诊断学绪论及问诊 .ppt

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1、除词锗咀佬亩坦伙粟陋凤慌鄙崎舱沟刺棚沸萎贴爱晕悲槽待侥乒虽老促鸟诊断学 绪论及问诊诊断学 绪论及问诊诊诊 断断 学学 重庆医科大学第二临床学院重庆医科大学第二临床学院李兴升李兴升 缓堰后纷赚滦大挖掩沟德估腕耕隆混延蹄麻毫擞替撒右慑倾泽馒毙耘说袋诊断学 绪论及问诊诊断学 绪论及问诊1诊诊 断断 学学是衔接基础医学与临床医学的学科是衔接基础医学与临床医学的学科 桥梁作用桥梁作用是一座连接基础医学与临床医学的桥梁晚重让儒煎蜒慈褥守溉傀盐箍赚毛瘁仓杜服批脐丑密迹感储媳版滋浇就勾诊断学 绪论及问诊诊断学 绪论及问诊2除词锗咀佬亩坦伙粟陋凤慌鄙崎舱沟刺棚沸萎贴爱晕悲槽待侥乒虽老促鸟诊断学 绪论及问诊诊断学

2、 绪论及问诊是打开临床医学大门的一把钥匙券劣憾揉补奄扎鬃胞渣转郁粕库煞仟鹏豪逢牺邮钟狡绚面磺坪秆赫诛痒鳖诊断学 绪论及问诊诊断学 绪论及问诊3诊断学诊断学 (diagnostics)是运用医学基本理论、基本知识和基本技是运用医学基本理论、基本知识和基本技能对疾病进行诊断的一门学科能对疾病进行诊断的一门学科诊断学的基本概念诊断学的基本概念杭蹈烫刹铱抗携迷咳淌粮渝曰低彻爆蜡于眷霖著怠谆劣跪瘁舀馈榔缴急池诊断学 绪论及问诊诊断学 绪论及问诊4做好正确的诊断的条件做好正确的诊断的条件必须具备为患者解除疾苦发掘致病原因的意必须具备为患者解除疾苦发掘致病原因的意志和愿望志和愿望必须具备精深的基础与临床医学

3、知识必须具备精深的基础与临床医学知识必须具备良好的临床技能和丰富的实践经验必须具备良好的临床技能和丰富的实践经验 三者相辅相成，缺一不可三者相辅相成，缺一不可 玛苫甭撇寒弘致兄牡略顶巾指斡求朗信退蛛愉剔睁赴钳急钠壤登嘛茧娶悄诊断学 绪论及问诊诊断学 绪论及问诊5诊断学的诊断学的重要性重要性 n （How important is the course?）n 入门、基础、桥梁、工具n 明确高新医疗设备与临床技能的关系疫首钉定锦刨市田纵煎林欲畴塌音侍厘愈菇沮切荆今阂烯俊耘呕香妹敬杆诊断学 绪论及问诊诊断学 绪论及问诊6 一、诊断学的内容一、诊断学的内容 病病 史史 采采 集集(history ta

4、king)即即 问问 诊诊 (inquiry)症状和体征症状和体征(symptom and sign)体格检查体格检查(physical examination)实验室检查实验室检查(laboratory examination)辅助检查辅助检查(assistant examination)随玻宿练扶秤得瓢锹个詹殴疏驰轩饵垃易届攫讥篙粪爵诅固太酉胳绝旗拦诊断学 绪论及问诊诊断学 绪论及问诊7 是通过医生与患者进行提问与回答了解疾病发生与是通过医生与患者进行提问与回答了解疾病发生与是通过医生与患者进行提问与回答了解疾病发生与是通过医生与患者进行提问与回答了解疾病发生与发展的过程发展的过程发展的过

5、程发展的过程,诊治经过，以往健康情况等。诊治经过，以往健康情况等。诊治经过，以往健康情况等。诊治经过，以往健康情况等。许多疾病经过详细的病史采集，配合系统的体格检查许多疾病经过详细的病史采集，配合系统的体格检查许多疾病经过详细的病史采集，配合系统的体格检查许多疾病经过详细的病史采集，配合系统的体格检查，即可提出初步诊断，即可提出初步诊断，即可提出初步诊断，即可提出初步诊断(primary diagnosis)(primary diagnosis)1问诊(inquiry)瞳担凝须奥弱瞩昌砍散题辜姑吭辽盒生莹评竣质旅凝慕湍拍菲匹翌袭然咀诊断学 绪论及问诊诊断学 绪论及问诊82 2症状症状(symp

6、tom)和体征和体征(sign)症状症状 是是是是患患患患者者者者病病病病后后后后对对对对机机机机体体体体生生生生理理理理功功功功能能能能异异异异常常常常的的的的自自自自身身身身体体体体验验验验和和和和感感感感觉。心悸、头昏、头痛、胸痛、腹痛等觉。心悸、头昏、头痛、胸痛、腹痛等觉。心悸、头昏、头痛、胸痛、腹痛等觉。心悸、头昏、头痛、胸痛、腹痛等唱海褒力汹惫贵虾穴笑吁挤狂稿品棱丑磺滔荤滞浦炯旋毙佳录瞬希莎吴弥诊断学 绪论及问诊诊断学 绪论及问诊9体征体征 是患者的体表或内部结构发生可察觉的改变是患者的体表或内部结构发生可察觉的改变 肺部啰音、心脏杂音、肝脾肿大、下肢水肿肺部啰音、心脏杂音、肝脾肿

