自然流产与异位妊娠 .ppt

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1、流流 产产 2 2 l概念概念:妊娠不足妊娠不足2828周周,胎儿体重不足胎儿体重不足10001000克而克而终止者称为流产。终止者称为流产。l时间分类时间分类:l早期流产早期流产1212周，晚期流产周，晚期流产 1212不足不足2828周周l临床类型：自然流产，人工流产。临床类型：自然流产，人工流产。生化妊娠生化妊娠 自然流产按发展的不同阶段分为自然流产按发展的不同阶段分为l先兆流产先兆流产l难免流产难免流产l不全流产不全流产l完全流产完全流产病理病理 4 4l孕孕8 8周前的早期流产，胚胎多死亡，随后发生底蜕膜出周前的早期流产，胚胎多死亡，随后发生底蜕膜出血，造成胚胎绒毛与底蜕膜分离、出血

2、，胚胎随后排血，造成胚胎绒毛与底蜕膜分离、出血，胚胎随后排除。此阶段蜕膜与子宫的联系不牢固，妊娠物多完全除。此阶段蜕膜与子宫的联系不牢固，妊娠物多完全排出，出血较少。排出，出血较少。l孕孕8-128-12周时胎盘绒毛发育旺盛，与底蜕膜联系牢固，周时胎盘绒毛发育旺盛，与底蜕膜联系牢固，妊娠物不易完全排出而部分在宫腔内滞留，影响子宫妊娠物不易完全排出而部分在宫腔内滞留，影响子宫收缩，出血量较多。收缩，出血量较多。l孕孕1212周后胎盘完全形成，流产时先出现腹痛，然后排周后胎盘完全形成，流产时先出现腹痛，然后排出胎儿，胎盘。出胎儿，胎盘。临床表现临床表现 6 6l主要症状为停经后出现阴道流血和腹痛。

3、主要症状为停经后出现阴道流血和腹痛。1、孕、孕12周前的早期流产：绒毛与蜕膜剥离，血窦开周前的早期流产：绒毛与蜕膜剥离，血窦开放，出血放，出血；剥离的胚胎及血液刺激子宫收缩，排出；剥离的胚胎及血液刺激子宫收缩，排出胚胎，产生阵发性下腹疼痛。胚胎完全排出后，子宫胚胎，产生阵发性下腹疼痛。胚胎完全排出后，子宫收缩，血窦闭合，出血停止。收缩，血窦闭合，出血停止。早期自然流产的全过程：先出现阴道流血，而后出现早期自然流产的全过程：先出现阴道流血，而后出现腹痛。腹痛。2、孕、孕12周后的晚期流产：过程与早产及足月产相似，周后的晚期流产：过程与早产及足月产相似，先出现阵发性腹痛，后出现阴道流血。先出现阵发

4、性腹痛，后出现阴道流血。临床类型临床类型 7 7l先兆流产threatened abortionl难免流产inevitable abortionl不全流产incomplete abortionl完全流产complete abortionl三种特殊情况：l稽留流产missed abortionl习惯性流产habitual abortionl流产感染septic abortion1.病史及症状2.查体及体症3.辅助检查4.鉴别诊断5.处置 先兆流产先兆流产 8 8l先少量阴道出血，无妊娠物的排出，继之阵发下腹痛先少量阴道出血，无妊娠物的排出，继之阵发下腹痛或腰背痛；或腰背痛；l宫口未开宫口未开，胎

5、膜未破，子宫大小与妊娠周数相符。若，胎膜未破，子宫大小与妊娠周数相符。若流血量流血量 继续增多，可发展为难免流产。继续增多，可发展为难免流产。l彩超示妊娠囊规则，胚胎存活。彩超示妊娠囊规则，胚胎存活。l休息，酌情用药：黄体功能不足者可给予黄体酮休息，酌情用药：黄体功能不足者可给予黄体酮10-20毫克肌注。两周之后，流血停止，胚胎存活，继续妊毫克肌注。两周之后，流血停止，胚胎存活，继续妊娠。心理治疗娠。心理治疗l继续妊娠继续妊娠l难免流产难免流产要点：要点：处置处置：结局结局：难免流产难免流产 1010l阴道流血多伴阵发性下腹痛加重，破膜后流液，流产阴道流血多伴阵发性下腹痛加重，破膜后流液，流产

