肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七 .ppt

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1、肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七金金 匮匮 教教 研研 室室徐徐 强强学习要求学习要求1、了解肺痿肺、了解肺痿肺痈痈咳嗽上气病的概念及合篇的意咳嗽上气病的概念及合篇的意义义；2、熟悉三病的病因，病机及其相互关系；、熟悉三病的病因，病机及其相互关系；3、掌握三病的辨、掌握三病的辨证论证论治治。背诵原文1下段、5、6、10、11、12、13、14、15条。一、概说（一）概念（一）概念1、肺痿、肺痿肺叶痿弱不振，以经常咳嗽、咳肺叶痿弱不振，以经常咳嗽、咳吐浊唾涎沫，短气为主症的慢性虚弱疾患。吐浊唾涎沫，短气为主症的慢性虚弱疾患。病名为病名为金匮要略金匮要略首创首创；病位与病机的结合，病位在肺，病机为肺气

2、病位与病机的结合，病位在肺，病机为肺气痿弱不振痿弱不振；分类上有虚寒、虚热之分。；分类上有虚寒、虚热之分。相当于西医肺不张，肺纤维化等疾病。相当于西医肺不张，肺纤维化等疾病。A 肺不张B 胸腔积液一、概说（一）概念（一）概念2、肺痈、肺痈肺生痈脓，以咳嗽、胸痛、吐脓痰腥臭为主症，肺生痈脓，以咳嗽、胸痛、吐脓痰腥臭为主症，由重感风热病邪所引起。由重感风热病邪所引起。病名为病名为金匮要略金匮要略首创。首创。迁延病久，伤津耗气者，可转为肺痿。迁延病久，伤津耗气者，可转为肺痿。主要见于西医学的肺脓肿主要见于西医学的肺脓肿,其他如化脓性肺炎其他如化脓性肺炎,支气管扩张及支气管扩张及肺结核空洞而伴化脓性感

3、染者肺结核空洞而伴化脓性感染者.大叶性化脓性肺炎一、概说（一）概念（一）概念3、咳嗽上气、咳嗽上气以咳嗽气喘为主的疾病。以咳嗽气喘为主的疾病。病名是症状与病机的结合：咳嗽气喘病名是症状与病机的结合：咳嗽气喘+上气、上气、气逆。气逆。本篇所论，多是外邪郁表、饮邪内阻及挟本篇所论，多是外邪郁表、饮邪内阻及挟有热邪壅气的肺胀证，肺胀，肺气胀满，有热邪壅气的肺胀证，肺胀，肺气胀满，与单纯的痰饮咳嗽或外感咳嗽有所不同。与单纯的痰饮咳嗽或外感咳嗽有所不同。（二）合篇意义1、病位总不离肺；2、症状又多见咳、痰、喘症和胸部胀满；3、病因上内伤致病，兼感外邪，外邪往往是诱发因素；4、病机上存在一定的转化关系。肺

4、痈久不愈，热毒熏灼，肺气阴两虚肺痿；肺痿重感风热病邪，亦可并发肺痈；咳嗽上气之实证肺胀素蕴痰饮，复感风热，也可发为肺痈。虚实转化一、成因、脉证与鉴别原文1 问曰：热在上焦者，因咳为肺痿。肺痿之病，从何得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。曰：寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何？师曰：为肺痿之病。若口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血。脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈。一、肺一、肺 痿痿 释义 虚热肺痿的病因以及肺痿与肺痈的主证和鉴别1、成因 发汗伤阴 呕吐频作 重亡津液虚热内生 消渴小便利数 久咳伤阴肺痿 便难快药下利

5、2、脉证、脉证主症：寸口脉数，其人咳，口中反有浊主症：寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫；唾涎沫；寸口脉数寸口脉数肺热肺热咳咳热邪熏灼，肺气上逆热邪熏灼，肺气上逆“反有浊唾涎沫反有浊唾涎沫”突出鉴别诊断突出鉴别诊断津伤液耗阴虚：干咳无痰或仅见少量稠痰津伤液耗阴虚：干咳无痰或仅见少量稠痰为何有浊唾涎沫？为何有浊唾涎沫？“饮入于胃，上输于脾，脾气散津，上归饮入于胃，上输于脾，脾气散津，上归于肺，通调水道下输膀胱，然后水津四布于肺，通调水道下输膀胱，然后水津四布五津运行。五津运行。”内经内经本病病位在肺，肺气痿弱，津液由脾上归，本病病位在肺，肺气痿弱，津液由脾上归，肺痿不能通调水道下输膀胱，津液沉积

6、在肺痿不能通调水道下输膀胱，津液沉积在肺，变成病理产物肺，变成病理产物 虚热熏灼虚热熏灼稠痰；稠痰；肺若虚冷肺若虚冷稀痰；稀痰；突出肺痿的主证：寸口脉数，咳、咳唾涎突出肺痿的主证：寸口脉数，咳、咳唾涎沫，又表明肺痿有别于单纯的阴虚内热沫，又表明肺痿有别于单纯的阴虚内热。2、脉证肺痈表现：口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，肺痈表现：口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血。脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血。口中辟辟燥口中辟辟燥邪热在肺邪热在肺咳即胸中隐隐痛咳即胸中隐隐痛肺热壅盛，热壅气滞肺热壅盛，热壅气滞肺痈早肺痈早期症状期症状脉反滑数脉反滑数 实热在肺实热在肺咳唾脓血咳唾脓血 热蕴成毒，

