老年精神障碍识别与治疗 .pptx

《老年精神障碍识别与治疗 .pptx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《老年精神障碍识别与治疗 .pptx（48页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、社区老年精神障碍识别与治疗社区老年精神障碍识别与治疗目 录1234概述老年期痴呆伴发精神症状的临床特点与治疗老年期抑郁症的临床特点与治疗老年精神康复 老年精神障碍概况 治疗的靶症状 治疗目标及原则 用药原则1概述老年精神障碍概况老年精神障碍概况 随着人均寿命的延长、人口老龄化成为当今社会需要面对的重要问题之一。据估计，截止2050年我国将有4.39亿60岁以上老年人口。随着平均年龄的不断增长，与年龄相关的各种老年疾病也会明显增加，老年精神障碍就是其中的一个重要组成部分。高达23%的老年人有精神病性症状的体验:谵妄精神分裂症妄想性障碍心境障碍痴呆物质滥用躯体疾病所致精神障碍神经系统疾病药物所致治

2、疗的靶症状治疗的靶症状 幻觉妄想/偏执激越躯体性攻击睡眠/觉醒周期改变抑郁，退缩进食障碍精神运动性兴奋治疗的目标及原则治疗的目标及原则治疗目标：1.急性期：主要控制症状，尽量消除症状，力争达到临床痊愈。2.缓解期：巩固疗效，继续维持治疗，使复发的危险减少小到最低程度。3.康复期：康复治疗，恢复社会功能（生活自理、料理家务、学习、工作机社交等。）治疗的目标及原则治疗的目标及原则治疗原则：病因治疗的原则 对症治疗的原则 合理治疗的原则 安全治疗的原则 及时调整治疗方案的原则用药的原则用药的原则疗效肯定的原则 保证安全的原则开始小量的原则缓慢增量的原则使用方便的原则可获得性的原则试验用药的原则药物经

3、济学的原则 痴呆的临床特点 治疗的靶症状 环境治疗 药物治疗2老年期痴呆伴发精神行为症状的临床特点与治疗临临 床床 特特 点点1.1.痴呆的精神行为症状痴呆的精神行为症状 国际老年精神病学会(IPA)1996年制定了一个新的疾病现象学术语即痴呆的行为和心理症状(the behavioral and psychological symptoms of dementia,BPSD).将BPSD定义为“痴呆患者经常出现的紊乱的知觉、思维内容、心境或行为等症状”。2.2.痴呆的行为及精神症状（痴呆的行为及精神症状（BPSDBPSD）临临 床床 特特 点点幻觉妄想错认抑郁类躁狂激越无目的漫游徘徊躯体和言

4、语性攻击喊叫两便失禁睡眠障碍临临 床床 特特 点点3.3.BPSDBPSD对痴呆患者的影响对痴呆患者的影响导致痴呆患者过早和长期的住院化导致健康状态的快速下降给照料者造成苦恼和压力造成治疗的复杂化和不良影响临临 床床 特特 点点4.4.令照料者苦恼的症状令照料者苦恼的症状躯体暴力灾难样反应喊叫指责别人多疑大小便失禁记忆障碍不恰当的性行为临临 床床 特特 点点5.5.痴呆的妄想问题痴呆的妄想问题妄想性思维内容(研究提示其发生率（34%50%)：配偶不忠其他病人或工作人员要伤害我工作人员或家庭成员是伪装的有人偷我的东西我的房子不是我的家有陌生人住在我的家里电视里是真人临临 床床 特特 点点6.6.

5、痴呆的幻觉问题痴呆的幻觉问题 Alzheimer病人幻觉的发生率比妄想少，多数研究报道幻觉的发生率在7-49%。Marshal等(1994)报道56例Alzheimer病人幻视的发生率为16%、幻听为14%、幻触、幻嗅等为5%。幻觉常常发生在周围性感觉丧失的痴呆病人中，如耳聋或视力减退。有幻觉的痴呆病人行为障碍的发生率较无幻觉者多临临 床床 特特 点点7.7.痴呆的行为问题痴呆的行为问题行为症状对患者的照料者构成极大的负担和威胁。这组症状发生在Alzheimer病程的后期，随着痴呆程 度的加重，行为障碍加重。痴呆病人常见的行为症状包括不停地徘徊，无目的 的漫游，语言攻击，暴力行为，不适当的性行

6、为，哭泣，喊叫，夜不眠，大小便失禁等。幻觉妄想/偏执激越身体攻击性睡眠/觉醒周期改变抑郁，退缩进食障碍徘徊、漫游治疗的靶症状治疗的靶症状环环 境境 治治 疗疗包括医护人员和照料者在内的一切环境因素对BPSD的治疗作用。一个安全、支持性及平静的环境对患者的行为障碍会有一定的改善作用，例如不停地徘徊和坐卧不宁，可能是焦虑或易激惹的表现，也可能与环境不熟悉有关。夜间漫游主要与黑暗有关，往往由于患者在黑暗中空间定向丧失所致。应尽可能避免采用约束来控制他们，此时需要的是一个能让患者不受伤害的徘徊环境。药药 物物 治治 疗疗药物治疗药物治疗治疗靶症状的药物治疗靶症状的药物抗癫痫药抗抑郁药阻滞剂胆碱酯酶抑制

