肿瘤环绕肠壁侵润 .ppt

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1、肛肛肠肠外外科科 南阳医专外科学教研室南阳医专外科学教研室2/75课前复习题课前复习题机械性肠梗阻与动力性肠梗阻的区别主要在于机械性肠梗阻与动力性肠梗阻的区别主要在于A有无腹痛、腹胀及肛门停止排便排气有无腹痛、腹胀及肛门停止排便排气B有无绞痛、腹胀和肠鸣音变化有无绞痛、腹胀和肠鸣音变化C呕吐是否剧烈且频繁呕吐是否剧烈且频繁D有无早期休克有无早期休克E.有无酸硷失衡、电解质紊乱有无酸硷失衡、电解质紊乱3.急性肠梗阻治疗中，极重要措施是：急性肠梗阻治疗中，极重要措施是：A.胃肠减压胃肠减压B.纠正水、电解质、酸硷平衡失调纠正水、电解质、酸硷平衡失调C.及时手术及时手术D.输血输血E.抗生素使用抗生

2、素使用3/75高位小肠梗阻的临床特点应为高位小肠梗阻的临床特点应为A.以腹痛和呕吐为著，无腹胀，可无排便、排气停止以腹痛和呕吐为著，无腹胀，可无排便、排气停止B.以腹痛、呕吐和排便、排气停止为著，但腹胀不明显以腹痛、呕吐和排便、排气停止为著，但腹胀不明显C.以呕吐和排便、排气停止为著，腹痛轻微无腹胀以呕吐和排便、排气停止为著，腹痛轻微无腹胀D.存在腹痛、呕吐、腹胀及排便、排气停止存在腹痛、呕吐、腹胀及排便、排气停止E.以腹痛和腹胀为著，无呕吐，无排便、排气停止以腹痛和腹胀为著，无呕吐，无排便、排气停止4/75第一节：解剖生理概要第一节：解剖生理概要直肠直肠上接乙状结肠，下连肛管，长约上接乙状结

3、肠，下连肛管，长约1215厘厘米，起自第三骶椎平面，沿骶骨凹向下向前，米，起自第三骶椎平面，沿骶骨凹向下向前，到尾骨尖又转向后，形成两个弯曲。到尾骨尖又转向后，形成两个弯曲。肛管肛管起于齿状线，下止肛门缘，长起于齿状线，下止肛门缘，长34厘米。厘米。肛管为皮肤所复盖，齿线下方有一光滑区，称肛管为皮肤所复盖，齿线下方有一光滑区，称痔环痔环，其下界叫，其下界叫白线白线，位置相当于肛门内括约，位置相当于肛门内括约肌的下端，活体呈浅兰色，触诊有一浅沟。肌的下端，活体呈浅兰色，触诊有一浅沟。内括内括约肌约肌不随不随意肌：意肌：协助协助排便排便外括外括约肌约肌随意随意肌：肌：控制控制排便排便6/75直肠内

4、面观直肠内面观上段较窄，下段扩大成直肠壶腹。肌层内环外纵。上段较窄，下段扩大成直肠壶腹。肌层内环外纵。粘膜较厚，在壶腹部有上、中、下三个横的半月形皱粘膜较厚，在壶腹部有上、中、下三个横的半月形皱襞，叫襞，叫直肠瓣直肠瓣(横皱襞横皱襞)。直肠下段因括约肌收缩，粘膜成纵行皱襞，叫直肠柱直肠下段因括约肌收缩，粘膜成纵行皱襞，叫直肠柱也叫也叫肛柱肛柱，相邻两个直肠柱基底之间有半月形皱襞，相邻两个直肠柱基底之间有半月形皱襞，叫做叫做肛瓣肛瓣，肛瓣与直肠柱之间的粘膜形成口向上，底，肛瓣与直肠柱之间的粘膜形成口向上，底在下的袋状小窝，叫做在下的袋状小窝，叫做肛窝肛窝(隐窝隐窝)，深约，深约35毫米，毫米，底

5、部有底部有肛腺肛腺开口，常积存粪便，容易感染，发生肛窦开口，常积存粪便，容易感染，发生肛窦炎，肛管与直肠柱连接的部位，常有三角形乳头状隆炎，肛管与直肠柱连接的部位，常有三角形乳头状隆起，称为起，称为肛乳头肛乳头。直肠与肛管交界处形成一条不整齐的线，称为直肠与肛管交界处形成一条不整齐的线，称为齿状线齿状线，成为直肠与肛管的分界线。成为直肠与肛管的分界线。7/75肛管直肠血液供应肛管直肠血液供应8/75直肠的淋巴引流9/75齿状线的临床意义：齿状线的临床意义：部部 位位 表层表层组织组织动脉动脉供应供应静脉流静脉流向向淋巴回流淋巴回流内外痔内外痔分界分界神经支配神经支配齿线齿线以上以上粘膜粘膜直肠

6、直肠上下上下动脉动脉直肠上直肠上静脉流静脉流入门静入门静脉脉腹主动脉周腹主动脉周围及髂内淋围及髂内淋巴结巴结内痔内痔植物神经植物神经支配无痛支配无痛觉觉齿线齿线以下以下皮肤皮肤肛管肛管动脉动脉直肠下直肠下静脉流静脉流入下腔入下腔静脉静脉腹股沟淋巴腹股沟淋巴结及髂外淋结及髂外淋巴结巴结外痔外痔阴部内神阴部内神经痛觉敏经痛觉敏感感10/75直肠肛管检查方法直肠肛管检查方法体位体位：膝胸位膝胸位病人双膝跪于检查床上，头胸部贴在病人双膝跪于检查床上，头胸部贴在床面、臀部抬高，两膝略分开。检查中最常用。床面、臀部抬高，两膝略分开。检查中最常用。左侧卧位左侧卧位向左侧卧，左腿伸直，右髋膝关节向左侧卧，左腿

