治疗腰椎间盘脱出的临床研究专题讲座 .ppt

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1、 腰椎间盘突出症多由腰椎间盘纤维环破裂或髓核膨出，刺激或压迫脊髓神经根而产生的腰腿窜痛所致。亦属中医“痹症”“腰腿痛”范畴。一、腰椎间盘突出症的病因 （一）外伤：外伤是椎间盘突出的重要因素，特别在儿童和少年中的发病。当脊柱轻度负荷和快速旋转时，可引起纤维环水平状破裂，而压应力主要使软骨终板破裂。（二）职业：汽车和拖拉机驾驶员长期处于坐位和颠簸状态。驾驶汽车时，椎间盘内压力为0.5kPa/cm2，踩离今器时压力增至1kPacm2。其他重体力劳动者，常需负重、弯腰搬举重物或操作重型机器者，长期或突然的较大应力，使椎间盘在原先退变的基础上诱发椎间盘突出。（三）吸烟：吸烟降低矿物质含量，降低平均氧张力

2、和平均氧饱和度，影响血流量及椎间盘营养代谢，加速椎间盘退变。此外，吸烟所致咳嗽、增加椎间盘压力。（四）妊娠：妊娠期间整个韧带系统处于松弛状态。后纵韧带松弛易于使椎间盘膨出。（五）遗传因素：腰椎间盘突出症有家族性发病报告。印第安人、爱斯基摩人和非洲黑人发病率较其他民族的发病率明显为低。（六）腰骶椎先天性异常：腰椎骶化、骶椎腰化和关节突不对称，使下腰椎承受异常应力，是构成椎间盘旋转型损伤的因素。（七）无诱发因素者，常为腰椎间盘严重退变，有自身体重下发生纤维环破裂和髓核突出。二、腰椎间盘突出症的病理 （一）大体和镜下所见 髓核最早发生退变。在20岁以后髓核失去光泽，开始与纤维环内层纤维分界不清，胶冻

3、样的结构消失，成为软化破裂的团块。髓核退变过程由内向外波及，当椎间盘破裂后，髓核中水分和蛋白多糖被吸收，椎间隙被纤维组织所充填。早在15岁镜下可见纤维水平状小的撕裂，以后多处小的撕裂汇合逐渐增大呈放射状破裂，并由浅层向深层发展直到髓核。胶原纤维数和直径均增加，其间空隙内肉芽形成，纤维环变薄，最终导致纤维环破裂。破裂范围亦可由一侧扩大到另一侧，外层纤维环内可见血管，与病变椎间盘相邻的两椎体面反应性骨硬化，称为椎间盘吸收。最后椎间盘由环绕其一周的钙化组织所固定。软骨终板出现裂隙或破裂，外侧缘变薄为骨组织所替代。髓核经破裂的软骨终板突入相邻的椎体松质骨内，并被纤维环组织所包绕，称为Schmorl结节

4、。髓核亦可经椎体前或后缘，穿过松质骨突到椎体前方或椎管内。椎间盘突出后，椎间隙变窄、黄韧带肥厚，导致椎管及神经根管容积减小，关节突关节半脱位，出现假性腰椎滑脱引起腰椎不稳。髓核组织、软骨终板和破裂的纤维环压迫神经根和马尾神经，使神经充血、水肿和炎性反应出现神经症状。（二）超微结构观察 腰椎间盘突出症的髓核活细胞数少，粗面内质网和高尔基复合体亦减少，但仍有合成蛋白的能力和参与基质的产生及修复。髓核退变细胞的外形不规则，细胞核外形各异、细胞质中纤丝分布广而多，意味着本身的退行性改变。有些退变细胞有大量溶酶体出现，增加了细胞吞噬的功能。在髓核软骨细胞周围，可见由胶原微纤维和带状结构形成的晕轮。细胞外

