止凝血功能 .ppt

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1、 Hemostasis&Blood CoagulationMeng,Xiao-Li Ph.D.First Teaching Hospital ZhengZhou Univ.在在正正常常生生理理条条件件下下，血血液液呈呈稳稳定定的的流流体体状状态态循循环环于于血血管管内内，既既不不会会自自行行溢溢出出至至血血管管外外（出出血血），又又不不会会凝凝固固在在血血管管内内（血血栓栓），这这一一基基本本功功能能取取决决于于机机体体的的凝凝血血与与抗抗凝凝血血机机制制的的动态平衡。动态平衡。Preview A well regulated process Maintains blood in a flui

2、d,clot free state in normal vessels Induces the rapid formation of a localized hemostatic plug at the site of vascular injuryNormal Hemostasis正常凝血过程正常凝血过程凝血机制凝血机制 是一系列酶反应，分三个阶段是一系列酶反应，分三个阶段 凝血活酶复合物形成阶段凝血活酶复合物形成阶段 内源性凝血途径内源性凝血途径 共同途径共同途径 外源性凝血途径外源性凝血途径 凝血酶形成阶段凝血酶形成阶段 纤维蛋白形成阶段纤维蛋白形成阶段 l lIntrinsicSurf

3、ace contactl lExtrinsicTissue injuryTwo pathways of Two pathways of coagulation cascade coagulation cascadeBlood vessels(Structure and Function)Platelet(Quality and Quantity)Coagulation factors(Quality and Quantity)Anti-coagulation substances(Quality and Quantity)The Main Players in Hemostasis在正常情况下

4、，凝血与抗凝血机制相互矛盾、在正常情况下，凝血与抗凝血机制相互矛盾、相互制约、保持动态平衡，一旦二者间的平衡被打破，相互制约、保持动态平衡，一旦二者间的平衡被打破，则导致止、凝血功能障碍，引起出血性疾病则导致止、凝血功能障碍，引起出血性疾病/血栓性血栓性疾病的发生，例如：疾病的发生，例如：ITP、血友病、心肌梗塞、脑梗血友病、心肌梗塞、脑梗塞等。塞等。凝凝 血血抗凝血抗凝血1.出血性疾病的诊断与鉴别诊断、疗效观察；出血性疾病的诊断与鉴别诊断、疗效观察；2.术前检查：防止术中术前检查：防止术中/术后大出血术后大出血/出血不止；出血不止；3.溶栓溶栓/抗凝治疗安全用药的监护抗凝治疗安全用药的监护;

5、适应范围适应范围 Laboratory TestsLaboratory TestsLaboratory Tests 一一.血管壁与血小板的检查血管壁与血小板的检查Capillary Fragility Test(Capillary Resistance Test,CRT)毛细血管抵抗力（束臂）试验毛细血管抵抗力（束臂）试验 对毛细血管壁施加一定的压力，观察对毛细血管壁施加一定的压力，观察血管壁、血管内皮细胞及血小板的综合止血管壁、血管内皮细胞及血小板的综合止血作用。血作用。Rumple-Leede法。法。Mechanism and Method of CRTNormal Value of CR

6、T5厘米圈内新出血点厘米圈内新出血点10个为（个为（+），提示毛细血管脆性增高），提示毛细血管脆性增高（抵抗力下降）（抵抗力下降）血管壁病变血管壁病变 过敏性紫癜、败血症、维生素过敏性紫癜、败血症、维生素C缺乏症、缺乏症、遗传性出血性毛细血管扩张症等。遗传性出血性毛细血管扩张症等。血小板病变血小板病变 数量减少数量减少-ITP、TTP、AA、AL、脾亢等。脾亢等。功能不良功能不良-血小板无力症。血小板无力症。Clinical Significance of CRTBleeding Time,BT出血时间出血时间 毛毛细细血血管管壁壁被被标标准准器器械械刺刺破破出出血血（因因子子被被激激活活）到

7、到自自然然止止血血（纤纤维维蛋蛋白白形形成）所需要的时间。成）所需要的时间。Mechanism of BT Ivy 法：法：minDuke法：法：minMethod and Normal Value of BTIvy法法 6,Duke法法 3 为为BT延长延长血管壁病变血管壁病变血小板质量异常血小板质量异常血浆抗出血因子减少血浆抗出血因子减少血管性血友病血管性血友病,DIC等等抗凝治疗后抗凝治疗后华法令、阿司匹林、潘生丁（双嘧达莫）华法令、阿司匹林、潘生丁（双嘧达莫）Clinical Significance of BT血小板计数血小板计数Platelet Count,PC or PLTMet

