铜陵传染病防治分类监督综合评价试点工作介绍 .ppt

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1、铜陵市传染病防治分铜陵市传染病防治分类监督综合评价试点类监督综合评价试点工作介绍工作介绍2016.6.16一、基本情况介绍二、具体措施三、工作要求一、基本情况1、2014年国家卫生计生委下发关于开展医疗卫生机构传染病防治分类监督综合评价试点工作的通知（国卫办监督函【2014】485号），安徽省作为全国5个试点省份之一；安徽省卫生计生委下发了相应的试点通知，全省有5个市作为试点城市：合肥、马鞍山、铜陵、蚌埠、淮北；我市卫生计生委下发了相应的工作方案。2、试点范围：全市及县区各级各类医疗机构，包括疾病预防控制中心、市中心血战。参与此项工作的相应单位221所。3、评价结果分为合格、待改进、重点监督3

2、个层次。从我省2015年第一周期结束，省统计结果：三级医院三级医院二级医院二级医院一级医院一级医院其他医疗机其他医疗机构构疾控机构疾控机构采供血机构采供血机构合计合计检查评估单检查评估单位（家）位（家）2221135441298689合格单位合格单位（家）（家）203676192268358（52%）待改进单位待改进单位（家）（家）2175119930272（39.4%）重点监督单重点监督单位（家）位（家）018500059（8.6%）在2014-2015试点的基础上，2016年国家卫生计生委将试点省份扩大（12个省），并修订了相应的评价标准和评价结果，使之更具有科学性和可操作性。分分类类监监

3、督督1.医疗机构2.疾病预防控制机构3.采供血机构检查内容医疗卫生机构1.综合管理2.预防接种3.法定传染病疫情报告4.传染病疫情控制5.消毒隔离6.医疗废物处置7.病原微生物实验室生物安全管理二级以上医院一级医院其它医疗机构综合评价结果总得分关键项优秀单位大于85分合格、无行政处罚合格单位60-85分合格重点监督单位小于60分不合格铜陵市医疗卫生机构传染病防治分类监督综合评价试点工作方案（铜卫监【2016】15号）F:2016年2016年分类监督铜卫监15：关于印发铜陵市医疗卫生机构传染病防治分类监督综合评价试点工作方案的通知.pdf二、采取措施1.二级及以上医院传染病防治监督检查评价表2.

4、一级医院传染病防治监督检查评价表3.其他医疗机构传染病防治监督检查评价表4.疾病预防控制机构传染病防治监督检查评价表5.采供血机构传染病防治监督检查评价表卫监督秘249号附件(1).doc12*为关键项，如发生即认定为重点监督单位 为重点项，此项不合格则该项目整体不得分*为合理缺项。合理缺项时，应在总分中减掉该项分值，为应得分。即应得分=100-合理缺项分。标化后得分=（各项实际得分的总和/应得分）100 综合评价采用计分制，按照评分标准判定应得分数和实际得分。总得分=（实得分/应得分）100 一、综合管理（共一、综合管理（共5 5分）分）1 1、建立传染病防治管理组织（、建立传染病防治管理组

5、织（1 1分）分）（1）法律依据：传染病防治法、消毒管理办法、突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法、医疗废物管理条例、病原微生物实验室生物安全管理条例等二级及以上医院传染病防治监督检查评价（2 2）检查内容：）检查内容：有传染病防治工作领导组织。由院领导、医务科、防保科、院感科、总务科及其它相关科室负责人组成，承担本单位和责任区域内的传染病预防与控制工作。有相应部门和人员负责具体工作，职责明确。传染病疫情报告管理部门及专职人员：主要负责本单位传染病疫情报告卡的收发、核对、报告。传染病疫情控制部门：a.综合医院应设立感染性疾病科；其它医疗机构应当设立 传染病分诊点；b.医院感染管理组