5、胶原纤丝组成的带状结构与组织承受机械应力有关。细胞质中粗面内质网扩张，内质网外膜上核糖体颗粒有脱粒现象。线粒体少且膜不完整。（三）生物化学改变 椎间盘生化成分主要为蛋白多糖、胶原、弹性硬蛋白和水。椎间盘干重的50为胶原。髓核的中央部50及外周部10为蛋白多糖。髓核中水分从出生时的90，下降到30岁时的70，并以后保持较稳定至老年。在椎间盘退变或突出时，髓核中总蛋白多糖由正常占干重的30下降到干重的5。蛋白多糖各组成成分也发生变化。随着年龄增加椎间盘退变，硫酸软骨素含量下降，硫酸角质素增加。硫酸角质素与硫酸软骨素比值增高，至6080岁其比值为0.92。纤维环的硫酸角质素与硫酸软骨素比值高于髓核中

6、之比值。纤维环的糖醛酸含量低于正常。透明质酸在总糖醛酸中所占比例，由年轻时的2增加到老年时的12。退变髓核的胶原含量由正常时占干重的30增加到60。除含量改变外，尚涉及到型胶原与型胶原的比例、羟化范围和共价交联的增加。（四）椎间盘突出的病理类型 1、纤维环环状膨出：膨出超出相邻椎体骺环之间，纤维环呈均匀环状突起，纤维环完整，不引起神经根受压。2、纤维环局限性膨出：纤维环局限性隆起，但纤维环大部分纤维仍然完整，产生临床症状。切开纤维环髓核并不突出。3、椎间盘突出：突出的髓核为很薄的纤维环所约束，产生严重的症状。切开纤维环后髓核自行突出。4、椎间盘脱出：突出的髓核穿过完全破裂的纤维环，位于后纵韧带

7、之下。髓核可位于神经根的外侧、内侧或椎管前方正中处。5、游离型椎间盘：髓核穿过完全破裂的纤维环和后纵韧带，游离于椎管内甚或位于硬膜内蛛网膜下腔，压迫马尾神经或神经根。（五）腰椎间盘突出与神经根的关系 腰椎间盘突出症的突出部位据各家统计，高位腰椎间盘突出即腰l3椎间盘突出为0.42.1，腰4椎间盘突出为39.659.0，腰5椎间盘突出为36.649.6。两个椎间盘突出为0.910.7。据统计l244例腰椎间盘突出症，旁侧型为68.5、中央型为31.5。旁侧型椎间盘突出后压迫相应的神经根，中央型椎间盘突出则压迫马尾神经。由于腰椎椎管较长，腰神经根自马尾神经发出，经椎间孔出椎管前，在椎管内行走一定距

8、离。观察椎间盘突出症发病率最高部位的神经根与椎间盘关系：腰4 神经根发出水平自腰4椎体上缘至椎弓根下缘，不跨越椎间盘出腰4椎间孔；腰5神经根发出水平自腰4椎体下缘至腰5椎弓根中上23交界处，跨越腰4、5椎间盘出腰5椎间孔。骶1神经根发出水平自腰5椎弓根下缘至腰5椎体下缘，跨越腰5骶1椎间盘出骶1骶孔。因而腰3、4椎间盘突出，压迫腰4神经根；腰4、5椎间盘突出，压迫腰5神经根；腰5骶1椎间盘突出，压迫骶1神经根。从而出现相应的神经症状。三、腰椎间盘突出症的临床表现 （一）临床症状 1、腰背痛：据统计约50病人表现为先腰背痛后腿痛，约33病人为腰背痛和腿痛同时出现，约17病人先腿痛后腰背痛。腰背痛

9、为椎间盘退变突出，刺激外层纤维环和后纵韧带中的脊神经脊膜支纤维，脊膜支由23交感神经及13躯体神经组成。如椎间盘突出较大可刺激硬脊膜产生硬膜痛。疼痛时间短者数天，长者数年。部位在下腰背部和腰骶部。表现为起病缓慢的腰背部局限或广泛的钝痛，活动时加重，卧床休息后减轻。当椎间盘突发突出时，腰背痛急性发作，腰疼严重伴有坐骨神经痛和腰部各种活动受限。2、坐骨神经痛：95腰椎间盘突出症病人的突出部位在腰4、5和腰5骶1椎间隙，故病人多有坐骨神经痛。疼痛部位由腰骶部、臀后部、大腿后外侧、小腿外侧至跟部或足背部，呈神经根性放射痛。为了减轻疼痛，减轻坐骨神经受压所承受的张力而取屈髋和屈膝位。因此病人诉站立较坐位