7、伸直，右髋膝关节各屈曲各屈曲90度，必要时可垫高臀部度，必要时可垫高臀部1530度，适度，适用于病重，年老体弱的病人。用于病重，年老体弱的病人。截石位截石位仰卧屈起下肢并抬高外展，同时髋膝仰卧屈起下肢并抬高外展，同时髋膝关节屈曲，肛肠手术常用体位。关节屈曲，肛肠手术常用体位。蹲位蹲位病人作大便姿势，向下用力摒气，适用病人作大便姿势，向下用力摒气，适用于内痔脱出，直肠息肉，直肠脱垂等检查。于内痔脱出，直肠息肉，直肠脱垂等检查。体位体位肛门视诊肛门视诊直肠指检直肠指检肛门镜检查肛门镜检查乙状镜检查乙状镜检查纤维结肠镜检查纤维结肠镜检查影像学检查影像学检查直肠肛管功能检查直肠肛管功能检查11/75肛

8、门直肠检查体位肛门直肠检查体位体位体位视诊视诊12/75肛门镜肛门镜纤维或电子结肠镜检纤维或电子结肠镜检直肠癌直肠癌结肠癌结肠癌克克隆隆病病肛肛瘘瘘14/75检查步骤检查步骤肛门视诊肛门视诊观察肛门及周围有无脱出物，外痔、瘘口、观察肛门及周围有无脱出物，外痔、瘘口、脓肿、肛裂等。脓肿、肛裂等。直肠指诊直肠指诊又称肛指检查。应注意肠壁周围有无触痛、又称肛指检查。应注意肠壁周围有无触痛、肿块、波动、狭窄等。在直肠前壁，男性可扪及前列肿块、波动、狭窄等。在直肠前壁，男性可扪及前列腺，女性可触及子宫颈，手指抽出时，观察手套上有腺，女性可触及子宫颈，手指抽出时，观察手套上有无血液、粘液。无血液、粘液。肛

9、镜检查肛镜检查由深至浅观察直肠粘膜颜色，直肠瓣、有由深至浅观察直肠粘膜颜色，直肠瓣、有无溃疡、息肉、肿瘤、异物等，将肛镜慢慢往外退出，无溃疡、息肉、肿瘤、异物等，将肛镜慢慢往外退出，边退边观察直肠和齿线附近有无病变，如痔等。边退边观察直肠和齿线附近有无病变，如痔等。顺时钟定位法顺时钟定位法记录。如检查时取截石位，则肛门后正记录。如检查时取截石位，则肛门后正中中6点，前方中点为点，前方中点为12点。点。15/753、关于直肠肛管的解剖，下列哪项不对、关于直肠肛管的解剖，下列哪项不对:A齿线以上是粘膜，齿线以下是皮肤齿线以上是粘膜，齿线以下是皮肤B齿线以上主要是直肠上下动脉供应齿线以上主要是直肠上

10、下动脉供应C齿线以下的静脉从属直肠下静脉丛齿线以下的静脉从属直肠下静脉丛D齿线以上的直肠粘膜受阴部内神经支配齿线以上的直肠粘膜受阴部内神经支配结、直肠介绍结、直肠介绍16第二节：结肠癌carcinoma of colon 什么是结、直肠癌什么是结、直肠癌?结直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤结直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤其发病率仅次于胃癌和食道癌其发病率仅次于胃癌和食道癌发病年龄以发病年龄以40407070岁最多见岁最多见肿瘤可发生于结肠的任何部位肿瘤可发生于结肠的任何部位结肠癌早期症状不明显结肠癌早期症状不明显常常误诊为其他疾病常常误诊为其他疾病17结、直肠癌的危险因素有哪些结、直肠癌的危险因素有

11、哪些?？年龄年龄致癌因素的不断刺激和累积致癌因素的不断刺激和累积基因突变的错误修复基因突变的错误修复饮食生活习惯饮食生活习惯高蛋白、高脂肪、低纤维素饮食高蛋白、高脂肪、低纤维素饮食吸烟、喝酒吸烟、喝酒癌前病变癌前病变肠息肉、溃疡性结肠炎肠息肉、溃疡性结肠炎18结直肠癌的危险因素有哪些？结直肠癌的危险因素有哪些？遗传因素遗传因素结直肠癌家族史结直肠癌家族史家族性腺瘤性息肉病家族性腺瘤性息肉病环境因素环境因素水源污染水源污染空气污染空气污染正常肠正常肠粘膜粘膜癌前病变癌前病变 肠癌肠癌！1920/75结肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤。结肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤。4050岁发病率最高。岁发病率最高

12、。与家族性结肠息肉病、结肠腺瘤、溃疡性结与家族性结肠息肉病、结肠腺瘤、溃疡性结肠炎、克隆氏病及结肠血吸虫病肉芽肿有关。肠炎、克隆氏病及结肠血吸虫病肉芽肿有关。与高脂高蛋白低纤维饮食有关。与高脂高蛋白低纤维饮食有关。乙状结肠盲肠升结肠横结肠降结肠乙状结肠盲肠升结肠横结肠降结肠肝曲脾曲肝曲脾曲一一.结肠癌病因结肠癌病因：21/75二二.病理病理-大体分型大体分型肿肿块块型型(菜菜花花型型、软软癌癌):肿肿瘤瘤向向肠肠腔腔内内生生长长，易易溃溃烂烂出出血血并并继继发发感感染染、坏坏死死。生生长长较较慢慢，恶性程度低，好发右半结肠，尤盲肠。恶性程度低，好发右半结肠，尤盲肠。浸浸润润型型(缩缩窄窄型型、