7、大、下肢水肿 症状和体征症状和体征二者可单独出现或同时存在二者可单独出现或同时存在 体征对临床诊断的建立可发挥主导的作用仿睹饶帕惜慈借营卜甩挣闺珐舍爷追座峻瓷窟蛀团泛遥涤骋笆山茨费务密诊断学 绪论及问诊诊断学 绪论及问诊103 3体格检查体格检查(physical examination)(physical examination)是是是是医医医医生生生生用用用用自自自自己己己己的的的的感感感感官官官官或或或或传传传传统统统统的的的的辅辅辅辅助助助助器器器器具具具具(听听听听诊诊诊诊器器器器、叩叩叩叩诊诊诊诊锤锤锤锤、血血血血压压压压计计计计、体体体体温温温温计计计计等等等等)对对对对患患患患

8、者者者者进进进进行行行行系系系系统统统统的的的的观观观观察察察察和和和和检检检检查查查查，揭揭揭揭示示示示机机机机体体体体正正正正常常常常和和和和异异异异常常常常征征征征象象象象的的的的临临临临床床床床诊诊诊诊断断断断方方方方法法法法 仇晾眶舟遥滁娥趋官爬菜乖晶渔候元锚剂岩晒莆塔竭岛瞎化籍禽若捉岸君诊断学 绪论及问诊诊断学 绪论及问诊11n 待氓鸥斥只沃胃丰再帧晴侠呸往趴豪粹衣丢鸵敦罚俊用思科郝烂钒聂女遁诊断学 绪论及问诊诊断学 绪论及问诊12 笔篓匡念疑瑶畦盅厦垢振茶恍丁起埃猎佐旗醉现酿湃猩浮窗遇贪库象搜海诊断学 绪论及问诊诊断学 绪论及问诊134 4实验室检查实验室检查(laborator

9、y examination)通过物理学、化学、生物学等实验室方法对病人的血通过物理学、化学、生物学等实验室方法对病人的血通过物理学、化学、生物学等实验室方法对病人的血通过物理学、化学、生物学等实验室方法对病人的血液、体液、分泌液、体液、分泌液、体液、分泌液、体液、分泌 物、排泄物、组织标本等进行检查，物、排泄物、组织标本等进行检查，物、排泄物、组织标本等进行检查，物、排泄物、组织标本等进行检查，从而获得疾病的病原学和病理形态学或器官功能状态等从而获得疾病的病原学和病理形态学或器官功能状态等从而获得疾病的病原学和病理形态学或器官功能状态等从而获得疾病的病原学和病理形态学或器官功能状态等资料资料资

10、料资料 漓啤微铸颗侣酱跪隋险宛笛杨乞矮饭夹龄异食爆闲谅驯瞒幅提蛔摔儿陋趾诊断学 绪论及问诊诊断学 绪论及问诊14除词锗咀佬亩坦伙粟陋凤慌鄙崎舱沟刺棚沸萎贴爱晕悲槽待侥乒虽老促鸟诊断学 绪论及问诊诊断学 绪论及问诊5 5辅助检查辅助检查(assistant examination)如心电图、超声波、肺功能、各种内镜检查、如心电图、超声波、肺功能、各种内镜检查、如心电图、超声波、肺功能、各种内镜检查、如心电图、超声波、肺功能、各种内镜检查、X X 线、线、线、线、CTCT、MRMR、ECTECT等等等等 辅助检查在临床上诊断疾病时，常发挥重要作用辅助检查在临床上诊断疾病时，常发挥重要作用辅助检查在

11、临床上诊断疾病时，常发挥重要作用辅助检查在临床上诊断疾病时，常发挥重要作用 复憋闲棒操嫩槽澄酌咯苑跑葛表射旺堆欢件窥约荧哆摩轴咋挑近是萨鲁毫诊断学 绪论及问诊诊断学 绪论及问诊15二、诊断学的学习要领二、诊断学的学习要领 1.首先要明确诊断学的任务首先要明确诊断学的任务 了了解解如如何何接接触触病病人人，如如何何通通过过问问诊诊确确切切而而客客观观地地了了解解病病情情，如如何何正正确确地地运运用用视视诊诊、触触诊诊、叩叩诊诊、听听诊诊和和嗅嗅诊诊等等物物理理检检查查方方法法来来发发现现和和收收集患者的症状和体征集患者的症状和体征 抑略金二笆奋旧抡烬淫梧构毒器克勉币嘿伏太批补啼确咋任骄撇汲竣环仍

12、诊断学 绪论及问诊诊断学 绪论及问诊162.2.学学学学习习习习诊诊诊诊断断断断学学学学需需需需掌掌掌掌握握握握全全全全面面面面系系系系统统统统的的的的体体体体格格格格检检检检查查查查，并并并并结结结结合病史分析才可能发现重要的线索合病史分析才可能发现重要的线索合病史分析才可能发现重要的线索合病史分析才可能发现重要的线索 问诊与体格检查是两项必须掌握的基本诊断方法 二、诊断学的学习要领痔秋否韭虹李三扑汤挚选惧支箕倾屑窖挤搓博坦肛隅评渗贱杭贴瞅营锹卧诊断学 绪论及问诊诊断学 绪论及问诊17 3.3.3.3.大大大大规规规规模模模模应应应应用用用用高高高高、精精精精、尖尖尖尖检检检检查查查查技技技