6、不可避免。不可避免。l宫口开大宫口开大，或，或已破膜已破膜，偶可见妊娠物堵塞于宫颈口内。，偶可见妊娠物堵塞于宫颈口内。l彩超示胎囊下降。子宫大小略小于停经周数彩超示胎囊下降。子宫大小略小于停经周数l尽早使胚胎及胎盘组织完全排出，促宫缩。尽早使胚胎及胎盘组织完全排出，促宫缩。l完全流产：促进宫缩减少出血。完全流产：促进宫缩减少出血。l不全流产：及时行刮宫术，妊娠物可送病理检查。不全流产：及时行刮宫术，妊娠物可送病理检查。处置处置：要点要点：不全流产不全流产 1111l部分妊娠物排出体外，尚有残留。影响子宫收部分妊娠物排出体外，尚有残留。影响子宫收缩，阴道流血多，可发生休克。缩，阴道流血多，可发生

7、休克。l宫口开大宫口开大，妊娠物部分排出，部分残留于宫腔妊娠物部分排出，部分残留于宫腔内内或嵌顿于宫口。或嵌顿于宫口。l彩超示宫腔内有部分胚胎组织。彩超示宫腔内有部分胚胎组织。l及时及时清宫，清除残留组织。清宫，清除残留组织。l出血多有休克者，应同时输血输液，并给予抗出血多有休克者，应同时输血输液，并给予抗生素预防感染生素预防感染。要点要点：处置处置：完全流产完全流产 1212l妊娠物全部排出妊娠物全部排出，阴道流血减少或消失，腹，阴道流血减少或消失，腹痛减轻或消失，痛减轻或消失，l宫口已闭宫口已闭。子宫接近正常大小。子宫接近正常大小。l彩超示宫腔无妊娠物。彩超示宫腔无妊娠物。l处置：无感染者

8、不需特殊处置。处置：无感染者不需特殊处置。要点要点：鉴别诊断 1313病史：l出血量l下腹痛l组织排出妇科检查：l宫颈口开大与否l子宫大小l先兆流产l难免流产l不全流产l完全流产稽留流产稽留流产 1414 l胚胎或胎儿已死亡滞留宫腔内尚未自然排出。l胚胎死亡后子宫不再增大反缩小，早孕反应消失。妊娠中期，胎心音消失。l妇科检查：宫口未开，子宫小于停经月份，无胎心。l胎盘组织可机化与子宫壁粘连刮宫困难；l凝血功能障碍DICl刮宫或引产，注意矫正凝血功能障碍。要点要点：并发症并发症：处置处置：习惯性流产习惯性流产 1515要点：要点：连续自然流产三次或以上连续自然流产三次或以上。常见原因常见原因：特

9、点：每次流产多发生在同一妊娠月份，临床经过与一特点：每次流产多发生在同一妊娠月份，临床经过与一般流产相同。般流产相同。早期流产早期流产黄体机能不足、胚胎染色体异常、免疫因素黄体机能不足、胚胎染色体异常、免疫因素异常、甲低等异常、甲低等晚期流产晚期流产子宫畸形或发育不良、子宫畸形或发育不良、子宫颈机能不全子宫颈机能不全（宫宫颈内口松弛症颈内口松弛症）、子宫肌瘤等）、子宫肌瘤等近年常用复发性流产：改为近年常用复发性流产：改为连连续连连续2 2次或以上的自然次或以上的自然流产。流产。l孕前及孕早期全面检查；确定是否可以妊娠。孕前及孕早期全面检查；确定是否可以妊娠。l于流产发生月份前即开始保胎治疗，于

10、流产发生月份前即开始保胎治疗，l子宫颈机能不全子宫颈机能不全孕前行宫颈内口修补术或孕前行宫颈内口修补术或 于妊娠于妊娠14181418周行周行宫颈内口环扎术宫颈内口环扎术l产前早期入院待产。产前早期入院待产。l对有此病史的孕妇，出现妊娠征兆时应及时补对有此病史的孕妇，出现妊娠征兆时应及时补充充VEVE、肌注黄体酮、肌注黄体酮1010周或超过以往发生流产的周或超过以往发生流产的周数，此外注意稳定孕妇的情绪。周数，此外注意稳定孕妇的情绪。处置处置：复发性流复发性流产产 16流产合并感染流产合并感染 1717l不全流产或人流史；有组织残留于宫腔内，不全流产或人流史；有组织残留于宫腔内，有可能引起宫腔

