颅脑损伤新 .ppt

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1、颅脑损伤颅脑损伤韶关学院医学院韶关学院医学院 外科教研室外科教研室 周继善周继善Craniocerebral trauma教学目标教学目标v1 1、掌握：、掌握：头皮损伤的特点及处理原则头皮损伤的特点及处理原则颅底骨折的临床表现、诊断、治疗原则颅底骨折的临床表现、诊断、治疗原则脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿的临床表现、诊脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿的临床表现、诊断断v2 2、熟悉：、熟悉：颅脑损伤颅内血肿的治疗原则颅脑损伤颅内血肿的治疗原则v3 3、了解：、了解：颅脑损伤的机制、意识障碍的分级、格拉期哥颅脑损伤的机制、意识障碍的分级、格拉期哥昏迷评分法及颅脑损伤的临床分型；弥漫性轴昏迷评分法及颅脑损

2、伤的临床分型；弥漫性轴索损伤的临床特点、诊断索损伤的临床特点、诊断第一节第一节 概述概述v一、分类一、分类v按损伤组织层次分按损伤组织层次分v头皮损伤头皮损伤 v颅骨损伤颅骨损伤v脑损伤脑损伤第一节第一节 概述概述v一、分类一、分类v按颅腔是否与外界沟通分按颅腔是否与外界沟通分v开放性颅脑损伤开放性颅脑损伤头皮、颅骨、硬脑膜均已破裂头皮、颅骨、硬脑膜均已破裂颅腔与外界相通颅腔与外界相通v闭合性颅脑损伤闭合性颅脑损伤硬脑膜完整硬脑膜完整颅腔与外界不直接相通颅腔与外界不直接相通第一节第一节 概述概述v一、分类一、分类v3.3.按脑组织损伤的类型分按脑组织损伤的类型分v原发性颅脑损伤原发性颅脑损伤原

3、发性：由暴力直接作用于头部发生的脑损伤原发性：由暴力直接作用于头部发生的脑损伤 v继发性颅脑损伤继发性颅脑损伤继发性脑损伤：指受伤一定时间后因颅内的继继发性脑损伤：指受伤一定时间后因颅内的继发病变引起的脑损伤发病变引起的脑损伤v区别两者的意义区别两者的意义：原发脑损伤的预后取决于损伤的轻重原发脑损伤的预后取决于损伤的轻重继发脑损伤的预后取决于处理的早晚继发脑损伤的预后取决于处理的早晚第一节第一节 概述概述v二、损伤机制二、损伤机制v1.1.直接损伤直接损伤v加速性损伤加速性损伤脑损伤发生在暴力作用点（接触力伤）脑损伤发生在暴力作用点（接触力伤）第一节第一节 概述概述v二、损伤机制二、损伤机制v

4、1.1.直接损伤直接损伤v减速性损伤减速性损伤脑损伤发生在着力点的对侧（惯性力伤）脑损伤发生在着力点的对侧（惯性力伤）第一节第一节 概述概述v二、损伤机制二、损伤机制v1.1.直接损伤直接损伤v挤压伤挤压伤头部受到两个方向相反的外力挤压的损伤头部受到两个方向相反的外力挤压的损伤 第一节第一节 概述概述v二、损伤机制二、损伤机制v2.2.间接损伤间接损伤v挥鞭样损伤挥鞭样损伤头颅交界处软组织头颅交界处软组织颈髓或脑组织损伤颈髓或脑组织损伤第一节第一节 概述概述v二、损伤机制二、损伤机制v2.2.间接损伤间接损伤v胸部挤压伤胸部挤压伤广泛性脑出血广泛性脑出血第一节第一节 概述概述v三、损伤程度分级

5、三、损伤程度分级v1.1.按意识障碍的程度分级按意识障碍的程度分级意识障碍的程度反映脑损伤的轻重意识障碍的程度反映脑损伤的轻重出现的迟早是鉴别原发与继发脑损伤的依据出现的迟早是鉴别原发与继发脑损伤的依据v嗜睡嗜睡刺激可唤醒、停止刺激又复睡刺激可唤醒、停止刺激又复睡生理反射存在、生命体征无改变生理反射存在、生命体征无改变v昏睡昏睡意识活动迟钝、对较强刺激有反应、反射活动意识活动迟钝、对较强刺激有反应、反射活动存在存在第一节第一节 概述概述v三、损伤程度分级三、损伤程度分级v1.1.按意识障碍的程度分级按意识障碍的程度分级v昏迷昏迷意识活动丧失、对任何刺激不被唤醒意识活动丧失、对任何刺激不被唤醒浅

6、昏迷浅昏迷对语言无反应，对疼痛刺激尚敏感对语言无反应，对疼痛刺激尚敏感昏迷昏迷对疼痛刺激反应迟钝，无随意动作，光与角膜对疼痛刺激反应迟钝，无随意动作，光与角膜反射存在反射存在深昏迷深昏迷第一节第一节 概述概述v三、损伤程度分级三、损伤程度分级v1.1.按意识障碍的程度分级按意识障碍的程度分级v昏迷昏迷深昏迷深昏迷深浅反射消失深浅反射消失伴有生命体征紊乱伴有生命体征紊乱第一节第一节 概述概述v三、损伤程度分级三、损伤程度分级v2.2.格拉斯哥昏迷分级（格拉斯哥昏迷分级（G C SG C S）睁眼反应计分语言反应计分运动反应计分睁眼反应计分语言反应计分运动反应计分 自动睁眼回答正确按嘱完成动作自动

