高危药品管理 .ppt

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1、1 高危药品的概念高危药品的概念 高危药品的范围高危药品的范围 高危药品的危害性高危药品的危害性 高危药品的管理高危药品的管理21 1 高危药品概念的首次提出高危药品概念的首次提出 1995199519951995-1996199619961996：美国医疗安全协会（：美国医疗安全协会（：美国医疗安全协会（：美国医疗安全协会（ISMPISMPISMPISMP）调研最可能给患者带来伤害的）调研最可能给患者带来伤害的）调研最可能给患者带来伤害的）调研最可能给患者带来伤害的药物，结果表明多数致死或严重伤害的药品差错是由少数特定药物引起的药物，结果表明多数致死或严重伤害的药品差错是由少数特定药物引起的

2、药物，结果表明多数致死或严重伤害的药品差错是由少数特定药物引起的药物，结果表明多数致死或严重伤害的药品差错是由少数特定药物引起的,首次提到高危药品，但当时未明确具体的药品目录。首次提到高危药品，但当时未明确具体的药品目录。首次提到高危药品，但当时未明确具体的药品目录。首次提到高危药品，但当时未明确具体的药品目录。2001 2001 2001 2001年：美国医疗安全协会（年：美国医疗安全协会（年：美国医疗安全协会（年：美国医疗安全协会（ISMPISMPISMPISMP）明确高危药品的概念，最先确定）明确高危药品的概念，最先确定）明确高危药品的概念，最先确定）明确高危药品的概念，最先确定的前的前

3、的前的前5 5 5 5位高危药物分别是：位高危药物分别是：位高危药物分别是：位高危药物分别是：胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素安眠药及麻醉剂安眠药及麻醉剂安眠药及麻醉剂安眠药及麻醉剂注射用浓氯化钾或磷酸钾注射用浓氯化钾或磷酸钾注射用浓氯化钾或磷酸钾注射用浓氯化钾或磷酸钾静脉用抗凝药（肝素）静脉用抗凝药（肝素）静脉用抗凝药（肝素）静脉用抗凝药（肝素）高浓度氯化钠注射液（高浓度氯化钠注射液（高浓度氯化钠注射液（高浓度氯化钠注射液（0.90.90.90.9）32 2 我国高危药品概念的提出我国高危药品概念的提出 北京协和医院药剂科李大魁教授在国内首次引入提北京协和医院药剂科李大魁教授在国内首次引入提北京协和

4、医院药剂科李大魁教授在国内首次引入提北京协和医院药剂科李大魁教授在国内首次引入提出出出出“高危药品高危药品高危药品高危药品”概念，但具体定义还不统一，主要有以下：概念，但具体定义还不统一，主要有以下：概念，但具体定义还不统一，主要有以下：概念，但具体定义还不统一，主要有以下：高危险药品是指药理作用显著且迅速、易危害人体的高危险药品是指药理作用显著且迅速、易危害人体的高危险药品是指药理作用显著且迅速、易危害人体的高危险药品是指药理作用显著且迅速、易危害人体的药品。药品。药品。药品。高危药品即药物本身毒性大，不良反应严重，或因使高危药品即药物本身毒性大，不良反应严重，或因使高危药品即药物本身毒性大

5、，不良反应严重，或因使高危药品即药物本身毒性大，不良反应严重，或因使用不当极易发生严重后果甚至危及生命的药品。用不当极易发生严重后果甚至危及生命的药品。用不当极易发生严重后果甚至危及生命的药品。用不当极易发生严重后果甚至危及生命的药品。美国医疗安全协会美国医疗安全协会美国医疗安全协会美国医疗安全协会(ISMPISMP)给出给出给出给出定义定义定义定义:高危药物高危药物高危药物高危药物（high-high-alert medicationalert medication），），亦称为高警讯药物，即指若亦称为高警讯药物，即指若亦称为高警讯药物，即指若亦称为高警讯药物，即指若使用使用使用使用不当不当

6、不当不当会对患者造成会对患者造成会对患者造成会对患者造成严重伤害或死亡严重伤害或死亡严重伤害或死亡严重伤害或死亡的药物。的药物。的药物。的药物。4 高危药品概念高危药品概念 高危药品的范围高危药品的范围 高危药品的危害性高危药品的危害性 高危药品的管理高危药品的管理5 高危药品的目录不是一成不变的，根据高危药品的目录不是一成不变的，根据高危药品的目录不是一成不变的，根据高危药品的目录不是一成不变的，根据ADRADRADRADR情况做调整情况做调整情况做调整情况做调整 2001200120012001年年年年：美国医疗安全协会（美国医疗安全协会（美国医疗安全协会（美国医疗安全协会（ISMPISM

7、PISMPISMP）最先确定的前）最先确定的前）最先确定的前）最先确定的前5 5 5 5位高危位高危位高危位高危药物分别是：药物分别是：药物分别是：药物分别是：胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素 安眠药及麻醉剂安眠药及麻醉剂安眠药及麻醉剂安眠药及麻醉剂 注射用浓氯化钾或磷酸钾注射用浓氯化钾或磷酸钾注射用浓氯化钾或磷酸钾注射用浓氯化钾或磷酸钾 静脉用抗凝药（肝素）静脉用抗凝药（肝素）静脉用抗凝药（肝素）静脉用抗凝药（肝素）高浓度氯化钠注射液（高浓度氯化钠注射液（高浓度氯化钠注射液（高浓度氯化钠注射液（0.90.90.90.9）2003200320032003年年年年：美国医疗安全协会（：美国医疗安全协会（