7、血瘀肉腐而成痈，痈成脓热蕴成毒，血瘀肉腐而成痈，痈成脓溃溃肺痈的临床典型特征。肺痈的临床典型特征。“脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈。脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈。”以脉揭示虚热肺痿与肺痈的性质及其鉴别以脉揭示虚热肺痿与肺痈的性质及其鉴别脉数主热脉数主热数实数而有力数实数而有力实热肺痈实热肺痈数虚数而无力数虚数而无力虚热肺痿虚热肺痿肺痿、肺痈里皆有热肺痿、肺痈里皆有热脉均数，然一虚一实，脉均数，然一虚一实，故又分无力与有力。故又分无力与有力。3、鉴别、鉴别鉴别鉴别 肺肺 痿痿 肺肺 痈痈病机病机 虚热虚热 实热实热脉象脉象 数虚数虚 数实（滑数）数实（滑数）症状症状 咳吐浊唾涎沫咳吐浊唾涎沫 咳嗽

8、，胸痛，短气咳嗽，胸痛，短气 咳时无胸痛咳时无胸痛 咯吐腥臭脓血痰，咯吐腥臭脓血痰，口干渴不明显口干渴不明显 口中辟辟燥，振寒口中辟辟燥，振寒（二）虚寒肺痿的证治（二）虚寒肺痿的证治【原原文文5 5】肺肺痿痿吐吐涎涎沫沫而而不不咳咳者者，其其人人不不渴渴，必必遗遗尿尿，小小便便数数，所所以以然然者者，以以上上虚虚不不能能制制下下故故也也。此此为为肺肺中中冷冷，必必眩眩，多多涎涎唾唾，甘甘草草干干姜姜汤汤以以温温之之。若若服汤已渴者，属消渴。服汤已渴者，属消渴。1 1、难点：、难点：“若服汤已渴者，属消渴。若服汤已渴者，属消渴。”虚寒肺痿和消渴的鉴别：虚寒肺痿和消渴的鉴别：提示肺痿为有水饮提示肺

9、痿为有水饮“水在肺，吐涎沫，欲饮水。水在肺，吐涎沫，欲饮水。”“细辛、干姜为热药也，服之当遂渴，而渴反止细辛、干姜为热药也，服之当遂渴，而渴反止者，为支饮也。者，为支饮也。”2、证候：吐涎沫，多涎唾机制：阳虚不能化气，气虚不能摄津不咳不渴机体有寒，反应性差遗尿，小便数机制：阳虚不能化水，上虚不能制下运用：治遗尿应注意肺头眩：上焦虚寒，阳气不升其它：脉虚弱，倦怠，舌淡苔白病机：肺中虚寒病机：肺中虚寒治法：温肺复气，补虚散寒治法：温肺复气，补虚散寒方药：甘草干姜汤方药：甘草干姜汤甘草甘草补益肺气补益肺气干姜（炮）干姜（炮）辛温散寒辛温散寒组方特点：组方特点：1 1、甘、辛合用以恢复阳气，温肺复气之

10、法；甘、辛合用以恢复阳气，温肺复气之法；2 2、甘草倍于干姜，重在补土甘草倍于干姜，重在补土虚则补其母。虚则补其母。二、肺 痈一、病因病机、脉症及预后一、病因病机、脉症及预后 【原文原文2】問曰問曰:病咳逆病咳逆，脈之何以知此爲肺癰脈之何以知此爲肺癰？當有膿血當有膿血，吐之則死吐之則死，其脈何類其脈何類？師曰師曰：寸口脈微而數寸口脈微而數，微則爲風微則爲風，數則爲熱數則爲熱，微則汗出微則汗出，數則惡寒數則惡寒。風中於衛風中於衛，呼氣不入呼氣不入；熱過於營熱過於營，吸而不出吸而不出。風傷皮毛風傷皮毛，熱傷血脈熱傷血脈。風舍於肺風舍於肺，其人則咳其人則咳，口乾喘滿口乾喘滿，咽燥不渴咽燥不渴，多唾濁

11、沫多唾濁沫，時時振寒時時振寒。熱之所過熱之所過，血爲之凝滯血爲之凝滯，蓄結癰膿蓄結癰膿，吐如米粥吐如米粥。始萌可救始萌可救，膿成則死膿成則死。1 1、病因、病因：风热病毒：风热病毒根据：根据：“寸口脈微而數寸口脈微而數，微則爲風微則爲風，數則爲熱數則爲熱，微微則汗出則汗出，數則惡寒數則惡寒。”数则恶寒数则恶寒 风伤皮毛，汗出肌疏风伤皮毛，汗出肌疏 热伤血脉，卫气相争于里，外无卫气温热伤血脉，卫气相争于里，外无卫气温 煦皮毛煦皮毛脉浮数而恶寒是发痈的主要表现；脉浮数而恶寒是发痈的主要表现；本条本条“脉微而数脉微而数”，而第而第1 1条条“脉反滑数脉反滑数”？不同病情不同病情 脉微而数脉微而数初起