7、睁眼回答正确按嘱完成动作 呼唤睁眼呼唤睁眼 回答错误回答错误 刺痛时能定位刺痛时能定位 刺痛睁眼语无伦次刺痛肢体回缩刺痛睁眼语无伦次刺痛肢体回缩 不能睁眼只能发音刺痛肢体过屈不能睁眼只能发音刺痛肢体过屈 不能发音刺痛肢体过伸不能发音刺痛肢体过伸无反应无反应 Glasgow昏迷评分法昏迷评分法第一节第一节 概述概述v三、损伤程度分级三、损伤程度分级v2.2.格拉斯哥昏迷分级（格拉斯哥昏迷分级（G C SG C S）根据根据睁眼、语言、运动睁眼、语言、运动三个方面的反应评分，三个方面的反应评分，三者的积分表现意识障碍的程度。三者的积分表现意识障碍的程度。最高分最高分1515，最低分，最低分，151

8、5分表示正常。分表示正常。13141314分为轻度脑损伤、分为轻度脑损伤、912912分为中度脑损伤分为中度脑损伤3838分为重度脑损伤分为重度脑损伤第一节第一节 概述概述v三、损伤程度分级三、损伤程度分级v3.3.按损伤轻重分级按损伤轻重分级v轻型轻型昏迷时间在昏迷时间在3030分钟以内者、神经系统和脑脊液检查无分钟以内者、神经系统和脑脊液检查无明显改变明显改变v中型中型昏迷时间在小时以内者、有轻度神经系统阳性体征昏迷时间在小时以内者、有轻度神经系统阳性体征和生命征改变和生命征改变v重型重型昏迷时间在小时以上者、有明显神经系统阳性体征昏迷时间在小时以上者、有明显神经系统阳性体征及生命体征改变

9、及生命体征改变第二节第二节 头皮损伤头皮损伤v一、头皮血肿一、头皮血肿v1.1.临床特点临床特点v皮下血肿：小、局限、较硬皮下血肿：小、局限、较硬第二节第二节 头皮损伤头皮损伤v一、头皮血肿一、头皮血肿v1.1.临床特点临床特点v帽状腱膜下血帽状腱膜下血：大、广泛、较软、波动：大、广泛、较软、波动感感第二节第二节 头皮损伤头皮损伤v一、头皮血肿一、头皮血肿v1.1.临床特点临床特点v骨膜下血肿骨膜下血肿：局限于骨缝内、张力大：局限于骨缝内、张力大第二节第二节 头皮损伤头皮损伤三种头皮血肿的临床鉴别三种头皮血肿的临床鉴别血肿类型血肿类型皮下血肿皮下血肿 帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿骨

10、膜下血肿临床特点临床特点血肿位置血肿位置 皮下组织皮下组织 帽状腱膜与骨膜之间帽状腱膜与骨膜之间 骨膜与颅骨之间骨膜与颅骨之间小而局限小而局限 大而广，波及整个头皮大而广，波及整个头皮 颅骨缝之间颅骨缝之间血肿范围血肿范围血肿硬度血肿硬度 较硬较硬 较软，有明显波动感较软，有明显波动感 张力大、波动张力大、波动 不明显不明显第二节第二节 头皮损伤头皮损伤v一、头皮血肿一、头皮血肿v2.2.处理处理v一般处理一般处理较小血肿较小血肿较大血肿较大血肿血肿继发感染血肿继发感染v观察观察有无休克征象和颅骨损伤有无休克征象和颅骨损伤第二节第二节 头皮损伤头皮损伤v二、头皮裂伤二、头皮裂伤v1.1.临床表

11、现临床表现伤口伤口出血出血第二节第二节 头皮损伤头皮损伤v二、头皮裂伤二、头皮裂伤v2.2.急救急救厚敷料加压包扎止血，保护伤口厚敷料加压包扎止血，保护伤口v3.3.治疗治疗清创缝合：清创缝合：力争早期清创，可放宽至伤后力争早期清创，可放宽至伤后24h24h内清创内清创注意注意检查有无颅骨和脑损伤，发现有脑脊液或脑组检查有无颅骨和脑损伤，发现有脑脊液或脑组织，须按开放性脑损伤处理织，须按开放性脑损伤处理 术后处理：术后处理：抗感染，预防破伤风抗感染，预防破伤风第二节第二节 头皮损伤头皮损伤v三、头皮撕脱伤三、头皮撕脱伤v1.1.损伤特点：损伤特点：大块头皮自帽状腱膜下或颅骨骨膜被撕脱大块头皮自

12、帽状腱膜下或颅骨骨膜被撕脱 易引起休克易引起休克 v2.2.临床表现临床表现头皮脱落头皮脱落剧痛剧痛出血、休克出血、休克第二节第二节 头皮损伤头皮损伤v三、头皮撕脱伤三、头皮撕脱伤v2.2.急救处理急救处理控制出血控制出血防治休克防治休克保护撕脱头皮保护撕脱头皮v3.3.治疗治疗镇静止痛、防治休克镇静止痛、防治休克防治感染、预防破伤风防治感染、预防破伤风清创处理撕脱头皮清创处理撕脱头皮第二节第二节 头皮损伤头皮损伤v三、头皮撕脱伤三、头皮撕脱伤v3.3.治疗治疗v清创处理撕脱头皮清创处理撕脱头皮清洗清洗扩创与处理撕脱头皮扩创与处理撕脱头皮清创后头皮原位缝合（撕脱头皮血供良好）清创后头皮原位缝合

