肝癌介入治疗概要 .ppt

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1、肝癌介入治疗肝癌介入治疗经动脉化疗栓塞术经动脉化疗栓塞术(Transcatheter Arterial Chemoembolization TACE(Transcatheter Arterial Chemoembolization TACE）n n微创微创n n定位准确，疗效明显定位准确，疗效明显n n重复性好重复性好n n副作用少，并发症小副作用少，并发症小n n针对针对HCC的富血管性及主要通过肝动脉获的富血管性及主要通过肝动脉获取血供的特点，采用药物与碘油乳化制成取血供的特点，采用药物与碘油乳化制成栓塞剂，或用明胶海绵等其他栓塞制剂，栓塞剂，或用明胶海绵等其他栓塞制剂，阻塞肿瘤血供从而诱

2、导肿瘤死亡。阻塞肿瘤血供从而诱导肿瘤死亡。n n两项前瞻性随机研究和荟萃分析的结果证两项前瞻性随机研究和荟萃分析的结果证明，明，TACE治疗可将中期治疗可将中期HCC患者患者16个月的个月的自然生存时间显著延长至自然生存时间显著延长至20个月，成为这部个月，成为这部分患者的标准治疗手段。分患者的标准治疗手段。TACE理论基础：血供理论基础：血供正常肝组织：正常肝组织：15-25%肝动脉肝动脉 75-85%门静脉门静脉 癌癌 组组 织：织：90-95%肝动脉肝动脉 5-10%门静脉门静脉 侧支循环侧支循环 肝内肝内 肝外肝外 43%TACE发展史发展史n n1951195119511951：Bi

3、ermenBiermenBiermenBiermen切开肱动脉插管至腹主动脉灌注切开肱动脉插管至腹主动脉灌注切开肱动脉插管至腹主动脉灌注切开肱动脉插管至腹主动脉灌注抗癌药物抗癌药物抗癌药物抗癌药物n n1953195319531953：SeldingerSeldingerSeldingerSeldinger开创经皮穿刺股动脉插管进行开创经皮穿刺股动脉插管进行开创经皮穿刺股动脉插管进行开创经皮穿刺股动脉插管进行血管造影血管造影血管造影血管造影n n1979197919791979：第一届国际介入放射学大会：第一届国际介入放射学大会：第一届国际介入放射学大会：第一届国际介入放射学大会n n1986

4、198619861986：首届全国介入放射学会：首届全国介入放射学会：首届全国介入放射学会：首届全国介入放射学会n n1996199619961996：介入放射学杂志介入放射学杂志介入放射学杂志介入放射学杂志n n近来：超选择性血管内灌注化疗栓塞近来：超选择性血管内灌注化疗栓塞近来：超选择性血管内灌注化疗栓塞近来：超选择性血管内灌注化疗栓塞适应证适应证禁忌证禁忌证肝动脉肝动脉化疗化疗 失去手术机会失去手术机会的原发或继发性的原发或继发性肝癌肝癌 肝功能较差或肝功能较差或难以采用超选择难以采用超选择插管插管 肝癌手术后复肝癌手术后复发或术后预防性发或术后预防性肝动脉灌注化疗肝动脉灌注化疗 肝功能

5、严重障碍肝功能严重障碍 大量腹水大量腹水 全身情况衰竭全身情况衰竭 白细胞和血小板显著减少白细胞和血小板显著减少肝动脉栓塞肝动脉栓塞 肝肿瘤切除术前应用，可肝肿瘤切除术前应用，可使肿瘤缩小，利于切除。同使肿瘤缩小，利于切除。同时能明确病灶数目，控制转时能明确病灶数目，控制转移移 无肝肾功能严重障碍、无无肝肾功能严重障碍、无门静脉主干完全阻塞、肿瘤门静脉主干完全阻塞、肿瘤占据率小于占据率小于70%外科手术失败或切除术后外科手术失败或切除术后复发复发 控制疼痛，出血及动静脉控制疼痛，出血及动静脉瘘瘘 肝癌切除术后的预防性肝肝癌切除术后的预防性肝动脉化疗栓塞术动脉化疗栓塞术 肝癌肝移植术后复发肝癌肝