8、：美国医疗安全协会（：美国医疗安全协会（ISMPISMPISMPISMP）公布了包含）公布了包含）公布了包含）公布了包含19191919类及类及类及类及14141414项特定药物的高危药物目录，并逐年更新。项特定药物的高危药物目录，并逐年更新。项特定药物的高危药物目录，并逐年更新。项特定药物的高危药物目录，并逐年更新。620082008年美国医疗安全协会最新修订的高危药品年美国医疗安全协会最新修订的高危药品目录目录1.1.1.1.静脉用肾上腺素能受体激动剂（如：肾上腺素、去氧肾上静脉用肾上腺素能受体激动剂（如：肾上腺素、去氧肾上静脉用肾上腺素能受体激动剂（如：肾上腺素、去氧肾上静脉用肾上腺素能

9、受体激动剂（如：肾上腺素、去氧肾上腺素、去甲肾上腺素）腺素、去甲肾上腺素）腺素、去甲肾上腺素）腺素、去甲肾上腺素）2.2.2.2.静脉用肾上腺素能受体拮抗剂（如：普奈洛尔、美托洛尔、静脉用肾上腺素能受体拮抗剂（如：普奈洛尔、美托洛尔、静脉用肾上腺素能受体拮抗剂（如：普奈洛尔、美托洛尔、静脉用肾上腺素能受体拮抗剂（如：普奈洛尔、美托洛尔、拉贝洛尔）拉贝洛尔）拉贝洛尔）拉贝洛尔）3.3.3.3.麻醉剂麻醉剂麻醉剂麻醉剂 全身、吸入或静脉给药（如：二异丙酚、氯胺酮全身、吸入或静脉给药（如：二异丙酚、氯胺酮全身、吸入或静脉给药（如：二异丙酚、氯胺酮全身、吸入或静脉给药（如：二异丙酚、氯胺酮4.4.4.

10、4.静脉用抗心律失常药静脉用抗心律失常药静脉用抗心律失常药静脉用抗心律失常药5.5.5.5.抗凝血药（抗血栓药），包括：华法林、低分子肝素、普抗凝血药（抗血栓药），包括：华法林、低分子肝素、普抗凝血药（抗血栓药），包括：华法林、低分子肝素、普抗凝血药（抗血栓药），包括：华法林、低分子肝素、普通肝素、磺达肝素、凝血酶抑制剂（如：阿加曲班、来匹通肝素、磺达肝素、凝血酶抑制剂（如：阿加曲班、来匹通肝素、磺达肝素、凝血酶抑制剂（如：阿加曲班、来匹通肝素、磺达肝素、凝血酶抑制剂（如：阿加曲班、来匹卢定、比伐卢定）、溶栓剂（如：阿替普酶、瑞替普酶、卢定、比伐卢定）、溶栓剂（如：阿替普酶、瑞替普酶、卢定、比

11、伐卢定）、溶栓剂（如：阿替普酶、瑞替普酶、卢定、比伐卢定）、溶栓剂（如：阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶）、糖蛋白替奈普酶）、糖蛋白替奈普酶）、糖蛋白替奈普酶）、糖蛋白IIb/IIIaIIb/IIIaIIb/IIIaIIb/IIIa抑制剂（如：依替巴肽）抑制剂（如：依替巴肽）抑制剂（如：依替巴肽）抑制剂（如：依替巴肽）6.6.6.6.心脏停跳液心脏停跳液心脏停跳液心脏停跳液7.7.7.7.化疗药物，注射剂或口服剂化疗药物，注射剂或口服剂化疗药物，注射剂或口服剂化疗药物，注射剂或口服剂7 8.20%8.20%8.20%8.20%以上浓度葡萄糖注射液以上浓度葡萄糖注射液以上浓度葡萄糖注射液以上浓度葡萄

12、糖注射液 9.9.9.9.腹膜透析液或血透析液腹膜透析液或血透析液腹膜透析液或血透析液腹膜透析液或血透析液 10.10.10.10.硬膜外或鞘内给药剂硬膜外或鞘内给药剂硬膜外或鞘内给药剂硬膜外或鞘内给药剂 11.11.11.11.口服降糖药口服降糖药口服降糖药口服降糖药 12.12.12.12.影响肌收缩力药物，静脉给药（如：地高辛、米力农）影响肌收缩力药物，静脉给药（如：地高辛、米力农）影响肌收缩力药物，静脉给药（如：地高辛、米力农）影响肌收缩力药物，静脉给药（如：地高辛、米力农）13.13.13.13.脂质体剂型（如两性霉素脂质体剂型（如两性霉素脂质体剂型（如两性霉素脂质体剂型（如两性霉素