13、硬硬癌癌):肿肿瘤瘤环环绕绕肠肠壁壁侵侵润润，引引起起肠肠腔腔狭狭窄窄和和梗梗阻阻。转转移移早早，恶恶性性程程度度高高。好发左半结肠，尤乙状结肠和直乙交界处。好发左半结肠，尤乙状结肠和直乙交界处。溃溃疡疡型型:最最常常见见。向向肠肠壁壁深深层层生生长长并并向向四四周周侵侵润润，易易发发生生出出血血、感感染染、穿穿透透肠肠壁壁。转转移移早早，高度恶性。好发于左半结肠、直肠。高度恶性。好发于左半结肠、直肠。分型 大体分型大体分型 1、溃疡型、溃疡型.2、肿块型、肿块型.3、浸润型、浸润型组织分型组织分型 1、管状腺癌。、管状腺癌。2、乳头状腺癌。、乳头状腺癌。3、粘液腺癌。、粘液腺癌。4、印戒细胞

14、癌。、印戒细胞癌。5、未分化癌。、未分化癌。6、腺鳞癌。、腺鳞癌。浸润型浸润型肿块型肿块型溃疡型溃疡型23/75病理病理-组织学分型组织学分型腺癌腺癌占占3/4，腺癌细胞排列成腺管状或腺泡状。，腺癌细胞排列成腺管状或腺泡状。粘液癌粘液癌癌癌细细胞胞分分泌泌粘粘液液，在在细细胞胞内内可可将将细细胞胞核核挤挤到到一边一边(印戒细胞癌印戒细胞癌)，予后较腺癌差。，予后较腺癌差。未分化癌未分化癌预后最差。预后最差。24/75三三.临床分期临床分期期期(DukesA期期):癌局限于肠壁内癌局限于肠壁内A0期期:局限于粘膜局限于粘膜A1期期:局限于粘膜下层局限于粘膜下层A2期期:侵及肠壁浅肌层侵及肠壁浅肌

15、层A3期期:侵及肠壁深肌层侵及肠壁深肌层期期(DukesB期期):穿透肠壁但无淋巴结转移穿透肠壁但无淋巴结转移期期(DukesC期期):穿透肠壁且有淋巴结转移穿透肠壁且有淋巴结转移C1期期:近处淋巴转移近处淋巴转移(结肠壁及结肠肠旁结肠壁及结肠肠旁)C2期期:远处淋巴转移远处淋巴转移(系膜及其根部系膜及其根部)期期(DukesD期期):已有远处转移或广泛侵及邻近脏器已有远处转移或广泛侵及邻近脏器分期（按分期（按分期（按分期（按DukesDukes法）法）法）法）Dukes ADukes A 癌肿侵润肠壁内，癌肿侵润肠壁内，癌肿侵润肠壁内，癌肿侵润肠壁内，未超过浆肌层，无未超过浆肌层，无未超过浆

16、肌层，无未超过浆肌层，无 淋巴结转移淋巴结转移淋巴结转移淋巴结转移 A1A1 癌仅局限在粘膜层癌仅局限在粘膜层癌仅局限在粘膜层癌仅局限在粘膜层 或粘膜下层或粘膜下层或粘膜下层或粘膜下层 A2 A2 癌侵及肠壁浅层肌肉癌侵及肠壁浅层肌肉癌侵及肠壁浅层肌肉癌侵及肠壁浅层肌肉 A3A3 癌侵及肠壁深层肌肉癌侵及肠壁深层肌肉癌侵及肠壁深层肌肉癌侵及肠壁深层肌肉 Dukes BDukes B 癌肿侵润超过浆肌癌肿侵润超过浆肌癌肿侵润超过浆肌癌肿侵润超过浆肌 层，无淋巴结转移层，无淋巴结转移层，无淋巴结转移层，无淋巴结转移 Dukes CDukes C 癌肿侵犯肠壁全层，癌肿侵犯肠壁全层，癌肿侵犯肠壁全层

17、，癌肿侵犯肠壁全层，有淋巴结转移有淋巴结转移有淋巴结转移有淋巴结转移 C1 C1 期转移淋巴结仅限于期转移淋巴结仅限于期转移淋巴结仅限于期转移淋巴结仅限于 癌灶附近及肠系膜癌灶附近及肠系膜癌灶附近及肠系膜癌灶附近及肠系膜 C2C2 期肠系膜根部有淋巴期肠系膜根部有淋巴期肠系膜根部有淋巴期肠系膜根部有淋巴 结转移结转移结转移结转移 Dukes DDukes D 远处转移或局部广泛远处转移或局部广泛远处转移或局部广泛远处转移或局部广泛 侵润不能切除侵润不能切除侵润不能切除侵润不能切除26/75四四.扩散转移扩散转移1淋巴转移：主要途径淋巴转移：主要途径2血行转移：肝，肺，骨血行转移：肝，肺，骨3直

18、接浸润：直接浸润：4腹腔种植：腹腔种植：27/75五、临床表现五、临床表现*1排便习惯与粪便性状的改变：最早排便习惯与粪便性状的改变：最早2腹痛腹痛3腹部肿快腹部肿快4肠梗阻症状肠梗阻症状5全身症状全身症状*右侧结肠癌与左侧结肠癌临床右侧结肠癌与左侧结肠癌临床表现区别？表现区别？28/75左右结肠癌区别左右结肠癌区别-左半结肠癌左半结肠癌右半结肠癌右半结肠癌大体形态大体形态浸润型溃疡型浸润型溃疡型肿块型肿块型梗阻梗阻易发生易发生不易发生不易发生出血出血较低较低发生率较高发生率较高恶病质恶病质少见少见常见常见肿块肿块不易触及不易触及易触及易触及肉眼血便肉眼血便多见多见少见少见重点重点29/75六