10、时疼重，坐小矮凳较坐高椅疼痛轻。多数病人不能较长距离步行，但骑自行车远行并无困难。当咳嗽、排便等腹压增加时，则诱发或加重坐骨神经痛。在病史较长者，有少数病人坐骨神经痛伴有腹股沟区痛，此系交感神经受刺激引起的牵涉痛。椎间盘突出症病人，在后期多表现坐骨神经痛重于腰背痛或仅有坐骨神经痛。3、下腹部痛或大腿前侧痛：在高位腰椎间盘突出症或极外侧型腰椎间盘突出症，可致腰2、3、4神经受累，出现神经根支配区的下腹部腹股沟区或大腿前内侧疼痛。4、麻木：当椎间盘突出刺激了本体感觉和触觉纤维，引起肢体麻木感而不出现下肢疼痛。麻木感觉区按受累神经区域皮节分布。5、间隙性跛行：患者行走时，随行走距离增多引起腰背痛或不

11、适，同时感觉患肢疼痛和麻木加重。出现症状行走的距离从10余米至数百米不等。当取蹲位或坐位休息短暂时间症状减轻，再行走症状又复出现。此系椎间盘组织压迫神经根和椎管容积减小时，出现神经根充血、水肿炎症反应。当行走时，因下肢静脉回流量增加，椎管内受阻的椎静脉丛逐渐扩张，加重了对神经根的压迫，引起缺氧，出现症状。6、马尾综合征：见于中央型腰椎间盘突出症。病人可有左、右侧交替出现的坐骨神经痛和会阴区麻木感。有些病人在重体力劳动后或在机械牵引和手法复位后，突然出现剧烈腰骶部疼痛、双侧大腿后侧疼痛、会阴区麻木、排便和排尿无力或不能控制等严重的马尾神经受损症状。以后疼痛消失出现双下肢不全瘫痪，括约肌功能障碍；

12、女性因尿潴留而假性尿失禁，男性性机能障碍阳痿。7、肌肉瘫痪：神经根严重受压时使神经麻痹肌肉瘫痪。腰4、5椎间盘突出，腰5神经根麻痹，胫前肌、腓骨长、短肌、伸长肌和伸趾长肌瘫痪，出现足下垂。其中以伸长肌瘫痪，不能背伸最常见。腰5骶1椎间盘突出，骶1神经根受累，腓肠肌和比目鱼肌肌力减退，但瘫痪罕见。个别产妇于分娩过程中，因腹压急骤增加而致椎间盘组织急性突出，严重压迫神经根。表现为分娩后突发限局于腓总神经支配区域的肌肉瘫痪且疼痛不著。称为母性产瘫有别于新生儿的产瘫。8、患肢发凉：因患肢疼痛反射性地或因刺激了椎旁的交感神经纤维，引起交感性血管收缩，出现坐骨神经痛并小腿及足趾皮温减低，尤以足趾为著。此种

13、皮温减低的现象，在骶1神经根受压较腰5神经根受压更明显。（二）临床检查 1、步态：行走时步态拘谨、躯干前倾和臀部凸向一侧。2、脊柱外形：腰椎前屈，腰椎前突减小或消失或后凸。使椎板间黄韧带紧张，加宽椎管容积和后侧椎间隙，相应后纵韧带紧张度增加使髓核突出部分还纳。同时腰椎前屈使骨盆向后旋转，松弛了坐骨神经的紧张度。腰4、5椎间盘突出常出现腰椎侧凸。腰5骶1椎间盘突出侧凸不明显，此由于髂腰韧带使腰5横突与髂嵴、髂骨翼和骶骨相连，限制了腰5椎骨有较大的侧屈度。腰椎侧凸与椎间盘突出和相邻神经根间的部位有关。突出物在神经根的内侧腋部，腰椎凸向健侧使神经根松弛、减轻神经根所受突出椎间盘的压力。突出物在神经根