6、移植术后复发 肝功能严重障碍，属肝功能严重障碍，属Child-Pugh C级级 凝血机能严重减退，且无法凝血机能严重减退，且无法纠正纠正 门静脉高压伴逆向血流以及门静脉高压伴逆向血流以及门脉主干完全阻塞，侧支血门脉主干完全阻塞，侧支血管形成少（若肝功基本正常可管形成少（若肝功基本正常可采用超选择导管技术对肿采用超选择导管技术对肿瘤靶血管进行分次栓塞）瘤靶血管进行分次栓塞）感染，如肝脓肿感染，如肝脓肿 全身已发生广泛转移，估计全身已发生广泛转移，估计治疗不能延长患者生存期治疗不能延长患者生存期 全身情况衰竭全身情况衰竭 癌肿占全肝癌肿占全肝70%或以上或以上（若肝功能基本正常可采用少（若肝功能基

7、本正常可采用少量碘油分次栓塞）量碘油分次栓塞）治疗前的准备治疗前的准备1 确定合理的治疗方案：肿瘤诊断和分期、重确定合理的治疗方案：肿瘤诊断和分期、重要脏器的功能、治疗史要脏器的功能、治疗史2 病人的准备：病人的准备：手术知情同意书手术知情同意书、皮试、备皮、皮试、备皮3 器械和药物的准备器械和药物的准备操作程序和要点操作程序和要点n n 1.1.肝动脉造影肝动脉造影肝动脉造影肝动脉造影：采用塞尔丁格（：采用塞尔丁格（：采用塞尔丁格（：采用塞尔丁格（SeldingerSeldinger）方法，）方法，）方法，）方法，经动脉穿刺插管，导管置于腹腔干或肝总动脉造经动脉穿刺插管，导管置于腹腔干或肝总

8、动脉造经动脉穿刺插管，导管置于腹腔干或肝总动脉造经动脉穿刺插管，导管置于腹腔干或肝总动脉造影，造影图像采集应包括影，造影图像采集应包括影，造影图像采集应包括影，造影图像采集应包括动脉期动脉期动脉期动脉期、实质期及静脉实质期及静脉实质期及静脉实质期及静脉期。期。期。期。动脉期动脉期动脉期动脉期:肝动脉肝内分支显影肝动脉肝内分支显影肝动脉肝内分支显影肝动脉肝内分支显影,肝实质不显影肝实质不显影肝实质不显影肝实质不显影(进入肝窦内的进入肝窦内的进入肝窦内的进入肝窦内的造影剂被门静脉血稀释造影剂被门静脉血稀释造影剂被门静脉血稀释造影剂被门静脉血稀释)实质期实质期实质期实质期:随门脉血进入肝实质随门脉血

9、进入肝实质随门脉血进入肝实质随门脉血进入肝实质,被肝动脉血稀释被肝动脉血稀释被肝动脉血稀释被肝动脉血稀释,仍能使肝窦仍能使肝窦仍能使肝窦仍能使肝窦显影显影显影显影静脉期静脉期静脉期静脉期:肝组织不显影肝组织不显影肝组织不显影肝组织不显影Seldinger Technique肝癌血管造影特点肝癌血管造影特点n n肝动脉形态改变：肝癌供血动脉增粗，瘤肝动脉形态改变：肝癌供血动脉增粗，瘤血管，瘤染色，动静脉瘘血管，瘤染色，动静脉瘘n n门脉血管形态改变：瘤栓，压迫，推压移门脉血管形态改变：瘤栓，压迫，推压移位，瘤区门脉不显影，门脉主干延迟显影、位，瘤区门脉不显影，门脉主干延迟显影、不显影不显影n n