11、感染。有可能引起宫腔感染。l阴道流血持续并有异味，腹痛；严重时可扩阴道流血持续并有异味，腹痛；严重时可扩展到盆腔，腹腔，甚至全身感染。展到盆腔，腹腔，甚至全身感染。l查体：下腹压痛，子宫大有压痛；查体：下腹压痛，子宫大有压痛；宫口开大宫口开大、有异味。有异味。l彩超示子宫大、宫腔内有残留。彩超示子宫大、宫腔内有残留。控制感染。控制感染。尽快清除残留组织，积极控制感尽快清除残留组织，积极控制感染染。要点要点：处置处置：Ectopic pregnancy 1 1异位妊娠定义定义definition 2 2受精卵在子宫体腔以外着床称为异位受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，习称宫外孕。是常见的妇产

12、科急妊娠，习称宫外孕。是常见的妇产科急腹症之一腹症之一,发病率发病率1%,是孕产妇主是孕产妇主要的死亡原因之一要的死亡原因之一.多见多见的是输卵管妊娠的是输卵管妊娠,占占95%其中壶腹部妊娠最多见其中壶腹部妊娠最多见约占约占78%.其次是峡部、其次是峡部、伞部、间质部妊娠较少伞部、间质部妊娠较少见。见。病因病因etiology 4 41.输卵管炎症输卵管炎症：黏膜炎，周围炎等：黏膜炎，周围炎等2.输卵管手术史：绝育术，成型术等输卵管手术史：绝育术，成型术等3.输卵管发育不良或功能异常：过长，畸输卵管发育不良或功能异常：过长，畸形等形等4.辅助生殖技术：辅助生殖技术：5.放置宫内节育器避孕失败放

13、置宫内节育器避孕失败6.盆腔肿物：受精卵运行受阻等盆腔肿物：受精卵运行受阻等输卵管妊娠的病理 5 5 l输卵管妊娠流产l输卵管妊娠破裂l陈旧性宫外孕l继发性腹腔妊娠l子宫内膜蜕膜反应输卵管妊娠流产输卵管妊娠流产 6 6 l多见于输卵管壶腹部妊娠l多在输卵管妊娠812周发病l受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内，因蜕膜形成不完整，致囊胚与管壁分离l如囊胚完全剥离输卵管妊娠完全流产l如囊胚剥离不完全输卵管妊娠不全流产l输卵管肌壁薄、收缩力差，不易止血盆腔血肿腹腔积血输卵管妊娠破裂 7 7l多见于输卵管峡部妊娠多见于输卵管峡部妊娠l发病多在输卵管妊娠发病多在输卵管妊娠6 6周左右周左右l受精卵着床于输卵管粘

14、膜皱襞间，绒毛受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，绒毛侵蚀肌层及浆膜，最后穿破浆膜侵蚀肌层及浆膜，最后穿破浆膜破破裂裂l因输卵管肌层血管丰富，出血量多，大因输卵管肌层血管丰富，出血量多，大量腹腔内出血量腹腔内出血易休克易休克l孕囊自破裂口排出，被吸收或形成包块孕囊自破裂口排出，被吸收或形成包块或钙化为石胎或钙化为石胎输卵管妊娠破裂 8 8l间质部妊娠少见，但后果严重，结局几间质部妊娠少见，但后果严重，结局几乎均为输卵管妊娠破裂。乎均为输卵管妊娠破裂。l由于肌层较厚，血运丰富，因此破裂常由于肌层较厚，血运丰富，因此破裂常发生在妊娠发生在妊娠12-1612-16周。症状严重，短时间周。症状严重，短时间内

15、出现低血容量性休克。内出现低血容量性休克。陈旧性宫外孕 9 9l输卵管妊娠流产或破裂，也可能内出血自然停止，胚胎死亡或吸收l若反复内出血，形成盆腔血若反复内出血，形成盆腔血肿，后机化变硬并与周围组肿，后机化变硬并与周围组织粘连，称为陈旧性宫外孕织粘连，称为陈旧性宫外孕继发性腹腔妊娠 1010 l输卵管妊娠流产或破裂，胚胎可排入腹腔内或阔韧带内，多数死亡，偶有存活，继续生长发育形成继发性腹腔妊娠或阔韧带内妊娠输卵管妊娠的子宫变化输卵管妊娠的子宫变化 1111l输卵管妊娠与正常妊娠一样，合体滋养细胞输卵管妊娠与正常妊娠一样，合体滋养细胞产生的产生的HCGHCG维持黄体生长，使雌孕激素分泌维持黄体生