13、（撕脱头皮血供良好）中厚或全厚皮片植皮（完全游离撕脱头皮）中厚或全厚皮片植皮（完全游离撕脱头皮）显微技术血管吻合，头皮缝合显微技术血管吻合，头皮缝合植皮术植皮术缝合缝合第二节第二节 头皮损伤头皮损伤v三、头皮撕脱伤三、头皮撕脱伤手术前（头皮撕脱并合手术前（头皮撕脱并合并有小面积的缺损）并有小面积的缺损）手术通过游离帽状腱手术通过游离帽状腱膜进行了减张缝合膜进行了减张缝合第三节第三节 颅骨骨折颅骨骨折v一、颅骨骨折分类一、颅骨骨折分类v1.1.依骨折部位分依骨折部位分v颅盖骨骨折颅盖骨骨折v颅底骨骨折颅底骨骨折第三节第三节 颅骨骨折颅骨骨折v一、颅骨骨折分类一、颅骨骨折分类v2.2.按骨折形态分

14、按骨折形态分v线形骨折线形骨折第三节第三节 颅骨骨折颅骨骨折v一、颅骨骨折分类一、颅骨骨折分类v2.2.按骨折形态分按骨折形态分v凹陷骨折凹陷骨折 v粉碎骨折粉碎骨折第三节第三节 颅骨骨折颅骨骨折v一、颅骨骨折分类一、颅骨骨折分类v2.2.按骨折形态分按骨折形态分v凹陷凹陷粉碎骨折粉碎骨折第三节第三节 颅骨骨折颅骨骨折v一、颅骨骨折分类一、颅骨骨折分类v3.3.按骨折处是否与外界相通按骨折处是否与外界相通v闭合性骨折闭合性骨折v开放性骨折开放性骨折第三节第三节 颅骨骨折颅骨骨折v二、颅盖骨骨折二、颅盖骨骨折v1.1.临床表现临床表现局部疼痛、肿胀、淤斑或血肿局部疼痛、肿胀、淤斑或血肿脑损伤或脑

15、受压（凹陷或粉碎骨折）脑损伤或脑受压（凹陷或粉碎骨折）脑功能受损局灶症状脑功能受损局灶症状颅内出血（线型、凹陷、粉碎）颅内出血（线型、凹陷、粉碎）v2.2.诊断诊断病史与线检查病史与线检查必要时行必要时行CTCT检查检查第三节第三节 颅骨骨折颅骨骨折v二、颅盖骨骨折二、颅盖骨骨折v2.2.诊断（诊断（注意的问题）注意的问题）v颅盖骨线型骨折颅盖骨线型骨折发生率最高，主要靠发生率最高，主要靠X X线诊断线诊断注意并发血肿，特别是硬脑膜外血肿注意并发血肿，特别是硬脑膜外血肿 警惕合并脑损伤警惕合并脑损伤注意开放性颅骨骨折注意开放性颅骨骨折v颅骨凹陷性粉碎性骨折颅骨凹陷性粉碎性骨折见于颅盖骨骨折，好

16、发于额骨及顶骨见于颅盖骨骨折，好发于额骨及顶骨多为全层凹陷，少数为内板凹陷；成人多为粉碎性骨多为全层凹陷，少数为内板凹陷；成人多为粉碎性骨折折 第三节第三节 颅骨骨折颅骨骨折v二、颅盖骨骨折二、颅盖骨骨折v3.3.治疗治疗v一般处理：体位、休息一般处理：体位、休息v防治感染防治感染v观察病情：观察病情：警惕颅内出血与合并脑损伤警惕颅内出血与合并脑损伤v骨折处理骨折处理第三节第三节 颅骨骨折颅骨骨折v二、颅盖骨骨折二、颅盖骨骨折v3.3.治疗治疗v骨折处理骨折处理v线型骨折：线型骨折：闭合性无需特殊处理；开放性行清创术闭合性无需特殊处理；开放性行清创术v粉碎、凹陷骨折：粉碎、凹陷骨折：视粉碎与凹

17、陷骨折的的范围与深度，以及是否合并脑视粉碎与凹陷骨折的的范围与深度，以及是否合并脑损伤进行处理。损伤进行处理。第三节第三节 颅骨骨折颅骨骨折v二、颅盖骨骨折二、颅盖骨骨折v3.3.治疗治疗v手术指征：手术指征：粉碎与凹陷骨折伴脑受压症状者粉碎与凹陷骨折伴脑受压症状者凹陷骨折深度凹陷骨折深度1.0cm1.0cm者者骨折片刺入脑室或疑有颅内出血者骨折片刺入脑室或疑有颅内出血者开放性粉碎与凹陷骨折开放性粉碎与凹陷骨折对静脉窦处的对静脉窦处的凹陷骨折，无症状者不宜轻易手术，凹陷骨折，无症状者不宜轻易手术，必须手术时应做好大出血准备必须手术时应做好大出血准备v手术目的：手术目的：取出碎骨片、整复骨折、解

18、除脑受压、彻底止血取出碎骨片、整复骨折、解除脑受压、彻底止血第三节第三节 颅骨骨折颅骨骨折v二、颅盖骨骨折二、颅盖骨骨折v3.3.治疗治疗v手术目的：手术目的：取出碎骨片、整复骨折、解除脑受压、彻底止血取出碎骨片、整复骨折、解除脑受压、彻底止血第三节第三节 颅骨骨折颅骨骨折v二、颅底骨骨折二、颅底骨骨折多由间接暴力引起，多为线形骨折，属开放性多由间接暴力引起，多为线形骨折，属开放性骨折骨折第三节第三节 颅骨骨折颅骨骨折v二、颅底骨骨折二、颅底骨骨折v1.1.临床表现特点临床表现特点v局部淤血斑（迟发型）局部淤血斑（迟发型）鉴别：鉴别：直接损伤淤血斑直接损伤淤血斑颅底骨折淤血斑颅底骨折淤血斑v脑