19、六.诊断诊断高危人群：高危人群：40岁以上岁以上1.一级亲属有结直肠癌史；一级亲属有结直肠癌史；2.有癌症史或肠道腺瘤或息肉史；有癌症史或肠道腺瘤或息肉史；3.便潜血阳性；便潜血阳性；4.黏液血便、慢性腹泻、慢性便秘、黏液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史、精神创伤史（慢性阑尾炎史、精神创伤史（5具具2以上）以上）检查：钡灌肠；结肠镜；检查：钡灌肠；结肠镜；B超；超；CTCEA:意义在于判断预后和复发意义在于判断预后和复发30/7531/75Sigmoidca（Borrmann）32/75Colohepaticflexure：“Applecore”33/7534/75（一）根治性手术（一）

20、根治性手术手术切除范围手术切除范围*（二）并发急性肠梗阻时手术原则（二）并发急性肠梗阻时手术原则（三）术前准备（三）术前准备（四）术中要点（四）术中要点（五）化疗：（五）化疗：5-FU为基础用药为基础用药七、治疗七、治疗35/751.术术前前准准备备常常规规术术前前准准备备，手手术术前前二二天天进进少少渣渣或或无无渣渣饮饮食食；术术前前12天天服服缓缓泻泻剂剂；清清洁洁灌灌肠肠，根根据据有有无无排排便便困困难难于于术术前前一一日日或或数数日日进进行行。口口服服肠肠道道抗抗菌菌药药物物:甲甲硝硝唑唑、新新霉霉素素、红红霉霉素、卡那霉素等。素、卡那霉素等。全全肠肠道道灌灌洗洗:术术前前一一日日中中

21、午午进进流流质质饮饮食食，午午餐餐后后4小小时时开开始始灌灌洗洗，每每1000ml37左左右右的的温温开开水水加加氯氯化化钠钠6g、碳碳酸酸氢氢钠钠2.5g、氯氯化化钾钾0.75g。灌灌洗洗液液经经鼻鼻饲饲橡橡胶胶管管注注入入，开开始始速速度度为为30004000ml/h，以以后后20003000ml/h，直直至至肛肛门门排排出出的的液液体体清清净净而而无无粪粪质质为为止止，全全过过程程约约需需3小小时时左左右右，灌灌洗洗液液量量不不应应少少于于6000ml。以手术切除为主的综合治疗以手术切除为主的综合治疗36/75手术方法手术方法根治性切除范围包括癌肿所在的肠段及其供根治性切除范围包括癌肿所

22、在的肠段及其供应动脉旁的区域淋巴结，适用于应动脉旁的区域淋巴结，适用于DukesA、B、C期。期。右半结肠切除术右半结肠切除术(1)(1)A-AA-A示盲肠示盲肠和升结肠癌的切和升结肠癌的切除范围除范围(2)(2)B-BB-B示肝示肝曲癌的切除范围曲癌的切除范围37/75左半结肠切除术左半结肠切除术(1)A-A示脾曲癌的切除范围开发示脾曲癌的切除范围开发(2)B-B示降结肠癌的切除范围示降结肠癌的切除范围38/75横结肠切除术横结肠切除术A-A示横结肠癌的示横结肠癌的切除范围切除范围B-B示横结肠癌的示横结肠癌的扩大切除范围扩大切除范围39/75乙状结肠癌肿的根治切除乙状结肠癌肿的根治切除(1

23、)A-A示乙状结肠上段癌的切除范围示乙状结肠上段癌的切除范围(2)B-B示乙状结肠直肠交界处癌肿的切除范围示乙状结肠直肠交界处癌肿的切除范围结肠癌之造口术结肠癌之造口术临时性临时性经腹前切除超低位吻合经腹前切除超低位吻合+预防性末端回肠造口术预防性末端回肠造口术 永久性永久性腹会阴联合切除术腹会阴联合切除术Hartmann术术4041/75术中注意事项术中注意事项探探查查肿肿瘤瘤时时宜宜轻轻，勿勿挤挤压压。先先阻阻断断肿肿瘤瘤系系膜膜根根部部血血管管，防防止止挤压血行转移。并由系膜根向肠管游离。挤压血行转移。并由系膜根向肠管游离。在在拟拟切切断断肠肠管管处处用用纱纱布布阻阻断断肠肠管管。在在阻

24、阻断断肠肠管管内内注注入入抗抗癌癌药药物，常用物，常用5-FU，保留，保留30分钟后分离肠管。分钟后分离肠管。关腹前要充分的冲洗腹腔。关腹前要充分的冲洗腹腔。肠肠道道准准备备后后如如肠肠内内容容物物明明显显减减少少，可可一一期期切切除除吻吻合合。如如肠肠道道充盈，可先作结肠造口术。充盈，可先作结肠造口术。姑姑息息性性手手术术:不不能能根根治治的的肿肿瘤瘤可可局局部部切切除除、近近远远侧侧短短路路手手术术、结结肠肠造造口口术术，有有肝肝脏脏转转移移，可可肝肝叶叶切切除除，以以解解除除梗梗阻阻、慢慢性性失血、感染中毒等症状。失血、感染中毒等症状。42/75药物治疗药物治疗化疗化疗常常用用5-氟氟脲

25、脲嘧嘧啶啶(5-FU)，也也可可联联合合应应用用丝裂霉素、环磷酰胺等。丝裂霉素、环磷酰胺等。免疫治疗免疫治疗干扰素、干扰素、IL、转移因子、肿瘤坏死因子。转移因子、肿瘤坏死因子。中药治疗中药治疗白花蛇舌草、半枝莲、山慈姑、龙葵等。白花蛇舌草、半枝莲、山慈姑、龙葵等。八、术后如何进行随访八、术后如何进行随访体格检查体格检查术后术后2 2年内每年内每3 3个月一次个月一次第第3-53-5年每年每6 6个月一次个月一次血常规、血生化血常规、血生化同体格检查同体格检查CEA、CA199199如确诊或术前异常升高，如确诊或术前异常升高，2 2年内每年内每3 3个月复查个月复查第第3-53-5年每年每6

