新型农村合作医疗支付方式改革资料 .ppt

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1、新型农村合作医疗新型农村合作医疗支付方式改革支付方式改革吕梁市卫生计生委吕梁市卫生计生委 刘伟刘伟20152015年年1010月月2121日日目目 录录u一、什么是支付制度？一、什么是支付制度？u二、什么是支付方式及其分类？二、什么是支付方式及其分类？u三、什么是新农合支付方式？三、什么是新农合支付方式？u四、什么是支付方式改革？四、什么是支付方式改革？u五、为什么要进行新农合支付方式改革？五、为什么要进行新农合支付方式改革？u六、新农合支付方式改革目的？六、新农合支付方式改革目的？u七、新型农村合作医疗支付方式改革分类七、新型农村合作医疗支付方式改革分类一、一、什么是支付制度？什么是支付制度

2、？支付制度是指以支付方式为核心，建立的支付制度是指以支付方式为核心，建立的一整套与支付相关的规章制度。一整套与支付相关的规章制度。二、什么是支付方式及其分类？二、什么是支付方式及其分类？u支支付付方方式式是是指指购购买买方方如如何何将将费费用用支支付付给给提提供供方方的的方式。方式。u u购买方：政府、保险机构、病人等购买方：政府、保险机构、病人等u提供方：医院、药店、医师等提供方：医院、药店、医师等u支付方式的分类？支付方式的分类？u供供方方支支付付制制度度的的具具体体形形式式分分为为后后付付制制和和预预付付制制。后后付付制制指指患患者者费费用用发发生生后后，到到经经办办机机构构进进行行报报

3、销销或或者者在在医医疗疗机机构构就就进进行行减减免免，报报销销或或减减免免金金额额按按实实际际发发生生费费用用的的一一定定比比例例计计算算。典典型型的的支支付付方方式式是按项目付费。是按项目付费。u预预付付制制是是指指经经办办机机构构在在费费用用发发生生之之前前，对对医医疗疗机机构构预预先先拨拨付付或或承承诺诺固固定定金金额额的的补补偿偿费费用用，与与患患者者实实际际发发生生费费用用无无关关。典典型型的的支支付付方方式式是是按按病病种种付付费和总额预付制。费和总额预付制。三、什么是新农合支付方式？三、什么是新农合支付方式？u新新农农合合支支付付方方式式是是卫卫生生服服务务支支付付方方式式中中的

4、的一一种种。卫卫生生服服务务支支付付方方式式，是是对对卫卫生生机机构构提提供供医医疗疗卫卫生生服服务务所所消消耗耗的的人人力力、物物力力和和财财力力进进行行补补偿偿的的制制度度，也也被被称称为为卫卫生生服服务务补补偿偿方方式式。卫卫生生服服务务支支付付方方式式，可可以以是是患患者者向向卫卫生生服服务务提提供供者者支支付付服服务务费费用用，也也可可以以是是卫卫生生服服务务需需方方和和供供方方之之间间的的第第三三方方（即即政政府或保险机构）对服务费用进行支付。府或保险机构）对服务费用进行支付。四、什么是支付方式改革？四、什么是支付方式改革？u新新农农合合支支付付方方式式改改革革，是是通通过过推推行

5、行总总额额预预付付、按按病病种种付付费费、按按单单元元付付费费、按按人人头头付付费费等等支支付付方方式式，将将新新农农合合的的支支付付方方式式由由单单纯纯的的按按项项目目付付费费向向混混合合支付方式转变。支付方式转变。u其其核核心心是是由由后后付付制制转转向向预预付付制制，充充分分发发挥挥医医保保作作用，实现医疗机构补偿机制和激励机制的转换。用，实现医疗机构补偿机制和激励机制的转换。五、为什么要进行新农合支付方式改革？五、为什么要进行新农合支付方式改革？u实实行行支支付付方方式式改改革革，有有利利于于巩巩固固完完善善新新农农合合制制度度，增增进进新新农农合合基基金金使使用用效效益益，提提高高参

6、参合合人人员员的的受受益益水水平平；有有利利于于合合理理利利用用卫卫生生资资源源，规规范范医医疗疗机机构构服服务务行行为为，控控制制医医药药费费用用不不合合理理上上涨涨，对对于于新新农农合合制制度度持持续续、健健康康、稳稳定定发发展展，让让农农村村居居民民切切实实享受医改成果，保障参合农民权益具有重要意义。享受医改成果，保障参合农民权益具有重要意义。六、六、新农合支付方式改革目的？新农合支付方式改革目的？（一一）建建立立医医疗疗机机构构自自我我控控费费机机制制，加加强强内内部部管管理理，规规范范服服行行为为，提提高高服服务务质质量量，降降低低服服务务成成本本，控控制制医医疗疗费费用用不合理增长

