高血压急症与急性心力衰竭 .ppt

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1、高血压急症与急性心力衰竭高血压急症与急性心力衰竭北京大学人民医院心内科北京大学人民医院心内科 吴彦吴彦2005-04-01高血压危象高血压危象(hypertensive crisis)是指需要立即降低血压，以防止或减轻靶器官损害的临床综合征，是指需要立即降低血压，以防止或减轻靶器官损害的临床综合征，分为二种：分为二种：急症急症(emergency)有明显靶器官损害，有明显靶器官损害，1h内降压，占内降压，占1/4次急症次急症(urgency)无明显靶器官损害，数小时内降压，占无明显靶器官损害，数小时内降压，占3/4高血压急症（危象）诊断与高血压急症（危象）诊断与降压目标降压目标无无绝绝对对的的

2、血血压压升升高高界界值值之之规规定定，血血压压相相对对升升高高伴伴有有重重要要靶靶器官进展性损伤，需要急诊处理者，均可诊为高血压急症器官进展性损伤，需要急诊处理者，均可诊为高血压急症 220/140 mm Hg 无论症状：高血压危象无论症状：高血压危象180/110 mm Hg 缺血性脑卒中缺血性脑卒中160/100 mm Hg（安全范围）（安全范围）出血性脑卒中与高血压脑病出血性脑卒中与高血压脑病140/90 mm Hg 急性肺水肿急性肺水肿/肾功能不全肾功能不全/子痫子痫 130/80 mm Hg 急性冠脉综合征急性冠脉综合征/糖尿病糖尿病/大量蛋白尿大量蛋白尿 120/80 mm Hg

3、急性心力衰竭急性心力衰竭110/70 mm Hg 主动脉夹层主动脉夹层 治疗原则治疗原则明确诊断及靶器官损害程度明确诊断及靶器官损害程度确定降压目标和速度：确定降压目标和速度：高血压急症高血压急症：静脉：静脉+口服口服 0-2 h 0-2 h 平均动脉压下降平均动脉压下降25%25%2-6 h 160/100 mmHg 2-6 h 130mmHg130mmHg：均应静脉均应静脉+口服口服硝普钠硝普钠直接扩张动静脉，血浆半衰期为直接扩张动静脉，血浆半衰期为3-4分钟，作用持续时间为分钟，作用持续时间为1-2分钟分钟适应症：除子痫外（能通过胎盘）的所有高血压急症适应症：除子痫外（能通过胎盘）的所有

4、高血压急症 静脉用法：开始静脉用法：开始30ug/min30ug/min（浓度（浓度50mg/50ml50mg/50ml，1.8mg/h)1.8mg/h)，每，每5-10min5-10min调正剂量，最大调正剂量，最大300ug/min 300ug/min（18mg/h)18mg/h)，(改错）改错）注意事项：注意事项：避光避光 每隔每隔8小时重新配液小时重新配液 持续静脉点滴不超过持续静脉点滴不超过3 3天（硫氰酸盐中毒），特别是肝肾功能不全者天（硫氰酸盐中毒），特别是肝肾功能不全者乌拉地尔注射液乌拉地尔注射液（压宁定）（压宁定）11阻滞剂，治疗高血压危象安全有效，阻滞剂，治疗高血压危象安全

5、有效，欧洲首选欧洲首选 作用强（有效率作用强（有效率95%95%）起效快（起效快（5min5min）维持时间短维持时间短 无反射性心动过速无反射性心动过速 对肝肾无损害对肝肾无损害适应症：适应症：高血压危象高血压危象 重度和极重度高血压以及难治性高血压重度和极重度高血压以及难治性高血压 控制围手术期高血压控制围手术期高血压 急性心力衰竭？急性心力衰竭？乌拉地尔乌拉地尔用法用量用法用量 制剂：制剂：25 mg/5 mL，常用浓度，常用浓度100 mg/50 mL （最大浓度最大浓度4 mg/mL）静注静注：10-50 mg缓慢静注，缓慢静注，5分钟内起效，分钟内起效，可重复用药。可重复用药。静点