10、2.灌注化疗灌注化疗：仔细分析造影表现，明：仔细分析造影表现，明确肿瘤的部位、大小、数目以及供血确肿瘤的部位、大小、数目以及供血动脉后，超选择插管至肿瘤供血动脉动脉后，超选择插管至肿瘤供血动脉内给予灌注化疗。内给予灌注化疗。细胞周期非特异性药物细胞周期非特异性药物CCNSCA 抗肿瘤抗生素 ADM EPI MMCB 亚硝脲类 卡氮芥C 烷化剂 马利兰 氮芥 环磷酰胺D 杂类 DDP CBP 草酸铂 可杀伤各增殖状态的细胞可杀伤各增殖状态的细胞,包括包括GG0 0期期,在大分子水平上破坏在大分子水平上破坏DNADNA的的 双链双链,与之结合成复合物与之结合成复合物,因而影响因而影响RNARNA转

11、录与蛋白质合成转录与蛋白质合成,作用与作用与X X射射 线相似线相似细胞周期特异药物细胞周期特异药物CCSC M M 期期 喜树碱喜树碱 紫杉醇紫杉醇 泰素帝泰素帝 长春花硷长春花硷 GG1 1期期 门冬酰胺酶门冬酰胺酶 皮质类固醇皮质类固醇 GG2 2期期 平阳霉素平阳霉素 博来霉素博来霉素 VPVP1616 S S 期期 5Fu 5Fu 健择健择 Ara Ara 甲氨蝶呤甲氨蝶呤 作用于细胞特定周期的药物作用于细胞特定周期的药物选选 药药 原原 则则n n细胞周期非特异性化疗药细胞周期非特异性化疗药细胞周期非特异性化疗药细胞周期非特异性化疗药(ccnsc C(ccnsc C是主是主是主是主

12、 要因素，要因素，要因素，要因素，ccsc Tccsc T是主要因素是主要因素是主要因素是主要因素)n n特定肿瘤敏感药特定肿瘤敏感药特定肿瘤敏感药特定肿瘤敏感药:单药有效单药有效单药有效单药有效n n联合用药：作用机理不同，毒副作用不叠加联合用药：作用机理不同，毒副作用不叠加联合用药：作用机理不同，毒副作用不叠加联合用药：作用机理不同，毒副作用不叠加n n机体功能，灵活调整机体功能，灵活调整机体功能，灵活调整机体功能，灵活调整TACE理论基础：药物途径理论基础：药物途径 药物药物导管导管肝动脉（肝动脉（100%）肝静脉肝静脉 右心房右心房右心室右心室肺动脉肺动脉肺静脉肺静脉 左心室左心室 左

13、心房左心房 主动脉主动脉 肾、肝肾、肝(10%)和其他部位和其他部位首首 过过 效效 应应n n3.肝动脉栓塞肝动脉栓塞：需选择合适的栓塞剂，一般：需选择合适的栓塞剂，一般用超液化碘油与化疗药物充分混合成乳剂，用超液化碘油与化疗药物充分混合成乳剂，碘油用量应根据肿瘤的大小、血供情况、碘油用量应根据肿瘤的大小、血供情况、肿瘤供血动脉的多寡灵活掌握，栓塞时必肿瘤供血动脉的多寡灵活掌握，栓塞时必须采用超选择插管。须采用超选择插管。n n除多发结节以外，均应采用除多发结节以外，均应采用超选择插管超选择插管。对于大肝癌，超选择插管更有利于控制肿对于大肝癌，超选择插管更有利于控制肿瘤的生长，保护正常肝组织

14、。瘤的生长，保护正常肝组织。栓栓 塞塞 剂剂n n碘油碘油：长效栓塞剂：长效栓塞剂(1-2年年)；副作用小，正常；副作用小，正常组织组织(1-2周周)排空；排空；远端栓塞不宜形成侧枝；远端栓塞不宜形成侧枝；化疗药载体；更准确界定肿瘤；难以超选插化疗药载体；更准确界定肿瘤；难以超选插管时，管时，“飘飘”n n明胶海绵明胶海绵 中期；中期；4个月；个月；近端栓塞；近端栓塞；合用合用术中、术后注意事项术中、术后注意事项1 1 所有技术操作，动作要轻柔，避免动脉损伤所有技术操作，动作要轻柔，避免动脉损伤2 2 肝素化，预防血栓形成肝素化，预防血栓形成3 3 造影前，造影前，DMXDMX；化疗前，止吐药