12、初起 阶段阶段 脉反滑数脉反滑数成脓成脓二、肺 痈2、病理机病理机转转有不同有不同变变化化根据：根据：“風中於衛風中於衛，呼氣不入呼氣不入；熱過於營熱過於營，吸而不出吸而不出”意意义义：先：先伤卫伤卫分，邪浅，正气能逐邪外出；后及分，邪浅，正气能逐邪外出；后及营营血，血，邪重，正气不能逐邪外出。邪重，正气不能逐邪外出。3、病程分三个阶段病程分三个阶段“風傷皮毛風傷皮毛，熱傷血脈熱傷血脈。風舍於肺風舍於肺，其人則咳其人則咳，口乾喘口乾喘滿滿，咽燥不渴咽燥不渴，多唾濁沫多唾濁沫，時時振寒時時振寒。熱之所過熱之所過，血血爲之凝滯爲之凝滯，蓄結癰膿蓄結癰膿，吐如米粥吐如米粥。”二、肺 痈分三期分三期表

13、证期（风热犯肺）表证期（风热犯肺）表证加胸痛有定处表证加胸痛有定处症状：恶寒发热有汗，咽喉干燥发痒，咳嗽时脉微症状：恶寒发热有汗，咽喉干燥发痒，咳嗽时脉微数。数。与感冒鉴别：胸胁抽痛，多唾浊沫与感冒鉴别：胸胁抽痛，多唾浊沫酿脓期（风舍于肺，邪热壅遏肺气酿脓期（风舍于肺，邪热壅遏肺气）症状：咳而喘满，症状：咳而喘满，咽燥不渴咽燥不渴，多唾濁沫多唾濁沫，時時振寒，時時振寒，脉滑数或数实。脉滑数或数实。溃脓期（邪毒壅肺，血脉凝滞，腐溃成脓）溃脓期（邪毒壅肺，血脉凝滞，腐溃成脓）咳吐脓血，腥臭异常，形如咳吐脓血，腥臭异常，形如米粥，米粥，胸痛，时时振寒，胸痛，时时振寒，苔厚，脉数苔厚，脉数 二、肺 痈

14、4、预预后：后：“始萌可救始萌可救，膿成則死膿成則死”临临床床实际实际：脓脓腥臭减，腥臭减，浓浓度度转转稀，咳喘稀，咳喘渐渐平，脉平，脉势转势转静静转归转归良好良好脓脓痰臭如臭肉，不可近前，咳喘声痰臭如臭肉，不可近前，咳喘声哑哑转归转归不良不良病因病机病因病机病理基础：热壅血瘀病理基础：热壅血瘀感受外邪感受外邪痰热内盛痰热内盛病位在肺病位在肺,病理性质属实、属热病理性质属实、属热.二、辨证论治二、辨证论治（一）邪实气闭（一）邪实气闭【原文原文1111】肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。肺汤主之。【原文原文1515】肺癰胸滿脹肺癰胸滿脹,一身面目浮腫一身面目浮腫,鼻鼻

15、塞清涕出塞清涕出,不聞香臭酸辛不聞香臭酸辛,咳逆上氣咳逆上氣,喘喘鳴鳴迫塞迫塞,葶藶大棗瀉肺湯主之葶藶大棗瀉肺湯主之。（一）邪实气闭（一）邪实气闭【释义】肺痈实证喘甚的治法1、肺肺痈痈病因有水病因有水饮饮“此先服小青此先服小青龙汤龙汤一一剂剂乃乃进进”（15条）条）2、“一身面目浮一身面目浮肿肿”还见还见第第1条和痰条和痰饮饮篇第篇第2条条“咳即胸中咳即胸中隐隐隐隐痛痛”，“水流水流胁胁下，咳唾引痛下，咳唾引痛”葶葶苈苈大大枣枣泻肺泻肺汤汤有泻水作用有泻水作用3、后世后世应应用肺用肺痈验痈验方多用利水方多用利水药药，如防已。，如防已。（一）邪实气闭（一）邪实气闭证证：肺肺痈痈多多唾唾浊浊沫沫，

16、时时时时振振寒寒，伴伴胸胸满满胀胀，喘喘咳咳不不能能卧卧，痰痰涎涎壅壅甚，喉中水鸣声，或伴一身面目浮肿，苔黄厚，脉滑数有力。甚，喉中水鸣声，或伴一身面目浮肿，苔黄厚，脉滑数有力。理：理：风热邪毒，痰涎壅塞于肺风热邪毒，痰涎壅塞于肺法：法：泻肺逐邪泻肺逐邪方：方：葶葶苈苈大大枣枣泻肺泻肺汤汤葶苈开泄肺气，攻下逐痰。大枣甘温安中。加减：表证合银翘散，胸痛甚合千金苇茎汤加减：表证合银翘散，胸痛甚合千金苇茎汤（一）邪实气闭（一）邪实气闭使用本方应注意使用本方应注意指指征征：邪邪实实气气闭闭，见见胸胸部部胀胀满满，咳咳嗽嗽上上气气，喘喘鸣鸣迫迫塞塞，不不得得平平卧卧，甚甚则则一一身身面面目目浮浮肿肿，此

17、此外外还还有有咽咽燥燥不不渴渴，唾吐浊沫等肺痈症状；唾吐浊沫等肺痈症状；有脓无脓之肺痈，只要属实证，均可用；有脓无脓之肺痈，只要属实证，均可用；无表证可用，若有表证则需解表宣散药；无表证可用，若有表证则需解表宣散药；用药时应注意患者体质。用药时应注意患者体质。（二）脓成已溃（二）脓成已溃 【原文12】咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈，桔梗汤主之。【释义】溃脓期证治溃脓期证治 1、已成脓的根据：时唾腥臭，久久吐脓如米粥已成脓的根据：时唾腥臭，久久吐脓如米粥 2、既已成脓，如何不用峻剂？既已成脓，如何不用峻剂？“久久久久”病程长久，有转虚之势病程长久，有转虚之势