26、6个月复查个月复查43九、如何预防结直肠癌发生九、如何预防结直肠癌发生积极治疗与癌症有关的疾病：如结、直肠息积极治疗与癌症有关的疾病：如结、直肠息肉、溃疡性结肠炎，克罗恩病，血吸虫病等肉、溃疡性结肠炎，克罗恩病，血吸虫病等 合理调整饮食结构合理调整饮食结构 饮食要多样化，避免高脂饮食要多样化，避免高脂肪、高蛋白、低纤维素食谱，少食用刺激性肪、高蛋白、低纤维素食谱，少食用刺激性食物，保持大便通畅，防止大便秘结食物，保持大便通畅，防止大便秘结 开展普查，争取做到早发现、早治疗，对相开展普查，争取做到早发现、早治疗，对相类疾病要明确诊断，积极治疗，以免误诊和类疾病要明确诊断，积极治疗，以免误诊和漏诊

27、漏诊 4445/752、下列哪项为结肠癌最早出现的症状、下列哪项为结肠癌最早出现的症状:A.腹部肿块腹部肿块B.全身症状如贫血、消瘦、低热等全身症状如贫血、消瘦、低热等C.肠梗阻症状肠梗阻症状D.排便习惯与粪便性状的改变排便习惯与粪便性状的改变3、关于结肠癌，下列哪项是错误的、关于结肠癌，下列哪项是错误的:A结肠癌淋巴转移首先转移到结肠旁淋巴结结肠癌淋巴转移首先转移到结肠旁淋巴结B根据肿瘤形态，可分为肿块型、浸润型、溃疡型根据肿瘤形态，可分为肿块型、浸润型、溃疡型C左半结肠癌以全身中毒症状为主左半结肠癌以全身中毒症状为主D结肠癌的血行转移，多转移至肝结肠癌的血行转移，多转移至肝46/75第三节

28、：直肠癌第三节：直肠癌carcinomaofrectum一一.病因病因:饮食习惯饮食习惯:高脂、高蛋白、低纤维饮食。高脂、高蛋白、低纤维饮食。直肠慢性炎症直肠慢性炎症:溃疡性结肠炎、肠血吸虫病。溃疡性结肠炎、肠血吸虫病。直肠腺瘤癌变直肠腺瘤癌变:家族性腺瘤、绒毛腺瘤。家族性腺瘤、绒毛腺瘤。遗传因素遗传因素:发病率仅次于胃癌。发病率仅次于胃癌。我国直肠癌发病中位年龄为我国直肠癌发病中位年龄为4545岁左右。岁左右。多发生在腹膜反折以下的直肠壶腹部。多发生在腹膜反折以下的直肠壶腹部。47/75二二.病理分型病理分型溃疡型溃疡型:较多，占较多，占50%，分化低，转移早。，分化低，转移早。肿块型肿块型

29、:髓样癌、菜花型癌，低度恶性。髓样癌、菜花型癌，低度恶性。浸润型浸润型:硬癌，易肠梗阻，分化低，转移早。硬癌，易肠梗阻，分化低，转移早。75%-85%为腺癌为腺癌粘液腺癌占粘液腺癌占10-20%未分化癌预后最差未分化癌预后最差其他其他:鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤。鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤。分型 大体分型大体分型 1、溃疡型、溃疡型.2、肿块型、肿块型.3、浸润型、浸润型组织分型组织分型 1、管状腺癌。、管状腺癌。2、乳头状腺癌。、乳头状腺癌。3、粘液腺癌。、粘液腺癌。4、印戒细胞癌。、印戒细胞癌。5、未分化癌。、未分化癌。6、腺鳞癌。、腺鳞癌。浸润型浸润型肿块型肿块型溃疡型溃疡型49/75三三.

30、临床分期与恶性程度临床分期与恶性程度Dukes分期分期见结肠癌。见结肠癌。Broder分级分级:级级:2/3以以上上癌癌细细胞胞分分化化良良好好，属属高高分分化化、低低恶性。恶性。级级:1/22/3癌癌细细胞胞分分化化良良好好，中中等等分分化化、一一般恶性。般恶性。级级:分分化化良良好好癌癌细细胞胞不不足足1/4，低低分分化化、高高恶恶性。性。级级:未分化癌。未分化癌。50/75四四.转移扩散转移扩散直接浸润直接浸润:多向肠管周围及肠壁深层浸润性生多向肠管周围及肠壁深层浸润性生长，沿纵扩散较少。长，沿纵扩散较少。1cm肿瘤浸润肿瘤浸润1周约需周约需1.5-2年。穿透肠壁可侵润邻近器官。年。穿透

31、肠壁可侵润邻近器官。淋巴转移淋巴转移:主要转移途径。上段向上、下段向主要转移途径。上段向上、下段向上和侧方转移。齿状线周围癌肿向上、侧、下上和侧方转移。齿状线周围癌肿向上、侧、下方转移。方转移。血行转移血行转移:经门静脉入肝、髂静脉进入体循环。经门静脉入肝、髂静脉进入体循环。种植播散种植播散:少见。少见。51/75五五.临床表现临床表现排便习惯改变排便习惯改变即直肠刺激征状，如便意频繁，肛门下坠，便即直肠刺激征状，如便意频繁，肛门下坠，便不尽感，有里急后重等。不尽感，有里急后重等。粪便反常粪便反常血便血便85%、粘液血便或脓血便。、粘液血便或脓血便。梗阻症状梗阻症状有排便困难、便细如筷头。伴腹

