脑外科常见疾病急诊处理 .ppt

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1、脑外科常见疾病的急诊处理脑外科赵曼20150209一、颅脑外伤二、血管性疾病三、颅内高压和脑疝颅脑损伤头皮损伤颅骨损伤脑损伤头皮血肿头皮裂伤头皮撕脱伤线性骨折凹陷性骨折继发性脑损伤原发性脑损伤颅骨损伤颅骨损伤头皮裂伤颅骨损伤继发性脑损伤发生机理(1)挥鞭样损伤(2)(2)传递性损伤(3)(3)胸部挤压伤：(4)又称创伤性窒息，外力直接暴力间接暴力(1)加速性损伤(2)减速性损伤(3)挤压性损伤加速性损伤加速性损伤加 速 性 损 伤(injury of acceleration)：运动的物体撞击于静止的头部（打击伤）。减速性损伤 减速性损伤(injury of deceleration)运动的头

2、部撞击于静止的物体（坠落伤）。挤压性损伤挤压性损伤(crush injury)头部两侧同时挤压所致脑损伤。如婴儿的产伤，头颅变形引起颅内出血。挥鞭样损伤挥鞭样损伤(Whiplash injury)头部运动落后于躯干所致的脑损伤。传递性损伤 如坠落时双足或臀部着地，暴力沿脊柱传导作用于头部，引起颅颈交界处损伤(Craniocervical junction injury)，重者当场毙命。胸部挤压伤胸部挤压伤：又称创伤性窒息，胸内压静脉压脑损伤。头皮损伤头皮解剖特点头皮解剖特点头皮解剖特点头皮解剖特点 表皮层：毛发，皮脂腺，损伤后易污染。表皮层：毛发，皮脂腺，损伤后易污染。表皮层：毛发，皮脂腺，损

3、伤后易污染。表皮层：毛发，皮脂腺，损伤后易污染。皮下结缔组织层：致密，血管丰富，伤后出血皮下结缔组织层：致密，血管丰富，伤后出血皮下结缔组织层：致密，血管丰富，伤后出血皮下结缔组织层：致密，血管丰富，伤后出血多。多。多。多。帽状腱膜层：张力较大，覆盖全头。帽状腱膜层：张力较大，覆盖全头。帽状腱膜层：张力较大，覆盖全头。帽状腱膜层：张力较大，覆盖全头。帽状腱膜下层：疏松，易剥离，为潜在的腔隙，帽状腱膜下层：疏松，易剥离，为潜在的腔隙，帽状腱膜下层：疏松，易剥离，为潜在的腔隙，帽状腱膜下层：疏松，易剥离，为潜在的腔隙，有导血管与颅内交通。有导血管与颅内交通。有导血管与颅内交通。有导血管与颅内交通。

4、骨膜层：较致密，可与颅骨分离，但在骨缝处骨膜层：较致密，可与颅骨分离，但在骨缝处骨膜层：较致密，可与颅骨分离，但在骨缝处骨膜层：较致密，可与颅骨分离，但在骨缝处紧密连接。紧密连接。紧密连接。紧密连接。头皮解剖图示头皮解剖图示表皮层 皮下结缔组织层帽状腱膜层帽状腱膜下层 骨膜层 头皮损伤头皮损伤头皮损伤分为：皮下血肿头皮血肿帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿骨膜下血肿 头皮裂伤头皮撕脱伤头皮血肿的临床特点血肿类型血肿类型 临床特点临床特点 皮下血肿皮下血肿 血肿体积小，位于头皮损伤血肿体积小，位于头皮损伤中央，中心硬，周围软，无中央，中心硬，周围软，无波动感波动感 帽状腱膜帽状腱膜下血肿下血

5、肿 血肿范围广，可蔓延全头，血肿范围广，可蔓延全头，张力低，波动感明显张力低，波动感明显 骨膜下血骨膜下血肿肿 血肿范围不超过颅缝，张力血肿范围不超过颅缝，张力高，大者可有波高，大者可有波 动感，常伴动感，常伴有颅骨骨折有颅骨骨折 头皮血肿的处理 小的血肿不需特殊处理；较大的血肿早期可冷敷和加压包扎，后期可穿刺抽出积血；头皮血肿继发感染者，切开排脓；儿童巨大头皮血肿出现贫血或血容量不足时，可输血治疗。二、头皮裂伤 (scalp laceration)处理：尽快止血，加压包扎伤口；争取短时间内行清创缝合术，可延24小时内缝合；对有缺损者可行减张缝合或转移皮瓣，感染严重者分期缝合；抗感染和注射TA