6、：初始速度静点：初始速度 50 ml 50 ml/h (100 mg/h)维持速度维持速度 5 ml 5 ml/h(10 mg/h)血血压压下下降降的的程程度度由由前前15分分钟钟内内输输入入的的药药物物剂剂量量决决定定，然后用低剂量维持。然后用低剂量维持。疗程一般不超过疗程一般不超过7天天 乌拉地尔乌拉地尔不良反应不良反应头头痛痛、头头晕晕、恶恶心心、呕呕吐吐、出出汗汗、烦烦躁躁、乏乏力力、心心悸悸、心律不齐、上胸部压迫感或呼吸困难。心律不齐、上胸部压迫感或呼吸困难。禁忌症禁忌症 主动脉狭部狭窄或动静脉分流患者，哺乳期妇女。主动脉狭部狭窄或动静脉分流患者，哺乳期妇女。合贝爽注射剂合贝爽注射剂

7、 Herbesser Inj药理作用药理作用：作作用用于于血血管管平平滑滑肌肌细细胞胞及及房房室室结结细细胞胞，抑抑制制Ca2+向向细胞内流入：细胞内流入：血管扩张血管扩张 延长房室结传导的作用。延长房室结传导的作用。适应症适应症 室上性心动过速室上性心动过速 手术中异常高血压的急救处置手术中异常高血压的急救处置 高血压急症高血压急症 不稳定心绞痛不稳定心绞痛 合贝爽注射剂用法用量合贝爽注射剂用法用量浓度：浓度：100 mg/50 ml 生理盐水或葡萄糖液生理盐水或葡萄糖液不稳定心绞痛不稳定心绞痛：1.5-7.5ml/h(3-15mg/h)高血压急症高血压急症：7.5-22.5ml/h (15

8、-45mg/h)室上性心动过速室上性心动过速：3分钟内缓慢注射分钟内缓慢注射10 mg合贝爽注射剂不良反应合贝爽注射剂不良反应低血压、心动过缓低血压、心动过缓头痛、恶心头痛、恶心注射部位局部发红注射部位局部发红硝普钠硝普钠压宁定压宁定合贝爽合贝爽配比浓度配比浓度50 mg/50 mL100 mg/50 mL100 mg/50 mL静注静注10-50 mg起始用量起始用量1.8mg/h1.8mg/h100 mg/h15 mg/h维持剂量维持剂量10 mg/h？10 mg/h10 mg/h？最大用量最大用量18mg/h18mg/h45 mg/h禁忌禁忌子痫子痫哺乳期妇女哺乳期妇女心动过缓心动过缓心

9、衰心衰使用时间使用时间 3天天 7 7天天高血压急症的静脉用药高血压急症的静脉用药高血压危象的口服降压药物高血压危象的口服降压药物硝苯吡啶控释片（拜心通）硝苯吡啶控释片（拜心通）卡托普利口服或含服：卡托普利口服或含服：15min起效，持续起效，持续3h长效长效ACEI：起效慢，但维持久：起效慢，但维持久硝苯吡啶普通片口服或含服：有争议，作用强、快，硝苯吡啶普通片口服或含服：有争议，作用强、快，但维持时间段（但维持时间段（4h），伴心动过速、头痛、面红等），伴心动过速、头痛、面红等其他降压药物也可使用其他降压药物也可使用美国卫生部美国卫生部美国国立美国国立卫生研究院卫生研究院美国国立美国国立心肺

10、血液研究所心肺血液研究所美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告合委员会第七次报告(JNC 7)(JNC 7)National Heart,Lung,and Blood InstituteNational Heart,Lung,and Blood InstituteNational High Blood Pressure Education National High Blood Pressure Education ProgramProgram2003年5月21发表于美国医学会杂志（JAMA）美国国立心肺血液研究所（NHLBI）、国家高血