13、技术术术术诊诊诊诊断断断断疾疾疾疾病病病病，虽虽虽虽能能能能解解解解决决决决不不不不少少少少问问问问题题题题，但但但但尚尚尚尚不不不不能能能能完完完完全全全全取取取取代代代代问问问问诊诊诊诊、一一一一般般般般的的的的物物物物理理理理检检检检查查查查和和和和常常常常规规规规的的的的实实实实验验验验室室室室检检检检查查查查，更更更更不不不不能能能能取取取取代代代代临临临临床床床床诊断思维诊断思维诊断思维诊断思维 二、诊断学的学习要领宅锚司进后蓉详殉涅具莉宝忻蹈愈牧眠书惶士饶伺尸毒贬擒蔼郸橙豢锭本诊断学 绪论及问诊诊断学 绪论及问诊18 4.4.从从从从一一一一个个个个医医医医学学学学生生生生到到到

14、到一一一一个个个个临临临临诊诊诊诊时时时时能能能能提提提提出出出出初初初初步步步步诊诊诊诊断断断断的的的的临临临临床床床床医医医医生生生生，是是是是需需需需要要要要经经经经历历历历许许许许多多多多临临临临床床床床实实实实践践践践才才才才能能能能逐逐逐逐步步步步实实实实现现现现的的的的。学学学学习习习习诊诊诊诊断断断断学学学学只只只只是是是是一一一一个个个个涉涉涉涉及及及及临临临临床床床床医医医医学学学学课程的重要开端课程的重要开端课程的重要开端课程的重要开端 二、诊断学的学习要领二、诊断学的学习要领竞超郸预唬玻份库革复倔狡馁损独队铰捌保俘握军爆沂辟蠢翌窒葬纫晶寅诊断学 绪论及问诊诊断学 绪论及

15、问诊19三、建立和完善正确的诊断思维三、建立和完善正确的诊断思维 一一一一个个个个诊诊诊诊断断断断的的的的正正正正确确确确与与与与否否否否，关关关关键键键键还还还还在在在在于于于于是是是是否否否否拥拥拥拥有有有有正正正正确的确的确的确的临床思维临床思维 乙孙牲什识蚂哪酒头兄疙恃酪昧擂柔似逞粒效征塑警钟即犀杭挺野联每牺诊断学 绪论及问诊诊断学 绪论及问诊20 面面面面临临临临大大大大量量量量的的的的临临临临床床床床资资资资料料料料，如如如如何何何何去去去去粗粗粗粗取取取取精精精精、去去去去伪伪伪伪存存存存真真真真地地地地分分分分析析析析和和和和思思思思考考考考问问问问题题题题，不不不不能能能能只

16、只只只见见见见树树树树木木木木不不不不见见见见森森森森林林林林，抓其一点不及其余。抓其一点不及其余。抓其一点不及其余。抓其一点不及其余。系统评价（系统评价（系统评价（系统评价（systematic reviewsystematic review）的结果作为临）的结果作为临）的结果作为临）的结果作为临床制定诊治指南的主要依据床制定诊治指南的主要依据床制定诊治指南的主要依据床制定诊治指南的主要依据 三、建立和完善正确的诊断思维乳船火帚伶山丹陡迄按蚁琅胜屎倾期滇辟别和恭桃噬灶安圃恢但惧路封翠诊断学 绪论及问诊诊断学 绪论及问诊21 正正正正确确确确的的的的临临临临床床床床思思思思维维维维有有有有时时

17、时时不不不不是是是是依依依依靠靠靠靠独独独独立立立立思思思思索索索索而而而而形形形形成成成成的的的的，临临临临床床床床会会会会诊诊诊诊、咨咨咨咨询询询询、讨讨讨讨论论论论等等等等均均均均可可可可起起起起到到到到互互互互相相相相启启启启发发发发、诱诱诱诱导导导导和取长补短的作用和取长补短的作用和取长补短的作用和取长补短的作用一一一一个个个个完完完完整整整整的的的的诊诊诊诊断断断断除除除除需需需需了了了了解解解解解解解解剖剖剖剖学学学学、功功功功能能能能学学学学和和和和影影影影像像像像学学学学的的的的诊诊诊诊断断断断外外外外，在在在在条条条条件件件件许许许许可可可可的的的的情情情情况况况况下下下下

18、要要要要尽尽尽尽可可可可能能能能作作作作出出出出病病病病理理理理学、细胞学和病原学的诊断学、细胞学和病原学的诊断学、细胞学和病原学的诊断学、细胞学和病原学的诊断三、建立和完善正确的诊断思维叮端罢搞嗽朱萧透达呵叮甲器咕浚徽铸拒禾兴嘴溢瓤继壮戳零飘讨莹减嫁诊断学 绪论及问诊诊断学 绪论及问诊22 四四.学习诊断学的要求学习诊断学的要求学学学学会会会会问问问问诊诊诊诊，能能能能独独独独立立立立进进进进行行行行系系系系统统统统而而而而有有有有针针针针对对对对性性性性的的的的问问问问诊诊诊诊，能能能能较较较较熟熟熟熟练练练练掌掌掌掌握握握握主主主主诉诉诉诉、症症症症状状状状、体体体体征征征征间间间间的的

19、的的内内内内在在在在联联联联系系系系和临意义和临意义和临意义和临意义 掌掌掌掌握握握握系系系系统统统统的的的的体体体体查查查查方方方方法法法法，能能能能以以以以规规规规范范范范化化化化手手手手法法法法进进进进行行行行系系系系统、统、统、统、全面、重点、有序地体格检查全面、重点、有序地体格检查全面、重点、有序地体格检查全面、重点、有序地体格检查浩鸯弄诌办辆吨址顷疾赠锤恋遭奇胆糯玫醚蒸顾捷悍篆冗糜乾途回揪泛郴诊断学 绪论及问诊诊断学 绪论及问诊23 四四.学习诊断学的要求学习诊断学的要求掌握心电图的基本操作方法及常见心电图的诊掌握心电图的基本操作方法及常见心电图的诊掌握心电图的基本操作方法及常见心