7、；不合理增长；（二二）提提高高新新农农合合基基金金使使用用效效率率，保保障障新新农农合合基基金金运运行行安安全全，提提高高新新农农合合制制度度保保障障水水平平，保保障障新新农农合合制制度度稳稳定定、健康、可持续发展；健康、可持续发展；（三三）提提高高参参合合农农民民受受益益水水平平，减减轻轻参参合合农农村村居居民民医医疗费用负担。疗费用负担。七、新农合七、新农合支付方式的种类支付方式的种类u1 1、按项目付费、按项目付费u2 2、按单元付费（门诊人次、住院人次、住院床日）、按单元付费（门诊人次、住院人次、住院床日）u3 3、按病种付费（单病种定额、单病种最高限额）、按病种付费（单病种定额、单病

8、种最高限额）u4 4、按按人人头头付付费费（按按服服务务对对象象数数及及平平均均每每人人需需要要提提供服务的种类、数量及价格，确定支付费用总额）供服务的种类、数量及价格，确定支付费用总额）u5 5、总总额额预预算算 （本本意意是是指指医医疗疗费费用用总总额额预预算算，而而新农合实行的是补偿总额预算）新农合实行的是补偿总额预算）u6 6、混合支付等、混合支付等支付方式改革必须实现两个全覆盖支付方式改革必须实现两个全覆盖医疗机构全覆盖医疗机构全覆盖所有病种全覆盖所有病种全覆盖支付方式选择支付方式选择u各各种种支支付付方方式式都都有有各各自自的的长长处处和和不不足足；都有特定的使用环境和条件。都有特

9、定的使用环境和条件。u选择原则：选择原则：u因地制宜；因地制宜；u简便易行，操作性强；简便易行，操作性强；u综合配套，相辅相成；综合配套，相辅相成；u与管理水平相适应。与管理水平相适应。（一一）按项目付费按项目付费u按按项项目目付付费费是是指指病病人人在在医医疗疗中中，按按其其接接受受服服务务项项目目(诊诊疗疗项项目目、药药品品使使用用等等)的的数数量量及及价价格格计计算算医医疗疗费费用用，然然后后由由支支付付方方向向定定点医疗机构支付费用。点医疗机构支付费用。u按按项项目目付付费费是是最最传传统统的的医医疗疗费费用用支支付付方方式式，是对医疗机构最没有约束力的付费方式。是对医疗机构最没有约束

10、力的付费方式。u优点：优点：u易被各方理解，便于操作；易被各方理解，便于操作；u收收入入与与所所提提供供的的服服务务项项目目和和数数量量挂挂钩钩，医医疗疗机机构构易于接受；易于接受；u医医疗疗机机构构和和病病人人选选择择诊诊疗疗服服务务和和药药物物的的余余地地较较大大，易于满足病人要求；易于满足病人要求；u管管理理机机构构可可获获得得详详细细的的医医疗疗服服务务信信息息，便便于于了了解解医疗服务提供情况，做好管理工作。医疗服务提供情况，做好管理工作。u缺点：缺点：u由由于于提提供供的的服服务务越越多多，医医疗疗机机构构收收入入越越高高，易易诱诱导导需需求求，刺刺激激定定点点医医疗疗机机构构过过

11、度度提提供供服服务务、提提供供高高档档次次、高高收收费费项项目目，甚甚至至自自立立和和分分解解项项目目乱乱收费（收费（HisHis系统），造成费用不合理增长；系统），造成费用不合理增长；u由由于于医医疗疗服服务务项项目目种种类类繁繁杂杂，经经办办机机构构审审核核工工作量大，管理成本高；作量大，管理成本高；u在在这这种种支支付付方方式式下下，医医疗疗机机构构缺缺乏乏成成本本控控制制意意识识，会会竞竞相相甚甚至至盲盲目目引引进进高高精精尖尖诊诊疗疗设设备备和和技技术术，造成医疗资源浪费。造成医疗资源浪费。u监管策略：监管策略：u加加强强职职业业道道德德教教育育，规规范范医医疗疗服服务务行行为为，坚

12、坚持持因因病病施施治治，合合理理检检查查、合合理理用用药药、合合理理治治疗疗、合合理理收收费。费。u实实行行临临床床路路径径管管理理，严严格格执执行行诊诊疗疗护护理理常常规规、规规范。范。u严严格格执执行行新新农农合合报报销销药药物物目目录录、诊诊疗疗项项目目目目录录，规规定定目目录录内内药药品品和和诊诊疗疗项项目目费费用用应应达达到到的的比比例例；对对使使用用目目录录外外药药物物和和诊诊疗疗项项目目，实实行行事事先先告告知知，履履行行病病人人同同意意签签字字手手续续；对对违违反反规规定定所所发发生生的的补补偿偿费费用用，实行由定点医疗机构承担的管理办法。实行由定点医疗机构承担的管理办法。u科