6、织：设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门;c.传染病疫情应急处置队伍，人员配备齐全，设备、药品到位。消毒管理组织、部门（医院感染科）：主要负责根据本消毒技术规范等要求，结合本单位实际情况，制定科学、可操作的消毒、灭菌制度与标准操作程序和消毒灭菌效果监测，并具体落实；对医院消毒隔离制度执行情况进行检查；对医务人员进行消毒隔离知识培训和职业卫生防护进行指导；对消毒产品相关证明进行审核等。医疗废物管理部门（医疗废物监控部门）：负责指导、检查、督促、落实本单位医疗废物的管理工作；对从事医疗废物管理工作相关人员进行培训。生物安全管理部门（生物安全管理委员会）：负责咨询、指导、评估、监督实验室的

7、生物安全相关事宜。实验室负责人是生物安全第一责任人。（3）检查方法：查阅文件、实地核查。（4）结果评价：有领导组织和各部门齐全得1分，无领导组织扣0.5分，部门不全扣0.5分。2 2、健健全全和和完完善善法法定定传传染染病病疫疫情情报报告告、疫疫情情控控制制、生生物物安安全全、消消毒隔离和医疗废物处置等制度及应急预案（毒隔离和医疗废物处置等制度及应急预案（3 3分）分）（1）法律依据：传染病防治法、消毒管理办法、突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法、医疗废物管理条例、病原微生物实验室生物安全管理条例等。（2）检查内容：传染病疫情报告制度：要点：包括自查制度、奖惩制度、新上岗医生培训

8、制度、门诊和入院及检验登记制度等。传染病疫情控制度及应急预案：预检、分诊规章制度和工作流程，综合性医院根据二级以上综合医院感染性疾病科工作制度和工作人员职责（卫办医发2004166号）制定有关制度。生物安全管理制度及应急预案：要点：高致病性病原微生物实验室安全保卫制度；高致病性病原微生物实验室感染应急处置预案及向所在地省级卫生计生行政部门备案的资料；菌（毒）种管理制度。消毒隔离制度：根据医疗服务环节不同特点，制定消毒管理制度、消毒灭菌程序、消毒灭菌效果监测制度、院感科各项管理制度、相关科室消毒隔离的工作制度及工作流程、消毒产品进货检查验收制度等。医疗废物处置管理制度及应急预案。3 3、开展综合

9、评价自查（、开展综合评价自查（1 1分）分）（2）检查内容：对照二级以上医院传染病防治监督检查评价表开展自查和综合评价情况。（3）检查方法：查阅自查记录。（4）结果评价：开展得1分；不开展得0分。4 4、本本年年度度发发生生擅擅自自进进行行群群体体性性预预防防接接种种、转转让让买买卖卖医医疗疗废废物物、进进入入人人体体组组织织或或无无菌菌器器官官的的医医疗疗用用品品未未执执行行一一人人一一用用一一灭灭菌菌、未未经经批批准准或或在在未未经经指指定定的的专专业业实实验验室室擅擅自自从从事事在在我我国国尚尚未未发发现现或者己经宣布消灭的病原微生物相关实验活动。或者己经宣布消灭的病原微生物相关实验活动

10、。（1）法律依据：疫苗流通和预防接种管理条例第三十一条第二款、医疗废物管理条例第十四条第一款、消毒管理办法第六条、病原微生物实验室生物安全管理条例第二十八条。（2）检查内容：是否存在上述情况。（3）检查方法：查相关资料、现场查看。可查阅监督单位本年度的行政处罚案卷和投诉举报情况等；可结合评价表中对其它内容检查时进行现场监督。（4）结果评价：发现有任何一项存在问题，该单位综合评价为重点监督机构。七、七、病原微生物实验室病原微生物实验室1 1、*新新建建、改改建建或或者者扩扩建建一一、二二级级实实验验室室向向设设区区的的市市卫卫生生计计生生主主管管部部门门备备案案；三三级级、四四级级实实验验室室经