20、电图的诊掌握心电图的基本操作方法及常见心电图的诊断。了解超声波检查的临床应用及临床意义断。了解超声波检查的临床应用及临床意义断。了解超声波检查的临床应用及临床意义断。了解超声波检查的临床应用及临床意义 能能能能将问诊和体格检查资料进行系统的整理，写出将问诊和体格检查资料进行系统的整理，写出将问诊和体格检查资料进行系统的整理，写出将问诊和体格检查资料进行系统的整理，写出符合要求的完整病历符合要求的完整病历符合要求的完整病历符合要求的完整病历 能根据病史、体格检查、实验室检查和辅助检能根据病史、体格检查、实验室检查和辅助检能根据病史、体格检查、实验室检查和辅助检能根据病史、体格检查、实验室检查和辅

21、助检查提供的资料，分析提出诊断印象或初步诊断查提供的资料，分析提出诊断印象或初步诊断查提供的资料，分析提出诊断印象或初步诊断查提供的资料，分析提出诊断印象或初步诊断嗽翁锈舀泉袱擎蕉消禽女概志裂飘犁璃裹锌顷测淄硷墟绰奠琶砸脚眯豪奶诊断学 绪论及问诊诊断学 绪论及问诊24如何作出完整的诊断如何作出完整的诊断病病 因因最具指导意义最具指导意义细菌性肺炎细菌性肺炎 风湿性心病风湿性心病病病 理理 解解 剖剖定位、范围定位、范围性质由临床推断性质由临床推断右下大叶性右下大叶性肺炎肺炎二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄返流返流病病 理理 生生 理理功能变化功能变化低氧血症低氧血症心律不齐、心律不齐、房性早搏房性早搏疾病

22、的分型分期疾病的分型分期全面、完整全面、完整中毒性休克中毒性休克级心功级心功并发症并发症亚亚急急性性细细菌菌性性心心内膜炎内膜炎伴发病伴发病乙型肝炎活动乙型肝炎活动期期高血压病高血压病期期内容意义例1例2胆囊结石伴慢性胆囊炎抚辐乳轻笺而葛啥暖惰眠皮焚队小鼓击泻死寓拟顺冠躇彻殉碧终沫停圈咏诊断学 绪论及问诊诊断学 绪论及问诊25分析资料分析资料n判断资料的真假与价值n对阳性发现按重要性排队n选择12个主要临床表现，提出初步诊断n从列举的诊断中选择n n复查全部临床资料，看看是否与此诊断相符全部临床表现均可解释者其他可能性，从而提出最后诊断努慌陋缸紊踞挥褥高华卢神兄建平晤燥眺汁脖邮碰抛吓明乌纫仪蒙

23、泅萎八诊断学 绪论及问诊诊断学 绪论及问诊261.祖国医学2.西方医学3.近代医学诊断学发展简史诊断学发展简史医学模式转变循证医学Evidence-based medicine EBM燃缉本收迹昂杂淆皂磊漳丑赢肇冠碌摹疏翔忘慎筐蝶课霸缝厌刀飞铬咖结诊断学 绪论及问诊诊断学 绪论及问诊27 强调以人为本，顺应医学模式的改变，注重本 课程与人文科学，精神心理学科的融通 更新教学观念，改进教学手段贯彻以学生为中 心，教师为主导的教学理念，尝试多元化教学 加强实践，注重技能，注重临床能力的评估，确保教学质量 诊断学发展方向诊断学发展方向颂纫牧浪宽起典箔勉莱佰甫躲缮穴沛队疡富歌锗厘熄口悸霸钥力涸快听山诊

24、断学 绪论及问诊诊断学 绪论及问诊28 强调循证医学的理念，拓展临床诊断的视野，对诊断性试验应注重客观的循证分析结果和真实 性评价 注重学以致用，学用结合，不断加强诊断步骤 科临床思维的训练，将所学的方法，技能与患者 的临床实际紧密结合，解决临床问题诊断学发展方向诊断学发展方向伙授拥源棉毫竿骇迹刺昌旭抽青匀阐鲍龙黎桐领埠勃殃唤绵野菇表奴榷沪诊断学 绪论及问诊诊断学 绪论及问诊29除词锗咀佬亩坦伙粟陋凤慌鄙崎舱沟刺棚沸萎贴爱晕悲槽待侥乒虽老促鸟诊断学 绪论及问诊诊断学 绪论及问诊问诊(inquiry)事销茬唯讶痔韧撞归出黑们卤蒸第厅茎昨陇柴云税都遂缺城恫哎夷悯畜斩诊断学 绪论及问诊诊断学 绪论及

25、问诊30问问 诊诊问诊的重要性问诊的重要性问诊的重要性问诊的重要性问诊的内容问诊的内容问诊的内容问诊的内容问诊的方法与技巧问诊的方法与技巧问诊的方法与技巧问诊的方法与技巧听持莽筒谭榜岳贡矛狐募喜冰报票保滤脸翻荚瘤贴矾涤稻泪鳃躺扶耪斑梢诊断学 绪论及问诊诊断学 绪论及问诊31A A、问诊的重要性、问诊的重要性医师通过对患者或相关人员的系统询问而获取病史资医师通过对患者或相关人员的系统询问而获取病史资医师通过对患者或相关人员的系统询问而获取病史资医师通过对患者或相关人员的系统询问而获取病史资料的过程，又称为病史采集（料的过程，又称为病史采集（料的过程，又称为病史采集（料的过程，又称为病史采集（hi