15、；化疗前，止吐药4 4 栓塞前造影，了解瘘、瘤栓？栓塞前造影，了解瘘、瘤栓？5 5 栓塞时要透视，了解流向，避免异位栓塞栓塞时要透视，了解流向，避免异位栓塞6 6 治疗中密切观察病人反应治疗中密切观察病人反应7 7 拔管后加压包扎，止动拔管后加压包扎，止动8 8 术后保肝、消炎对症处理，肢体末端动脉搏动、生命体术后保肝、消炎对症处理，肢体末端动脉搏动、生命体征，观察及早处理并发症征，观察及早处理并发症9 9 休息期营养保肝扶正为主，定期复查休息期营养保肝扶正为主，定期复查随访和治疗间隔随访和治疗间隔n n随访期通常为介入治疗后随访期通常为介入治疗后随访期通常为介入治疗后随访期通常为介入治疗后3

16、535天至天至天至天至3 3个月，原则上自个月，原则上自个月，原则上自个月，原则上自患者从介入术后恢复算起，至少持续患者从介入术后恢复算起，至少持续患者从介入术后恢复算起，至少持续患者从介入术后恢复算起，至少持续3 3周以上。周以上。周以上。周以上。n n介入治疗的频率依随访结果而定：若介入术后一介入治疗的频率依随访结果而定：若介入术后一介入治疗的频率依随访结果而定：若介入术后一介入治疗的频率依随访结果而定：若介入术后一个月影像学检查肝肿瘤病灶内碘油沉积浓密，肿个月影像学检查肝肿瘤病灶内碘油沉积浓密，肿个月影像学检查肝肿瘤病灶内碘油沉积浓密，肿个月影像学检查肝肿瘤病灶内碘油沉积浓密，肿瘤组织坏

17、死且无新病灶或无新进展，则暂不作介瘤组织坏死且无新病灶或无新进展，则暂不作介瘤组织坏死且无新病灶或无新进展，则暂不作介瘤组织坏死且无新病灶或无新进展，则暂不作介入治疗。入治疗。入治疗。入治疗。n n治疗间隔应尽量延长。最初几次治疗时密度可加治疗间隔应尽量延长。最初几次治疗时密度可加治疗间隔应尽量延长。最初几次治疗时密度可加治疗间隔应尽量延长。最初几次治疗时密度可加大，此后，在肿瘤不进展的情况下延长治疗间隔，大，此后，在肿瘤不进展的情况下延长治疗间隔，大，此后，在肿瘤不进展的情况下延长治疗间隔，大，此后，在肿瘤不进展的情况下延长治疗间隔，以保证肝脏功能的恢复。以保证肝脏功能的恢复。以保证肝脏功能

18、的恢复。以保证肝脏功能的恢复。n n在治疗间隔期，可利用磁共振成像（在治疗间隔期，可利用磁共振成像（在治疗间隔期，可利用磁共振成像（在治疗间隔期，可利用磁共振成像（MRIMRI）动态）动态）动态）动态增强扫描评价肝脏肿瘤的存活情况，以决定是否增强扫描评价肝脏肿瘤的存活情况，以决定是否增强扫描评价肝脏肿瘤的存活情况，以决定是否增强扫描评价肝脏肿瘤的存活情况，以决定是否需要再次进行介入治疗。需要再次进行介入治疗。需要再次进行介入治疗。需要再次进行介入治疗。TACE次数对患者生存率的影响次数对患者生存率的影响 介入治疗疗效介入治疗疗效n nTACETACE完全坏死率完全坏死率完全坏死率完全坏死率9.