7、剂抗精神病药苯二氮卓类药药药 物物 治治 疗疗老年人应用抗精神病药的特殊考虑老年人应用抗精神病药的特殊考虑EPS的风险（包括TD)80%的患者具有一种或多种躯体疾病体位性低血压的可能性 摔倒或骨折抗胆碱作用的程度 谵妄的发生、认知损害 视物模糊、便秘、尿潴留药药 物物 治治 疗疗抗精神病药抗精神病药:副作用特点副作用特点药药 物物 治治 疗疗抗精神病药抗精神病药:副作用特点副作用特点药药 物物 治治 疗疗抗抑郁剂治疗抗抑郁剂治疗 痴呆患者伴发抑郁症状时，应首选SSIR类药物如：帕罗西汀、舍曲林、氟西汀、氟伏沙明、西酞普兰等。由于SSIR没有三环类抗抑郁剂所具有的抗胆碱能、低血压和心脏副作用，因

8、此具有优势。曲唑酮(Trazodone)可减轻痴呆病人的激越，喊叫，自伤，敌意和失眠。药药 物物 治治 疗疗抗焦虑、镇静催眠药抗焦虑、镇静催眠药 医生给患者处方最多的抗焦虑药是苯二氮卓类，这些药物可用于焦虑与夜间失眠的患者，但一般用于程度相对较轻的病例。此类药物的副作用轻微但有过度镇静，共济失调及跌倒等，不宜随便服用。药药 物物 治治 疗疗抗癫痫药抗癫痫药丙戊酸钠、卡马西平对痴呆患者类躁狂样的症状、攻击行为有一定的治疗作用，另外不恰当的性行为多发生于男性痴呆老人，所以雌激素可以减少生理方面和性方面的攻击行为。临床特点 药物治疗3老年期抑郁症的临床特点与治疗临临 床床 特特 点点 缓慢起病者多见

9、。与年轻病人相比，老年人病程较长，平均发作持续时间超过1年，也明显长于早年发病的老年抑郁症患者，而且发作频繁，常常变为慢性。临临 床床 特特 点点、疑病性、激越性、隐匿性、迟滞性 、妄想性、抑郁症性假性痴呆、自杀倾向、季节性药药 物物 治治 疗疗影响老年期抑郁症药物治疗的因素包括：（1）年龄因素对药物的药效学影响 （2）年龄因素对药物的代谢动力学影响 （3）老年人难以耐受药物副反应 （4）老年人常合并多种躯体疾病，需要服用多种不同的药物。此时，抗抑郁剂的副反应可加重躯体疾病，同时躯体疾病又可以加重药物的不良反应，药物之间又可以发生相互作用。药药 物物 治治 疗疗（5）焦虑、失眠是老年抑郁症常见

10、的症状。无镇静作用或加重焦虑的药物，往往使病人的顺应性降低。（6）自杀是老年期抑郁症常见的症状，而且概率高。如果只考虑药物的副反应，有可能延误治疗，造成病人的死亡及社会功能障碍。（7）老年期抑郁症容易反复发作。这一特点关系到抗抑郁剂的长期维持治疗。药药 物物 治治 疗疗 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂：如氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、氟伏沙明均为老年抑郁症的首选药物，它们以疗效好，副反应少，服药简便为其优点，可长期服用，但须注意药物间的相互作用。艾司西酞普兰是目前选择性最强的SSRI类药。药药 物物 治治 疗疗SSRISSRI的的“五朵金花五朵金花”氟西汀氟西汀20-80mg，20mg最佳

11、帕罗西汀帕罗西汀20-60mg，20mg最佳舍曲林舍曲林50-200mg西酞普兰西酞普兰20-60mg，40mg最佳氟伏沙明氟伏沙明50-300mg，100-150mg最佳药物的相互作用药物的相互作用0 0（0 0）+（）（）（）（）CYP3A4CYP3A4钙通道阻滞剂，华法令，钙通道阻滞剂，华法令，大环内酯类抗生素，抗组胺大环内酯类抗生素，抗组胺药药0 0（0 0）-（）（）（）（）CYP2E1CYP2E1茶碱，乙酰氨基酚，乙醇茶碱，乙酰氨基酚，乙醇0 0（）（）+（）（）（）CYP2D6抗心律失常药，b受体阻滞剂，抗精神病药，阿片类，三环类0 0（0 0）+/（/）/（/）CYP2C19C