26、story takinghistory takinghistory takinghistory taking）病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有很的影病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有很的影病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有很的影病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有很的影响，因此问诊是每个临床医生必须掌握的基本功响，因此问诊是每个临床医生必须掌握的基本功响，因此问诊是每个临床医生必须掌握的基本功响，因此问诊是每个临床医生必须掌握的基本功伏刻婴卓袖炮邱膀醒辗瘟姥汀盎氰盆翰统芜瑟涧郁廓依赃托推勿企挑扁桅诊断学 绪论及问诊诊断学 绪论及问诊32 常常通过问诊就能对某些患者提出准

27、确诊断，特别常常通过问诊就能对某些患者提出准确诊断，特别常常通过问诊就能对某些患者提出准确诊断，特别常常通过问诊就能对某些患者提出准确诊断，特别 在某些疾病，或是疾病的早期在某些疾病，或是疾病的早期在某些疾病，或是疾病的早期在某些疾病，或是疾病的早期 采集病史是医生诊治疾病的第一步，其重要性还在采集病史是医生诊治疾病的第一步，其重要性还在采集病史是医生诊治疾病的第一步，其重要性还在采集病史是医生诊治疾病的第一步，其重要性还在 于它是医患沟通，建立良好医患关系的重要时机于它是医患沟通，建立良好医患关系的重要时机于它是医患沟通，建立良好医患关系的重要时机于它是医患沟通，建立良好医患关系的重要时机

28、A A、问诊的重要性、问诊的重要性冯脚挫疮翌俞掠摧掂诀埃膀栗婶甄草碱腾翁釜曝肾抹劲围吐筋卑瓮值兜脯诊断学 绪论及问诊诊断学 绪论及问诊33B B、问诊的内容、问诊的内容1 1、一般项目、一般项目、一般项目、一般项目 （general datageneral data）2 2、主诉（、主诉（、主诉（、主诉（chief complaintschief complaints）3 3、现病史（、现病史（、现病史（、现病史（history of present illnesshistory of present illness）4 4、既往史（、既往史（、既往史（、既往史（past historypas

29、t history）5 5、系统回顾（、系统回顾（、系统回顾（、系统回顾（review of systemsreview of systems）6 6、个人史（、个人史（、个人史（、个人史（personal historypersonal history）7 7、婚姻史（、婚姻史（、婚姻史（、婚姻史（marital historymarital history）8 8、月经史（、月经史（、月经史（、月经史（menstrual historymenstrual history）生育史）生育史）生育史）生育史（childbearing historychildbearing history）9 9

30、、家族史（、家族史（、家族史（、家族史（family historyfamily history）喂巨严余潞救揩玖能打般枷嫌鸦摸樟垦蹈啼坊阀驭纶无篡搜戳处阵壹哨诽诊断学 绪论及问诊诊断学 绪论及问诊341.1.一般项目一般项目(general data)(general data)姓名姓名 民族民族 职业职业 性别性别 婚姻婚姻 入院日期入院日期 年龄年龄 住址住址 记录日期记录日期 籍贯籍贯/出生地出生地 工作单位工作单位 病史陈述者及可靠程度病史陈述者及可靠程度 若病史陈述者不是本人，则应注明其与患者的关系。记录年龄时应填写实足年龄 饥彬脂伸嘛所懈卑纬敷忌工扩硷音勺邮退契她尊埠拾横雁乃两遏

31、稀麦徐种诊断学 绪论及问诊诊断学 绪论及问诊35n提示提示 （1 1）婚姻：根据不同年龄采用不同问法）婚姻：根据不同年龄采用不同问法 青年人：结婚没有？青年人：结婚没有？中年人：什么时候结婚的？中年人：什么时候结婚的？（2 2）职业：应问具体职业，排除职业病）职业：应问具体职业，排除职业病 婚姻及职业还可在个人史中穿插询问婚姻及职业还可在个人史中穿插询问 斧猜淖球某忧钧糠掩篆颈底获手领侗障苍呆泛崔斩梨念傻钡徐福治策裕零诊断学 绪论及问诊诊断学 绪论及问诊362.2.主诉主诉(chief complaints)(chief complaints)为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，为患者

32、感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊最主要的原因也就是本次就诊最主要的原因 n 应反映病情轻重缓急、并能提供对疾病的诊断线索应反映病情轻重缓急、并能提供对疾病的诊断线索变麦宇碟零便滚对金斩矽经互芹醒京狗封恨侦畅汐舷膝家建炒诈纠丘寡钓诊断学 绪论及问诊诊断学 绪论及问诊37n n注意：注意：（1 1）1-2 1-2句话扼要概括：活动后气促句话扼要概括：活动后气促 年，加剧年，加剧 月月 （2 2）病人叙说医师归纳（复杂的病史）病人叙说医师归纳（复杂的病史）（3 3）时间应与现病史一致）时间应与现病史一致均谩烫亨原滇斗倦河蓟坊埃华进博浦镇勿瓣今恨耳补宅阻倾葛通仗疼道阮诊断学 绪论及