13、B B B B脂质体）脂质体）脂质体）脂质体）14.14.14.14.中等作用强度镇静剂，静脉给药（如：咪达唑仑）中等作用强度镇静剂，静脉给药（如：咪达唑仑）中等作用强度镇静剂，静脉给药（如：咪达唑仑）中等作用强度镇静剂，静脉给药（如：咪达唑仑）15.15.15.15.中等作用强度镇静剂，小儿口服（如：水合氯醛）中等作用强度镇静剂，小儿口服（如：水合氯醛）中等作用强度镇静剂，小儿口服（如：水合氯醛）中等作用强度镇静剂，小儿口服（如：水合氯醛）16.16.16.16.阿片类麻醉剂，静脉、经皮给药或口服（包括溶液剂、阿片类麻醉剂，静脉、经皮给药或口服（包括溶液剂、阿片类麻醉剂，静脉、经皮给药或口服

14、（包括溶液剂、阿片类麻醉剂，静脉、经皮给药或口服（包括溶液剂、即释和缓控释剂型）即释和缓控释剂型）即释和缓控释剂型）即释和缓控释剂型）17.17.17.17.骨骼肌松弛剂（琥珀酰胆碱，罗库溴铵，维库溴铵）骨骼肌松弛剂（琥珀酰胆碱，罗库溴铵，维库溴铵）骨骼肌松弛剂（琥珀酰胆碱，罗库溴铵，维库溴铵）骨骼肌松弛剂（琥珀酰胆碱，罗库溴铵，维库溴铵）18.18.18.18.静脉放射性造影剂静脉放射性造影剂静脉放射性造影剂静脉放射性造影剂 19.19.19.19.全胃肠外营养全胃肠外营养全胃肠外营养全胃肠外营养82008200820082008年美国医疗安全协会公布的前年美国医疗安全协会公布的前年美国医疗

15、安全协会公布的前年美国医疗安全协会公布的前13131313位高危药物位高危药物位高危药物位高危药物1 1 1 1秋水仙碱注射剂：秋水仙碱注射剂：秋水仙碱注射剂：秋水仙碱注射剂：血象改变血象改变血象改变血象改变,甚至再障甚至再障甚至再障甚至再障,致命性危险致命性危险致命性危险致命性危险,现已少用现已少用现已少用现已少用2 2 2 2前列腺素前列腺素前列腺素前列腺素I I I I2 2 2 2 IV IV IV IV：头痛头痛头痛头痛,血压下降血压下降血压下降血压下降,心率减慢心率减慢心率减慢心率减慢,昏厥昏厥昏厥昏厥3 3 3 3胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素,SC and IV,SC and IV,

16、SC and IV,SC and IV：震颤：震颤：震颤：震颤,昏迷昏迷昏迷昏迷,惊厥惊厥惊厥惊厥,低血糖休克低血糖休克低血糖休克低血糖休克4 4 4 4硫酸镁注射液：呼吸肌麻痹硫酸镁注射液：呼吸肌麻痹硫酸镁注射液：呼吸肌麻痹硫酸镁注射液：呼吸肌麻痹,呼吸停止呼吸停止呼吸停止呼吸停止5 5 5 5甲氨蝶呤甲氨蝶呤甲氨蝶呤甲氨蝶呤 口服及非肿瘤用药：骨髓抑制口服及非肿瘤用药：骨髓抑制口服及非肿瘤用药：骨髓抑制口服及非肿瘤用药：骨髓抑制,肝肾功能损伤肝肾功能损伤肝肾功能损伤肝肾功能损伤6 6 6 6阿片酊：成瘾阿片酊：成瘾阿片酊：成瘾阿片酊：成瘾,急性中毒昏迷急性中毒昏迷急性中毒昏迷急性中毒昏迷7

17、 7 7 7缩宫素：子宫强直收缩缩宫素：子宫强直收缩缩宫素：子宫强直收缩缩宫素：子宫强直收缩,胎儿窒息或子宫破裂胎儿窒息或子宫破裂胎儿窒息或子宫破裂胎儿窒息或子宫破裂8 8 8 8硝普钠注射剂：硫氰化物贮蓄引起的甲减硝普钠注射剂：硫氰化物贮蓄引起的甲减硝普钠注射剂：硫氰化物贮蓄引起的甲减硝普钠注射剂：硫氰化物贮蓄引起的甲减,低血压低血压低血压低血压9 9 9 9浓氯化钾注射液：呼吸困难浓氯化钾注射液：呼吸困难浓氯化钾注射液：呼吸困难浓氯化钾注射液：呼吸困难,心率减慢心率减慢心率减慢心率减慢,心肌传导阻滞心肌传导阻滞心肌传导阻滞心肌传导阻滞,心跳停止心跳停止心跳停止心跳停止10101010磷酸钾

18、注射液磷酸钾注射液磷酸钾注射液磷酸钾注射液:高磷血症、低钙血症、肌肉颤搐、痉挛高磷血症、低钙血症、肌肉颤搐、痉挛高磷血症、低钙血症、肌肉颤搐、痉挛高磷血症、低钙血症、肌肉颤搐、痉挛 11111111异丙嗪异丙嗪异丙嗪异丙嗪 IV:IV:IV:IV:中枢抑制中枢抑制中枢抑制中枢抑制12121212氯化钠注射液氯化钠注射液氯化钠注射液氯化钠注射液 (浓度大于浓度大于浓度大于浓度大于 0.9%)0.9%)0.9%)0.9%)：水钠潴留：水钠潴留：水钠潴留：水钠潴留,血压升高血压升高血压升高血压升高,心率加快心率加快心率加快心率加快,胸闷、胸闷、胸闷、胸闷、呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难,甚至出现急