32、痛、腹胀。甚至可有排便困难、便细如筷头。伴腹痛、腹胀。甚至可见肠型并有肠鸣亢进等。见肠型并有肠鸣亢进等。侵犯周围器官及转移症状侵犯周围器官及转移症状:侵犯骶神经可有持续剧痛。肛门括侵犯骶神经可有持续剧痛。肛门括约肌受累可致大便失禁。侵及泌尿系可出现尿频、尿痛、排约肌受累可致大便失禁。侵及泌尿系可出现尿频、尿痛、排尿困难。癌转移至肝脏时，可有肝大、黄疸、腹水等症状。尿困难。癌转移至肝脏时，可有肝大、黄疸、腹水等症状。晚期可有消瘦、贫血、恶病质等。晚期可有消瘦、贫血、恶病质等。52/75六六.诊断检查诊断检查粘液血便或大便变细时应进一步检查。粘液血便或大便变细时应进一步检查。直肠指检直肠指检约约8

33、0%可触及，指检可达肛门缘以上可触及，指检可达肛门缘以上8公分。指检公分。指检要注意指套有无粘液或脓血。直肠癌常误诊为要注意指套有无粘液或脓血。直肠癌常误诊为“痢疾痢疾”、“痔痔”等，皆因不作指检所致。等，皆因不作指检所致。直肠镜检直肠镜检镜检取活检而确诊。镜检取活检而确诊。乙状镜检乙状镜检适用于手指不能触及或直肠镜不能发现者。适用于手指不能触及或直肠镜不能发现者。钡剂灌肠及钡气双重对比造影钡剂灌肠及钡气双重对比造影排除多发癌。排除多发癌。其它检查其它检查侵及阴道后壁时可作双合诊检查。膀胱镜检确定侵及阴道后壁时可作双合诊检查。膀胱镜检确定有无尿道膀胱侵润。有无尿道膀胱侵润。B超、超、CT检查可

34、了解有无肝转移。还可检查可了解有无肝转移。还可取腹股沟淋巴结作病理检查。取腹股沟淋巴结作病理检查。直肠癌手术前必须获得病理学诊断。直肠癌手术前必须获得病理学诊断。53/75七七.治疗治疗:手术为主放化疗手术为主放化疗根治性切除是目前主要的治疗方法。根治性切除是目前主要的治疗方法。手术原则手术原则肿瘤彻底切除的前提下力争保留肛门。肿瘤彻底切除的前提下力争保留肛门。经腹会阴直肠癌联合根治术经腹会阴直肠癌联合根治术：Miles术术。适用于锯齿状线。适用于锯齿状线5cm以下以下者。者。经腹直肠癌切除术经腹直肠癌切除术：(Dixon术术)。距齿状线。距齿状线5cm以上。以上。经腹直肠癌切除、近端造口、远

35、端封闭经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭:Hartmann手术手术。距肛缘距肛缘5-7cm，借助，借助吻合器吻合器作直肠前切除术。作直肠前切除术。姑息性乙状结肠双腔造口术。姑息性乙状结肠双腔造口术。后盆腔脏器清扫、全盆腔清扫。后盆腔脏器清扫、全盆腔清扫。54/75考点回顾：考点回顾：男，男，52岁，近岁，近2个月来大便次数增多，有肛门坠胀感个月来大便次数增多，有肛门坠胀感及里急后重，大便变细，常有粘液血便，经抗生素治及里急后重，大便变细，常有粘液血便，经抗生素治疗症状可缓解，但不久又复发，且呈进行性加重疗症状可缓解，但不久又复发，且呈进行性加重（9596共用题干）共用题干）95.首先应进行的检

36、查是首先应进行的检查是A,直肠指诊直肠指诊B.钡灌肠检查钡灌肠检查C.腹部腹部CTD.直（乙状结）肠镜检直（乙状结）肠镜检E.B超检查超检查55/7596.若经病理检查证实为直肠腺癌，肿瘤下缘距肛若经病理检查证实为直肠腺癌，肿瘤下缘距肛门约门约12cm，肿块直径约，肿块直径约4cm.最佳手术方式应选择（）最佳手术方式应选择（）A.Miles手术手术B.乙状结肠造口术乙状结肠造口术C.Hartmenn手术手术DDixon手术手术E.局部切除局部切除56/75保肛术式保肛术式保留肛门的术式保留肛门的术式:腹会阴联合切除保留肛门括约肌手术腹会阴联合切除保留肛门括约肌手术(Bacon术术)腹膜外套叠式

37、吻合术腹膜外套叠式吻合术(Lockartmummerg术术)肛门外翻出吻合术肛门外翻出吻合术(Welch术术)经腹游离骶前吻合术经腹游离骶前吻合术(Best术术)Parks结肠肛管吻合术。结肠肛管吻合术。术式并非绝对术式并非绝对，一般应根据术中所见癌肿大小，恶性，一般应根据术中所见癌肿大小，恶性程度，以及直肠游离后癌肿侵润的深度，周围淋巴转程度，以及直肠游离后癌肿侵润的深度，周围淋巴转移的情况，以及直肠骶曲部的长短，决定可否保留肛移的情况，以及直肠骶曲部的长短，决定可否保留肛门。切除下缘距癌肿最少不小于门。切除下缘距癌肿最少不小于2cm。57/75历年考题回顾：历年考题回顾：关于结肠和直肠术前

38、准备，叙述错误的是关于结肠和直肠术前准备，叙述错误的是A.手术前手术前57日进低渣饮食日进低渣饮食B.术前术前2日进全流食日进全流食C.术前一般不用抗生素术前一般不用抗生素D.术前术前1天服用泻药、灌肠天服用泻药、灌肠E.术晨灌肠术晨灌肠本题正确答案：本题正确答案：C题解：结肠和直肠手术前题解：结肠和直肠手术前57日进低渣饮食，日进低渣饮食，术前术前2日进全流食，并服用缓泻剂和肠道杀菌剂，日进全流食，并服用缓泻剂和肠道杀菌剂，可选用链霉素、新霉素、甲硝唑，以减少肠道内细菌。可选用链霉素、新霉素、甲硝唑，以减少肠道内细菌。手术前晚结肠清洗灌肠，手术日晨再结肠灌洗一次。手术前晚结肠清洗灌肠，手术日