18、 3、桔梗汤有排脓解毒的作用桔梗汤有排脓解毒的作用证：时时唾浊腥臭，久久吐脓如米粥为主证，兼喘而胸满，振寒脉数，咽干不渴理：热毒蕴肺，蓄结成脓治法：清热解毒排脓方药：桔梗汤桔梗祛痰排脓甘草清热解毒（可合千金苇茎汤或加鱼腥草、败酱草、银花等）病案1患患者者李李某某，女女，42岁岁，因因“反反复复发发热热天天，伴伴咳咳嗽天嗽天”入院。入院。入入院院症症见见：咳咳嗽嗽咯咯痰痰，色色黄黄稠稠似似脓脓，痰痰中中带带血血，声声音音嘶嘶哑哑、呼呼吸吸急急促促，胸胸痛痛，发发热热，无无汗汗出出，咽咽干干，口口苦苦，小小便便黄黄，大大便便秘秘结结，舌舌质质绛绛，苔苔黄黄厚厚少少津津，脉数而有力脉数而有力。肺痈诊

19、断诊断1、中医中医诊诊断？断？证证型：型：风热毒邪侵袭，痰浊壅塞肺气风热毒邪：风热毒邪：发热，咽干，口苦，小便黄，大便秘结，舌质绛，苔黄厚少津，脉数而有力。已有热入营血之势：已有热入营血之势：痰中带血，皮肤紫斑，神志异常。痰痰浊浊内盛，气机不利：内盛，气机不利：咳嗽咯痰，色黄稠似脓，声音嘶哑、呼吸急促，胸痛。治法治法方方药药泻肺逐邪葶苈大枣泻肺汤葶苈子30，大枣10，炙麻黄5，杏仁15，薏苡仁30，甘草6，天花粉15，北沙参20，芦根20，三七10，赤芍15，金银花102 2、西医西医诊诊断：断：双肺感染双肺感染血小板减少血小板减少服服药药后反后反应应：3 3剂剂后咳嗽减后咳嗽减轻轻，血痰减少

20、，体温，血痰减少，体温3737度。度。4 4剂剂后胸痛，呼吸急促症状消除，咳嗽、咯痰减后胸痛，呼吸急促症状消除，咳嗽、咯痰减轻轻，痰，痰色由黄色由黄转转白，肺部感染得到控制，精神逐白，肺部感染得到控制，精神逐渐渐好好转转，开，开始始进进食流食流质饮质饮食。食。经经2222天治天治疗疗，患者出院。，患者出院。071114071123诊诊 断断病史：病史：感受外邪发病特点：发病特点：起病急骤主要临床症状：主要临床症状：高热、寒战、胸痛、咳嗽、咯吐腥臭浊痰等验痰法：验痰法：“臭痰在水中，沉者是痈脓，浮者是痰”验口味法：验口味法：“肺痈，吐脓腥臭，用黄豆一粒，予病人口嚼，不觉豆之气味，是肺痈也”“肺痈

21、初起，疑似未真，以生大豆绞浆饮之，不觉腥味，便是真候”辅助检查：辅助检查：胸片、支纤镜、支气管碘油造影等 辨证要点辨证要点辨病程阶段辨病程阶段 初初 期期 成痈期成痈期 溃脓期溃脓期 恢复期恢复期辨证候顺逆辨证候顺逆 转折点：溃脓期转折点：溃脓期 顺顺 证证 逆逆 证证肺痈的病理演变肺痈的病理演变初期初期:风热（寒）侵犯卫表风热（寒）侵犯卫表,内郁于肺内郁于肺,肺卫同病肺卫同病.成痈期成痈期:热壅血瘀热壅血瘀,蕴酿成痈。蕴酿成痈。溃脓期溃脓期:血败肉腐化脓血败肉腐化脓,脓疡溃破脓疡溃破.恢复期恢复期:脓泄之后脓泄之后,邪毒渐清邪毒渐清,邪去正虚邪去正虚,阴伤气耗阴伤气耗.或脓毒不尽或脓毒不尽,

22、邪恋正虚邪恋正虚,转为慢性转为慢性.治治 则则基本原则：清热解毒，化瘀排脓基本原则：清热解毒，化瘀排脓初初 期：期：“乘初起时极力攻之乘初起时极力攻之”、“始萌可救，脓成则始萌可救，脓成则死死”成痈期：成痈期：“以清肺热，救肺气，俾使肺叶不致焦腐，以清肺热，救肺气，俾使肺叶不致焦腐，其金乃生，故清一分肺热，即有一分肺气其金乃生，故清一分肺热，即有一分肺气”溃脓期：溃脓期：“治在利气疏痰，降火排脓治在利气疏痰，降火排脓”“不出则伤肺不出则伤肺,伤肺则死也伤肺则死也”恢复期：恢复期：“损其肺者益其气损其肺者益其气”【转归预后转归预后】早期诊断早期诊断,及时治疗及时治疗,初期病者可不发展成痈初期病者