19、性左心衰竭甚至出现急性左心衰竭甚至出现急性左心衰竭甚至出现急性左心衰竭 13131313灭菌注射用水灭菌注射用水灭菌注射用水灭菌注射用水,吸入剂吸入剂吸入剂吸入剂,冲洗剂（冲洗剂（冲洗剂（冲洗剂（100ml100ml100ml100ml以上）以上）以上）以上）不得直接静脉滴注不得直接静脉滴注不得直接静脉滴注不得直接静脉滴注20122012年年5 5月，中国药学会医院药学专业委员会月，中国药学会医院药学专业委员会参照美国参照美国ISMPISMP公布的高危药品目录公布的高危药品目录nA级(14类）是高危药品管理的最高级别，是指使用频率高，一旦用药错误，患者死亡风险最高的高危药品，须重点管理和监护。

20、如肾上腺素、普萘洛尔、胰岛素等。nB级（14类）：使用频率较高，一旦用药错误，会给患者造成严重伤害，伤害的风险等级较A级低。如抗血栓药、注射用化疗药等。nC级（8类）：使用频率较高，一旦用药错误，会给患者造成伤害，伤害的风险等级较B级低。如口服降糖药、口服化疗药等。A级高危药品级高危药品 编号药品种类 编号药品种类 1静脉用肾上腺素能受体激动药(如肾上腺素)8硝普钠注射液 2静脉用肾上腺素能受体拮抗药(如普萘洛尔)9磷酸钾注射液 3高渗葡萄糖注射液（20%或以上）10吸入或静脉麻醉药（丙泊酚等）4胰岛素，皮下或静脉用11静脉用强心药(如地高辛、米力农)5硫酸镁注射液 12静脉用抗心律失常药(如

21、胺碘酮)6浓氯化钾注射液 13浓氯化钠注射液 7100ml 以上的灭菌注射用水14 阿片酊 B级高危药品级高危药品 编号药品种类 编号药品种类 1抗血栓药(抗凝剂，如华法林)8心脏停搏液2硬膜外或鞘内注射药 9注射用化疗药 3放射性静脉造影剂 10静脉用催产素4全胃肠外营养液(TPN)11静脉用中度镇静药(如咪达唑仑)5静脉用异丙嗪 12小儿口服用中度镇静药(如水合氯醛)6依前列醇注射液 13 阿片类镇痛药，注射给药 7秋水仙碱注射液 14 凝血酶冻干粉 C级高危药品级高危药品 编号药品种类 编号药品种类 1口服降糖药5肌肉松弛剂(如维库溴铵)2甲氨蝶呤片（口服，非肿瘤用途）6口服化疗药3阿片

22、类镇痛药，口服7腹膜和血液透析液4脂质体药物8中药注射剂13 高危药品概念高危药品概念 高危药品的范围高危药品的范围 高危药品的危害性高危药品的危害性 高危药品的管理高危药品的管理14 Case 1 Case 1 硫唑嘌呤事件硫唑嘌呤事件 2003 2003 2003 2003年，某三甲医院门诊药房在发放硫唑嘌呤片年，某三甲医院门诊药房在发放硫唑嘌呤片年，某三甲医院门诊药房在发放硫唑嘌呤片年，某三甲医院门诊药房在发放硫唑嘌呤片（依木兰）时，处方是硫唑嘌呤（依木兰）时，处方是硫唑嘌呤（依木兰）时，处方是硫唑嘌呤（依木兰）时，处方是硫唑嘌呤100mg qd,100mg qd,100mg qd,10

23、0mg qd,因依木兰因依木兰因依木兰因依木兰剂量由剂量由剂量由剂量由50mg50mg50mg50mg增加为增加为增加为增加为100mg,100mg,100mg,100mg,药房发药人员未留意，仍药房发药人员未留意，仍药房发药人员未留意，仍药房发药人员未留意，仍瞩其每天服用瞩其每天服用瞩其每天服用瞩其每天服用1 1 1 1次，每次次，每次次，每次次，每次2 2 2 2片，患者实际服用为片，患者实际服用为片，患者实际服用为片，患者实际服用为200mg,200mg,200mg,200mg,1 1 1 1月后患者出现再生障碍性贫血，住院，患者大闹医月后患者出现再生障碍性贫血，住院，患者大闹医月后患者

24、出现再生障碍性贫血，住院，患者大闹医月后患者出现再生障碍性贫血，住院，患者大闹医院，要求赔偿。院，要求赔偿。院，要求赔偿。院，要求赔偿。最终，当事药师被迫辞职，医院最终，当事药师被迫辞职，医院最终，当事药师被迫辞职，医院最终，当事药师被迫辞职，医院赔偿赔偿赔偿赔偿4 4 4 4万万万万余元余元余元余元。一一 药害事故的几个典型案例药害事故的几个典型案例15回顾分析回顾分析1 1 1 1 药品规格变动时，库房未及时通知药房，或只是药品规格变动时，库房未及时通知药房，或只是药品规格变动时，库房未及时通知药房，或只是药品规格变动时，库房未及时通知药房，或只是口头通知，无书面材料及组织新药学习。口头通