14、的外侧肩部，腰椎凸向患侧使患侧纤维环紧张和髓核部分还纳。达到减轻椎间盘对神经根的压迫(图1088)。腰椎侧凸亦受骶棘肌痉挛影响，但腰椎棘突偏歪不能作为腰椎间盘突出的特有体征。约50正常人有棘突偏歪。3、压痛点：在腰椎后侧椎旁病变间隙有深压痛，并向同侧臀部和下肢沿坐骨神经分布区放射。此系深压时刺激了骶棘肌中受累神经的背根神纤维产生感应痛。压痛点在腰4、5椎间盘突出较腰5骶1突出更为明显。4、腰椎运动：腰椎侧凸时。腰椎向凸侧弯受限。腰椎的前屈后伸运动所受影响，依据椎间盘突出的类型而定。纤维环未完全破裂时，腰椎后伸受限。此因腰椎前届时，后纵韧带紧张和椎间隙后方加宽，使突出髓核前移减轻了对后方神经根的

15、压迫。纤维环完全破裂时，腰椎前屈受限。因腰椎前屈时，促使更多的髓核物质从破裂的纤维环向后方突出，加重对神经根的压迫。5、肌萎缩和肌力的改变：受累神经根所支配的肌肉，如胫前肌、长伸肌、趾长伸肌和腓肠肌等，皆可有不同程度的肌萎缩和肌力减退。腰4、5椎间盘突出症，趾背伸肌力明显减弱，严重时踝关节背伸无力。腰5骶1椎间盘突出症可见小腿三头肌萎缩或松弛，但肌力改变不明显。旁侧型腰椎间盘突出症显示患侧臀肌较健侧萎缩。6、感觉减退：感觉障碍可表现主观麻木或客观麻木。神经感觉障碍按受累神经根支配区分布，其中以固有神经支配区尤为明显。如腰4神经根受损，大腿前内方和膝内侧感觉障碍；腰5神经根受损，足背前内方和趾感

16、觉障碍；骶1神经根受损，足外侧及小趾感觉障碍。7、腱反射改变：腰3、4椎间盘突出症，出现膝反射减弱或消失。腰5骶1椎间盘突出症，则跟腱反射减弱或消失。（三）特殊体征 1、直腿抬高试验：组成坐骨神经的腰4腰5和骶1骶2神经根，在椎管硬膜内及由根袖部至椎间孔均有一定的活动度。在直腿抬高到30以前，腰骶神经根处于静止状态，而坐骨神经干束向远端移动。3075时髋关节起着滑车作用，将腰4、腰5和骶1神经根从静止位向椎间孔方向移动。神经根移动的范围：腰4为l.5mm，腰5为3.0mm，骶1为4.0mm。正常人在仰卧位下肢完全伸直，被动抬高下肢为70120，通常为90。当抬到最大限度时，仅有腘窝部不适感。当

17、腰椎间盘出症时，椎间盘压迫神经根使神经根处于固定或半固定状态。直腿抬高牵拉神经根难以向远端移动，则诱发坐骨神经痛。检查时将患肢置于轻度内收、内旋位。在检查者一手保持膝关节完全伸直位，另手扶住足跟抬高肢体。当出现坐骨神经痛时为阳性，并记录下肢抬高度数。2、Lasque征：病人仰卧，患肢髋、膝关节各屈曲90。检查者手扶住足跟部，另手置于膝关节前方，使膝关节被动伸直时出现坐骨神经痛为阳性。3、健肢抬高试验：直腿抬高健肢时，健侧的神经根袖牵拉硬膜囊向远端移动，从而使患侧的神经根亦随之向下移动。当患侧的椎间盘突出在神经根的腋部时，神经根向远端移动受到限制则引起疼痛。如突出的椎间盘在肩部时则为阴性。检查时