16、长，使雌孕激素分泌增加增加子宫内膜蜕膜反应子宫内膜蜕膜反应l如胚胎死亡，蜕膜自宫壁剥离，可有阴道流如胚胎死亡，蜕膜自宫壁剥离，可有阴道流血或蜕膜管型排出，排出组织或刮宫内膜组血或蜕膜管型排出，排出组织或刮宫内膜组织送病理无绒毛为特点织送病理无绒毛为特点l如胚胎死亡，内膜尚可见如胚胎死亡，内膜尚可见A-SA-S反应，为子宫反应，为子宫内膜发生过度增生和分泌反应内膜发生过度增生和分泌反应甾体激素甾体激素过度刺激引起（对诊断异位妊娠有一定价值）过度刺激引起（对诊断异位妊娠有一定价值）A-S反应 1212l镜下见子宫内膜腺体上皮细胞增镜下见子宫内膜腺体上皮细胞增生、增大，细胞边界不清，腺细生、增大，细

17、胞边界不清，腺细胞排列成团突入腺腔，细胞极性胞排列成团突入腺腔，细胞极性消失，细胞核肥大、深染，细胞消失，细胞核肥大、深染，细胞浆有空泡。浆有空泡。l这种子宫内膜过度增生和分泌的这种子宫内膜过度增生和分泌的反应，可能为甾体激素过度刺激反应，可能为甾体激素过度刺激所引起。所引起。临床表现临床表现 manifestation 1313 症状症状:停经停经 腹痛腹痛 阴道流血阴道流血 晕厥、休克晕厥、休克 腹部包块腹部包块体征体征:一般状况一般状况腹部检查腹部检查盆腔检查盆腔检查症状症状 1414l停经史 （68周），约有2030%的病人问不出停经史。l腹痛 主要症状。如输卵管妊娠未流产或破裂时，多

18、为一侧下腹隐痛或酸胀感；流产或破裂时，突发一侧下腹部撕裂样痛，伴恶心、呕吐；血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感；如出血后局限，则表现为一侧下腹痛；如出血增多，可扩散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛。l阴道流血 胚胎死亡后常有不规则阴道流血l晕厥与休克 由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起l腹部包块 血肿较久，与周围组织器官粘连形成体征体征 1515l一般情况：腹腔内出血多时，患者呈贫血貌，一般情况：腹腔内出血多时，患者呈贫血貌，脉快而细弱，血压下降甚至休克。体温一般不脉快而细弱，血压下降甚至休克。体温一般不高，出血时间长，因腹腔内血液吸收可发热，高，出血时间长，因腹腔内血液吸收

19、可发热，但不超过但不超过3838C C。l腹部检查：一侧下腹可有压痛和反跳痛，腹肌腹部检查：一侧下腹可有压痛和反跳痛，腹肌紧张不明显，出血多时可有移动浊音（叩诊）。紧张不明显，出血多时可有移动浊音（叩诊）。l盆腔检查：子宫稍大而软，内出血多时子宫有盆腔检查：子宫稍大而软，内出血多时子宫有漂浮感；但输卵管妊娠未流产或破裂时，在子漂浮感；但输卵管妊娠未流产或破裂时，在子宫侧方可触及小包块及轻压痛，流产或破裂后，宫侧方可触及小包块及轻压痛，流产或破裂后，因内出血，有后穹隆饱满及触痛，宫颈举摆痛；因内出血，有后穹隆饱满及触痛，宫颈举摆痛；因一侧出血，形成血性包块。因一侧出血，形成血性包块。诊断诊断 1