39、晨再结肠灌洗一次。58/75男性，男性，54岁，反复脓血便半年，每天岁，反复脓血便半年，每天34次，在当地曾按次，在当地曾按“痢疾痢疾”治疗无明显效果。近治疗无明显效果。近1个月出现腹胀，伴阵发性腹痛。个月出现腹胀，伴阵发性腹痛。查体：消瘦，腹稍胀，软，下腹轻压痛，右下腹可扪及一肿查体：消瘦，腹稍胀，软，下腹轻压痛，右下腹可扪及一肿块，质较硬，尚可活动（块，质较硬，尚可活动（232233共用题干）共用题干）232.根据上述资料，可能最大的诊断为根据上述资料，可能最大的诊断为A.慢性痢疾慢性痢疾B.溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎C.结肠息肉结肠息肉D.肠结核肠结核E.结肠癌结肠癌本题正确答案：本题正确

40、答案：E题解：凡中年以上病人，近期出现腹部隐痛不适或阵发题解：凡中年以上病人，近期出现腹部隐痛不适或阵发性痛，大便习惯改变，带粘液血便，伴乏力、恶心、体重下性痛，大便习惯改变，带粘液血便，伴乏力、恶心、体重下降等应警惕结肠癌可能。降等应警惕结肠癌可能。59/75233.首选的辅助检查首选的辅助检查A.大便细菌培养大便细菌培养B.CTC.钡餐检查钡餐检查D.纤维结肠镜检查纤维结肠镜检查E.B超超本题正确答案：本题正确答案：D题解：怀疑右半结肠癌者首选题解：怀疑右半结肠癌者首选X线钡剂灌肠或气线钡剂灌肠或气钡双重对比造影检查，也可作纤维结肠镜检查。怀疑钡双重对比造影检查，也可作纤维结肠镜检查。怀疑

41、左半结肠癌者，可先做乙状结肠镜确定有无乙状结肠左半结肠癌者，可先做乙状结肠镜确定有无乙状结肠癌，再选用癌，再选用X线钡剂灌肠或纤维结肠镜检查。线钡剂灌肠或纤维结肠镜检查。B超和超和CT扫描检查对腹部肿块和发现肝内转移癌有帮助。扫描检查对腹部肿块和发现肝内转移癌有帮助。约约60结肠癌病人血清癌胚抗原（结肠癌病人血清癌胚抗原（CEA）明显升高。）明显升高。60/75196.怀疑肛管直肠肿瘤，最简单而重要的检查是怀疑肛管直肠肿瘤，最简单而重要的检查是A.直肠指诊直肠指诊B.乙状结肠镜检查乙状结肠镜检查C.直肠镜检查直肠镜检查D.X线气钡灌肠线气钡灌肠E.B型超声检查型超声检查题解：直肠指诊是简单而重

42、要的临床检查方法，对及早发题解：直肠指诊是简单而重要的临床检查方法，对及早发现肛管、直肠癌意义重大。通过直肠指诊可以发现一些常见的现肛管、直肠癌意义重大。通过直肠指诊可以发现一些常见的病变如痔、肛瘘、息肉等，也可使不少早期直肠癌得到确诊。病变如痔、肛瘘、息肉等，也可使不少早期直肠癌得到确诊。女，女，60岁，排便习惯改变半年，大便次数增多，有时带脓性岁，排便习惯改变半年，大便次数增多，有时带脓性粘液，偶尔混有血液，便后不适。（粘液，偶尔混有血液，便后不适。（269271共用题干）共用题干）269.最可能的诊断是最可能的诊断是A.直肠癌直肠癌B.直肠息肉直肠息肉C.肛瘘肛瘘D.内痔内痔E.肛裂肛裂

43、本题正确答案：本题正确答案：A题解：凡成年人出现原因不明的大便习惯（次数和性状）改变，题解：凡成年人出现原因不明的大便习惯（次数和性状）改变，特别是发现粘液血便，均应考虑有无直肠癌可能。特别是发现粘液血便，均应考虑有无直肠癌可能。61/75270.确诊依靠的检查是确诊依靠的检查是A.大便常规化验大便常规化验B.钡剂灌肠检查钡剂灌肠检查C.直肠指检直肠指检D.乙状结肠镜取活组织病理检查乙状结肠镜取活组织病理检查E.粪便潜血试验粪便潜血试验本题正确答案：本题正确答案：D题解：直肠指检：是诊断直肠癌最重要的检查方法。题解：直肠指检：是诊断直肠癌最重要的检查方法。80%的病人可用手指扪到肿瘤。如触及肿

44、块，应注意肿块的的病人可用手指扪到肿瘤。如触及肿块，应注意肿块的部位、形态、大小、范围及指套上有无粘液、脓血等。内窥部位、形态、大小、范围及指套上有无粘液、脓血等。内窥镜检查：对所有大便隐血阳性找不到原因，而指检触及肿块镜检查：对所有大便隐血阳性找不到原因，而指检触及肿块的病人，均应做直肠镜或乙状结肠镜检查，并可取肿瘤组织的病人，均应做直肠镜或乙状结肠镜检查，并可取肿瘤组织作病理检查以确诊。作病理检查以确诊。X线钡剂灌肠：可排出结肠多发癌和息肉线钡剂灌肠：可排出结肠多发癌和息肉病。实验室检查：对中老年病人，大便隐血实验可作为直肠病。实验室检查：对中老年病人，大便隐血实验可作为直肠癌的筛选检查。