25、知，无书面材料及组织新药学习。口头通知，无书面材料及组织新药学习。口头通知，无书面材料及组织新药学习。2 2 2 2 对这种高危药品的危害性药师认识不深刻，缺乏对这种高危药品的危害性药师认识不深刻，缺乏对这种高危药品的危害性药师认识不深刻，缺乏对这种高危药品的危害性药师认识不深刻，缺乏职业敏感性。职业敏感性。职业敏感性。职业敏感性。3 3 3 3 当时药房普遍未实行前后台发药制，未开展双人当时药房普遍未实行前后台发药制，未开展双人当时药房普遍未实行前后台发药制，未开展双人当时药房普遍未实行前后台发药制，未开展双人复核复核复核复核16CaseCase2 2 :10%KCL10%KCL误为误为50

26、%50%葡萄糖致人死亡葡萄糖致人死亡 某三甲医院急诊科护士在抢救低血糖昏迷病人某三甲医院急诊科护士在抢救低血糖昏迷病人某三甲医院急诊科护士在抢救低血糖昏迷病人某三甲医院急诊科护士在抢救低血糖昏迷病人时误将时误将时误将时误将10%KCL10%KCL10%KCL10%KCL当成高糖给患者静脉注射，造成患者当成高糖给患者静脉注射，造成患者当成高糖给患者静脉注射，造成患者当成高糖给患者静脉注射，造成患者死亡。死亡。死亡。死亡。回顾分析回顾分析回顾分析回顾分析 1 1 1 1 两个药品的摆放位置相邻，无醒目标志。两个药品的摆放位置相邻，无醒目标志。两个药品的摆放位置相邻，无醒目标志。两个药品的摆放位置相

27、邻，无醒目标志。2 2 2 2 急诊抢救患者时比较繁忙，未双人复核。急诊抢救患者时比较繁忙，未双人复核。急诊抢救患者时比较繁忙，未双人复核。急诊抢救患者时比较繁忙，未双人复核。17CaseCase3 3:大剂量环磷酰胺致死事件大剂量环磷酰胺致死事件 乳腺癌患者，是一个乳腺癌患者，是一个乳腺癌患者，是一个乳腺癌患者，是一个I I I I期临床治疗方案试验，环磷酰胺期临床治疗方案试验，环磷酰胺期临床治疗方案试验，环磷酰胺期临床治疗方案试验，环磷酰胺的剂量是的剂量是的剂量是的剂量是1.0g/m1.0g/m1.0g/m1.0g/m2 2 2 2，每天一次，连续，每天一次，连续，每天一次，连续，每天一次

28、，连续4 4 4 4天，总剂量天，总剂量天，总剂量天，总剂量4g/m4g/m4g/m4g/m2 2 2 2，治，治，治，治疗疗疗疗19191919天后，患者死亡。天后，患者死亡。天后，患者死亡。天后，患者死亡。几个星期后，研究人员在录入试验数据时才发现医嘱录几个星期后，研究人员在录入试验数据时才发现医嘱录几个星期后，研究人员在录入试验数据时才发现医嘱录几个星期后，研究人员在录入试验数据时才发现医嘱录错为错为错为错为“4g/m4g/m4g/m4g/m2 2 2 24 4 4 4天天天天”。该药常规剂量是成人单药该药常规剂量是成人单药该药常规剂量是成人单药该药常规剂量是成人单药0.5-1.0g/m

29、0.5-1.0g/m0.5-1.0g/m0.5-1.0g/m2 2 2 2,iv,qw,iv,qw,iv,qw,iv,qw,连用连用连用连用2 2 2 2次，次，次，次，休休休休1-2w1-2w1-2w1-2w重复。重复。重复。重复。事后不久，该院又发一起事后不久，该院又发一起事后不久，该院又发一起事后不久，该院又发一起CTXCTXCTXCTX过量事件，患者发生严重的过量事件，患者发生严重的过量事件，患者发生严重的过量事件，患者发生严重的心脏损害，美媒体持续报道两起事件，随后的三年中心脏损害，美媒体持续报道两起事件，随后的三年中心脏损害，美媒体持续报道两起事件，随后的三年中心脏损害，美媒体持续

30、报道两起事件，随后的三年中28282828次次次次出现在头版，社会影响巨大。出现在头版，社会影响巨大。出现在头版，社会影响巨大。出现在头版，社会影响巨大。18回顾分析回顾分析 医嘱错误和未实行双人核对医嘱错误和未实行双人核对治疗方案表述混乱治疗方案表述混乱医嘱系统没有最大剂量核查功能医嘱系统没有最大剂量核查功能事故原因事故原因19CaseCase4 4 灭菌注射用水灭菌注射用水 500mL500mL500mL500mL的灭菌注射用水误当作的灭菌注射用水误当作的灭菌注射用水误当作的灭菌注射用水误当作500mL500mL500mL500mL的生理盐水的生理盐水的生理盐水的生理盐水静脉输注，当意识到

31、错误时（发现病人出现血尿）静脉输注，当意识到错误时（发现病人出现血尿）静脉输注，当意识到错误时（发现病人出现血尿）静脉输注，当意识到错误时（发现病人出现血尿），约，约，约，约400ml400ml400ml400ml已经进入体内。病人发生肾功能损害，已经进入体内。病人发生肾功能损害，已经进入体内。病人发生肾功能损害，已经进入体内。病人发生肾功能损害，肌酐浓度从肌酐浓度从肌酐浓度从肌酐浓度从90 mol/L 90 mol/L 90 mol/L 90 mol/L 上升到上升到上升到上升到 400 mol/L400 mol/L400 mol/L400 mol/L，送，送，送，送入入入入ICUICUIC