11、经国国家家认认可可（重重点点项项，或或合合理缺项）理缺项）（1）法律依据：病原微生物实验室生物安全管理条例（2）检查内容：查一、二级病原微生物实验室是否向设区的市级卫生计生行政部门备案；经过改建或者扩建后是否及时重新申请备案。查三级、四级实验室是否经国家认可并取得从事高致病性病原微生物实验活动资格证书。（3）检查方法：查备案材料或资格证书。（4）结果评价：此项不合格则该项目整体不得分。2 2、实实验验室室建建立立生生物物安安全全委委员员会会，建建立立健健全全实实验验室室生生物安全管理体系和感染应急预案（物安全管理体系和感染应急预案（1 1分）分）（2）检查内容：实验室生物安全管理体系：生物安全

12、管理手册、程序文件、作业指导书和记录。感染应急预案：结合本单位实际制定。从事高致病性病原微生物相关实验活动的实验室制定的预案应向所在地省级卫生计生行政部门备案。（3）检查方法：查阅生物安全管理体系、预案等文件。（4）结果评价：按要求建立和制订相应组织、制度、预案得1分；否则，不得分。（5）监督关键点：生物安全管理责任部门或责任人，实验室负责人是否是实验室生物安全第一责任人；是否开展日常监督、检查，发现问题落实整改；从事高致病性病原微生物实验活动的感染应急预案的备案情况。3 3、建立实验档案（、建立实验档案（1 1分）分）（2）检查内容：查病原微生物实验室的实验档案，内容包括实验室操作人员实验过

13、程，生物安全柜的使用情况和安全检查情况。高致病性病原微生物相关实验活动的实验档案保存期限。（3）检查方法：查病原微生物实验室开展病原微生物检测的记录，内容是否完整；记录档案是否按要求进行保存。（4）结果评价：记录完整且按要求保存，得1分；否则，不得分。（5）监督关键点：一、二级生物实验室不得从事高致病性病原微生物实验，应建立实验室记录档案并如实记录。高致病性病原微生物相关实验活动的实验档案保存20年。4 4、实实验验室室布布局局合合理理：相相对对独独立立区区域域，分分清清洁洁区区、半半污染区和污染区（污染区和污染区（1 1分）分）（2）检查内容：实验室位置是否相对独立，实验区域是否能满足实验需

14、求，清洁区、半污染区、污染区是否严格区分。（3）检查方法：查平面布局是否合理，查清洁区、半污染区和污染区是否存在交叉污染可能。是否将相对危害程度高、容易扩散的病原微生物检测实验区设置在实验室末端，将功能相近的实验室相对集中。（4）结果评价：实验室位置相对独立且布局合理得1分；否则，不得分。（5）监督关键点：清洁区、半污染区和污染区是否存在交叉污染。5 5、设设施施设设备备符符合合相相应应的的条条件件要要求求，有有生生物物安安全全标标识识和和消消毒毒设设施施（二二级级实实验验室室有有带带可可视视窗窗的的自自动动关关闭闭门门、生物安全柜等）（生物安全柜等）（2 2分）分）（2）检查内容：查实验室是

15、否设有生物危险标识和生物安全实验室级别标志；二级实验室是否有带可视窗的自动关闭门，是否配备生物安全柜，防节肢动物的设施、负压通风柜。使用的离心机、冷冻干燥器等设备是否具有生物安全防护功能的设备或型号。（3）检查方法：实地查看。实验室入口处设有生物危险标识和生物安全实验室级别标志；二级实验室的门是否带可视窗并能自动关闭，配备的生物安全柜类型同涉及的病原微生物的危害程度及实验室防护等级相适应，并能正常运转。（4）结果评价：按规定标识和配备得2分；有一项不规范得1分；否则，不得分。（5）监督关键点：配备生物安全柜、负压通风柜和自动关闭门。6 6、进进入入实实验验室室配配备备个个人人防防护护用用具具齐

16、齐全全，实实验验室室靠靠近近出出口口处处设设洗洗手手池池或或快快速速手手消消毒毒剂剂（二二级级实实验验室室有有洗洗眼器和喷淋装置）（眼器和喷淋装置）（2 2分）分）（2）检查内容：查实验室为工作人员提供的个人防护用品（主要有手套、口罩、帽子、防护服、防护眼罩、高筒胶靴及防护面罩等）是否符合要求；查实验室靠近出口处设洗手池或配备快速手消毒剂；二级生物安全实验室是否配备洗眼器和喷淋装置。7 7、实验人员定期培训并考核合格上岗（、实验人员定期培训并考核合格上岗（1 1分）分）（2）检查内容：查工作人员生物安全培训合格证书，实验室生物安全培训计划及相关记录。（3）检查方法：抽查3-5名病原微生物实验室