45、癌的筛选检查。CEA检查对诊断治疗预后均有重要意义。检查对诊断治疗预后均有重要意义。62/75271.该患者进行直肠癌手术能否保留肛门主要取决于该患者进行直肠癌手术能否保留肛门主要取决于A.肿瘤距肛门缘的距离肿瘤距肛门缘的距离B.患者的性别、年龄患者的性别、年龄C.患者胖瘦患者胖瘦D.肿瘤的大小肿瘤的大小E.肿瘤占据直肠的周径比肿瘤占据直肠的周径比本题正确答案：本题正确答案：A题解：根治性手术：是直肠癌的主要的治疗方法。其术题解：根治性手术：是直肠癌的主要的治疗方法。其术式选择应根据肿瘤的部位、大小、活动度及术前排便的控制式选择应根据肿瘤的部位、大小、活动度及术前排便的控制能力等而定。低位直肠

46、癌（即癌肿下缘距肛门口能力等而定。低位直肠癌（即癌肿下缘距肛门口5厘米以内）厘米以内）需经腹会阴切口行直肠癌根治性手术（需经腹会阴切口行直肠癌根治性手术（Miles手术），并在左手术），并在左下腹作乙状结肠造口（永久性人工肛门）。下腹作乙状结肠造口（永久性人工肛门）。63/75第四节：直肠肛管周围脓肿第四节：直肠肛管周围脓肿一一.病因和分类病因和分类病因病因:肛隐窝炎。少数肛隐窝炎。少数:外伤、肛周皮肤感染。外伤、肛周皮肤感染。三阶段三阶段:肛隐窝炎肛隐窝炎肛管直肠周围炎肛管直肠周围炎脓肿脓肿分类分类:在肛门周围皮下的为肛旁皮下脓肿；在肛门周围皮下的为肛旁皮下脓肿；在肛提肌以下肛旁间隙的，为坐

47、骨直肠窝脓肿；在肛提肌以下肛旁间隙的，为坐骨直肠窝脓肿；在肛提肌以上直肠两侧，腹膜返折以下的为骨盆直在肛提肌以上直肠两侧，腹膜返折以下的为骨盆直肠脓肿；肠脓肿；在骶骨前直肠后两侧韧带之间的为直肠后窝脓肿。在骶骨前直肠后两侧韧带之间的为直肠后窝脓肿。64/75内括内括约肌约肌不随不随意肌：意肌：协助协助排便排便外括外括约肌约肌随意随意肌：肌：控制控制排便排便65/75齿状线的临床意义：齿状线的临床意义：部部 位位 表层表层组织组织动脉动脉供应供应静脉流静脉流向向淋巴回流淋巴回流内外痔内外痔分界分界神经支配神经支配齿线齿线以上以上粘膜粘膜直肠直肠上下上下动脉动脉直肠上直肠上静脉流静脉流入门静入门静

48、脉脉腹主动脉周腹主动脉周围及髂内淋围及髂内淋巴结巴结内痔内痔植物神经植物神经支配无痛支配无痛觉觉齿线齿线以下以下皮肤皮肤肛管肛管动脉动脉直肠下直肠下静脉流静脉流入下腔入下腔静脉静脉腹股沟淋巴腹股沟淋巴结及髂外淋结及髂外淋巴结巴结外痔外痔阴部内神阴部内神经痛觉敏经痛觉敏感感66/75直肠肛管周围间隙直肠肛管周围间隙骨盆直肠间隙骨盆直肠间隙坐骨肛管间隙坐骨肛管间隙直肠后间隙直肠后间隙肛门周围间隙肛门周围间隙间隙内充满脂肪和疏松结缔组织，容易间隙内充满脂肪和疏松结缔组织，容易形成肛管直肠周围脓肿。形成肛管直肠周围脓肿。67/75直肠肛管周围脓肿直肠肛管周围脓肿68/75二二.临床表现临床表现肛门周围

49、脓肿肛门周围脓肿局部持续性跳痛明显，脓肿形局部持续性跳痛明显，脓肿形成后有波动感，全身症状不明显，穿刺可确诊成后有波动感，全身症状不明显，穿刺可确诊。脓肿穿破皮肤，形成外瘘或内瘘。脓肿穿破皮肤，形成外瘘或内瘘。坐骨直肠窝脓肿坐骨直肠窝脓肿较常见。全身可发热，畏寒较常见。全身可发热，畏寒，局部呈持续性胀痛而逐渐加重为跳痛。检查，局部呈持续性胀痛而逐渐加重为跳痛。检查肛周，有红肿、压痛，直肠指检有触痛、波动肛周，有红肿、压痛，直肠指检有触痛、波动感，穿刺抽脓确诊。感，穿刺抽脓确诊。骨盆直肠窝脓肿骨盆直肠窝脓肿位置较深，全身症状更明显位置较深，全身症状更明显而局部症状轻。依靠穿刺抽脓确诊。而局部症状

50、轻。依靠穿刺抽脓确诊。其它其它:如直肠后窝脓肿，直肠粘膜下脓肿等，如直肠后窝脓肿，直肠粘膜下脓肿等，由于位置较深，局部症状不显，诊断较困难。由于位置较深，局部症状不显，诊断较困难。69/75三三.治疗治疗未形成脓肿，非手术未形成脓肿，非手术:抗菌药物抗菌药物热水坐浴热水坐浴局部理疗局部理疗口服缓泻剂减轻排便时疼痛。口服缓泻剂减轻排便时疼痛。脓肿确诊，手术切开引流。脓肿确诊，手术切开引流。手术方法手术方法:因脓肿部位不同而各异。因脓肿部位不同而各异。表浅者局麻下进行，表浅者局麻下进行，作肛门周围放射形切口作肛门周围放射形切口。坐骨直肠窝脓肿部位较深，坐骨直肠窝脓肿部位较深，切口应距肛缘切口应距肛