg/m2/w w2-8 同期放疗同期放疗 59.4Gy 1.8Gy/d d1-5 4w 59.4Gy 1.8Gy/d d1-5 4w 试验设计试验设计西妥昔单抗西妥昔单抗联合同步放化疗治疗中国局联合同步放化疗治疗中国局部晚期不能手术切除的食管鳞状

44、细胞癌部晚期不能手术切除的食管鳞状细胞癌一项前瞻性，多中心一项前瞻性，多中心IIII期临床试验期临床试验2013 ASCO abstr e150302013 ASCO abstr e15030主要观察：缓解率主要观察：缓解率次要观察：次要观察：OSOS、PFSPFS、KRASKRAS突变状态、安全性突变状态、安全性二、常见的不良反应皮疹、黏二、常见的不良反应皮疹、黏膜炎、膜炎、乏力、恶心等；乏力、恶心等；三、所有样本三、所有样本KRASKRAS基因检测基因检测密码子密码子1212或或1313没有发现突变。没有发现突变。一、临床疗效一、临床疗效结论：结论：1 1、西妥昔单抗联合放化疗治疗、西妥昔

45、单抗联合放化疗治疗中国食管鳞癌可提高临床缓解率中国食管鳞癌可提高临床缓解率;2 2、KRASKRAS基因突变率较低，不基因突变率较低，不作为预测疗效的指标。作为预测疗效的指标。2013 ASCO abstr e150302013 ASCO abstr e15030西妥昔单抗联合同步放化疗治疗中国局西妥昔单抗联合同步放化疗治疗中国局部晚期不能手术切除的食管鳞状细胞癌部晚期不能手术切除的食管鳞状细胞癌一项前瞻性，多中心一项前瞻性，多中心IIII期临床试验期临床试验1 1、病病理理证证实实食食管管下下段段、G G E E J J、胃胃 腺腺 癌癌2 2、可可 手手 术术 切切 除除3 3、未未经经治

46、治疗疗4 4、年年龄龄 1 1 8 8岁岁 5 5、P P S S评评分分 0 0-1 1ECXECX方案：表柔比星方案：表柔比星 50mg/m2 d1 50mg/m2 d1 顺铂顺铂 60mg/m2 d1 60mg/m2 d1 卡培他滨卡培他滨 1250mg/m2 d1-21 q3w 1250mg/m2 d1-21 q3w 术前和术后各术前和术后各3 3周期周期 ECX+BECX+B方案：表柔比星方案：表柔比星 50mg/m2 d1 50mg/m2 d1 顺铂顺铂 60mg/m2 d1 60mg/m2 d1 卡培他滨卡培他滨 1250mg/m2 d1-21 1250mg/m2 d1-21 贝

47、伐单抗贝伐单抗 7.5mg/m2 d1 q3w7.5mg/m2 d1 q3w 术前和术后各术前和术后各3 3周期周期 试验设计试验设计表阿霉素表阿霉素/顺铂顺铂/卡培他滨（卡培他滨（ECX)/ECX)/联合联合贝伐单抗贝伐单抗（B B）治疗可切除的胃癌、食管胃交界（）治疗可切除的胃癌、食管胃交界（OGJOGJ）或食）或食管下端腺癌的患者管下端腺癌的患者:ST03:ST03试验试验 2013 ASCO 2013 ASCO abstr TPS 4156abstr TPS 4156第一阶段主要观察：安全性第一阶段主要观察：安全性第二阶段主要观察：第二阶段主要观察：OSOS第二阶段次要观察：第二阶段次

48、要观察：DFSDFS、R0R0切除率、切除率、RRRR、不良反应、不良反应1 1、病病理理证证实实食食管管鳞鳞癌癌2 2、不不可可手手术术切切除除或或转转移移 复复发发3 3、既既往往未未行行放放化化疗疗和和 抗抗E EG GF FR R靶靶 向向 治治 疗疗4 4、P P S S评评分分 0 0-1 1 n n=4 4 8 8 7 7CapeOXCapeOX方案方案+P+P（安慰剂）：（安慰剂）：L-OHP 130mg/m2 d1 L-OHP 130mg/m2 d1 卡培他滨：卡培他滨：850mg/m2 bid d1-14 q3w 850mg/m2 bid d1-14 q3w CapeOX

49、CapeOX方案方案+L+L（拉帕替尼）：（拉帕替尼）：CAPCAP：850mg/m2 bid d1-14 q3w 850mg/m2 bid d1-14 q3w L-OHP:130mg/m2 d1 L-OHP:130mg/m2 d1 L L：1250mg d1-21 1250mg d1-21 试验设计试验设计拉帕替尼拉帕替尼/卡培他滨卡培他滨/奥沙利铂（奥沙利铂（CapeOXCapeOX方案）方案）治疗治疗HER2(+)HER2(+)晚期或转移性胃癌、食管或胃食管晚期或转移性胃癌、食管或胃食管交界部腺癌交界部腺癌:TRIO-013/LOGiC:TRIO-013/LOGiC试验试验 2013 A

50、SCO 2013 ASCO abstr LBA4001abstr LBA4001主要观察：主要观察：OSOS次要观察次要观察:PFS:PFS、总缓解率、安全性和不良反应、总缓解率、安全性和不良反应临床常用联合化疗方案的组成和用法临床常用联合化疗方案的组成和用法临床常用联合化疗方案的组成和用法临床常用联合化疗方案的组成和用法临床常用联合化疗方案的组成和用法临床常用联合化疗方案的组成和用法食管腺癌常用的方案食管腺癌常用的方案临床常用联合化疗方案的组成和用法临床常用联合化疗方案的组成和用法常用化疗药物的毒性反应及注意事项v骨髓抑制骨髓抑制、过敏反应过敏反应、体液潴留和水肿以及体液潴留和水肿以及胃肠道