13、科学学合合理理地地制制定定医医疗疗收收费费价价格格，对对药药品品、卫卫生生材材料料实实行行统统一一采采购购，统统一一定定价价，统统一一配配送送，降降低低药药品品和和卫卫生生材材料料费费用用在在医医疗疗总总费费用用中中所所占占比比重重，推行药品零差率销售。推行药品零差率销售。u严严格格审审批批、审审核核制制度度。对对二二、三三线线药药品品、特特殊殊药药品品、特特殊殊检检查查、特特殊殊治治疗疗实实行行分分级级审审批批制制度度；对对出出入入院院标标准准、药药品品使使用用、诊诊疗疗服服务务、收收费费情情况况进行严格审核和合理性评价。进行严格审核和合理性评价。u实实行行限限额额管管理理。包包括括：次次均

14、均门门诊诊、住住院院费费用用，日日均均住住院院费费用用，平平均均住住院院日日，单单病病种种费费用用定定额额或或最最高高限额等。限额等。u实实行行民民主主监监督督。定定点点医医疗疗机机构构公公开开、公公示示医医疗疗收收费费和和药药品品价价格格，实实行行医医疗疗费费用用一一日日清清单单制制；新新农农合合经经办办机机构构定定期期公公示示定定点点医医疗疗机机构构医医疗疗收收费费、单单病病种种费费用用、药药品品使使用用和和参参合合患患者者补补偿偿受受益益等等情情况况，主主动动接受群众和社会监督。接受群众和社会监督。（二二）按单元付费按单元付费 按按服服务务单单元元定定额额付付费费方方式式。服服务务单单元

15、元：住住院床日、出院人次、门诊人次等。院床日、出院人次、门诊人次等。按按床床日日付付费费：根根据据预预先先测测算算确确定定的的各各医医疗疗机机构构平平均均住住院院床床日日费费用用标标准准，乘乘以以该该医医疗疗机机构构病病人人住住院院总总天天数数，向向定定点点医医疗疗机机构构支支付付住住院院费费用。用。按按出出院院、门门诊诊人人次次付付费费：根根据据预预先先测测算算确确定定的的各各医医疗疗机机构构次次均均住住院院或或次次均均门门诊诊费费用用标标准准，乘乘以以该该医医疗疗机机构构住住院院人人次次或或门门诊诊人人次次数数，向向定定点医疗机构支付住院或门诊费用。点医疗机构支付住院或门诊费用。u优点：优

16、点：u支支付付标标准准固固定定，由由医医疗疗机机构构包包干干使使用用，能能促促使使医医疗疗机机构构降降低低服服务务成成本本，控控制制不不必必要要、不不合合理理的的药药品品使使用用和和诊诊疗疗服服务务，降降低低医疗费用。医疗费用。u实实行行单单元元付付费费，支支付付费费用用时时经经办办机机构构不不需需对对药药品品和和诊诊疗疗项项目目逐逐一一审审核核，管管理理简简单单，有利于提高工作效率，降低管理成本。有利于提高工作效率，降低管理成本。u缺点：缺点：u由由于于医医疗疗机机构构提提供供的的服服务务单单元元数数量量与与其其收收益益成成正正比比，可可能能引引发发医医疗疗机机构构采采用用延延长长住住院院时

17、时间间，分分解解住住院院病病历历、门门诊诊处处方方，增增加加住住院院床日，增加门诊、住院人次的现象发生。床日，增加门诊、住院人次的现象发生。u由由于于服服务务单单元元费费用用固固定定，容容易易诱诱使使医医疗疗机机构构减减少少必必要要服服务务提提供供，推推诿诿重重危危病病人人，影影响响医疗质量，损害病人利益。医疗质量，损害病人利益。u新新农农合合管管理理经经办办机机构构往往往往只只注注重重获获得得医医疗疗机机构构服服务务工工作作量量信信息息，而而忽忽略略对对医医疗疗服服务务提提供供情情况况的的全全面面深深入入了了解解，弱弱化化对对医医疗疗服务质量的监管。服务质量的监管。u提提示示：按按单单元元付

18、付费费只只能能控控制制单单元元费费用用，不不能能控控制制单单元元数数量量，所所以以实实行行单单元元付付费费的的同同时时，应应同同步步对对服服务务工工作作量量等等进进行行控控制制。如如实实行行按按床床日日付付费费，必必须须同同时时控控制制平平均均住住院院日，这样才能达到控费之目的。日，这样才能达到控费之目的。u监管策略：监管策略：u（1 1）为为防防止止医医疗疗机机构构随随意意延延长长住住院院天天数数，可可制制定定平平均均住住院院日日标标准准及及主主要要疾疾病病最最高高住住院天数限额。院天数限额。u（2 2）为为防防止止分分解解住住院院病病历历，可可制制定定医医疗疗机机构构年年收收住住院院病病人