20、616l症状l体征l辅助检查辅助检查辅助检查 1717l妊娠试验：只要胚胎存活或滋养细胞有活力时，妊娠试验：只要胚胎存活或滋养细胞有活力时，血血HCGHCG升高，尿升高，尿HCGHCG阳性，较灵敏且假阳性，较灵敏且假阴性少。但只能考虑为妊娠，不能确定宫内阴性少。但只能考虑为妊娠，不能确定宫内或宫外。或宫外。l当血当血HCGHCG18kU/L时，引导时，引导B型超声便可看型超声便可看到妊娠囊，若宫腔内未见妊娠囊，则应高度到妊娠囊，若宫腔内未见妊娠囊，则应高度怀疑宫外孕！怀疑宫外孕！l超声检查：子宫稍大但宫腔内无妊娠囊，在宫超声检查：子宫稍大但宫腔内无妊娠囊，在宫旁有胎芽或胎心即可确诊；如输卵管妊

21、娠流旁有胎芽或胎心即可确诊；如输卵管妊娠流产或破裂后则在宫旁可见一低回声区；内出产或破裂后则在宫旁可见一低回声区；内出血多时子宫直肠陷凹和腹腔有液性暗区。血多时子宫直肠陷凹和腹腔有液性暗区。辅助检查辅助检查 1818l阴道后穹隆穿刺：抽出暗红色不凝固血。只能阴道后穹隆穿刺：抽出暗红色不凝固血。只能说明有腹腔内出血、未抽出血不能排除腹腔内说明有腹腔内出血、未抽出血不能排除腹腔内出血出血l腹腔镜检查：金标准腹腔镜检查：金标准!可诊断并同时治疗。可诊断并同时治疗。l子宫内膜病理检查：有绒毛宫内孕，仅有蜕膜子宫内膜病理检查：有绒毛宫内孕，仅有蜕膜可能为外孕。可能为外孕。l故以上辅助检查应结合临床症状及

22、体征，并将故以上辅助检查应结合临床症状及体征，并将辅助检查结果加以综合分析才能确诊。辅助检查结果加以综合分析才能确诊。后后穹隆穿刺穹隆穿刺鉴别诊断鉴别诊断 2020l具有不典型症状及体征的异位妊娠最需鉴别具有不典型症状及体征的异位妊娠最需鉴别l流产：临床上早期异位妊娠最易与流产相混流产：临床上早期异位妊娠最易与流产相混肴，有时尚需与宫内妊娠相鉴别。肴，有时尚需与宫内妊娠相鉴别。l黄体破裂：因急腹症及腹腔内出血易混肴。黄体破裂：因急腹症及腹腔内出血易混肴。l急性出血性输卵管炎及急性附件炎、急性盆急性出血性输卵管炎及急性附件炎、急性盆腔炎腔炎l卵巢囊肿蒂扭转卵巢囊肿蒂扭转l急性阑尾炎急性阑尾炎l其

23、它急腹症：如急性胃肠炎等其它急腹症：如急性胃肠炎等如何鉴别如何鉴别 2121 l停经史有无停经史有无l腹痛性质腹痛性质l阴道流血情况阴道流血情况l是否发热是否发热l休克的有无及特点休克的有无及特点l盆腔检查情况盆腔检查情况lHbHb是否下降，是否下降，WBCWBC是否升高是否升高l-HCG-HCG是否阳性是否阳性l彩超或彩超或B B超结果超结果l后穹隆穿刺结果后穹隆穿刺结果治疗治疗 2222l治疗包括手术、化疗及期待治疗治疗包括手术、化疗及期待治疗l1.1.手术治疗：手术治疗：保守手术：保留输卵管，根治手术：切除输卵管保守手术：保留输卵管，根治手术：切除输卵管 手术治疗适用于手术治疗适用于：1.1.生命体征不稳或有内出血征象者生命体征不稳或有内出血征象者;2.2.诊断不明者诊断不明者;3.;3.异位妊娠进展的异位妊娠进展的(血血-HCG-HCG高水平高水平,附附件区包块大的件区包块大的);4.);4.随诊不可靠的随诊不可靠的;5.;5.期待或药物疗法有期待或药物疗法有禁忌的。禁忌的。（1 1）根治手术：有内出血并发休克的急症患者应在抗休）根治手术：有内出血并发休克的急症患者应在抗休克的同时，开腹切除输卵管。尤其发现输卵管间质部克的同时，开腹切除输卵管。尤其发现输卵管间质部妊娠时，应尽早手术，避免严重的内出血。妊娠时，应尽早手术，避免严重的内出血。