6、T。三、头皮撕脱伤 （scalp avulsion）头皮撕脱伤是一种严重的头皮损伤，撕脱范围较大，严重时可撕脱整个头皮，病人大量失血可致休克，较少合并颅骨骨折或脑损伤。头皮撕脱伤头皮撕脱伤的处理处理原则：处理原则：尽快覆盖创面、压迫止血、止痛、抗休克；争取在12小时内行清创、缝合；抗感染和注射TAT。手术方法：手术方法：头皮瓣复位再植；清创后自体植皮；晚期创面植皮，大块头皮自帽状腱膜下或连同骨膜一并撕脱者。颅 骨 损 伤(skull injury)颅骨骨折的分类 按部位分：为颅盖骨折与颅底骨折 按形态分：线型骨折与凹陷性骨折 按骨折与外界是否相通分：为开放性骨折与闭合性骨折。颅盖骨折 大多系外

7、力直接作用颅骨所致，可单发或多发，发生率高，一般需要依靠X线摄片确诊，但要警惕合并颅内出血及脑损伤。注意合并症:临床上颞骨骨折易并发硬膜外血肿；枕骨骨折多并发额颞叶对冲性脑挫伤；气窦处骨折易并发颅内积气。颅盖线形骨折一般不需特殊处理 颅底骨折 颅底线型骨折多为颅盖骨折延伸到颅底。根据发生部位分：颅前窝骨折 颅中窝骨折 颅后窝骨折 颅底骨折三大临床表现：颅底骨折三大临床表现：脑脊液漏脑脊液漏 迟发性的局部瘀血迟发性的局部瘀血 相应的颅神经损伤症状相应的颅神经损伤症状颅底骨折的颅底骨折的临床表现颅底骨折颅底骨折部位部位部位部位 瘀血瘀血瘀血瘀血 漏漏漏漏 颅损伤颅损伤颅损伤颅损伤颅前凹颅前凹颅前凹

8、颅前凹眶周广泛瘀血眶周广泛瘀血眶周广泛瘀血眶周广泛瘀血 鼻漏鼻漏鼻漏鼻漏 嗅，视嗅，视嗅，视嗅，视N N N N呈熊猫眼呈熊猫眼呈熊猫眼呈熊猫眼球结膜下出血球结膜下出血球结膜下出血球结膜下出血颅中凹颅中凹颅中凹颅中凹 耳后耳后耳后耳后及咽喉壁及咽喉壁及咽喉壁及咽喉壁 耳漏耳漏耳漏耳漏 面，听面，听面，听面，听N N N N颅后凹颅后凹颅后凹颅后凹枕下及乳突部枕下及乳突部枕下及乳突部枕下及乳突部 少见少见少见少见少见少见少见少见颅底骨折颅底骨折的处理治疗：早期应用抗生素预防感染；体位：半卧位，头偏向一侧；禁止堵塞、冲洗鼻、耳道，经耳鼻给药，禁止用力咳嗽、喷嚏、擤鼻；早期禁止腰穿。凹陷性骨折(de

9、pressedfracture)粉碎性凹陷骨折：粉碎性凹陷骨折：多发于成年人，颅骨全层深入或内板深入颅腔，甚至刺破脑膜、脑组织。乒乓球样骨折：乒乓球样骨折：一般发生在小儿，凹陷之颅骨一般不刺破硬膜。凹陷性骨折凹陷性骨折图示图示凹陷骨折的手术指征 （1）合并脑损伤，大面积骨折片凹陷使颅腔缩小引起颅内压增高，CT示中线移位明显有脑疝可能者；（2）引起脑功能障碍偏瘫、癫痫、失语等；（3）凹陷性深度成人1cm，儿童0.5cm；（4）开放性骨折；（5）静脉窦处骨折，手术应慎重，导致静脉回流受阻引起颅内高压者，仍应手术治疗。闭合性脑损伤(1)(1)脑震荡脑震荡1 1、短暂昏迷史短暂昏迷史短暂昏迷史短暂昏迷

10、史30303030分钟分钟分钟分钟 (影响醒觉中枢，上行激动系统影响醒觉中枢，上行激动系统影响醒觉中枢，上行激动系统影响醒觉中枢，上行激动系统)2 2 2 2、近事遗忘、近事遗忘、近事遗忘、近事遗忘 (逆行性遗忘逆行性遗忘逆行性遗忘逆行性遗忘)3 3 3 3、头部外伤后引起一般头痛、头昏、头部外伤后引起一般头痛、头昏、头部外伤后引起一般头痛、头昏、头部外伤后引起一般头痛、头昏、恶心、呕吐恶心、呕吐恶心、呕吐恶心、呕吐4 4 4 4、神经系统及生命体征无异常、神经系统及生命体征无异常、神经系统及生命体征无异常、神经系统及生命体征无异常 处理处理:1、平卧休息 2、对症处理(2)(2)脑挫裂伤脑挫