19、脊液外漏（颅底骨折依据）脑脊液外漏（颅底骨折依据）脑脊液外漏需与鼻涕鉴别脑脊液外漏需与鼻涕鉴别v颅神经损伤颅神经损伤第三节第三节 颅骨骨折颅骨骨折v二、颅底骨骨折二、颅底骨骨折v1.1.临床表现特点临床表现特点v局部淤血斑（迟发型）局部淤血斑（迟发型）鉴别：鉴别：直接损伤淤血斑直接损伤淤血斑颅底骨折淤血斑颅底骨折淤血斑v脑脊液外漏（颅底骨折依据）脑脊液外漏（颅底骨折依据）脑脊液外漏需与鼻涕鉴别脑脊液外漏需与鼻涕鉴别v颅神经损伤颅神经损伤第三节第三节 颅骨骨折颅骨骨折v二、颅底骨骨折二、颅底骨骨折v2.2.诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断v诊断诊断主要依据临床表现特点；出现脑脊液漏可确诊主要依据临床

20、表现特点；出现脑脊液漏可确诊v三种颅底骨折的鉴别三种颅底骨折的鉴别骨折部位骨折部位 局部淤血斑局部淤血斑 脑脊液外漏脑脊液外漏 颅神经损伤颅神经损伤 颅前窝颅前窝 眼睑、结膜下眼睑、结膜下 鼻漏鼻漏 、“熊猫眼熊猫眼”征征 颅中窝颅中窝 耳后、乳突皮下耳后、乳突皮下 耳或鼻漏耳或鼻漏 、颅后窝颅后窝 乳突区、颈枕乳突区、颈枕 咽后壁咽后壁 、区皮下区皮下 、第三节第三节 颅骨骨折颅骨骨折v二、颅底骨骨折二、颅底骨骨折v3.3.治疗治疗v治疗原则治疗原则骨折本身无需特殊处理骨折本身无需特殊处理重点处理合并的脑损伤与防治颅内感染。重点处理合并的脑损伤与防治颅内感染。第三节第三节 颅骨骨折颅骨骨折v

21、二、颅底骨骨折二、颅底骨骨折v3.3.治疗治疗v治疗措施治疗措施体位：取头高斜坡位体位：取头高斜坡位防治感染与预防破伤风防治感染与预防破伤风脑脊液外漏处理：脑脊液外漏处理：保持漏口外清洁，定时擦洗消毒漏口外保持漏口外清洁，定时擦洗消毒漏口外保持漏口外清洁，定时擦洗消毒漏口外保持漏口外清洁，定时擦洗消毒漏口外，漏口处放干棉漏口处放干棉漏口处放干棉漏口处放干棉球球球球 禁止填塞、冲洗、滴药、挖耳、抠鼻、擤鼻涕禁止填塞、冲洗、滴药、挖耳、抠鼻、擤鼻涕禁止填塞、冲洗、滴药、挖耳、抠鼻、擤鼻涕禁止填塞、冲洗、滴药、挖耳、抠鼻、擤鼻涕；避免用力打喷嚏或咳嗽避免用力打喷嚏或咳嗽避免用力打喷嚏或咳嗽避免用力打

22、喷嚏或咳嗽，保持大便通畅，禁行腰穿。保持大便通畅，禁行腰穿。保持大便通畅，禁行腰穿。保持大便通畅，禁行腰穿。手术治疗：脑脊液漏超过手术治疗：脑脊液漏超过1 1月者，修补硬脑膜漏口月者，修补硬脑膜漏口第四节第四节 脑损伤脑损伤v一、脑震荡一、脑震荡v1.1.概念概念v2.2.临床表现临床表现意识障碍意识障碍逆行性遗忘逆行性遗忘自主神经功能紊乱自主神经功能紊乱自主神经功能紊乱自主神经功能紊乱神经系统检查神经系统检查（-）、脑脊液（）、脑脊液（-）、）、CTCT检查检查颅内无异常发现颅内无异常发现 第四节第四节 脑损伤脑损伤v一、脑震荡一、脑震荡v3.3.治疗治疗原则：休息、观察、对症处理原则：休息

23、、观察、对症处理休息休息对症处理：对症处理：镇静、止痛、止呕镇静、止痛、止呕心理治疗心理治疗观察：观察：生命体征，警惕有无继发脑损伤生命体征，警惕有无继发脑损伤第四节第四节 脑损伤脑损伤v二、脑挫裂伤二、脑挫裂伤v1.1.概念概念v2.2.临床表现临床表现v意识障碍意识障碍 意识障碍意识障碍意识障碍意识障碍深度和持续时间不一深度和持续时间不一深度和持续时间不一深度和持续时间不一，30303030分钟分钟分钟分钟 意识障碍程度与脑损伤的严重程度成正比意识障碍程度与脑损伤的严重程度成正比意识障碍程度与脑损伤的严重程度成正比意识障碍程度与脑损伤的严重程度成正比v局灶性症状与体征局灶性症状与体征依脑损

24、伤的部位出现相应症状与体征依脑损伤的部位出现相应症状与体征v生命征变化生命征变化v头痛与恶心、呕吐头痛与恶心、呕吐v脑膜刺激征脑膜刺激征第四节第四节 脑损伤脑损伤v二、脑挫裂伤二、脑挫裂伤v3.3.诊断诊断v意识障碍、局灶症状体征、头痛、恶心、呕吐意识障碍、局灶症状体征、头痛、恶心、呕吐意识障碍、局灶症状体征、头痛、恶心、呕吐意识障碍、局灶症状体征、头痛、恶心、呕吐 v辅助检查辅助检查CTCT检查检查MRIMRI腰穿腰穿第四节第四节 脑损伤脑损伤v二、脑挫裂伤二、脑挫裂伤v4.4.治疗治疗v非手术治疗非手术治疗体位体位保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅禁食、输液（禁食、输液（控制入水量）控制入水量）