17、工作人员，是否持有省级生物安全培训合格证书；查培训资料（生物安全培训计划、培训资料、考核评估材料等）是否齐全。8 8、菌菌（毒毒）种种和和样样本本领领取取、使使用用、销销毁毁登登记记记记录录齐齐全（全（1 1分）分）（2）检查内容：查菌（毒）种或样本的领取、使用、销毁或送交保藏机构的记录。（3）检查方法：查实验室菌（毒）种和样本领取、使用记录与实验档案是否一致，检出阳性的菌（毒）种和样本销毁记录或送交保藏机构的记录。（4）监督关键点：检出的菌（毒）种和标本均应按生物安全要求进行销毁或者送交保藏机构保藏。销毁记录应包括菌（毒）种和标本的名称编号、数量和销毁的方式等要素。检出高致病性菌（毒）种或样

18、本应当经省级或市级卫生主管部门批准，持有准运证，按照生物安全的要求，送交有资质的保藏机构。9 9、菌（毒）种和样本保存条件符合规定（、菌（毒）种和样本保存条件符合规定（1 1分）分）（2）检查内容：查负责传染病菌种、毒种的保管人员是否2名以上，并实行双人双锁管理，菌、毒种库内温度、湿度、通风及冰箱、冰柜等毒种保藏设备的运转情况是否符合要求，是否进行定期检查。（3）检查方法：查菌（毒）种贮存冰箱，现场取用样本是否是双人双锁，冰箱内温湿度以及日常检测记录。1010、实实验验室室菌菌毒毒种种及及样样本本在在同同一一建建筑筑物物消消毒毒灭灭菌菌处处理理（1 1分）分）（2）检查内容：实验室菌毒种及样本

19、处理是否在同一建筑物消毒灭菌。消毒设备一般应高压灭菌器（采用蒸汽内循环的自动高压灭菌器）。（5）监督关键点：实验室从事菌（毒）种和样本等实验活动后对样本、废物要在实验室进行消毒灭菌处理后才能按医疗废物处理，高压灭菌器处于正常运行状态。1111、按规定对空气、物表等消毒处理（、按规定对空气、物表等消毒处理（2 2分）分）（2）检查内容：发现微生物污染了实验环境是否立即停止实验进行消毒；是否根据消毒对象和微生物的种类选择合适的消毒和灭菌方法；消毒灭菌设备是否定期测定消毒或灭菌效果。（3）检查方法：查空气、物表、器材等的消毒记录和消毒效果监测报告，实地查看消毒过程。如室内空气消毒，是否自然通风或采用

20、机械通风，紫外线消毒的灯管安装数量是否符合要求或按器械说明书操作。物表、地面消毒的消毒剂浸泡、擦拭、喷洒（拖地）情况。1414、实实验验室室工工作作人人员员出出现现该该实实验验室室从从事事的的病病原原微微生生物物相相关关实实验验活活动动有有关关的的感感染染临临床床症症状状或或者者体体征征，以以及及实实验验室室发发生生高高致致病病性性病病原原微微生生物物泄泄漏漏时时，依依照照规规定报告并采取控制措施（重点项）定报告并采取控制措施（重点项）（2）检查内容：实验室工作人员出现该实验室从事的病原微生物相关实验活动有关的感染临床症状或者体征或实验室发生高致病性病原微生物泄漏时，实验室工作人员立即采取控制