19、1-26.1%9.1-26.1%n n残留癌细胞主要分布在肿瘤的边缘、间隔包膜残留癌细胞主要分布在肿瘤的边缘、间隔包膜残留癌细胞主要分布在肿瘤的边缘、间隔包膜残留癌细胞主要分布在肿瘤的边缘、间隔包膜附近附近附近附近n n肿瘤的不完全坏死与肿瘤的多支血供、侧支循肿瘤的不完全坏死与肿瘤的多支血供、侧支循肿瘤的不完全坏死与肿瘤的多支血供、侧支循肿瘤的不完全坏死与肿瘤的多支血供、侧支循环、栓塞不完全有关，是复发转移重要因素环、栓塞不完全有关，是复发转移重要因素环、栓塞不完全有关，是复发转移重要因素环、栓塞不完全有关，是复发转移重要因素 介入治疗疗效介入治疗疗效n n不能手术中晚期肝癌不能手术中晚期肝癌

20、 1 1年年年年 3 3年年年年 5 5年年年年 医科院肿瘤医院医科院肿瘤医院医科院肿瘤医院医科院肿瘤医院“9595”66.7%18.4%8.9%66.7%18.4%8.9%国外文献报道国外文献报道国外文献报道国外文献报道 60.7%22.4%12.9%60.7%22.4%12.9%n n小肝癌介入疗效与手术切除相似小肝癌介入疗效与手术切除相似 1 1年年年年 3 3年年年年 5 5年年年年 介入治疗介入治疗介入治疗介入治疗 88%74%51%88%74%51%手术切除手术切除手术切除手术切除 93.8%75.3%52.8%93.8%75.3%52.8%影响影响TACE疗效的因素疗效的因素n

21、n患者的肝功能状况、肿瘤大小、血管浸润患者的肝功能状况、肿瘤大小、血管浸润及转移情况均可影响及转移情况均可影响TACE治疗的效果，并治疗的效果，并限制获益人群；限制获益人群；n n介入治疗本身的栓塞不全和介入后侧支循介入治疗本身的栓塞不全和介入后侧支循环的建立也可影响治疗的疗效；环的建立也可影响治疗的疗效；n nTACE后肿瘤局部缺氧反馈性诱导的新生血后肿瘤局部缺氧反馈性诱导的新生血管增生也是导致复发和转移的重要原因。管增生也是导致复发和转移的重要原因。毒毒 副副 作作 用用n n栓塞后综合症：发热、腹疼栓塞后综合症：发热、腹疼栓塞后综合症：发热、腹疼栓塞后综合症：发热、腹疼n n消化道反应：

22、恶心、呕吐、食欲不振消化道反应：恶心、呕吐、食欲不振消化道反应：恶心、呕吐、食欲不振消化道反应：恶心、呕吐、食欲不振 胆管炎、胆囊炎、胆囊穿孔胆管炎、胆囊炎、胆囊穿孔胆管炎、胆囊炎、胆囊穿孔胆管炎、胆囊炎、胆囊穿孔 上消化道出血、消化道溃疡上消化道出血、消化道溃疡上消化道出血、消化道溃疡上消化道出血、消化道溃疡 n n肝脏损伤肝脏损伤肝脏损伤肝脏损伤:肝功能异常、肝脓疡、肝硬化肝功能异常、肝脓疡、肝硬化肝功能异常、肝脓疡、肝硬化肝功能异常、肝脓疡、肝硬化n n骨髓抑制骨髓抑制骨髓抑制骨髓抑制n n肾功受损肾功受损肾功受损肾功受损n n心脏毒性心脏毒性心脏毒性心脏毒性n n肺栓塞；血栓形成肺栓塞

23、；血栓形成肺栓塞；血栓形成肺栓塞；血栓形成 因人、化疗方案、栓塞剂而异因人、化疗方案、栓塞剂而异因人、化疗方案、栓塞剂而异因人、化疗方案、栓塞剂而异问题问题 n n复发、转移、未控制复发、转移、未控制n n 肿瘤完全坏死率低肿瘤完全坏死率低n n 多血供、多血供、A PV 侧支、侧支、栓塞不完全、栓塞不完全、首次治疗不彻底首次治疗不彻底TACE联合索拉非尼联合索拉非尼n n索拉非尼可显著延长索拉非尼可显著延长HCC患者的中位生存患者的中位生存时间（时间（OS）和至疾病进展时间（）和至疾病进展时间（TTP）。）。n n其治疗组和安慰剂组的其治疗组和安慰剂组的OS分别为分别为10.7个月和个月和7