11、裂伤1、意识障碍较严重，昏迷的时间较长，意识障碍较严重，昏迷的时间较长，3030分钟分钟 (部分静脉出血部分静脉出血)2 2、意识恢复后头痛、呕吐等较严重、意识恢复后头痛、呕吐等较严重3 3、并发脑水肿及血肿、并发脑水肿及血肿脑疝脑疝4 4、主要生命体征及神经系统有异常发现、主要生命体征及神经系统有异常发现 处理处理:注意颅内继发性血肿注意颅内继发性血肿(3)(3)颅内血肿颅内血肿1、硬膜外血肿硬膜外血肿2 2、硬膜下血肿、硬膜下血肿3 3、脑内血肿、脑内血肿颅内血肿颅内血肿1 1 1 1、硬膜外血肿、硬膜外血肿、硬膜外血肿、硬膜外血肿2 2 2 2、硬膜下血肿、硬膜下血肿、硬膜下血肿、硬膜下

12、血肿3 3 3 3、脑内血肿、脑内血肿、脑内血肿、脑内血肿1 1、硬膜外血肿、硬膜外血肿R脑震荡或颞部线形骨折脑震荡或颞部线形骨折脑震荡或颞部线形骨折脑震荡或颞部线形骨折R昏迷清醒昏迷清醒昏迷清醒昏迷清醒意识意识意识意识好转再昏迷好转再昏迷好转再昏迷好转再昏迷 中间清醒期中间清醒期中间清醒期中间清醒期R头部外伤随着血肿增大出现脑疝头部外伤随着血肿增大出现脑疝头部外伤随着血肿增大出现脑疝头部外伤随着血肿增大出现脑疝R 出血来源出血来源出血来源出血来源:脑膜中动脉脑膜中动脉脑膜中动脉脑膜中动脉静脉窦静脉窦静脉窦静脉窦板障静脉板障静脉板障静脉板障静脉急性硬膜外血肿急性硬膜外血肿出血来源出血来源出血来

13、源出血来源:1.1.1.1.脑膜中动脉脑膜中动脉脑膜中动脉脑膜中动脉2.2.2.2.静脉窦静脉窦静脉窦静脉窦3.3.3.3.板障静脉板障静脉板障静脉板障静脉脑膜中动脉脑膜中动脉脑膜中动脉脑膜中动脉板障静脉板障静脉板障静脉板障静脉2 2、硬膜下血肿、硬膜下血肿 急性急性 头部外伤后头部外伤后头部外伤后头部外伤后 3 3 3200mmH2O200mmH2O即称为颅内压增高即称为颅内压增高2.2.分为急性和慢性分为急性和慢性急性颅内压增高急性颅内压增高症状：头痛、呕吐、烦躁、意识障碍、症状：头痛、呕吐、烦躁、意识障碍、CushingsCushings征：心率慢、血压高、呼吸节律紊乱征：心率慢、血压高

14、、呼吸节律紊乱颅内压增高的后果：脑血流减少、脑水肿、脑疝颅内压增高的后果：脑血流减少、脑水肿、脑疝处理：脱水机：首选甘露醇，激素处理：脱水机：首选甘露醇，激素脑疝定义：颅腔内某一部位的病变，导致颅内压力不均衡，致使脑组织从高压区向低压区移位，压迫脑组织重要结构，引起一系列的临床综合症为所有脑外科急症终末阶段争分夺秒、时间就是生命分类：颞叶钩回疝（小脑幕切迹疝）枕骨大孔疝大脑镰疝颞叶钩回疝（小脑幕切迹疝）临床表现：意识：嗜睡、烦躁昏迷瞳孔：早起病变侧瞳孔缩小，随后散大，晚期双侧散大锥体束征：对侧肢体偏瘫，病理征阳性，去脑强直表现去脑强直表现生命体征紊乱去大脑强直发作头颈后仰、四肢挺直、躯背过伸、

15、呈角弓反张状，是脑干严重受压的特征性表现枕骨大孔疝的特点：表现为剧烈头痛，频繁呕吐 生命体征紊乱 颈项强直、疼痛 其特点是意识改变出现较晚，没有瞳孔改变而发生呼吸骤停腰穿可能诱发枕骨大孔疝甘露醇的使用作用：高渗性脱水；利尿；降颅压作用：高渗性脱水；利尿；降颅压适用：多种原因导致的高颅压适用：多种原因导致的高颅压慎用：脑外伤早期；休克未纠正；颅底骨折、脑慎用：脑外伤早期；休克未纠正；颅底骨折、脑脊液漏；硬膜外血肿；严重电解质紊乱脊液漏；硬膜外血肿；严重电解质紊乱用法：体重用法：体重0.5-2.0g/Kg0.5-2.0g/Kg，每次用量，每次用量125-250ml125-250ml，建议老年人使用建议老年人使用125ml125ml，快速滴完，快速滴完，100-120100-120滴滴/分分脑疝时可配合速尿使用脑疝时可配合速尿使用感谢聆听！