12、YP2C19华法令，甲苯磺丁脲华法令，甲苯磺丁脲0 0（0 0）+（）（）（）（）CYP2C9CYP2C9甲苯磺丁脲甲苯磺丁脲（0 0）+（）（）（）（）CYP1A2CYP1A2咖啡因，氯氮平，丙咪咖啡因，氯氮平，丙咪嗪嗪，西酞普兰西酞普兰（去甲基代谢物）（去甲基代谢物）氟伏沙明氟伏沙明帕罗西汀帕罗西汀舍曲林舍曲林（去甲舍曲林（去甲舍曲林）氟西汀氟西汀（去甲氟西汀）（去甲氟西汀）代谢酶代谢酶(常见底物常见底物)药药 物物 治治 疗疗 SSRISSRI的的“一朵新花一朵新花”艾司西酞普兰艾司西酞普兰（S-异构体）的起效时间较西酞普兰（含 s-异构体和R-异构体）更早，作用更强劲，副反应少推荐剂量

13、:10 mg/日，每天一次如果需要可以加量至20 mg/日可能有必要从每天5mg开始滴定至所需要和可耐受的剂量老年患者应考虑较低的最佳剂量，可从5mg开始，因为一些患者5 mg/日的剂量就有效 5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)如：venlafaxine（万拉法新）、去甲肾上腺素能和特异的5-羟色胺能抗抑郁剂（NaSSAs)如：米他扎平（瑞美隆）药药 物物 治治 疗疗药药 物物 治治 疗疗NaSSAs：mirtazapine（米他扎品）（remeron）其药理学特点在于它强有力地直接拮抗2-NA能自受体和异受体，以及5-HT2和5-HT3受体，增加了NA能和由5-HT1介导的5

14、-HT能的神经传递。增加NA能神经传递：抗焦虑效果；增加5-HT能神经传递：抗焦虑效果、抗抑郁效果；阻断5-HT2：抗焦虑效果、改善睡眠，防止：激动、躁 动、性功能异常；阻断5-HT3受体：防止：恶心、头痛、呕吐 概念 特点 概况 内容 要求4老年精神障碍社区康复老年精神康复老年精神康复概念：所谓“康复”是指利用医学的、工学的、社会 的、心理的、教育的、职业的综合手段使老年精 神障碍患者在身体上、精神上、人际交往上等各 个方面的能力都得到最大限度的改善，使之回归 社会。康复治疗老年精神康复老年精神康复院内院内康复康复家庭家庭康复康复社区社区康复康复社区康复社区康复社区康复概况：发达国家的老年精

15、神障碍康复已经从过去的单纯医院康复或社区康复发展成为“医院康复社区康复个案管理”连续服务模式。康复的目标主要靠患者自己去完成，医务人员不再是患者康复过程中的绝对组织者，而是在以患者本人为主导的个体化康复过程中为患者及家属提供评估、指导，辅助患者及家属完成康复训练的服务，这就是所谓的个案管理与个体服务计划。社区康复的基本内容和要求：内容：内容：（1）为老年精神障碍患者提供康复服务，（2）为其家庭和社区成员提供支持，满足精神障碍患者及其家庭的各种需要。（3）为患者创造良好的康复条件为其回归打好基 础。社区康复社区康复要求：要求：(1)开展个案管理工作，安排患者进行相应的康复训练并提供训练的场地和人

16、员支持。(2)评估与控制可能产生的病态行为，以及有可能给社区带来的潜在与实际威胁。(3)建立和完善应对康复过程中各种问题的预案。(4)培育患者作为社区和社会成员的角色感及责任感，强化其为别人、为社区作贡献的动机。(5)为患者提供信息、娱乐、社会交往等方面的支持。社区康复社区康复社区康复社区康复 社区卫生服务的特点：1社区精神卫生服务在社区卫生行政部门的管理下进行。2系统及持续性服务。服务内容包括门诊、住院、会诊、咨询、入院前评定、出院后随访。并解决药物滥用等各种问题。还对各类老年精神障碍患者及其家属给予心理健康教育和帮助，对社会功能缺陷及适应障碍患者进行训练，让他们逐步恢复或部分恢复社会功能，

17、以求重返社会。社区康复社区康复 3多分工合作，发挥各人的专长，为社区老年人提供最好的全学科结合的综合服务。社区精神卫生服务队伍一般由精神科医师、护士、社会工作者、心理学家、治疗专家等组成，他们方位的服务。4社区精神卫生服务强调公众、家庭及患者本身的积极参与，既是服务对象，又是计划的制订者和评定者，以及计划的执行者。社区康复社区康复5不仅为就诊者或患者提供服务，还为其家属和某些教育者提供服务与咨询。也可以从精神卫生的角度对某一具体的社会方案提供建设性意见(如建筑或设施)。通过精神卫生咨询和更广泛的社会人员分享自己的经验和知识，提供更广泛的服务。6与基层保健机构及其他社会机构广泛联系。个体服务计划（ISP）一种协同持续的康复服务，包括对患者的精神状态、躯体功能、生活技能、安全性和家庭社区支持系统进行评估，以此为依据确定目标及康复策略，明确各个环节中相关人员的责任，制订并修订进度表等环节。主动式个案管理（ACT）典型的ACT服务包括药物知识介绍及管理、躯体健康管理、住院期间的关心、日常生活起居援助、危机干预、心理援助、职业培训和介绍、经费管理服务以及家庭成员间的协调等综合性服务。社区康复社区康复个案管理个案管理谢 谢