11、压教育计划协调委员会（NHBPEP）编写美国卫生部的官方文件根据强适应证选用药物根据强适应证选用药物利尿剂利尿剂,ACEI，ARB，受体受体阻滞剂阻滞剂,CCB有强适应证有强适应证血压没有达标血压没有达标(140/90 mmHg，对于糖尿病或慢性肾脏疾病的患者须对于糖尿病或慢性肾脏疾病的患者须130/80 mmHg）初始药物治疗初始药物治疗生活方式改变生活方式改变2期高血压期高血压（SBP160mmHg或或DBP100mmHg）大大多多数数患患者者需需两两种种药药物物合合用用，常常用用利利尿尿剂剂+ACEI，或，或ARB，或，或受体阻滞剂受体阻滞剂,或或CCB1期高血压期高血压（SBP140-

12、159或或DBP90-99mmHg）多多数数应应用用噻噻嗪嗪类类利利尿尿剂剂，可可考考虑虑应应用用ACEI，ARB，受受体体阻阻滞滞剂剂,CCB,或或联合应用联合应用没有强适应证没有强适应证血压未达标血压未达标调整至最佳剂量或继续加用降压药直到血压达标调整至最佳剂量或继续加用降压药直到血压达标考虑请高血压专家会诊考虑请高血压专家会诊高血压治疗流程高血压治疗流程伴随治疗伴随治疗高血压脑病：安定镇静、甘露醇脱水高血压脑病：安定镇静、甘露醇脱水急性肺水肿：吗啡、西地兰、速尿急性肺水肿：吗啡、西地兰、速尿肾功能不全：利尿、慎用硝普钠肾功能不全：利尿、慎用硝普钠子痫：可用乌拉地尔、安定、阿替洛尔子痫：可

13、用乌拉地尔、安定、阿替洛尔 禁仅用硝普钠、利血平，避免利尿剂和钙拮抗剂禁仅用硝普钠、利血平，避免利尿剂和钙拮抗剂急性冠脉综合征：硝酸盐急性冠脉综合征：硝酸盐主动脉夹层主动脉夹层:乌拉地尔乌拉地尔急性心力衰竭急性心力衰竭概述概述 短时间内短时间内-心脏：收缩舒张障碍心脏：收缩舒张障碍-心搏出量急剧下降心搏出量急剧下降循环循环:体循环淤血体循环淤血/肺循环淤血肺循环淤血-组织组织:灌注不足灌注不足病因：病因：-急性左心衰急性左心衰:急性心肌梗死、急性心肌炎、急性容量负荷过重急性心肌梗死、急性心肌炎、急性容量负荷过重-急性右心衰急性右心衰:大块肺栓塞大块肺栓塞-慢性心力衰竭恶化慢性心力衰竭恶化临床表

14、现临床表现急性左心衰主要表现为急性肺水肿。急性左心衰主要表现为急性肺水肿。症状：症状：突发重度呼吸困难，烦躁不安、窒息感；突发重度呼吸困难，烦躁不安、窒息感；大汗淋漓；大汗淋漓；咳嗽、咯红色或粉红色泡沫样痰。咳嗽、咯红色或粉红色泡沫样痰。体征：体征：皮肤湿冷、面色灰白、紫绀；皮肤湿冷、面色灰白、紫绀；双肺漫布湿罗音和哮鸣音；双肺漫布湿罗音和哮鸣音；心尖部舒张期奔马律、心尖部舒张期奔马律、P2亢进、心率增快。亢进、心率增快。实验室检查实验室检查血气分析：血气分析：PaO2和和PaCO2下降，可合并代谢性酸中毒下降，可合并代谢性酸中毒胸部胸部X线：线：-心脏扩大（急性心力衰竭和舒张功能不全可以没有