23、可不发展成痈.成痈期若得到部分消散成痈期若得到部分消散,则病情轻则病情轻,疗程短疗程短.溃脓期溃脓期是关键是关键,脓得畅泄为顺脓得畅泄为顺.溃脓期脓不畅泄溃脓期脓不畅泄,症状加重为逆症状加重为逆.大咯血时大咯血时,慎防窒息慎防窒息.脓溃流入胸腔脓溃流入胸腔,或迁延成慢性或迁延成慢性,可考虑手术可考虑手术.【结语结语】肺痈是由于外邪犯肺或痰热素盛肺痈是由于外邪犯肺或痰热素盛,郁阻肺络郁阻肺络,血滞为瘀血滞为瘀,痰热痰热与瘀血互结与瘀血互结,蕴酿成痈蕴酿成痈,血败肉腐化脓血败肉腐化脓.本病本病病位病位在肺在肺,病理性质属实、属热病理性质属实、属热.临床以发热、咳嗽、胸痛、咯腥臭浊痰临床以发热、咳嗽

24、、胸痛、咯腥臭浊痰,甚至脓血相兼为甚至脓血相兼为其其证候特征证候特征.据其病理演变过程据其病理演变过程,分初期、成痈期、溃脓期分初期、成痈期、溃脓期和恢复期和恢复期.清热解毒，化瘀排脓是治疗肺痈病的清热解毒，化瘀排脓是治疗肺痈病的基本原则基本原则.清热法贯清热法贯穿治疗的全过程穿治疗的全过程,务求邪去正复务求邪去正复.三、咳嗽上气三、咳嗽上气（有虚实之分，可见于很多病中，也可单独出现）成因：成因：导致本病的成因很多，范围也较广泛，从本篇有关条文归纳起来，主要有两个方面：内有水饮，外感风寒。热与水饮互结。三、咳嗽上气三、咳嗽上气一、辨证及预后一、辨证及预后【原文原文3 3】咳嗽上气，面浮肿，肩息

25、，其脉浮咳嗽上气，面浮肿，肩息，其脉浮大，不治，又加利尤甚。大，不治，又加利尤甚。【原文原文4 4】上气喘而躁者，属肺胀，欲作风水，上气喘而躁者，属肺胀，欲作风水，发汗则愈。发汗则愈。原文3：上气面浮肿，肩息，其脉浮大，不治，又加利尢甚。肺胀的预后上气面浮肿阳气衰微 气散于上肩息肾不纳气 脉浮大虚阳外浮下利阴气下脱阳气衰竭,肺肾呼吸之机将绝 阴阳离决 死【原文原文4 4】上气喘而躁者，属肺胀，欲作风上气喘而躁者，属肺胀，欲作风水，发汗则愈。水，发汗则愈。【释义】邪实气壅上逆证的特点及预后邪实气壅上逆证的特点及预后l l肺肺肺肺胀胀胀胀外外外外感感感感风风风风寒寒寒寒或或或或风风风风热热热热，内

26、内内内有有有有水水水水饮饮饮饮，兼兼兼兼挟挟挟挟郁郁郁郁热热热热，致肺失宣降，气实胀满的实证致肺失宣降，气实胀满的实证致肺失宣降，气实胀满的实证致肺失宣降，气实胀满的实证l l肺胀转肺胀转 原因：外邪与内饮相合原因：外邪与内饮相合 为风水为风水 条件：影响到肺的通调功能条件：影响到肺的通调功能 意义：治肺胀方剂可借用治风水意义：治肺胀方剂可借用治风水l l发发汗汗则则愈愈：外外外外有有有有实实实实邪邪邪邪，闭闭闭闭阻阻阻阻于于于于肺肺肺肺水水饮饮与与外外邪邪从汗而解。麻黄为治疗肺胀的主药。从汗而解。麻黄为治疗肺胀的主药。虚喘实喘的鉴别鉴别点鉴别点鉴别点鉴别点虚喘虚喘虚喘虚喘实喘实喘实喘实喘起病

27、起病缓慢缓慢急急症状症状喘而气怯，声低息喘而气怯，声低息微，长一息为快微，长一息为快气粗声高，呼出气粗声高，呼出为快为快脉象脉象虚虚实实二、证治二、证治（一）痰饮郁肺（一）痰饮郁肺（一）痰饮郁肺（一）痰饮郁肺射干麻黄汤射干麻黄汤射干麻黄汤射干麻黄汤皂荚丸皂荚丸皂荚丸皂荚丸厚朴麻黄汤厚朴麻黄汤厚朴麻黄汤厚朴麻黄汤 泽漆汤泽漆汤泽漆汤泽漆汤（二）外邪内饮（二）外邪内饮（二）外邪内饮（二）外邪内饮越婢加半夏汤越婢加半夏汤越婢加半夏汤越婢加半夏汤 小青龙加石膏汤小青龙加石膏汤小青龙加石膏汤小青龙加石膏汤 （三）虚火上炎（三）虚火上炎（三）虚火上炎（三）虚火上炎麦门冬汤麦门冬汤麦门冬汤麦门冬汤（一）痰饮