19、人总总量量限限额额，确确定定不不同同住住院院病历费用构成比例等控制措施。病历费用构成比例等控制措施。（3 3）加加强强对对住住院院病病历历、门门诊诊处处方方合合理理检检查查、治治疗疗、用用药药、收收费费的的考考核核评评价价，并并建建立立相应的奖惩制度。相应的奖惩制度。（4 4）加加强强定定点点医医疗疗机机构构监监管管，对对降降低低住住院院标标准准，随随意意延延长长住住院院时时间间，分分解解住住院院病病历历、门门诊诊处处方方，推推诿诿危危重重病病人人和和减减少少必必要服务等违规行为进行查处。要服务等违规行为进行查处。（5 5）建立民主监督机制和投诉制度。）建立民主监督机制和投诉制度。u第一步：第

20、一步：确定平均住院日确定平均住院日u用用某某医医疗疗机机构构上上年年度度所所有有出出院院病病人人的的住住院院总总天天数数（减减去去不不合合理理天天数数），除除以以全全年年出出院院总总人人次次（减减去去不不合合理理人人次次），得得出出平平均均住院日。住院日。1、平均床日费用测算u第二步：第二步：确定日均住院费用确定日均住院费用u用用某某医医疗疗机机构构出出院院病病人人住住院院总总费费用用（减减去去不不合合理理费费用用），除除以以住住院院总总天天数数（减减去去不不合合理理天数）天数），得出该医疗机构的日均住院费用。得出该医疗机构的日均住院费用。u第三步：第三步：确定日均补偿费用确定日均补偿费用u将

21、将医医疗疗机机构构住住院院病病人人的的日日均均住住院院费费用用从从低低到高排序，取中位数作为测算标准。到高排序，取中位数作为测算标准。u日日均均补补偿偿费费用用日日均均住住院院费费用用（中中位位数数）可补偿费用占比可补偿费用占比补偿比补偿比增长系数增长系数u第四步：第四步：费用支付测算费用支付测算u住住院院总总费费用用日日均均住住院院费费用用平平均均住住院院日日出出院院总人次总人次保险因子保险因子u其中：其中：u基基金金付付费费=日日均均补补偿偿费费用用平平均均住住院院日日出出院院总总人人次次保险因子保险因子u病人付费病人付费=住院总费用基金付费住院总费用基金付费u病病人人付付费费每每病病例例

22、可可补补偿偿费费用用（1 1补补偿偿比比）不予补偿费用不予补偿费用费用支付费用支付u医医疗疗总总费费用用（各各时时间间段段床床日日付付费费标标准准各段实际住院天数）各段实际住院天数）u新农合补偿费用医疗总费用新农合补偿费用医疗总费用补偿比补偿比u病病人人支支付付金金额额医医疗疗总总费费用用新新农农合合补补偿偿费用费用u医医疗疗总总费费用用实实行行超超支支医医疗疗机机构构自自负负，节节余余归医疗机构所有的支付办法。归医疗机构所有的支付办法。根根据据住住院院病病人人病病情情严严重重程程度度和和治治疗疗进进展展情情况况，对对疾疾病病进进行行分分类类和和分分段段，在在测测算算基基础础上上，确确定定各各

23、级级（类类）医医院院、各各类类疾疾病病和和各各时时间间段段的的床日付费标准。床日付费标准。病病人人出出院院时时，按按实实际际发发生生费费用用（按按项项目目计计费）和规定的补偿政策与医疗机构结算；费）和规定的补偿政策与医疗机构结算；经经办办机机构构以以床床日日付付费费标标准准、病病人人实实际际住住院院天数和规定的实际补偿比与医疗机构结算。天数和规定的实际补偿比与医疗机构结算。xx县按床日付费的做法xx县县定点服务机构各类疾病按床日付费标准定点服务机构各类疾病按床日付费标准医疗机构医疗机构类别类别手术病例手术病例(元元/天天)急、危、重症病例（元急、危、重症病例（元/天天)儿科病例（元儿科病例（元

24、/天天)非急危重病例（元非急危重病例（元/天天)待术待术期期术中术中术后术后特级特级护理护理一级一级护理护理二级二级护理护理三级三级护理护理1-21-2天天3-63-6天天7-97-9天天1010天天以上以上1-21-2天天3-63-6天天7-97-9天天10-1910-19天天2020天天以上以上卫生院卫生院136536522002200240240490490340340260260100100330330150150808070705105102302301701701601608080卫生院卫生院234534515701570230230490490340340260260100100

25、240240120120808060604204202302301701701601608080卫生院卫生院3300300117011701751754504503403402502508080200200100100707060603303301901901701701501507575二级以上医院二级以上医院1640640469046907207203740374094094063063056056035035019019017017016016010301030550550500500440440220220二级以上医院二级以上医院2640640460046006606603060306