15、）心脏扩大（急性心力衰竭和舒张功能不全可以没有）-肺肺淤淤血血：两两肺肺门门大大片片云云雾雾状状蝶蝶状状阴阴影影，或或肺肺野野有有粗粗大大结结节节型型或或粟粟粒结节型改变。粒结节型改变。超声心动图：超声心动图：LVEF40%LVEF40%？急性心力衰竭治疗急性心力衰竭治疗强心、利尿、扩血管强心、利尿、扩血管坐位、吸氧、镇静剂坐位、吸氧、镇静剂茶碱、激素、呼吸机茶碱、激素、呼吸机四类新药：钙敏感剂四类新药：钙敏感剂 脑钠素脑钠素 血管肽酶抑制剂血管肽酶抑制剂 重新评价重新评价受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂一般治疗一般治疗体位：病人取坐位，双腿下垂、以减少静脉回流。体位：

16、病人取坐位，双腿下垂、以减少静脉回流。必要时可轮流压迫四肢。必要时可轮流压迫四肢。吸氧：高流量湿化（吸氧：高流量湿化（10-20ml/min纯氧鼻管吸入）。纯氧鼻管吸入）。限水？限盐？限水？限盐？吗啡吗啡减轻焦虑，减少对小动脉和静脉床的肾上腺素能血管收缩刺吗啡减轻焦虑，减少对小动脉和静脉床的肾上腺素能血管收缩刺激，因此有助于打破恶性循环。激，因此有助于打破恶性循环。静脉吗啡静脉吗啡2-5mg 2-5mg，必要时可重复。，必要时可重复。如有呼吸抑制发生，应备有纳洛酮。如有呼吸抑制发生，应备有纳洛酮。吗啡慎用或禁用：吗啡慎用或禁用：孕产妇孕产妇 心动过缓、低血压及心动过缓、低血压及休克休克、昏迷、

17、昏迷 严重严重肺肺部疾患、支气管哮喘部疾患、支气管哮喘 肝肾肝肾功能明显障碍功能明显障碍 颅内压增高的颅内压增高的脑脑部疾病部疾病 年老体弱年老体弱者减量。者减量。洋地黄静脉西地兰静脉西地兰0.2-0.4mg 0.2-0.4mg。禁用：急性心肌梗死禁用：急性心肌梗死24小时内，小时内，24小时后剂量减半小时后剂量减半 单纯性二尖瓣狭窄，但可用于快速心室率的房颤单纯性二尖瓣狭窄，但可用于快速心室率的房颤 肥厚型心肌病肥厚型心肌病以往使用洋地黄者应注意中毒的可能。以往使用洋地黄者应注意中毒的可能。环腺苷酸依赖性正性肌力药环腺苷酸依赖性正性肌力药GiAdenylylcyclaseGsb1ATPcAM

18、P-（磷酸二酯酶分解）PKA（蛋白激酶A）调节亚单位，催化亚单位CREB其它转录因子其它转录因子SNA效应蛋白效应蛋白磷酸化乙酰胆碱乙酰胆碱M受体受体 心衰指南心衰指南 2001欧洲心脏病学会欧洲心脏病学会(ESC)(ESC)(2001(2001年年9 9月月European Heart Journal)European Heart Journal)美国心脏病学会（美国心脏病学会（ACCACC）/美国心脏学会（美国心脏学会（AHAAHA）（20012001年年1212月月 JACC JACC）中华医学会心血管病学分会中华医学会心血管病学分会/中华心血管病杂志编辑委员会中华心血管病杂志编辑委员会

19、（20022002年年1 1月中华心血管病杂志）月中华心血管病杂志）多巴酚丁胺多巴酚丁胺-肾上腺素能激动剂肾上腺素能激动剂初始剂量为初始剂量为2-5g/(kgmin),2-5g/(kgmin),可渐增至可渐增至10g/(kgmin)10g/(kgmin)米力农米力农-磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂负荷量：负荷量：5050ugug/kg/kg继以继以0.3750.3750.750.75ugugkgkg-1-1minmin-1-1(浓度浓度25mg/50ml,3.6ml/h=1.8mg/h）适应症：急性心衰、难治性心衰适应症：急性心衰、难治性心衰维持时间：维持时间：3-53-5天天利尿剂快速利尿