28、郁肺（一）痰饮郁肺 原文原文6 6 咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。释义释义 论述寒饮郁肺的证治论述寒饮郁肺的证治1 1、病机：内有水饮，外感寒邪病机：内有水饮，外感寒邪2 2、症症状状补补充充：以以上上气气为为主主，胸胸膈膈满满闷闷，甚甚则则不不能能平平卧卧，痰痰稀白，口不渴，伴恶寒发热，舌苔白，脉浮。稀白，口不渴，伴恶寒发热，舌苔白，脉浮。喉中水鸡声喉中水鸡声痰阻气道，气触其痰，痰气相击痰阻气道，气触其痰，痰气相击 原文原文6 6 咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。证：咳而上气以上气为主，伴喉中水鸡声，兼

29、胸膈满闷证：咳而上气以上气为主，伴喉中水鸡声，兼胸膈满闷甚则不能平卧，痰稀白，伴轻微恶寒发热或不恶寒发热，甚则不能平卧，痰稀白，伴轻微恶寒发热或不恶寒发热，口不渴或渴喜温饮，苔白滑，脉浮或浮紧。口不渴或渴喜温饮，苔白滑，脉浮或浮紧。理：内有水饮，外感寒邪理：内有水饮，外感寒邪法：散寒化饮，温肺止咳法：散寒化饮，温肺止咳方：射干麻黄汤方：射干麻黄汤治疗寒哮的祖方治疗寒哮的祖方方解方解射干祛痰利咽，善开痰结麻黄宣肺散寒平喘五味子酸收敛肺气细辛、生姜、半夏散寒化痰逐饮冬花、紫菀温肺止咳大枣安中和药临床应用哮喘，老年性肺炎，风水（肾炎水肿）（一）痰饮郁肺（一）痰饮郁肺 原文原文77咳逆上气，时时吐浊，

30、但坐不得眠，皂荚丸主之。咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠，皂荚丸主之。释义释义 论述痰浊壅肺的喘咳证治论述痰浊壅肺的喘咳证治时时时时时时时时吐吐吐吐浊浊浊浊频频频频吐粘稠的吐粘稠的吐粘稠的吐粘稠的浊浊浊浊痰，痰痰，痰痰，痰痰，痰质质质质稠稠稠稠浊浊浊浊、量多、量多、量多、量多1 1、病因上要重病因上要重病因上要重病因上要重视视视视痰痰痰痰浊浊浊浊壅肺：壅肺：壅肺：壅肺：时时时时时时时时吐吐吐吐浊浊浊浊，但坐不得眠，但坐不得眠，但坐不得眠，但坐不得眠2 2、辨辨辨辨证证证证上重上重上重上重视浊视浊视浊视浊痰不一定属痰不一定属痰不一定属痰不一定属热热热热（本条属寒）（本条属寒）（本条属寒）（本条属寒

31、）3 3、本本本本证较证较证较证较射干麻黄射干麻黄射干麻黄射干麻黄汤证汤证汤证汤证病病病病势势势势更急，属邪更急，属邪更急，属邪更急，属邪实实实实重重重重证证证证射干麻黄射干麻黄射干麻黄射干麻黄汤汤汤汤痰稀而白，有表痰稀而白，有表痰稀而白，有表痰稀而白，有表证证证证皂皂皂皂荚荚荚荚丸丸丸丸证证证证痰粘稠，无表痰粘稠，无表痰粘稠，无表痰粘稠，无表证证证证证：证：哮喘痰多，稠粘如胶，但坐不得眠，咳痰哮喘痰多，稠粘如胶，但坐不得眠，咳痰不爽，伴胸满或痛连胸胁，大便难，脉滑，舌不爽，伴胸满或痛连胸胁，大便难，脉滑，舌苔厚苔厚理：理：浊痰壅肺，阻塞气道，有胶固不拔之势浊痰壅肺，阻塞气道，有胶固不拔之势法

32、：法：开壅除痰开壅除痰方：方：皂荚丸皂荚丸皂荚味辛咸,宣壅利窍,其性悍而专攻浊痰。大枣甘温,既能缓皂荚之峻猛,又能固护脏腑之正气。二药合同,能迅速祛除壅阻之浊痰,而又不伤正气。痰浊得除,壅塞即消,肺窍通利,喘咳自平。用药注意用药注意:皂皂皂皂荚荚荚荚（0.60.60.60.61.5g)1.5g)1.5g)1.5g)味辛入肺，微毒除痰之味辛入肺，微毒除痰之味辛入肺，微毒除痰之味辛入肺，微毒除痰之力最猛，力最猛，力最猛，力最猛，利利利利窍涤窍涤窍涤窍涤痰痰痰痰，药性僄悍，为破积攻坚之药性僄悍，为破积攻坚之药性僄悍，为破积攻坚之药性僄悍，为破积攻坚之峻药。峻药。峻药。峻药。酥炙蜜丸酥炙蜜丸酥炙蜜丸酥

33、炙蜜丸易于研末，易于研末，易于研末，易于研末，缓缓缓缓解皂解皂解皂解皂荚荚荚荚峻烈之性峻烈之性峻烈之性峻烈之性大枣大枣大枣大枣和胃护脾和胃护脾和胃护脾和胃护脾“日三夜一服日三夜一服日三夜一服日三夜一服”昼夜给药的方法，持续药力，以昼夜给药的方法，持续药力，以昼夜给药的方法，持续药力，以昼夜给药的方法，持续药力，以早日缓解急重的病情。早日缓解急重的病情。早日缓解急重的病情。早日缓解急重的病情。（一）痰饮郁肺（一）痰饮郁肺 原文原文8 8 咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。释义释义 从脉象上分论咳喘的病位和治法从脉象上分论咳喘的病位和治法“脉浮脉浮脉浮脉浮”，多数注家认为是邪