25、病情观察病情观察镇静、脱水、激素治疗镇静、脱水、激素治疗对症处理、对症处理、营养脑细胞药物应用营养脑细胞药物应用第四节第四节 脑损伤脑损伤v二、脑挫裂伤二、脑挫裂伤v4.4.治疗治疗v手术治疗手术治疗重度脑挫裂伤合并脑水肿手术指征：重度脑挫裂伤合并脑水肿手术指征：严重脑挫裂伤，进行性颅内压增高；严重脑挫裂伤，进行性颅内压增高；脑挫裂伤伴颅内血肿；脑挫裂伤伴颅内血肿；CT显示占位效应明显，中线结构明显移位者。显示占位效应明显，中线结构明显移位者。手术方式手术方式a a、开颅血肿清除术、开颅血肿清除术 b b、去骨瓣减压术、去骨瓣减压术 c c、脑、脑室引流术室引流术第四节第四节 脑损伤脑损伤v三

26、、原发性脑干损伤三、原发性脑干损伤n n1.1.1.1.临床特点临床特点临床特点临床特点：n n伤后立即出现的伤后立即出现的伤后立即出现的伤后立即出现的意识障碍、持续时间长意识障碍、持续时间长意识障碍、持续时间长意识障碍、持续时间长n n去脑强直状态去脑强直状态去脑强直状态去脑强直状态n n瞳孔和眼球运动异常瞳孔和眼球运动异常瞳孔和眼球运动异常瞳孔和眼球运动异常n n呼吸和循环功能紊乱呼吸和循环功能紊乱呼吸和循环功能紊乱呼吸和循环功能紊乱n n2.2.2.2.诊断诊断诊断诊断n n体征、体征、体征、体征、CTCTCTCT、MRIMRIMRIMRI （MRIMRI检查有助诊断）检查有助诊断）n3

27、.3.治疗治疗n非手术治疗（非手术治疗（同脑挫裂伤）同脑挫裂伤）同脑挫裂伤）同脑挫裂伤）第四节第四节 脑损伤脑损伤v四、弥漫性轴索损伤四、弥漫性轴索损伤脑内剪力或牵拉作用，造成的脑白质广泛性轴索损伤脑内剪力或牵拉作用，造成的脑白质广泛性轴索损伤v1.1.特点特点 伤情重，伤后立即出现昏迷、昏迷持续时间长（伤情重，伤后立即出现昏迷、昏迷持续时间长（伤情重，伤后立即出现昏迷、昏迷持续时间长（伤情重，伤后立即出现昏迷、昏迷持续时间长（6666小小小小时）时）时）时）瞳孔或眼球运动功能改变瞳孔或眼球运动功能改变瞳孔或眼球运动功能改变瞳孔或眼球运动功能改变 CTCTCTCT检查结果难以解释临床表现检查结

28、果难以解释临床表现检查结果难以解释临床表现检查结果难以解释临床表现vv2.2.2.2.诊断诊断诊断诊断 伤后持续昏迷（伤后持续昏迷（伤后持续昏迷（伤后持续昏迷（6h6h）；）；）；）；CTCTCTCT显示脑组织撕裂出血或正常；显示脑组织撕裂出血或正常；显示脑组织撕裂出血或正常；显示脑组织撕裂出血或正常；颅内压正常但临床状况差；无明确结构异常的伤后持颅内压正常但临床状况差；无明确结构异常的伤后持颅内压正常但临床状况差；无明确结构异常的伤后持颅内压正常但临床状况差；无明确结构异常的伤后持续植物状态；续植物状态；续植物状态；续植物状态；vv3.3.3.3.治疗治疗治疗治疗 同脑挫裂伤同脑挫裂伤同脑挫

29、裂伤同脑挫裂伤第五节第五节 外伤性颅内血肿外伤性颅内血肿v一、分类一、分类v1.1.按血肿的来源和部位分按血肿的来源和部位分v硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿v硬脑膜下血肿硬脑膜下血肿v脑内血肿脑内血肿第五节第五节 外伤性颅内血肿外伤性颅内血肿v一、分类一、分类v2.2.按伤后血肿症状出现的时间分按伤后血肿症状出现的时间分v急性血肿：天内急性血肿：天内v亚急性血肿亚急性血肿:天至周天至周v慢性血肿：周后慢性血肿：周后第五节第五节 外伤性颅内血肿外伤性颅内血肿v二、硬脑膜外血肿二、硬脑膜外血肿v1.1.定义定义v2.2.病因病因v骨折线波及脑膜血管沟骨折线波及脑膜血管沟v伤及脑膜动膜及分支伤及脑膜动膜及

30、分支v静脉窦或板障静脉静脉窦或板障静脉第五节第五节 外伤性颅内血肿外伤性颅内血肿v二、硬脑膜外血肿二、硬脑膜外血肿v3.3.出血来源出血来源v脑膜中动脉脑膜中动脉 v静脉窦静脉窦 v板障静脉板障静脉脑膜中动脉脑膜中动脉脑膜中动脉脑膜中动脉板障静脉板障静脉板障静脉板障静脉第五节第五节 外伤性颅内血肿外伤性颅内血肿v二、硬脑膜外血肿二、硬脑膜外血肿v4.4.临床表现临床表现意识障碍意识障碍典型者：昏迷典型者：昏迷清醒（意识好转）清醒（意识好转）昏迷昏迷 原发原发中间清醒期中间清醒期继发继发 中间清醒期长短与原发脑损伤轻重及出血速中间清醒期长短与原发脑损伤轻重及出血速度有关。度有关。不典型者：意识进