18、病人仰卧，当健肢直腿抬高时，患肢出现坐骨神经痛为阳性。4、直腿抬高加强试验：病人仰卧，将患肢直腿抬高到一定程度出现坐骨神经痛。然后将抬高的患肢略以降低使坐骨神经痛消失，此时将踝关节被动背屈，当又复出现坐骨神经痛则为阳性。5、仰卧挺腹试验：病人仰卧，作挺腹抬臀的动作，使臀部和背部离开床面，出现患肢的坐骨神经痛为阳性。6、股神经牵拉试验：病人俯卧位，患肢膝关节完全伸直。检查者上提伸直的下肢使髋关节处于过伸位。当过伸到一定程度时，出现大腿前方股神经分布区域疼痛则为阳性。此用于检查腰2、3和腰3、4椎间盘突出症。四、腰椎间盘突出症的诊断方法 （一）X线诊断 1、腰椎平片：可见腰椎侧弯凸向健侧或患侧。侧

19、位片正常的腰椎间隙宽度，除腰5骶1间隙外，均是下一椎间隙较上一椎间隙宽。椎间盘突出症时，示下一椎间隙较上一椎间隙狭窄或病变间隙呈前窄后宽现象，后者X线征象在诊断腰椎间盘突出更有意义。可见单个或多个椎体内的Schmorl结节。少数可见椎间隙内有透亮的气体，称为真空现象。特殊类型的椎间盘退变单个椎间盘吸收，可见椎间隙明显狭窄，由正常1520mm椎间隙高度减少到仅3mm左右。与椎间盘相邻的椎体骨质明显硬化。2、椎管造影：此是诊断腰椎间盘突出症的一项重要检查；常用造影剂有Isovist和Omnipaque等。造影形态分三类：外侧方突出示病椎间隙外侧有根袖影升高，硬膜囊有凹形压迹；正中突出示硬膜囊正中受

20、压，造影剂呈梳齿状固定停滞在一平面，或从一侧及两侧流向远端；椎间盘退变膨出，造影剂呈面纱状或珠帘状形态。3、腰椎间盘造影：重庆医科大学吴祖尧教授在椎间盘造影研究方面作了大量工作。依据造影形态，将椎间突出的病理分为五类：即椎间盘后外侧膨出和小口径破裂；椎间盘后外侧大口径破裂；椎间盘全盘变性；椎间盘向椎体内突出和椎间盘经椎骨突出。4、其他造影：诸如硬膜外造影、椎静脉造影和腰骶神经根造影等，对诊断腰椎间盘突出症均有一定意义。（二）计算机体层扫描(CT)CT的高分辨率能了解各种组织结构和其相互间的关系。轴位像可示椎间盘膨出，椎间盘突出的类型，椎间盘的真空现象，Schmorl结节和椎间盘钙化等，以及相邻

21、的黄韧带肥厚和关节突退变等的变化。同时可以观察椎管的形态及测量椎管的径值。在脊髓造影后作CT检查(CTM)更能清晰地显示硬膜囊和神经根受椎间盘组织压迫的程度。作CT三维成像可了解椎管与椎间盘矢状切面的病理形态。CT静脉强化可区别椎间盘术后复发或瘢痕形成，其准确率在67100。（三）磁共振成像(MRI)原理是利用强磁场的作用，使体内氢原子核发生旋转和定向排列，当磁场消失后，氢原子核回复原位，这过程经计算机处理，显示出被检查部位的不同组织的信号影像。原子核的相位和能级恢复到激发前的状态，此过程称为弛豫。弛豫时间有两种T1和T2加权。T1像：蛛网膜下腔和脑脊液示低信号强度；脊髓、神经示中等信号强度；

22、硬膜外脂肪示高信号强度；椎体骨髓示高信号强度；椎间盘示中等信号强度；前后纵韧带与椎体骨皮质呈低信号强度；韧带与骨皮质两者难以区分。T2像：椎间盘髓核和内层纤维环示高信号强度；外层纤维环示低信号强度；硬膜外脂肪和椎体松质骨示中等信号强度；脑脊液示高信号强度。依据椎骨、椎间盘、神经组织等在T1和T2所示的不同信号，可显示出完整的组织结构图像包括骨、软骨、血管、神经及脂肪以及椎间盘的病理形态，如椎间盘含水量减低、退变，膨出或突出以及其突出的类型。比较MRI、CT和脊髓造影与手术证实椎间盘突出的符合率，分别为82.6，83.0和71.8。对于椎间盘术后区别瘢痕或复发，在T2时或Gd-DTPA强化后，瘢