34、在表所致，多数注家认为是邪在表所致，多数注家认为是邪在表所致，多数注家认为是邪在表所致“若咳而其脉亦浮，则外邪居多若咳而其脉亦浮，则外邪居多若咳而其脉亦浮，则外邪居多若咳而其脉亦浮，则外邪居多”喻昌喻昌喻昌喻昌“脉浮者，风寒病外也脉浮者，风寒病外也脉浮者，风寒病外也脉浮者，风寒病外也”吴谦吴谦吴谦吴谦“此非在经之表，为邪在肺家气分之表此非在经之表，为邪在肺家气分之表此非在经之表，为邪在肺家气分之表此非在经之表，为邪在肺家气分之表”徐彬徐彬徐彬徐彬金匮要略金匮要略金匮要略金匮要略论浮脉：主表、里虚、病势趋于上论浮脉：主表、里虚、病势趋于上论浮脉：主表、里虚、病势趋于上论浮脉：主表、里虚、病势趋于

35、上方解小表龙加石膏汤去桂枝、白芍、甘草加厚朴、杏仁、小麦。麻黄、厚朴麻黄、厚朴宣肺平喘，泄满降逆宣肺平喘，泄满降逆麻黄、石膏麻黄、石膏发越水气发越水气干姜、细辛、半夏干姜、细辛、半夏温化水饮温化水饮石膏石膏清热清热杏仁杏仁宣肺降逆平喘宣肺降逆平喘小麦小麦养心安中养心安中五味子五味子收敛肺气收敛肺气以方测证：厚朴麻黄汤中麻黄未与桂枝相配厚朴麻黄汤中麻黄未与桂枝相配表证轻表证轻石膏配小麦石膏配小麦烦躁更甚烦躁更甚麻黄配杏仁麻黄配杏仁喘甚喘甚重用厚朴重用厚朴胸满甚胸满甚麻黄与厚朴同用，意不在散寒解表，而是泄满麻黄与厚朴同用，意不在散寒解表，而是泄满降逆、宣肺平喘。降逆、宣肺平喘。未选偏于辛散的生姜，

36、而用温化水饮的干姜。未选偏于辛散的生姜，而用温化水饮的干姜。细辛、半夏温化水饮细辛、半夏温化水饮水饮重水饮重本证属于饮邪挟热，上迫于肺，肺气上逆导致本证属于饮邪挟热，上迫于肺，肺气上逆导致的咳嗽上气病。的咳嗽上气病。证：咳嗽上气，不能平卧，胸满烦躁特甚，喉中不利，如水鸡声，虽胸满而痰不多，或兼轻度恶寒发热，舌苔滑脉浮理：饮邪挟热，邪盛于上法：宣肺理气，散饮降逆清热（一）痰饮郁肺（一）痰饮郁肺 原文原文99脉沉者，泽漆汤主之。脉沉者，泽漆汤主之。释义水饮内停，上迫于肺的咳喘证治以方测证，以脉测证以方测证，以脉测证1 1、咳嗽上气咳嗽上气2 2、“脉得诸沉，当责有水，身体肿重脉得诸沉，当责有水，身

37、体肿重”3 3、小便不利，水肿小便不利，水肿4 4、有一定郁热（黄芩），痰可能稍粘稠有一定郁热（黄芩），痰可能稍粘稠证：证：表证已罢，咳嗽上气而喘，面目一身浮肿，表证已罢，咳嗽上气而喘，面目一身浮肿，痰呈泡沫或兼少量粘稠痰，小便不利或乏力，舌痰呈泡沫或兼少量粘稠痰，小便不利或乏力，舌苔薄白有津或兼出现根部有黄腻苔，脉沉或沉滑。苔薄白有津或兼出现根部有黄腻苔，脉沉或沉滑。理：理：水饮内盛，壅遏肺气，郁而化热水饮内盛，壅遏肺气，郁而化热法：法：逐水通阳，止咳平喘，扶正消痰清热逐水通阳，止咳平喘，扶正消痰清热方：方：泽漆汤泽漆汤 临床运用临床运用 治疗咳、喘、哮、肺气肿、肺心病等治疗咳、喘、哮、肺气

38、肿、肺心病等鉴别点鉴别点鉴别点鉴别点厚朴麻黄汤厚朴麻黄汤厚朴麻黄汤厚朴麻黄汤 泽漆汤泽漆汤泽漆汤泽漆汤病机水饮挟热迫肺水饮挟热迫肺 水饮内盛水饮内盛症状咳喘、胸满烦躁咳喘、胸满烦躁 、脉浮脉浮 咳喘、身肿、小便不咳喘、身肿、小便不利、脉沉利、脉沉治则泄满降逆、宣肺化饮泄满降逆、宣肺化饮 逐水通阳、化饮降逆逐水通阳、化饮降逆（二）外邪内饮（二）外邪内饮 原原文文13 13 咳咳而而上上气气，此此为为肺肺张张，其其人人喘喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。释义释义 饮热郁肺，热重于饮的肺胀证治饮热郁肺，热重于饮的肺胀证治病因：外感风热，水饮内结，内外合邪