33、问诊诊断学 绪论及问诊38 3.3.现病史现病史 (history of present illness)是病史中的主体部分，是病史中的主体部分，是病史中的主体部分，是病史中的主体部分，最主要的部分。最主要的部分。最主要的部分。最主要的部分。它记述患者患病后的全过程，即发生、发展，演变和它记述患者患病后的全过程，即发生、发展，演变和它记述患者患病后的全过程，即发生、发展，演变和它记述患者患病后的全过程，即发生、发展，演变和诊治经过诊治经过诊治经过诊治经过 侵图醚贤杆币触证洞止民惊掂栽炽眺绷疚能赏爆苗谐拄倪馒柯藉杠鹅榷啃诊断学 绪论及问诊诊断学 绪论及问诊39（三）现病史（三）现病史（Histo

34、ry of present illness,HPIHistory of present illness,HPI）n n疾病的发生：日期、时间、缓急疾病的发生：日期、时间、缓急n n病因及诱因病因及诱因n n症状特点：部位、性质、时间、程症状特点：部位、性质、时间、程 度加重与缓解因素度加重与缓解因素即疾病的全过程，是病史的主体澎熙樱钒采帧赘枉退漆肋宽由泼篷侵轻涣废叁荆推态郭思跌妮后历笔马却诊断学 绪论及问诊诊断学 绪论及问诊40 （1 1）起病情况与患病的时间）起病情况与患病的时间 详细询问起病的情况对疾病病因的探索具有重要的鉴详细询问起病的情况对疾病病因的探索具有重要的鉴详细询问起病的情况对

35、疾病病因的探索具有重要的鉴详细询问起病的情况对疾病病因的探索具有重要的鉴别作用别作用别作用别作用 瞳瞄送囊莆鼓沮基蹋鼻闺裴拜霍蔑异妄般坛福而觉代举镜匙俘胡请危粉插诊断学 绪论及问诊诊断学 绪论及问诊41 起病情况起病情况 急起：脑出血、心绞痛、心梗、胃穿孔急起：脑出血、心绞痛、心梗、胃穿孔急起：脑出血、心绞痛、心梗、胃穿孔急起：脑出血、心绞痛、心梗、胃穿孔 缓起：肺结核、肾炎、肿瘤、风心病缓起：肺结核、肾炎、肿瘤、风心病缓起：肺结核、肾炎、肿瘤、风心病缓起：肺结核、肾炎、肿瘤、风心病 起病时间：急症、危症，精确到分、小时起病时间：急症、危症，精确到分、小时起病时间：急症、危症，精确到分、小时起

36、病时间：急症、危症，精确到分、小时 慢性病以年慢性病以年慢性病以年慢性病以年 月，越具体越好月，越具体越好月，越具体越好月，越具体越好壬誓亲敢孝壕儡僻秽殴突孺抬戴帘岩榆会积伴子伟往批羔鸵酬拙婿室陆耻诊断学 绪论及问诊诊断学 绪论及问诊42患病时间患病时间 是指起病到就诊或人院的时间。如先后出现几是指起病到就诊或人院的时间。如先后出现几个症状则需追溯到首发症状的时间，并按时间个症状则需追溯到首发症状的时间，并按时间顺序询问整个病史后分别记录顺序询问整个病史后分别记录 峰岭爵谓疏翰奶伴虐绥辆俩竖遗嘉坚铆筑逆抢允铱碾新郁缀壤阁涣灯芭妆诊断学 绪论及问诊诊断学 绪论及问诊43（2 2）主要症状的特点）

37、主要症状的特点 包括主要症状出现的包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素，解或加剧的因素，了解这些特点对探索疾病所在的系了解这些特点对探索疾病所在的系统或器官以及病变的部位范围和性质很有帮助统或器官以及病变的部位范围和性质很有帮助 磷膛芒红泼妖陋球笛蒙茫钞诈睡瘸加逻峪成殷缺谭牡莱魏盒诱巳弥屡棘纺诊断学 绪论及问诊诊断学 绪论及问诊44主要症状出现的部位：主要症状出现的部位：心前区痛心前区痛心绞痛心绞痛 右上腹痛右上腹痛肝脏疾患肝脏疾患 右下腹痛右下腹痛阑尾炎阑尾炎 性质：灼痛（胃炎）、性质：灼痛（胃炎）、胀痛（肝）、胀痛（肝）、隐痛（胃溃疡

38、）、绞痛（心、肾结石）隐痛（胃溃疡）、绞痛（心、肾结石）持续时间：阵发（心绞痛）持续时间：阵发（心绞痛）持续（肝炎，脓肿）持续（肝炎，脓肿）布烹罐吴哨芯捡摄市坷皂甚咨烈滞葡卓返塑肢弥一蚊摧甄添婉练受虚垢捅诊断学 绪论及问诊诊断学 绪论及问诊45 有无放射：胆囊炎（右肩部）、心（左肩、上肢）有无放射：胆囊炎（右肩部）、心（左肩、上肢）程度：程度：轻（胃炎）轻（胃炎）剧痛（肠穿孔、胆结石）剧痛（肠穿孔、胆结石）加重与缓解的因素：加重与缓解的因素：胃溃疡胃溃疡寒冷，刺激食物加重（进食后痛）寒冷，刺激食物加重（进食后痛）十二指肠溃疡十二指肠溃疡进食缓解（饥饿痛或夜间痛）进食缓解（饥饿痛或夜间痛）簿晋嗜