26、094094051051045045035035019019017017016016010301030550550500500440440220220二级以上医院二级以上医院3100100100100100100100100100100二级以上医院二级以上医院42800280094094050050045045025025015015070706060900900360360360360250250125125二级以上医院二级以上医院545045032753275470470290029009409405005004504503403401301301001009090101010104804

27、80440440390390195195民营专科民营专科1570570550550100100800800510510430430290290145145民营专科民营专科2205205197019701101102602601301301101101001005050民营专科民营专科3440440349034902302305705705305301801801401407070民营综合医院民营综合医院26026015601560170170200200100100707060603303301901901701701501507575u第一步：第一步：测算实际次均住院费用测算实际次均住院费用

28、u抽抽取取某某医医疗疗机机构构上上年年度度出出院院病病历历，统统计计抽抽取取病病历历总总数数（减减去去不不合合理理人人次次数数）、总总费费用用（减减去去不不合合理理费费用用），用用总总费费用用除除以以抽抽取取病病历历总总数数，得得出出实实际次均住院费用（平均值）；际次均住院费用（平均值）；u如如果果采采用用前前3 3年年次次均均住住院院费费用用的的平平均均值值，则则其其费费用用水水平平基基本本相相当当于于上上年年度度次次均均费费用用减减去去了了其其中中不不合合理费用的水平。理费用的水平。2、次均住院费用测算u第二步：确定次均住院费用中位数第二步：确定次均住院费用中位数u将将该该医医疗疗机机构构

29、抽抽取取病病历历的的住住院院费费用用从从低低到到高排序，确定中位数。高排序，确定中位数。u第三步：第三步：确定次均住院费用标准确定次均住院费用标准u对对实实际际次次均均住住院院费费用用（平平均均数数）与与次次均均住住院院费费用用中中位位数数进进行行综综合合分分析析比比较较，确确定定次次均住院费用标准：均住院费用标准：u1 1、如如果果平平均均数数比比中中位位数数大大，一一般般用用中中位位数数作为次均住院费用标准。作为次均住院费用标准。u2 2、如如果果平平均均数数比比中中位位数数小小，一一般般用用平平均均数数作为次均住院费用标准。作为次均住院费用标准。u第四步：第四步：测算次均住院补偿费用测算

30、次均住院补偿费用u次次均均住住院院补补偿偿费费用用（次次均均住住院院费费用用标标准准可可补补偿偿费费用用所所占占比比例例起起付付线线）补补偿偿比比增长系数增长系数u第五步：第五步：费用支付测算费用支付测算u住住院院医医疗疗总总费费用用次次均均住住院院费费用用标标准准上上年年度度住住院总人次院总人次保险因子保险因子u基基金金付付费费=次次均均住住院院补补偿偿费费用用上上年年度度住住院院总总人人次次保险因子保险因子u病人付费病人付费=住院医疗总费用基金付费住院医疗总费用基金付费u病病人人付付费费=每每病病例例可可补补偿偿费费用用（1 1补补偿偿比比）不予补偿费用不予补偿费用u第一步：第一步：计算次

31、均门诊费用计算次均门诊费用u查查阅阅医医疗疗机机构构上上年年度度业业务务工工作作报报表表，统统计计计算门诊次均费用；计算门诊次均费用；u按按照照处处方方抽抽样样方方法法，抽抽取取医医疗疗机机构构上上年年度度门诊处方，统计计算次均门诊费用；门诊处方，统计计算次均门诊费用；u从从数数据据库库中中查查询询上上年年度度或或前前3 3年年门门诊诊数数据据进进行统计。行统计。3、次均门诊费测算u第二步：第二步：确定次均门诊费用标准确定次均门诊费用标准u次次均均门门诊诊费费用用标标准准（实实际际次次均均门门诊诊费费用用不不合合理费用）理费用）增长系数增长系数；u第三步：第三步：测算次均门诊补偿费用测算次均门

32、诊补偿费用u次次均均门门诊诊补补偿偿费费用用次次均均门门诊诊费费用用标标准准门门诊诊补补偿比偿比 注：注：一般门诊补偿不设起付线一般门诊补偿不设起付线!基基层层医医疗疗机机构构实实行行药药品品零零差差率率销销售售后后，可可补偿费用占比应为补偿费用占比应为100%100%。u第四步：费用支付测算第四步：费用支付测算u门门诊诊总总费费用用次次均均门门诊诊费费用用标标准准上上年年度度门门诊诊总总人次人次保险因子保险因子u基基金金付付费费=次次均均门门诊诊补补偿偿费费用用上上年年度度门门诊诊总总人人次次保险因子保险因子u病人付费病人付费=门诊总费用基金付费门诊总费用基金付费u病病人人付付费费=每每处处