39、病因：外感风热，水饮内结，内外合邪症状：症状：咳而上气咳而上气水饮挟热上逆水饮挟热上逆 目如脱状目如脱状病势急而严重病势急而严重 脉浮大脉浮大浮而有力浮而有力证：咳嗽上气，其人喘，目如脱状，烦躁口渴，证：咳嗽上气，其人喘，目如脱状，烦躁口渴，或兼发热微恶风寒，有汗或兼恶寒发热，一身或兼发热微恶风寒，有汗或兼恶寒发热，一身疼痛，痰白或黄，脉浮大疼痛，痰白或黄，脉浮大理：外邪犯肺，饮热郁肺，热重饮轻理：外邪犯肺，饮热郁肺，热重饮轻治法：解表清清热化饮治法：解表清清热化饮方药方药越婢加半夏汤越婢加半夏汤重用麻、石重用麻、石重用麻、石重用麻、石:石膏多于麻黄石膏多于麻黄，辛凉发散风热，宣，辛凉发散风热

40、，宣，辛凉发散风热，宣，辛凉发散风热，宣肺降气平喘肺降气平喘肺降气平喘肺降气平喘姜、夏姜、夏姜、夏姜、夏:化里饮降逆气化里饮降逆气化里饮降逆气化里饮降逆气草、枣草、枣草、枣草、枣:安中调和诸药安中调和诸药安中调和诸药安中调和诸药原文14肺张，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。释义 外寒内饮，饮重于热的肺张证治心下有水饮停于胃脘（素有水饮宿疾）烦躁水饮郁久化热喘饮邪上逆犯肺脉浮感受外邪病机病机：外寒内饮，饮郁化热，饮重于热外寒内饮，饮郁化热，饮重于热治法治法：解表化饮，降逆平喘，清热除烦解表化饮，降逆平喘，清热除烦方药方药：小青龙加石膏汤小青龙加石膏汤麻黄、桂枝麻黄、桂枝

41、散寒解表，宣肺平喘散寒解表，宣肺平喘干姜、半夏、细辛干姜、半夏、细辛温肺化饮降逆温肺化饮降逆石膏石膏清郁热除烦清郁热除烦五味子五味子收敛肺气，防肺气耗散太过收敛肺气，防肺气耗散太过芍药芍药配桂枝调和营卫配桂枝调和营卫甘草甘草调和诸药调和诸药“小青龙是治外感痰喘神方，但加石膏后效力尤小青龙是治外感痰喘神方，但加石膏后效力尤增增”衷中参西录衷中参西录病因病因症候症候 治法治法射干麻黄汤寒饮郁肺挟表邪咳而上气，喉中水鸡声散寒宣肺，化痰降逆厚朴麻黄汤饮邪上迫咳嗽而上气,脉浮胸满逐饮降逆越婢加半夏汤饮热郁肺，热重于饮咳而上气，目如脱状，脉浮大清热蠲饮小青龙加石膏外寒内饮，饮重于热烦躁，脉浮解表逐饮除烦鉴

42、鉴 别别 应应 用用大、小青龙汤证比较大、小青龙汤证比较 类别类别 大青龙汤大青龙汤 小青龙汤小青龙汤 病因病因病机病机 风寒外束，阳气失职，饮溢四肢风寒外束，阳气失职，饮溢四肢 证候证候特点特点 外寒内热，表证重外寒内热，表证重 外寒内饮，表证轻外寒内饮，表证轻 脉证脉证 发热恶寒，身体疼重发热恶寒，身体疼重 无汗而喘，烦躁而渴，无汗而喘，烦躁而渴，苔薄黄，脉浮紧苔薄黄，脉浮紧 咳嗽气喘，胸痞干呕，咳嗽气喘，胸痞干呕，苔白滑，脉弦紧苔白滑，脉弦紧 治则治则 散寒化饮，清热除烦散寒化饮，清热除烦 温里化饮，止咳平喘温里化饮，止咳平喘 大、小青龙汤证比较大、小青龙汤证比较、分类分类 大青龙汤证大

43、青龙汤证 小青龙汤证小青龙汤证 病机病机 寒邪外束，水饮内郁化寒邪外束，水饮内郁化热热 表寒里饮，肺气失宣表寒里饮，肺气失宣 证候证候 发热无汗而喘，烦躁发热无汗而喘，烦躁而渴，苔薄黄，脉浮而渴，苔薄黄，脉浮紧紧 恶寒发热，咳嗽气喘，恶寒发热，咳嗽气喘，肢体浮肿，苔白滑，脉肢体浮肿，苔白滑，脉弦紧弦紧 治法治法 解表散寒，清热除烦解表散寒，清热除烦 解表发汗，温肺化饮解表发汗，温肺化饮 方义方义 麻黄麻黄（重）、（重）、桂枝、桂枝、杏仁、甘草、生姜、杏仁、甘草、生姜、大枣发汗散饮；大枣发汗散饮；石膏石膏清热除烦清热除烦 麻黄、桂枝、麻黄、桂枝、芍药芍药、甘、甘草和营解表；草和营解表；半夏、五半夏、五味子、细辛、干姜味子、细辛、干姜温肺温肺化饮，降逆止呕化饮，降逆止呕（三）阴虚火炎原文 火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。（10）释义咳喘因于虚火上炎的证治 火逆上气肺胃津耗，虚火上炎咽喉不利虚火灼津，咽喉失润（咽中有痰，干、痰稠难咯）病机：胃津消灼，虚火上炎，耗伤肺阴治法：清养肺胃，止逆下气