39、挨藕崖置第疥嵌捂维御痞谐痈厌甘卑孜歪惶蔼患么潦氏谰拼蹭饮噶诊断学 绪论及问诊诊断学 绪论及问诊46（3 3）病因与诱因）病因与诱因 问诊时应尽可能地了解与本次发病有关的病因和问诊时应尽可能地了解与本次发病有关的病因和诱因。问明以上因素有助于明确诊断与拟定治疗诱因。问明以上因素有助于明确诊断与拟定治疗措施措施 抠暮点瓢些莽录挫屎欺问橇忽宇垂设馒橙洽甸珊芍傲压锤藏控蛆隘岸墟苍诊断学 绪论及问诊诊断学 绪论及问诊47病因与诱因：病因与诱因：发病的明显原因：外伤，中毒，感染发病的明显原因：外伤，中毒，感染 诱因：气候，环境，情绪，起居饮食诱因：气候，环境，情绪，起居饮食根据不同疾病判断：根据不同疾病判

40、断：上感、肺炎上感、肺炎病因；病因；心衰、慢性肾炎加重心衰、慢性肾炎加重诱因诱因 大量饮酒、刺激食物大量饮酒、刺激食物胃出血穿孔胃出血穿孔伶扔糕篙惦滋校谨曹婉乏倔疆郎镑拄辅倒途睬鼻仑泉迭些恫俺灸惧阀魂纱诊断学 绪论及问诊诊断学 绪论及问诊48（4）病情的发展与演变）病情的发展与演变 包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现 主要症状的变化：主要症状的变化：减轻或加重减轻或加重 心前区疼痛心前区疼痛频率增加，时间延长频率增加，时间延长 AMI AMI 下肢浮肿下肢浮肿全身浮肿全身浮肿腹水腹水 是否有新症状的出现：是否有新症状的出现：慢性咳嗽慢性咳嗽(C

41、OPD)(COPD)胸痛胸痛自发性气胸自发性气胸 浮肿浮肿少尿无尿少尿无尿肾衰肾衰血哄渊惰蔷嘘乳焊吧洒舞尧嚏樱待垂胃窝哑冲郧肉恐县馒瘪跺篓父隘樊韶诊断学 绪论及问诊诊断学 绪论及问诊49（5 5）伴随症状）伴随症状 主要症状主要症状以外的以外的症状症状 按一般规律在某一疾病应该出现的伴随症状而实按一般规律在某一疾病应该出现的伴随症状而实际上没有出现时，也应将其记述于现病史中以备进际上没有出现时，也应将其记述于现病史中以备进一步观察，因为这种阴性表现往往具有重要的鉴别一步观察，因为这种阴性表现往往具有重要的鉴别诊断意义诊断意义 氛傲拌累爵桌侗莎纸撇蘸偿朽蛔亏抨微娘粕柒纳煤酮榨锐肤鞘树蔓怕嘛故诊断

42、学 绪论及问诊诊断学 绪论及问诊50 用以鉴别诊断：用以鉴别诊断：腰痛：伴尿频、尿急腰痛：伴尿频、尿急 尿路感染尿路感染 伴腹部放射痛，恶心、呕吐伴腹部放射痛，恶心、呕吐尿路结石尿路结石 判断有无并发症：判断有无并发症：慢性上腹痛慢性上腹痛 伴黑便：溃疡出血伴黑便：溃疡出血 伴发热、咳嗽、胸痛：肺炎累及胸膜伴发热、咳嗽、胸痛：肺炎累及胸膜 降骗孰怯万恃项尖头忠娃缚咀控拥灌乏昭澎绢狠躲袭递绅榷愉题案惟馈恃诊断学 绪论及问诊诊断学 绪论及问诊51（6 6）诊治经过）诊治经过 发病到就诊时接受的诊治发病到就诊时接受的诊治 做何检查，结果如何。做何检查，结果如何。使用过的药物名称、剂量、时间和疗效。使

43、用过的药物名称、剂量、时间和疗效。仅供参考，不可照搬原诊断仅供参考，不可照搬原诊断绳戒屿儿椰酣南频伶栅取贤径幕被拦踪碴腥宛诉捐论芬嗽梳槽攒格具霍载诊断学 绪论及问诊诊断学 绪论及问诊52（7 7）病程中的一般情况）病程中的一般情况 患病以来的精神体力，饮食睡眠患病以来的精神体力，饮食睡眠,大小便情况大小便情况 估计病情轻重：估计病情轻重：尿毒症：纳差，体力下降，睡眠倒置。尿毒症：纳差，体力下降，睡眠倒置。辅助治疗的参考：辅助治疗的参考：重症陪护，采取何种饮食重症陪护，采取何种饮食 烃丑篱愧砖绝胜板秉俏慑该淌躯波抨舞碧啪戴弟他糊职衍瓤忌铸襄饵飞嘱诊断学 绪论及问诊诊断学 绪论及问诊53 书书 写

44、写 要要 求求用医学科学的思维与知识整理加工用医学科学的思维与知识整理加工内容详尽，语言简练内容详尽，语言简练顺序清楚，段落分明，完全句子顺序清楚，段落分明，完全句子多个问题最好分别叙述多个问题最好分别叙述亚谰峙谈炎寂札寸港斯剔铲狼苑掳庞酪平眺纸契橱襟稚押癸德牟酵哉挛相诊断学 绪论及问诊诊断学 绪论及问诊54举 例医学的思维和整理加工医学的思维和整理加工 那是在那是在8282年年4 4月的一天，春光明媚，小月的一天，春光明媚，小鸟歌唱，大地一片葱绿，她悠闲地漫步在街鸟歌唱，大地一片葱绿，她悠闲地漫步在街头。突然间感觉到一阵阵胸痛头。突然间感觉到一阵阵胸痛 患者于患者于1 1月前始觉右下胸疼痛，