33、方方可可补补偿偿费费用用（1 1补补偿偿比比）不予补偿费用不予补偿费用（三三）按病种付费按病种付费（分为定额和最高限额）（分为定额和最高限额）按病种付费（DRGs）单单病种定额付费测算某一病种从确诊入院、检查治疗到治愈出院所需要的医药费用，制定定额付费标准。医药费用未达到或超过定额付费标准的，新农合和病人均按定额标准付费，超支不补，结余留用。单病种最高限额付费测算某一病种从确诊入院、检查治疗到治愈出院所需要的医药费用，制定最高限额付费标准。医疗费用未超过最高限额的，新农合和病人均按实际发生的费用付费，超过最高限额的费用由医疗机构承担。u1 1、单病种定额付费单病种定额付费u含含义义：单单病病种

34、种定定额额付付费费产产生生于于美美国国，全全 称称 是是“按按 诊诊 断断 分分 类类 定定 额额 预预 付付 制制（DRGsDRGs）”。u由由于于DRGsDRGs分分类类复复杂杂（国国外外分分类类少少的的300300种种，多多的的达达30003000种种），操操作作难难度度大大，在在我我国国难难以以实实施施（北北京京协协和和医医院院都都无无法法实实行）。行）。u我我们们借借鉴鉴DRGsDRGs经经验验，研研究究具具有有中中国国特特色色的的单单病病种种付付费费方方式式，使使其其具具有有可可操操作性和推广性。作性和推广性。u优点：优点：u支支付付标标准准固固定定包包干干，可可激激励励医医疗疗机

35、机构构重重视视成成本本核核算算，规规范范服服务务行行为为，选选择择最最佳佳方方案案，提提高高服服务务质质量量和和效效率率，遏遏制制随随意意延延长长住住院院时时间间、滥滥检检查查、滥滥用用药药、滥滥治治疗疗、乱乱收收费费，控控制制不不合合理理医疗费用。医疗费用。u有有助助于于促促进进医医疗疗机机构构和和新新农农合合管管理理经经办办机机构构标标准准化化管管理理，提提高高管管理理水水平平，控控制制医医疗疗费费用用，提提高高新新农农合合基基金金使使用用效效率率，降降低低新新农农合合基基金金运运行风险。行风险。u医医疗疗费费用用明明码码标标价价，公公开开、透透明明、可可控控，能能使使病病人人对对住住院院

36、费费用用支支付付做做到到心心中中有有数数，消除患者疑虑。消除患者疑虑。u经经办办机机构构在在管管理理上上，不不必必制制定定药药品品和和诊诊疗疗项项目目目目录录，对对医医疗疗机机构构进进行行约约束束和和监监管管；在在补补偿偿医医疗疗费费用用时时也也不不需需对对诊诊疗疗项项目目和和药药品品使使用用逐逐项项审审核核，管管理理简简单单，效效率率高高，成成本低。本低。u缺点：缺点：u须须做做大大量量统统计计分分析析工工作作，才才能能准准确确测测算算各各级级医医疗疗机机构构各各病病种种的的医医疗疗费费用用定定额额，且且定定额额需需随随物物价价指指数数变变化化、新新技技术术、新新项项目目开展，新材料应用等适

37、时进行调整。开展，新材料应用等适时进行调整。u由由于于病病种种的的医医疗疗费费用用固固定定，定定点点医医疗疗机机构构有有可可能能采采取取减减少少必必要要服服务务、缩缩短短住住院院时时间间等等办办法法，降降低低服服务务成成本本，增增加加经经济济收收益益，影响医疗质量，危害病人利益。影响医疗质量，危害病人利益。u 对对过过度度医医疗疗控控制制有有其其局局限限性性。由由于于付付费费以以服服务务人人次次为为单单位位，以以病病人人病病情情轻轻重重为为标标准准，在在缺缺乏乏有有效效监监管管的的情情况况下下，医医疗疗机机构构有有可可能能采采取取诱诱导导门门诊诊病病人人转转住住院院、分分解解住住院院、提提高高

38、疾疾病病诊诊断断级级别别等等方方式式，增增加加住住院院人次和业务收入。人次和业务收入。u对对病病种种覆覆盖盖有有其其局局限限性性。单单病病种种付付费费不不可可能能覆覆盖盖所所有有病病种种，有有应应用用的的局局限限性性。医医疗疗机机构构有有可可能能采采取取将将应应实实行行单单病病种种付付费费的的病病人人转转为为非非单单病病种种付付费费，或或将将被被单单病病种种付付费费控控制制的的费费用用，转转嫁嫁到到非非单单病病种种付付费费的的病病人。人。u监管策略监管策略u1 1、科学测算合理制定各病种付费标准。、科学测算合理制定各病种付费标准。u2 2、制制定定病病种种临临床床路路径径、诊诊疗疗规规范范，规