31、行加重不典型者：意识进行加重昏迷昏迷 伤后无昏迷伤后无昏迷昏迷昏迷第五节第五节 外伤性颅内血肿外伤性颅内血肿v二、硬脑膜外血肿二、硬脑膜外血肿v4.4.临床表现临床表现颅内压增高症状颅内压增高症状瞳孔变化（血肿侧、具定位意义）瞳孔变化（血肿侧、具定位意义）神经系统体征肢体运动、感觉障碍或神经系统体征肢体运动、感觉障碍或偏瘫（血肿对侧、具定位意义）偏瘫（血肿对侧、具定位意义）v5.5.辅助检查辅助检查X X X X线摄片线摄片线摄片线摄片见骨折线见骨折线见骨折线见骨折线CTCTCTCT扫描见血肿扫描见血肿扫描见血肿扫描见血肿 第五节第五节 外伤性颅内血肿外伤性颅内血肿v三、硬脑膜下血肿三、硬脑膜

32、下血肿v1.1.定义定义v2.2.特点特点为最常类型，多伴有脑挫裂伤为最常类型，多伴有脑挫裂伤多见于多见于多见于多见于对冲伤对冲伤对冲伤对冲伤，额颞部多发，伤情多较重，一，额颞部多发，伤情多较重，一，额颞部多发，伤情多较重，一，额颞部多发，伤情多较重，一般无中间清醒期般无中间清醒期般无中间清醒期般无中间清醒期出血来源多为脑皮质血管或桥静脉的撕裂出血来源多为脑皮质血管或桥静脉的撕裂出血来源多为脑皮质血管或桥静脉的撕裂出血来源多为脑皮质血管或桥静脉的撕裂血肿形成取决于血肿形成取决于脑挫裂伤的程度和血肿形成的脑挫裂伤的程度和血肿形成的速度速度v3.3.分类分类急性硬膜下血肿和慢性硬膜下血肿急性硬膜下

33、血肿和慢性硬膜下血肿急性硬膜下血肿和慢性硬膜下血肿急性硬膜下血肿和慢性硬膜下血肿第五节第五节 外伤性颅内血肿外伤性颅内血肿v三、硬脑膜下血肿三、硬脑膜下血肿v4.4.临床表现临床表现v急性硬膜下血肿急性硬膜下血肿急性硬膜下血肿急性硬膜下血肿脑挫裂伤重，病情发展快脑挫裂伤重，病情发展快意识障碍进行性加重，中间清醒期不明显意识障碍进行性加重，中间清醒期不明显颅内压增高症状明显颅内压增高症状明显伤及脑功能区可有神经系症状伤及脑功能区可有神经系症状CT检查示颅骨内板与脑表面之间出现高密度、检查示颅骨内板与脑表面之间出现高密度、等密度或混杂密度的新月形或半月形影等密度或混杂密度的新月形或半月形影第五节第

34、五节 外伤性颅内血肿外伤性颅内血肿v三、硬脑膜下血肿三、硬脑膜下血肿vCT与术中提示与术中提示第五节第五节 外伤性颅内血肿外伤性颅内血肿v三、硬脑膜下血肿三、硬脑膜下血肿v4.4.临床表现临床表现v慢性硬膜下血肿慢性硬膜下血肿慢性硬膜下血肿慢性硬膜下血肿伤后发病迟（数周或数月）伤后发病迟（数周或数月）慢性颅内压增高症状（类似颅内肿瘤）慢性颅内压增高症状（类似颅内肿瘤）局灶症状与精神症状局灶症状与精神症状CTCT检查示颅骨内板下低密度新月形影检查示颅骨内板下低密度新月形影第五节第五节 外伤性颅内血肿外伤性颅内血肿v四、脑内血肿四、脑内血肿v1.1.定义定义第五节第五节 外伤性颅内血肿外伤性颅内血

35、肿v四、脑内血肿四、脑内血肿v2.2.特点特点症状的出现与血肿的部位和量有关症状的出现与血肿的部位和量有关浅层脑内血肿浅层脑内血肿多与硬膜下血肿同时存在多与硬膜下血肿同时存在多与硬膜下血肿同时存在多与硬膜下血肿同时存在血肿较小时，临床表现较轻血肿较小时，临床表现较轻血肿较大时，病情往往较重血肿较大时，病情往往较重v3.3.临床表现临床表现颅内压增高症状颅内压增高症状局灶性症状局灶性症状CT见脑内圆形或不规则高密度影，周围见低见脑内圆形或不规则高密度影，周围见低密度水肿带密度水肿带第五节第五节 外伤性颅内血肿外伤性颅内血肿v五、迟发性外伤性颅内血肿五、迟发性外伤性颅内血肿v1.1.定义定义指外伤

36、后首次指外伤后首次CTCT检查未发现颅内血肿，而在后检查未发现颅内血肿，而在后来的检查中发现了血肿来的检查中发现了血肿或在脑内不同的部位发现新的血肿或在脑内不同的部位发现新的血肿v2.2.特点特点常见颅脑外伤常见颅脑外伤2424小时内或清除颅内其他部位的小时内或清除颅内其他部位的血肿突然减压后血肿突然减压后v3.3.诊断诊断依据临床病情观察，及时复查依据临床病情观察，及时复查CTCT第五节第五节 外伤性颅内血肿外伤性颅内血肿v六、颅内血肿的治疗六、颅内血肿的治疗v1.1.非手术治疗非手术治疗v颅内血肿非手术治疗指征颅内血肿非手术治疗指征无意识障碍或颅内压增高，虽有意识障碍颅无意识障碍或颅内压增