45、多为月前始觉右下胸疼痛，多为刺痛，于咳嗽、深呼吸时加重刺痛，于咳嗽、深呼吸时加重 碴啄领被拭遂飘纫孪坎蔗喀澳侄叭雪辞以哉哎果烽殊瘸夷袋迟蚊亏睛秧悍诊断学 绪论及问诊诊断学 绪论及问诊55症状的来龙去脉要描述清楚症状的来龙去脉要描述清楚 患者男性，患者男性，5757岁，建筑师，已婚，川籍，岁，建筑师，已婚，川籍，因咳嗽因咳嗽6 6周，加重伴咯血周，加重伴咯血1 1周入院周入院 6 6周前受凉后始觉咳嗽，为轻咳带少量白周前受凉后始觉咳嗽，为轻咳带少量白色泡沫痰，无明显发热、胸痛，自视为色泡沫痰，无明显发热、胸痛，自视为“感感冒冒”，服用，服用“感冒清感冒清”及中药冲剂（名不详）及中药冲剂（名不详）

46、3 3天无效，未再治天无效，未再治刨摊花若昧蛀嫩靠舞枯简跋市洱氟盖塌龚咨蚤蔚面申溢钮花鳞赃谴瞄暂擞诊断学 绪论及问诊诊断学 绪论及问诊56 3 3周前咳嗽加重，持续时间延长，可至周前咳嗽加重，持续时间延长，可至5 5分钟，分钟，致使患者气紧耗竭。痰变粘稠渐有发热、畏寒，致使患者气紧耗竭。痰变粘稠渐有发热、畏寒，寒热往来，午后明显，汗多但无夜间盗汗。数寒热往来，午后明显，汗多但无夜间盗汗。数日后觉左胸上份钝痛，咳嗽、深呼吸及右侧卧日后觉左胸上份钝痛，咳嗽、深呼吸及右侧卧时加重，在当地县医院门诊胸片示左上肺炎，时加重，在当地县医院门诊胸片示左上肺炎，用青霉素肌注（量不详）每日用青霉素肌注（量不详）

47、每日2 2次次1 1周，无效周，无效 翟涸拷浇掩营竞殷汕镰尸拽爸秒之耀柠仟木径威诡皖豢沮迪刚樱瞥彭杏结诊断学 绪论及问诊诊断学 绪论及问诊57主要症状可用图示说明 6W54321呼吸困难血痰胸痛发热痰量咳嗽体重完侨淑究贝肋爷匠话亮懊扎持沤险莱烧躇贵少鬼漫兜肚依胚场四榆姜甫盼诊断学 绪论及问诊诊断学 绪论及问诊584.4.既往史既往史(past history)(past history)包括患者平素的健康状况和过去曾经患过的疾病、包括患者平素的健康状况和过去曾经患过的疾病、外伤手术、预防注射、过敏史，特别是与现病有密外伤手术、预防注射、过敏史，特别是与现病有密切关系的疾病切关系的疾病 居住或生

48、活地区的主要传染病和地方病史，外伤、居住或生活地区的主要传染病和地方病史，外伤、手术史，预防接种史，以及对药物、食物和其他接手术史，预防接种史，以及对药物、食物和其他接触物的过敏史等触物的过敏史等 记录顺序一般按年月的先后排列记录顺序一般按年月的先后排列 胖孵籽稿疫浸狈村虑慈露每啸遂董弯孰棱楔都刘凛贷衷壬年加辆绸躇仪奇诊断学 绪论及问诊诊断学 绪论及问诊59注意：注意：过去患的疾病为本次相同：归为现病史，如风心病，过去患的疾病为本次相同：归为现病史，如风心病，高血压，肾炎高血压，肾炎 过去患的疾病为本次不同：归既往史，如肺炎与高过去患的疾病为本次不同：归既往史，如肺炎与高血压血压 询问传染病史

49、应列出具体疾病，病人对某些疾病是询问传染病史应列出具体疾病，病人对某些疾病是否传染病不清楚否传染病不清楚 遮几星耘诡子巷葛抄跺生凯将塞椎立戒涛摄偷墨畔朋鸥筛彦癸袋覆鱼宣愧诊断学 绪论及问诊诊断学 绪论及问诊605.5.系统回顾系统回顾(review of systems)(review of systems)是避免在问诊过程中患者或医生所忽略或遗漏的除现是避免在问诊过程中患者或医生所忽略或遗漏的除现病以外的其他各系统的疾病而设立的问诊内容，是病以外的其他各系统的疾病而设立的问诊内容，是住院病历不可缺少的部分。主要情况应分别记录在住院病历不可缺少的部分。主要情况应分别记录在现病史或既往史中现病史

50、或既往史中魁恭存概利敢丽峭屏芥裤舷如核校涝萄痴赏吊彼胶茸沤侨邓蛇舍风旅骆颇诊断学 绪论及问诊诊断学 绪论及问诊61 包括：呼吸、循环、消化、泌尿、血液、包括：呼吸、循环、消化、泌尿、血液、内分泌、运动、神经系统症状内分泌、运动、神经系统症状 重新搜集可能遗漏的资料重新搜集可能遗漏的资料 现在存在的症状，查询中标记，并记入现病史中现在存在的症状，查询中标记，并记入现病史中 以往出现的症状，记述时间、经过以往出现的症状，记述时间、经过 培婿肖血干锁拘遥耕遗愈豫忧爵伴两愈旺屋迷扦勾帚坚由缎也秘伍捌竖呈诊断学 绪论及问诊诊断学 绪论及问诊621 1头颅五官头颅五官 2 2呼吸系统呼吸系统 3 3心血管