32、UICU抢救。抢救。抢救。抢救。20回顾分析回顾分析1 1 1 1 病房药品的摆放混乱无序病房药品的摆放混乱无序病房药品的摆放混乱无序病房药品的摆放混乱无序,在紧急情况或繁忙情况下易抓错。在紧急情况或繁忙情况下易抓错。在紧急情况或繁忙情况下易抓错。在紧急情况或繁忙情况下易抓错。2 2 2 2 护士在执行医嘱时未严格双人核对护士在执行医嘱时未严格双人核对护士在执行医嘱时未严格双人核对护士在执行医嘱时未严格双人核对3 3 3 3 建议：建议：建议：建议：灭菌注射用水标签上做灭菌注射用水标签上做灭菌注射用水标签上做灭菌注射用水标签上做“警告警告警告警告”：灭菌注射用水，灭菌注射用水，灭菌注射用水，灭

33、菌注射用水，仅作药物溶剂使用，不得直接静脉输注。仅作药物溶剂使用，不得直接静脉输注。仅作药物溶剂使用，不得直接静脉输注。仅作药物溶剂使用，不得直接静脉输注。除手术室外尽量不要在病房中储备大容量灭菌注射用水除手术室外尽量不要在病房中储备大容量灭菌注射用水除手术室外尽量不要在病房中储备大容量灭菌注射用水除手术室外尽量不要在病房中储备大容量灭菌注射用水21CaseCase5 5 异丙嗪注射液静脉注射异丙嗪注射液静脉注射某大学生流感样症状，某大学生流感样症状，某大学生流感样症状，某大学生流感样症状，急诊时给与异丙嗪注射液急诊时给与异丙嗪注射液急诊时给与异丙嗪注射液急诊时给与异丙嗪注射液 患者感到剧痛，

34、并试图拔除静脉管，并告诉护患者感到剧痛，并试图拔除静脉管，并告诉护患者感到剧痛，并试图拔除静脉管，并告诉护患者感到剧痛，并试图拔除静脉管，并告诉护士士士士“可能出错了可能出错了可能出错了可能出错了”，护士安慰她没事，离开了房间。护士安慰她没事，离开了房间。护士安慰她没事，离开了房间。护士安慰她没事，离开了房间。患者发现胳膊和手指变紫患者发现胳膊和手指变紫患者发现胳膊和手指变紫患者发现胳膊和手指变紫 、起泡。住院起泡。住院起泡。住院起泡。住院30303030天，患天，患天，患天，患指逐渐变黑，萎缩，最终，拇指和食指被截肢指逐渐变黑，萎缩，最终，拇指和食指被截肢指逐渐变黑，萎缩，最终，拇指和食指被

35、截肢指逐渐变黑，萎缩，最终，拇指和食指被截肢。22回顾分析回顾分析 H H H H1 1 1 1受体拮抗剂，临床用于抗过敏、镇静、晕动病受体拮抗剂，临床用于抗过敏、镇静、晕动病受体拮抗剂，临床用于抗过敏、镇静、晕动病受体拮抗剂，临床用于抗过敏、镇静、晕动病恶心、呕吐等，该药含有苯酚，恶心、呕吐等，该药含有苯酚，恶心、呕吐等，该药含有苯酚，恶心、呕吐等，该药含有苯酚，pH4-5.5pH4-5.5pH4-5.5pH4-5.5。说明书推荐给药途径是肌内注射，在特殊紧急情说明书推荐给药途径是肌内注射，在特殊紧急情说明书推荐给药途径是肌内注射，在特殊紧急情说明书推荐给药途径是肌内注射，在特殊紧急情况下也

36、可缓慢静注（目前大多数医院采用的途径）况下也可缓慢静注（目前大多数医院采用的途径）况下也可缓慢静注（目前大多数医院采用的途径）况下也可缓慢静注（目前大多数医院采用的途径）并建议：并建议：并建议：并建议：浓度不要超过浓度不要超过浓度不要超过浓度不要超过25mg/ml25mg/ml25mg/ml25mg/ml 给药速度不要超过给药速度不要超过给药速度不要超过给药速度不要超过25mg/min 25mg/min 25mg/min 25mg/min 确保静脉管路通畅确保静脉管路通畅确保静脉管路通畅确保静脉管路通畅 如患者报告有烧伤感，立即停止注射。如患者报告有烧伤感，立即停止注射。如患者报告有烧伤感，立

37、即停止注射。如患者报告有烧伤感，立即停止注射。Case6 Case6“阿糖胞苷阿糖胞苷”与与“阿糖腺苷阿糖腺苷”事件事件n某医院医师在开具电子处方时误将“阿糖腺苷”点选为“阿糖胞苷”，该用药错误共累及9例儿科患者。大多数患儿在应用阿糖胞苷后的两三天内相继出现了呕吐、腹泻、发热等症状，部分患儿还出现了白色脂肪粒或红疹、大便出血等情况。患儿须接受长期监测以评估用药对其产生的远期影响。n阿糖腺苷：用于治疗疱疹病毒感染所致的口炎 皮炎 脑炎及巨细胞病毒感染 n阿糖胞苷：可以单用或联合其它化疗药物，适用于白血病的诱导缓解，尤其适用于成人或儿童的急性粒细胞性白血病。回顾分析回顾分析n阿糖胞苷最主要的不良反