20、，减少循环血容量，促使肺水肿减轻。快速利尿，减少循环血容量，促使肺水肿减轻。静脉速尿还有静脉扩张作用，减少静脉回流，甚至在利尿作用出静脉速尿还有静脉扩张作用，减少静脉回流，甚至在利尿作用出现前减轻肺水肿。现前减轻肺水肿。静脉速尿静脉速尿速尿起始剂量速尿起始剂量20-40mg20-40mg，2min2min内静脉给入。内静脉给入。最大量？最大量？血管扩张剂硝普钠、硝酸甘油：对于收缩压大于硝普钠、硝酸甘油：对于收缩压大于100mmHg100mmHg的病人，的病人，静脉使用硝普钠（静脉使用硝普钠（20-30g/min20-30g/min），降低后负荷。），降低后负荷。使用血管扩张剂时应注意监测血压，

21、如有低血压，宜使用血管扩张剂时应注意监测血压，如有低血压，宜与多巴酚丁胺合用。与多巴酚丁胺合用。硝普钠硝普钠乌拉地尔乌拉地尔米力农米力农多巴酚丁胺多巴酚丁胺配比浓度配比浓度50 mg/50 mL100 mg/50 mL25 mg/50 Ml200 mg/50 Ml静注静注10-50 mg2.5 mg起始用量起始用量1.8mg/h1.8mg/h100 mg/h1.8 mg/h7.2 7.2 m mg/h维持剂量维持剂量10 mg/h？10 mg/h1.8 mg/h18mg/h最大用量最大用量18mg/h18mg/h2.7 mg/h36 mg/h禁忌禁忌子痫子痫哺乳期妇女哺乳期妇女使用时间使用时间

22、 3天天 7 7天天 3 5 天天3 5 天天氨茶碱有效减轻支气管痉挛，增加肾血流量和钠排出和增强有效减轻支气管痉挛，增加肾血流量和钠排出和增强心肌收缩力。心肌收缩力。静脉使用氨茶碱静脉使用氨茶碱250-500mg,250-500mg,禁用：禁用：低血压、休克病人，低血压、休克病人，老年病人老年病人 肝肾功能减退者应减量肝肾功能减退者应减量 肾上腺皮质激素常用地塞米松常用地塞米松510mg/次，静脉注射或溶于葡萄糖液次，静脉注射或溶于葡萄糖液内静脉滴注。内静脉滴注。氢化可的松氢化可的松100200mg/次，溶于次，溶于5%10%葡萄糖液葡萄糖液内静脉滴注。内静脉滴注。呼吸机注意：加重心衰注意：

23、加重心衰-正压呼吸机治疗可以增加胸腔内正压呼吸机治疗可以增加胸腔内压力和肺容量，从而阻碍静脉回流；增加右室后负荷，压力和肺容量，从而阻碍静脉回流；增加右室后负荷，可导致心排血量减少，动脉血压下降。可导致心排血量减少，动脉血压下降。如动脉氧分压仍不能维持在如动脉氧分压仍不能维持在60mmHg，可给予间歇正，可给予间歇正压呼吸压呼吸(IPPB)或呼气末正压呼吸或呼气末正压呼吸(PEEP)。使用期间防止出现呼吸性碱中毒或代谢性碱中毒。使用期间防止出现呼吸性碱中毒或代谢性碱中毒。积极寻找病因大多数急性心力衰竭可以找到诱发因素，应针对病因大多数急性心力衰竭可以找到诱发因素，应针对病因和诱发因素治疗。和诱发因素治疗。总结高血压急症：硝普钠高血压急症：硝普钠 压宁定压宁定 合贝爽合贝爽 -10mg/h急性心衰：急性心衰：米力农米力农 1.8 mg/h 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 18mg/h 强心、利尿、扩血管强心、利尿、扩血管 体位、吸氧、镇静剂体位、吸氧、镇静剂 茶碱、激素、呼吸机茶碱、激素、呼吸机谢谢！谢谢！