24、.9个月（个月（HR=0.69，P0.001），提示治疗），提示治疗组的死亡风险下降了组的死亡风险下降了31；n n两组中位两组中位TTP分别为分别为5.5个月和个月和2.8个月个月（HR=0.58，P0.001），治疗组的疾病进），治疗组的疾病进展风险下降了展风险下降了42。n n亚太人群肝癌研究在亚太人群肝癌研究在2005-2007年间入组了年间入组了226例晚期例晚期HCC患者。研究结果首先在患者。研究结果首先在2008年年ASCO年会上揭晓，并随后在年会上揭晓，并随后在柳叶刀肿柳叶刀肿瘤学瘤学杂志（杂志（Lancet Oncology）上正式发）上正式发表。表。n n索拉非尼可显著改善

25、亚太患者的索拉非尼可显著改善亚太患者的OS和和TTP，其中位，其中位OS分别为分别为6.5个月和个月和4.2个月个月（HR=0.68，P=0.014），中位），中位TTP分别为分别为2.8个月和个月和1.4个月（个月（HR=0.57，P0.001）。）。n nTACE后转移和复发可能与血管新生有关。后转移和复发可能与血管新生有关。n nVEGF不仅与肿瘤血管的发生及增殖有关，不仅与肿瘤血管的发生及增殖有关，而且直接参与肿瘤的浸润及转移。而且直接参与肿瘤的浸润及转移。n n肿瘤供血动脉被栓塞后导致组织缺氧，反肿瘤供血动脉被栓塞后导致组织缺氧，反馈刺激缺氧诱导因子（馈刺激缺氧诱导因子（HIF）及）

26、及VEGF等表等表达上调，促进肿瘤血管生成。达上调，促进肿瘤血管生成。n nVEGF等因子诱生的新生血管基底膜极不完等因子诱生的新生血管基底膜极不完整，肿瘤细胞极易透过基底膜进入血循环整，肿瘤细胞极易透过基底膜进入血循环而发生转移。而发生转移。n n国内外多项研究显示，国内外多项研究显示，VEGF在在TACE治疗治疗后表达增加，且基线高水平的后表达增加，且基线高水平的VEGF是是TACE治疗效果不良的预后指标。治疗效果不良的预后指标。n n临床应用肿瘤血管抑制剂联合栓塞化疗可临床应用肿瘤血管抑制剂联合栓塞化疗可更好地阻断肝癌血供，抑制肿瘤的复发和更好地阻断肝癌血供，抑制肿瘤的复发和转移。转移。

27、肝动脉栓塞化疗的护理肝动脉栓塞化疗的护理术后禁食术后禁食2-32-3天，逐渐过渡到流质饮食，并注意少天，逐渐过渡到流质饮食，并注意少量多餐，以减轻恶心、呕吐。量多餐，以减轻恶心、呕吐。穿刺部位压迫止血穿刺部位压迫止血15min15min。再加压包扎；沙袋压迫。再加压包扎；沙袋压迫6h6h，保持穿刺侧肢体伸直，保持穿刺侧肢体伸直24h24h，并观察穿刺部位有无，并观察穿刺部位有无血肿及渗血。血肿及渗血。密切观察病情变化，多数病人于术后密切观察病情变化，多数病人于术后4 48h8h体温升体温升高，持续高，持续1 1周左右，是机体对坏死肿瘤组织重吸的反周左右，是机体对坏死肿瘤组织重吸的反应。高热者应采取降温措施，避免机体大量消耗。应。高热者应采取降温措施，避免机体大量消耗。注意有无肝性脑病前驱症状，一旦发现异常，及时注意有无肝性脑病前驱症状，一旦发现异常，及时配合医生进行处理。配合医生进行处理。