39、规范范医医疗疗行行为为，强强化化自自身身管管理理，如如诊诊断断标标准准，入入出出院院标标准准，诊诊断断、用用药药、治治疗疗规规范范，疗疗效效判判定定标标准准等等。杜杜绝绝减减少少必必要要服服务务提提供供，将将轻病例转重病例和分解住院等违规行为。轻病例转重病例和分解住院等违规行为。u3 3、实实行行分分级级分分工工医医疗疗制制，严严格格技技术术准准入入，防防止止不不具具备备诊诊疗疗条条件件的的医医疗疗机机构构，截截流流不不能诊治的病人，延误病人的诊断和治疗。能诊治的病人，延误病人的诊断和治疗。u4 4、实实行行首首诊诊负负责责制制，防防止止推推诿诿重重症症病病人人；对对未未达达到到临临床床治治愈

40、愈标标准准让让患患者者出出院院，或或患患者者出出院院后后1515日日内内以以同同一一种种疾疾病病再再次次入入院院或或到到其其他他医医院院住住院院的的，所所发发生生的的费费用用应应全全部部由由首首诊诊医医院院承承担担；对对住住院院期期间间让让患患者者自自行行购购买买药药品品所所发发生生的的费费用用，由由经经办办机机构构从从应应拨付的补偿资金中扣减，退还患者。拨付的补偿资金中扣减，退还患者。u5 5、加加强强质质量量监监管管，制制定定医医疗疗质质量量考考核核标标准准，定定期期组组织织专专业业人人员员对对疾疾病病检检查查、用用药药、治治疗疗、收收费费等等情情况况进进行行合合理理性性审审查查，并并根根

41、据据审查结果对医疗机构进行费用支付。审查结果对医疗机构进行费用支付。u6 6、建建立立民民主主监监督督机机制制和和投投诉诉制制度度，让让参参合合农农村村居居民民参参与与监监督督，及及时时发发现现和和解解决决定定点点医疗机构服务提供中存在的问题。医疗机构服务提供中存在的问题。u7 7、完完善善疾疾病病诊诊治治信信息息系系统统，注注意意收收集集疾疾病病诊诊断断治治疗疗信信息息，为为科科学学制制定定临临床床路路径径、诊诊疗规范、测算诊疗费用提供依据。疗规范、测算诊疗费用提供依据。单病种定额付费方案制定单病种定额付费方案制定u1 1、基线调查与统计分析、基线调查与统计分析u调调查查统统计计近近3 3年

42、年农农民民在在县县、乡乡两两级级所所有有定定点点医医疗疗机机构构住住院院的的疾疾病病谱谱、住住院院疾疾病病构构成成及顺位。及顺位。u计计算算各各级级医医疗疗机机构构各各病病种种医医疗疗费费用用的的均均值、中位数、最高值和最低值值、中位数、最高值和最低值；u分分析析医医疗疗费费用用变变化化趋趋势势，计计算算医医疗疗费费用用增长系数增长系数。u2 2、选择病种：、选择病种：u原则原则u（1 1）发病率较高；）发病率较高；u（2 2）医疗费用较高；）医疗费用较高；u（3 3）诊断标准明晰；）诊断标准明晰；u（4 4）治疗方案规范统一；）治疗方案规范统一；u（5 5）病程可控性较好；）病程可控性较好；

43、u（6 6）治疗结果易于考核评价。）治疗结果易于考核评价。u3 3、制定定额付费标准、制定定额付费标准u方法一方法一u测算依据：疾病临床路径或诊疗规范。测算依据：疾病临床路径或诊疗规范。u根根据据疾疾病病检检查查、化化验验、治治疗疗项项目目，药药品品使使用用，以以及及住住院院床床位位费费、诊诊查查费费、护护理理费费等等，按按照照诊诊疗疗项项目目和和药药品品价价格格计算医疗费用定额。计算医疗费用定额。u方法二方法二u采采用用某某级级别别医医疗疗机机构构某某病病种种前前3 3年年住住院院费费用用的的平平均均值。值。单单病病种种定定额额付付费费标标准准前前3 3年年该该病病种种医医疗疗总总费费用用该

44、病种病例总数该病种病例总数增长系数增长系数u方法三方法三u引引入入竞竞争争机机制制，选选择择同同级级别别若若干干个个医医疗疗机机构构，分分别别对对某某一一单单病病种种定定额额付付费费标标准准进进行行测测算算，而而后后由由卫卫生生行行政政部部门门或或/和和物物价价部部门门组组织织专专家家审审核核，科科学学合理确定。合理确定。4 4、费用支付、费用支付 实实行行按按病病种种定定额额付付费费的的病病种种，合合作作医医疗疗基基金金支支付付费费用用与与患患者者自自付付费费用用，按按照照新新农农合合统统筹筹补补偿偿方方案案规规定定的的起起付付线线及及补补偿偿比比划划分分，付付费费时时不不需需再再扣扣除除不