21、措施，立即启动实验室应急处置预案的情况。（3）结果评价：此项不合格则该项目整体不得分。（4）监督关键点：应按生物安全实验室感染应急处置预案要求进行报告和采取控制措施。一级医院传染病防治监督检查评价一级医院传染病防治监督检查评价消毒隔离消毒隔离5、高压灭菌的物品包外必须标明物品名称、灭菌日期、失效日期；无包布直接裸露消毒的罐、泡镊桶等容器直接贴标签注明灭菌有效期；所有消毒液浸泡的器械均要标明消毒液名称和消毒有效期 （1）法律依据：消毒管理办法第四条（2）检查方法：现场查看供应室、手术室、口腔科和治疗室等科室无菌物品贮存柜内的灭菌包，有无标签，标签内容是否有物品名称、灭菌日期、失效日期；无包布直接

22、裸露消毒的罐、泡镊桶等容器有无直接贴标签注明灭菌有效期；消毒液浸泡的器械均要标明消毒液名称和消毒有效期。（4）结果评价：有标识且内容齐全得5分；有标识但内容不全得2分；无标识得0分。（5）监督关键点：标签内容齐全，并在有效期限内。6 6、所所有有消消毒毒（碘碘酒酒、酒酒精精）及及灭灭菌菌物物品品（棉棉球球、纱纱布等）一经打开，均在有效期内使用。布等）一经打开，均在有效期内使用。（2）检查内容：使用中的棉球、纱布等是否标注开启时间，有无超过24小时；一次性小包装的瓶装碘酒、酒精是否标注有启用时间，有无超出7天（或按照消毒产品说明书标注的开启后使用期限）。（3）检查方法：现场查看注射室、治疗室或换

23、药室等场所使用的上述物品。（4）结果评价：标注有启用时间并在有效期内得5分；发现一件物品未标注或超出有效期得2分；一件以上物品未标注或超出有效期得0分。（5）监督关键点：有无标注开启时间和有无过期。采供血机构传染病防治监督检查评价三、法定传染病疫情报告三、法定传染病疫情报告1 1、针针对对HBVHBV、HCVHCV及及HIVHIV阳阳性性检检测测结结果果相相应应的的样样本本信信息息记记录录完完整整（5 5分）分）（2）检查内容：HBV、HCV及HIV阳性检测结果相应的样本信息记录至少应包括标本登记、处理、保存、销毁记录，确保其可追溯性。（3）检查方法：查阅登记记录。（4）结果评价：有HBV、H

24、CV及HIV阳性检测结果相应的样本信息记录且项目齐全，得5分；否则不得分。五、医疗废物处置（共五、医疗废物处置（共2020分）分）6 6、血血液液采采集集工工作作中中产产生生的的医医疗疗废废物物应应当当采采用用双双层层包包装装，并并及及时时封口（封口（1 1分）分）（2）检查内容：血液采集中产生的医疗废物的是否专用包装袋双层收集，及时封口。（3）检查方法：实地检查。（4）结果评价：双层包装得0.5分，及时并密封良好得0.5分。三、工作要求三、工作要求（一）县区卫生行政部门和各医疗卫生机构要高度重视试点工作，将此项工作作为推进依法行政、维护人民群众健康权益、提升传染病防治工作水平的契机，指派专人

25、负责此项工作，提供必要的工作支持，保障工作顺利实施。县区卫生行政部门要根据试点工作方案要求，结合本地实际，制定实施方案（二）各级卫生监督机构要按照试点工作方案要求，积极推进医疗卫生机构传染病防治分类监督综合评价试点工作，坚持监督与规范结合、指导与检查并重，及时反映工作进展中存在的问题，促进试点工作顺利开展。我市该项工作在9月30日前完成，时间紧，任务重，把握工作质量和进度。（三）各医疗机构要针对传染病防治监督的7项内容组织学习，对照相应的传染病防治监督检查表开展自查，对自查中发现的问题要积极整改。我市将于年底对各单位传染病防治综合评价结果予以通报。各县区卫生监督机构及一级以上医疗卫生机构2016年6月20日前将联系人名单上报至市卫生局卫生监督局监督三科。各医疗卫生机构传染病防治监督检查评价表的电子版可以从市卫生局卫生监督局网站下载。各有关单位对在试点工作发现的问题及时与市卫生局卫生监督局 监 督 三 科 联 系，联 系 电 话：0562-2110894，邮 箱.谢谢大家！谢谢大家！