23、痕较椎间盘组织示更高的信号强度。磁共振成像检查病人，有1/3以上显示多个椎间盘病变，但无多个突出的相应临床表现。因此诊断腰椎间盘突出症和处理上，必须将临床表现和影像学征象结合。（四）其他检查 包括超声诊断、生物电诊断和腰部热像图等，均可作为腰椎间盘突出症的辅助诊断措施。摘自黄家驷外科学 1994年1月第6版下册 五、腰椎间盘突出症的常规治疗 （一）手术治疗 （二）椎管滴注 （三）胶原酶注射疗法 （四）牵引 （五）理疗 （六）神经抑制剂 （七）正骨推拿按摩 （八）针灸 （九）小针刀 （十）药物内服加外敷六、腰椎间盘突出症的平衡针灸定位诊断 （一）平衡针灸的诊断定位 1、平衡针灸的诊断定位是大脑中

24、枢的运动中枢，负责腰部的靶位发生紊乱、失调、破坏所致。问题发生在腰椎，病根是大脑中枢的基因程序。2、腰椎间盘突出症的病因病理定位不在腰椎和腰椎间盘，而是保护腰椎的软组织的无菌性炎症。是由大脑运动中枢管理程序的紊乱加上腰部的疲劳、生理性衰老、局部代谢功能的下降、在外伤和风寒湿的干预下形成此病。3、急性腰椎间盘突出 （1）必须由外伤引起。（2）腰椎间盘必须有炎症水肿存在。（3）多发生在青少年。4、腰椎综合症 （1）年龄多在40岁以上的中年人。（2）有受风寒湿的病史。（3）椎间盘没有炎症和水肿。（4）20岁之前有外伤史。（二）平衡针灸的治疗定位 1、平衡针灸的治疗定位是大脑中枢中的运动中枢，负责腰部

25、的靶位。通过针刺特定的靶穴，间接地依靠病人自己去调节、修复、治疗自己的疾病。2、是通过大脑中枢加速腰部软组织炎症水肿的吸收过程。七、腰椎间盘突出症的平衡针灸治疗 （一）主穴：腰痛穴。（二）配穴：伴有臀部疼痛加臀痛穴；伴有膝关节疼痛加膝痛穴；伴有踝关节疼痛加踝痛穴。（三）疗程：每日1次，3周为1个疗程。八、腰椎间盘突出症的平衡推拿治疗 （一）定位：颈部、脊背部。（二）手法：神经弹拨、神经点穴、传统推拿。（三）疗程：隔日1次，3周为1个疗程。九、腰椎间盘突出症的平衡火罐治疗 （一）部位：颈部、脊背部。（二）罐法：闪罐、走罐。（三）疗程：隔日1次，3周为1个疗程。十、腰椎间盘突出症的注意事项 （一）

26、腰椎间盘突出病人绝对不能进行功能锻炼。待病情进入恢复期后可配合适度的功能锻炼，不能过度，过了以后还会增加新的炎症和水肿。（二）腰椎间盘突出病人严禁在局部进行机械性治疗。如推拿按摩、火罐、刮痧、针灸针刀，药物封闭、理疗烤电等，待进入恢复期以后在局部配合上述治疗，但不要过度。（三）绝对不能睡硬板床 （四）避免受凉。十一、腰椎间盘突出症手术为什么有效 （一）由于手术，病人不得不卧床休息，由于卧床休息提供了炎症水肿吸收的过程。（二）手术破坏性较大，组织损伤较多，形成急性炎症。掩盖了代替了原来的无菌性炎症。（三）大量的抗菌素的运用和营养神经药物的运用，加速了机体的修复过程。（四）由于手术，引起了病人的高度重视，得到了亲人的关心照顾，提高了机体的整体修复功能。（五）由于手术，营养供应得到了改善，加速的机体修复过程。谢 谢！