37、高，虽有意识障碍颅内压增高，但已明显减轻或好转内压增高，但已明显减轻或好转无局灶性脑损害体征无局灶性脑损害体征CTCT显示血肿不大显示血肿不大(幕上幕上40ml40ml，幕下，幕下10ml)10ml)中线结构移位不明显，脑室、脑池无受压中线结构移位不明显，脑室、脑池无受压颅内压监测压力颅内压监测压力 2.7kPa2.7kPa（270mmH270mmH2 2O O）第五节第五节 外伤性颅内血肿外伤性颅内血肿v六、颅内血肿的治疗六、颅内血肿的治疗v1.1.非手术治疗非手术治疗v颅内血肿非手术治疗措施颅内血肿非手术治疗措施病情观察病情观察安置体位安置体位保持呼吸道通畅、吸氧保持呼吸道通畅、吸氧饮食、

38、维持水电解质平衡饮食、维持水电解质平衡脱水治疗脱水治疗激素治疗激素治疗止血与防治感染止血与防治感染催醒及神经营养治疗催醒及神经营养治疗第五节第五节 外伤性颅内血肿外伤性颅内血肿v六、颅内血肿的治疗六、颅内血肿的治疗v2.2.手术治疗手术治疗v颅内血肿手术治疗指征颅内血肿手术治疗指征意识障碍进行加重，在非手术治疗中病情恶化意识障碍进行加重，在非手术治疗中病情恶化有局灶性脑损害体征有局灶性脑损害体征颅内血肿较大颅内血肿较大(幕上幕上40ml40ml，幕下，幕下10ml)10ml)或血肿虽或血肿虽不大，但中线结构明显移位不大，但中线结构明显移位(1cm),1cm),脑室、脑池受压脑室、脑池受压明显明

39、显颅内压监测压力颅内压监测压力2.7kPa(270mmH2.7kPa(270mmH2 2O)O)，并呈进，并呈进行性增高行性增高第五节第五节 外伤性颅内血肿外伤性颅内血肿v六、颅内血肿的治疗六、颅内血肿的治疗v2.2.手术治疗手术治疗v重度脑挫裂伤合并脑水肿手术治疗指征重度脑挫裂伤合并脑水肿手术治疗指征意识障碍进行加重，或已有一侧瞳孔散大的意识障碍进行加重，或已有一侧瞳孔散大的脑疝表现脑疝表现CTCT检查显示中线结构明显移位，脑室受压检查显示中线结构明显移位，脑室受压在脱水的治疗中病情恶化在脱水的治疗中病情恶化v手术治疗方法手术治疗方法手术治疗方法手术治疗方法清除血肿、内外减压术、脑室引流清除

40、血肿、内外减压术、脑室引流清除血肿、内外减压术、脑室引流清除血肿、内外减压术、脑室引流第五节第五节 外伤性颅内血肿外伤性颅内血肿v七、颅脑损伤并发症处理七、颅脑损伤并发症处理v1.1.术后高热术后高热v2.2.颅内感染颅内感染v3.3.脑脊液漏脑脊液漏v4.4.外伤性癫痫外伤性癫痫v5.5.尿崩尿崩v6.6.其他并发症其他并发症消化道出血、神经源性肺水肿消化道出血、神经源性肺水肿消化道出血、神经源性肺水肿消化道出血、神经源性肺水肿第六节第六节 开放性颅脑损伤开放性颅脑损伤v1.1.1.1.病因分类病因分类病因分类病因分类v非火器伤非火器伤非火器伤非火器伤(和平时期和平时期和平时期和平时期)：锐

41、器伤锐器伤锐器伤锐器伤 落物击伤落物击伤落物击伤落物击伤v火器伤火器伤火器伤火器伤(战争时期战争时期战争时期战争时期)：盲管伤盲管伤盲管伤盲管伤 贯通伤贯通伤贯通伤贯通伤 切线伤切线伤切线伤切线伤 第六节第六节 开放性颅脑损伤开放性颅脑损伤v2.2.开放性颅脑损伤的特点开放性颅脑损伤的特点v脑损伤部位与致伤物作用部位一致脑损伤部位与致伤物作用部位一致v出血多，休克发生率高出血多，休克发生率高v常有异物存留，伤后感染发生率高常有异物存留，伤后感染发生率高v癫痫发生率高癫痫发生率高v火器伤伤道特殊及全身多发性发生率高，火器伤伤道特殊及全身多发性发生率高，导致导致伤情复杂，死亡率高伤情复杂，死亡率高

42、第六节第六节 开放性颅脑损伤开放性颅脑损伤v3.3.临床表现临床表现v意识障碍意识障碍v局灶症状局灶症状v生命征紊乱生命征紊乱v局部损伤情况局部损伤情况盲管伤、贯通伤盲管伤、贯通伤盲管伤、贯通伤盲管伤、贯通伤脑组织膨出伤口，脑组织膨出伤口，脑组织膨出伤口，脑组织膨出伤口，异物存留、脑脊液外漏异物存留、脑脊液外漏异物存留、脑脊液外漏异物存留、脑脊液外漏 伴脑挫裂伤，颅内血肿伴脑挫裂伤，颅内血肿伴脑挫裂伤，颅内血肿伴脑挫裂伤，颅内血肿第六节第六节 开放性颅脑损伤开放性颅脑损伤v4.4.治疗治疗v急救原则急救原则防治休克防治休克保持呼吸道通畅、防止窒息发生保持呼吸道通畅、防止窒息发生控制伤口出血、防

43、止再污染控制伤口出血、防止再污染保护脑组织保护脑组织v外科处理外科处理外科处理外科处理防治休克防治休克妥善处理插入颅内异物、保护脑组织妥善处理插入颅内异物、保护脑组织争取早期清创争取早期清创第六节第六节 开放性颅脑损伤开放性颅脑损伤v外科处理外科处理v早期清创：早期清创：早期清创：早期清创：由浅入深、逐层进行由浅入深、逐层进行由浅入深、逐层进行由浅入深、逐层进行清除异物及挫伤坏死脑组织清除异物及挫伤坏死脑组织清除异物及挫伤坏死脑组织清除异物及挫伤坏死脑组织清除血肿、仔细止血清除血肿、仔细止血清除血肿、仔细止血清除血肿、仔细止血修补硬脑膜修补硬脑膜修补硬脑膜修补硬脑膜加强抗感染治疗加强抗感染治疗