38、应为骨髓抑制，通常表现为巨红细胞母细胞症、白细胞减少、贫血、网织红细胞减少和血小板减少。n该事件中，由于药品名称相似，医师在电子处方系统内开具处方时发生错误。同时，药师在调剂患者药品，以及护士在给药环节均未能及时发现，并阻止这一错误的发生，为患儿带来不良影响。n解决方法：在“阿糖胞苷”医嘱录入时，HIS系统给医师弹出用药提示：“高危B级，可以单用或联合其它化疗药物，适用于白血病。”25二二 关于医疗风险与药品风险关于医疗风险与药品风险 医医医医疗疗疗疗服服服服务务务务行行行行业业业业是是是是一一一一种种种种高高高高技技技技术术术术、高高高高风风风风险险险险行行行行业业业业,如如如如何何何何及及

39、及及时时时时发发发发现现现现和和和和有有有有效效效效处处处处理理理理医医医医疗疗疗疗服服服服务务务务过过过过程程程程中中中中的的的的各各各各类类类类风风风风险险险险,不不不不断断断断提提提提高高高高医医医医疗疗疗疗服服服服务务务务质质质质量量量量,已已已已成成成成为为为为当当当当前前前前医医医医院院院院所所所所面面面面临临临临的的的的重重重重要要要要而而而而迫迫迫迫切切切切的的的的课课课课题题题题，特特特特别别别别是是是是目目目目前前前前侵侵侵侵权权权权责责责责任任任任法法法法的的的的正正正正式式式式颁颁颁颁布布布布实实实实施施施施，医医医医疗疗疗疗赔赔赔赔偿偿偿偿的的的的金金金金额额额额增增

40、增增大大大大，对对对对医医医医护护护护人员的压力非常大。人员的压力非常大。人员的压力非常大。人员的压力非常大。药品风险是医疗风险最常见风险之一。药品风险是医疗风险最常见风险之一。药品风险是医疗风险最常见风险之一。药品风险是医疗风险最常见风险之一。26上海市上海市0808年调查数据：年调查数据：27药品风险带来医疗和经济双重后果药品风险带来医疗和经济双重后果 我国每年因药物不良反应住院的病人达我国每年因药物不良反应住院的病人达我国每年因药物不良反应住院的病人达我国每年因药物不良反应住院的病人达250250250250万万万万，在住院病人中，每年约有在住院病人中，每年约有在住院病人中，每年约有在住

41、院病人中，每年约有19.219.219.219.2万人死于药物不良万人死于药物不良万人死于药物不良万人死于药物不良反应。药源性疾病的死亡人数竟是主要传染病死反应。药源性疾病的死亡人数竟是主要传染病死反应。药源性疾病的死亡人数竟是主要传染病死反应。药源性疾病的死亡人数竟是主要传染病死亡人数的亡人数的亡人数的亡人数的10101010 倍，且有逐年增长的趋势。倍，且有逐年增长的趋势。倍，且有逐年增长的趋势。倍，且有逐年增长的趋势。美国每年约有美国每年约有美国每年约有美国每年约有70707070多万人因药物不良反应就医。多万人因药物不良反应就医。多万人因药物不良反应就医。多万人因药物不良反应就医。事实

42、上：药物所致的不良反应事实上：药物所致的不良反应事实上：药物所致的不良反应事实上：药物所致的不良反应(ADR)(ADR)(ADR)(ADR)约约约约50%50%50%50%是可是可是可是可以预防的。以预防的。以预防的。以预防的。28高危药品常见风险因素高危药品常见风险因素 医院用药管理系统不完善医院用药管理系统不完善医院用药管理系统不完善医院用药管理系统不完善n n缺乏完善的双检查制度缺乏完善的双检查制度缺乏完善的双检查制度缺乏完善的双检查制度n n药品存放不合理药品存放不合理药品存放不合理药品存放不合理n n缺乏醒目的警示标记缺乏醒目的警示标记缺乏醒目的警示标记缺乏醒目的警示标记n n识别病

43、人方法不健全识别病人方法不健全识别病人方法不健全识别病人方法不健全n n缺乏标准操作流程缺乏标准操作流程缺乏标准操作流程缺乏标准操作流程 医护人员本身导致的风险医护人员本身导致的风险医护人员本身导致的风险医护人员本身导致的风险n n医护人员过于疲劳：医护人员过于疲劳：医护人员过于疲劳：医护人员过于疲劳：剂量换算错误剂量换算错误剂量换算错误剂量换算错误n n医务人员交流不充分：字迹潦草，语言表述不清医务人员交流不充分：字迹潦草，语言表述不清医务人员交流不充分：字迹潦草，语言表述不清医务人员交流不充分：字迹潦草，语言表述不清n n工作环境不佳：光线不足导致剂量单位工作环境不佳：光线不足导致剂量单位