45、不予予报报销销的费用。的费用。如如：补补偿偿方方案案规规定定，乡乡级级起起付付线线100100元元，补补偿偿比比8080，单纯性阑尾炎手术切除术定额付费标准，单纯性阑尾炎手术切除术定额付费标准10001000元元 支付方式一：支付方式一：按定额支付按定额支付 新农合补：新农合补：（10001000元元100100元元)80)80720720元元 病人自付：病人自付：10001000元元720720元元280280元元 这种方法对每例病人补偿和自付费用均能固定。这种方法对每例病人补偿和自付费用均能固定。支付方式二：支付方式二：新农合按定额补，病人按实际费用付新农合按定额补，病人按实际费用付 如实

46、际医疗费用如实际医疗费用900900元元 新农合补：新农合补：（10001000元元-100-100元）元）80%=72080%=720元元 病人自付：病人自付：900900元元-720-720元元=180=180元元 支支付付方方式式三三：如如重重大大疾疾病病救救治治定定额额付付费费病病种，新农合按定额补，病人按定额付种，新农合按定额补，病人按定额付 如如某某重重大大疾疾病病救救治治定定额额付付费费标标准准为为1000010000元，规定新农合补偿元，规定新农合补偿70%70%新农合补：新农合补：1000010000元元70%=700070%=7000元元 病人自付：病人自付：1000010

47、000元元30%=300030%=3000元元u5 5、建立定额付费标准动态调整机制、建立定额付费标准动态调整机制u制制定定单单病病种种定定额额付付费费标标准准时时，要要考考虑虑诊诊疗疗项项目目和和药药品品价价格格调调整整、物物价价指指数数变变化化等等影影响响因因素素，实实事事求求是是地地适适时时对对单单病病种种定定额额付付费费标标准准进进行行合合理理调调整整，不不能能一一成成不不变变，绝绝对化。对化。u注意：注意：u单单病病种种定定额额付付费费单单病病种种定定额额补补偿偿u单单病病种种定定额额付付费费是是对对医医疗疗总总费费用用的的控控制制，不不仅仅仅仅是是对对新新农农合合补补偿偿费费用用的

48、的控控制。制。u不不能能实实行行单单病病种种定定额额补补偿偿！因因实实行行定定额额补补偿偿会会导导致致医医疗疗总总费费用用失失控控，损损害害病人利益。病人利益。u（二）单病种最高限额付费（二）单病种最高限额付费u概念：概念：u对单病种制定最高医疗费用支付限额对单病种制定最高医疗费用支付限额u对对未未超超过过最最高高支支付付限限额额的的，按按实实际际发发生生的的费费用用和和新新农农合合统统筹筹补补偿偿方方案案的的规规定定，由由病病人人和和新新农农合合经经办办机机构构向向定定点点医医疗疗机机构构支支付付费费用用；对对超超过过最最高高支支付付限额的费用由医疗机构承担。限额的费用由医疗机构承担。u优缺

49、点：优缺点：u基本同单病种定额付费基本同单病种定额付费u优优点点：对对未未达达到到最最高高支支付付限限额额节节省省的的医医疗疗费费用用，经经办办机机构构不不支支付付补补偿偿费费用用，病病人人不不支支付付自自付付费费用，可节省新农合基金支出，减轻病人负担。用，可节省新农合基金支出，减轻病人负担。u缺缺点点：最最高高限限额额付付费费在在约约束束程程度度上上低低于于定定额额付付费费。因因该该办办法法容容易易使使医医疗疗机机构构向向最最高高支支付付限限额额靠靠拢拢（就就高高不不就就低低），弱弱化化对对医医疗疗费费用用的的控控制制效果。效果。制定最高限额付费标准制定最高限额付费标准u方法一方法一u根根据

50、据疾疾病病临临床床路路径径或或诊诊疗疗规规范范，按按项项目目（检检查查、化化验验、治治疗疗，药药品品使使用用，以以及及住住院院床床位位费费、诊诊查查费费、护护理理费费等等）及其价格进行测算。及其价格进行测算。u方法二方法二u将将前前3 3年年平平均均住住院院费费用用从从小小到到大大排排序序，取取第第80%80%位位的的分分位位数数，作作为为最最高高支支付付限限额标准。额标准。（四四）按人头付费按人头付费u按按人人头头付付费费是是根根据据医医疗疗卫卫生生机机构构某某一一时时段段其其固固定定服服务务对对象象的的人人数数及及每每人人平平均均需需要要提提供供医医疗疗卫卫生生服服务务的的项项目目、数数量