44、加强抗感染治疗加强抗感染治疗第六节第六节 开放性颅脑损伤开放性颅脑损伤v其他处理其他处理病情观察病情观察抗感染和预防破伤风抗感染和预防破伤风抗休克、防治脑水肿抗休克、防治脑水肿加强营养支持加强营养支持防治并发症防治并发症复习题复习题v1.头皮血肿的特点？v2.颅底骨折的诊断？v3.脑脊液漏的处理？v4.Glascow昏迷记分？v5.原发性脑损伤的类型？闭合性脑损伤的临床表现？v6.闭合性脑损伤的机制？v7.颅内血肿的类型？颅内血肿的临床表现特点？v8.颅内血肿的手术指征？v颅盖骨折通常诊断依据是 ()vA、头颅X线片vB、头痛伴呕吐vC、脑定位体征vD、局部骨擦音vE、头部外伤史v相对最容易产

45、生一侧小脑幕切迹疝的是 ()vA、颞叶占位性病变vB、阻塞性脑积水vC、弥漫性颅内压增高vD、小脑幕下占位性病变vE、顶叶占位性病变v颅内压增高时，颅内容积代偿仅为颅腔容积的10%，因为 ()vA、颅骨无弹性vB、颅腔本身容积有限vC、可移出颅腔外的脑脊液或血液占颅腔容积的10%vD、脑组织不能受压vE、颅脑内容物仅少量压缩v枕骨大孔疝病人的诊断要点是 ()vA、昏迷，患侧瞳孔散大vB、呼吸功能障碍早于意识障碍vC、四肢共济失调vD、四肢瘫痪合并感觉障碍vE、去大脑强直发作 v从高空坠落右枕部着地，患者伤后进性意识障碍，左侧瞳孔逐渐散大，诊断应首先考虑 ()vA、左侧枕部急性硬脑膜外血肿vB、

46、右侧枕部急性硬脑膜下血肿vC、右侧额颞挫裂伤伴急性硬脑膜下血肿vD、左侧额颞极挫伤伴急性硬脑膜下血肿vE、右侧后颅窝小脑血肿v可引起颅内压增高的局灶性病变是 ()vA、狭颅症vB、颅底蛛网膜粘连vC、蛛网膜下隙出血vD、右侧大脑额颞顶占位性病变vE、右侧乙状窦狭窄 v颅内压增高时形成脑疝的主要原因是 ()vA、脑细胞水肿vB、颅腔内压力梯度明显改变vC、脑脊液循环通路受阻vD、脑组织体积增大vE、脑干受压v外伤性颅内血肿形成后其严重后果是 ()vA、引起颅内压增高，出现脑疝vB、脑组织受压vC、引起脑水肿vD、血肿位于白质深部vE、脑皮质功能受损v最易形成小脑幕切迹疝的是 ()vA、小脑肿瘤v

47、B、顶叶肿瘤vC、额叶肿瘤vD、颞叶肿瘤vE、枕叶肿瘤v 颅内压增高昏迷病人，治疗呼吸道梗阻最有效的措施是 ()vA、通过鼻腔、口腔吸痰vB、无创呼吸辅助呼吸vC、气管插管呼吸机辅助呼吸vD、气管切开vE、放置口咽通气道v当开颅手术时过快的释放颅内血肿，可导致 ()vA、血压升高vB、呼吸骤停vC、血压骤降vD、心跳骤停vE、体温骤降 v小脑幕切迹疝最有代表性的临床表现是 ()vA、神志清醒，一侧瞳孔散大vB、头痛加剧，意识障碍，一侧瞳孔变大vC、意识障碍，呼吸节律改变vD、头痛、呕吐，强迫体位vE、早期瞳孔扩大后，出现意识障碍v 闭合性颅脑损伤早期治疗要点是 ()vA、防止休克vB、防止癫痫

48、vC、气管切开vD、控制水入量vE、防止脑水肿和颅内血肿v脑干损伤的特征性表现是 ()vA、中枢性高热vB、瞳孔不等大vC、深度昏迷vD、去大脑强直vE、生命功能紊乱v关于颅底骨折，下列哪项是错误的 ()vA、颅前窝骨折可出现“熊猫眼”vB、颅前窝骨折可出现鼻漏vC、颅中窝骨折可出现耳漏vD、颅后窝骨折可出现Battle征vE、脑脊液漏时若2周不自行停止，即应行手术修补v下列哪项损伤易造成弥漫性轴索损伤 ()vA、加速性颅脑损伤vB、减速性颅脑损伤vC、挤压性颅脑损伤vD、开放性颅脑损伤vE、挥鞭样损伤v临床上用20%甘露醇溶液降低颅内压正确的输液方法是 ()vA、快速静推vB、缓慢静滴，防止高渗液产生静脉炎vC、12小时内静滴完250mlvD、1530分钟内静滴完250mlvE、输液速度控制在6080滴/分 v左侧小脑幕切迹疝患者的典型临床表现是 ()vA、昏迷，右侧瞳孔散大，左侧肢体瘫痪vB、昏迷，左侧瞳孔散大，右侧肢体瘫痪vC、昏迷，左侧瞳孔散大，左侧肢体瘫痪vD、昏迷，右侧瞳孔散大，右侧肢体瘫痪vE、昏迷，双侧瞳孔散大，右侧肢体瘫痪