44、工作环境不佳：光线不足导致剂量单位工作环境不佳：光线不足导致剂量单位n n缺乏相关药学知识导致的用药混淆缺乏相关药学知识导致的用药混淆缺乏相关药学知识导致的用药混淆缺乏相关药学知识导致的用药混淆高危药品常见风险因素高危药品常见风险因素“相似性相似性相似性相似性”和和和和“相邻性相邻性相邻性相邻性”两个干扰因素两个干扰因素两个干扰因素两个干扰因素n n“相似性相似性相似性相似性”包括：药名相似，书写相似，剂型相似；包括：药名相似，书写相似，剂型相似；包括：药名相似，书写相似，剂型相似；包括：药名相似，书写相似，剂型相似；包装相似；病人名字相似等包装相似；病人名字相似等包装相似；病人名字相似等包装

45、相似；病人名字相似等n n“相邻性相邻性相邻性相邻性”包括：床位相邻，液体摆放相邻，治疗单包括：床位相邻，液体摆放相邻，治疗单包括：床位相邻，液体摆放相邻，治疗单包括：床位相邻，液体摆放相邻，治疗单排列顺序相邻等排列顺序相邻等排列顺序相邻等排列顺序相邻等 病人的依从性和药品本身具有的风险病人的依从性和药品本身具有的风险病人的依从性和药品本身具有的风险病人的依从性和药品本身具有的风险n n依从性可以决定给药所取得的效果依从性可以决定给药所取得的效果依从性可以决定给药所取得的效果依从性可以决定给药所取得的效果n n药品本身可能具有高度风险药品本身可能具有高度风险药品本身可能具有高度风险药品本身可能

46、具有高度风险n n治疗窗窄治疗窗窄治疗窗窄治疗窗窄n n过敏反应过敏反应过敏反应过敏反应n n非线性动力学非线性动力学非线性动力学非线性动力学30 高危药品概念高危药品概念 高危药品的范围高危药品的范围 高危药品的危害性高危药品的危害性 高危药品的管理高危药品的管理31 一一 国家有关政策国家有关政策 2008200820082008年，国家药品不良反应监测中心发出了年，国家药品不良反应监测中心发出了年，国家药品不良反应监测中心发出了年，国家药品不良反应监测中心发出了高风险品种高风险品种高风险品种高风险品种“风险管理计划风险管理计划风险管理计划风险管理计划”推进行动。这推进行动。这推进行动。这

47、推进行动。这些高风险品种分别被列入些高风险品种分别被列入些高风险品种分别被列入些高风险品种分别被列入“化学药品注射剂高风化学药品注射剂高风化学药品注射剂高风化学药品注射剂高风险品种险品种险品种险品种”、“中药注射剂高风险品种中药注射剂高风险品种中药注射剂高风险品种中药注射剂高风险品种”、“有严有严有严有严重不良反应报告的注射剂品种重不良反应报告的注射剂品种重不良反应报告的注射剂品种重不良反应报告的注射剂品种”目录。目录。目录。目录。3233342009200920092009年卫生部发布的医院药事管理检查标准年卫生部发布的医院药事管理检查标准年卫生部发布的医院药事管理检查标准年卫生部发布的医院

48、药事管理检查标准 药学部门药库和各调剂室对高危药品的管理，药学部门药库和各调剂室对高危药品的管理，药学部门药库和各调剂室对高危药品的管理，药学部门药库和各调剂室对高危药品的管理，应有相应管理制度。高危药品应设置专门的存放应有相应管理制度。高危药品应设置专门的存放应有相应管理制度。高危药品应设置专门的存放应有相应管理制度。高危药品应设置专门的存放区域，单独存放；高危药品效期管理坚持先进先区域，单独存放；高危药品效期管理坚持先进先区域，单独存放；高危药品效期管理坚持先进先区域，单独存放；高危药品效期管理坚持先进先出原则。出原则。出原则。出原则。有高危药品目录，高危药品存放区域是否设有有高危药品目录

49、，高危药品存放区域是否设有有高危药品目录，高危药品存放区域是否设有有高危药品目录，高危药品存放区域是否设有醒目标识，设置警示性提示牌。醒目标识，设置警示性提示牌。醒目标识，设置警示性提示牌。醒目标识，设置警示性提示牌。检查高危药品调剂发放、注射剂浓溶液稀释和检查高危药品调剂发放、注射剂浓溶液稀释和检查高危药品调剂发放、注射剂浓溶液稀释和检查高危药品调剂发放、注射剂浓溶液稀释和护士临床使用是否实行双人复核制。护士临床使用是否实行双人复核制。护士临床使用是否实行双人复核制。护士临床使用是否实行双人复核制。3520092009年卫生部质量万里性活动涉及高危药品年卫生部质量万里性活动涉及高危药品检查部

50、分检查部分20112011年三级医院评审细则年三级医院评审细则n4.15.2.3 4.15.2.3 有药品贮存制度，贮存药品的场有药品贮存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定所、设施与设备符合有关规定n4.有药品效期管理制度与处理流程。效期药品先进先用，近期先用，对过期、不适用药品及时妥善处理，有控制措施和记录。n5.有高危药品目录，各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志。n6.防腐剂、外用药、消毒剂等药品与内服药、注射剂分区储存。n7.药品名称、外观或包装相似的药品分开放置，并作明确标示。37二二 高危药物品的安全管理思路高危药物品的安全管理思路 1 1 1 1 建立完善相关制度建立