8、hod of PLT 一一定定量量的的血血液液 +一一定定量量的的稀稀释释液液（破破坏坏红红细细胞胞、白白细细胞胞，保保留留血血小小板板），镜镜下下/机器计数。机器计数。参考值参考值 （100-300）109/L（注注意意：机机用用抗抗凝凝剂剂EDTA可可促促血血小小板板凝凝聚，导致假性聚，导致假性PLT减少。）减少。）Normal Value of PLT血小板减少血小板减少 PLT持续持续400109/L；1.反应性增多反应性增多 急、慢性炎症，急性溶血，急、慢性炎症，急性溶血，IDA；2.继发性增多继发性增多 脾切除术后；脾切除术后；3.原原发发性性增增多多 原原发发性性出出血血性性血血

9、小小板板增增多多症症、慢慢粒粒、真红等。真红等。Clinical Significance of PLTClot retraction Test,CRT血块退缩试验血块退缩试验 血血液液凝凝固固后后，血血小小板板释释放放血血栓栓收收缩缩蛋蛋白白,使使凝凝血血块块中中的的纤纤维维蛋蛋白白网网收收缩缩，析析出出血血清清，根根据据血血清清析析出出量量的的多多少，判断血块退缩功能的好坏。少，判断血块退缩功能的好坏。CRT主主要要用用于于检检测测血血小小板板的的功功能能；但但血血小小板板质质/量量、凝血因子及纤溶功能均可影响实验结果凝血因子及纤溶功能均可影响实验结果 。Mechanism of CRTC

10、lot Retraction TestNormal value:1h,retraction begins and completed within 24hrs.血块退缩功能不良可见于：血块退缩功能不良可见于：血小板病变血小板病变 1.数量减少数量减少 50109/L;2.功能不良功能不良 血小板无力症血小板无力症;凝血因子缺乏凝血因子缺乏 1.先天性先天性(单原子缺乏单原子缺乏)-血友病甲、乙、丙（先天血友病甲、乙、丙（先天性性、因子缺乏症）；因子缺乏症）；2.后天性（多因子缺乏）后天性（多因子缺乏）-重症肝病、维生素重症肝病、维生素K缺缺乏症、纤溶亢进症、乏症、纤溶亢进症、DIC等等;真性红

11、细胞增多症真性红细胞增多症Clinical Significance of CRT二、凝血功能检查二、凝血功能检查Coagulation/Clotting Time,CT凝血时间测定凝血时间测定原原理理 血血液液接接触触玻玻璃璃表表面面（因因子子被被激激活活）到到自然凝固（纤维蛋白形成）所需要的时间。自然凝固（纤维蛋白形成）所需要的时间。参考值参考值 试管法试管法412min。Mechanism and Normal Value of CTMechanism and Normal Value of CT(The Intrinsic Pathway of Coagulation (The Int

12、rinsic Pathway of Coagulation )CT延长延长1.凝凝血血因因子子缺缺乏乏 先先天天性性-血血友友病病甲甲、乙乙、丙丙，纤纤维维蛋蛋白白原原缺缺乏乏症症；后后天天性性-重重症症肝肝病病、维维生生素素K缺缺乏乏症症、阻塞性黄疸等阻塞性黄疸等;2.抗凝物质增多抗凝物质增多/纤溶亢进症纤溶亢进症 DIC中晚期、中晚期、SLE等等;3.抗凝治疗后抗凝治疗后 肝素、双香豆素、尿肝素、双香豆素、尿/链激酶等链激酶等;Clinical Significance of CTCT缩短缩短 DIC早期（高凝）早期（高凝）Clinical Significance of CTActiva

13、ted Partial Thromplastin Time,APTT活化的部分凝血活酶时间活化的部分凝血活酶时间原原理理 被被检检血血浆浆+APTT试试剂剂（因因子子激激活活物物、磷磷脂脂、钙钙离离子子）血血液液凝凝固固。如如用用白白陶陶土土(Kaolin)作作激激活活物物，称称为为“白白陶陶土土部部分分凝凝血血活活酶酶时时间间（KPTT）”。敏敏感感性性、准准确确性性均均优优于于CT,是是内内源源性凝血异常的筛选试验。性凝血异常的筛选试验。参考值参考值 3045s；需同时设正常对照，相差需同时设正常对照，相差10s以上有诊断价值。以上有诊断价值。Mechanism and Normal Va

14、lue of APTT Mechanism and Normal Value of APTT(The Intrinsic Pathway of Coagulation)(The Intrinsic Pathway of Coagulation)APTT延长延长1.凝血因子缺乏凝血因子缺乏 先天性先天性-血友病甲、乙、丙，纤维蛋白原缺乏症血友病甲、乙、丙，纤维蛋白原缺乏症;后天性后天性-重症肝病、维生素重症肝病、维生素K缺乏症等缺乏症等;2.抗凝物质增多抗凝物质增多/纤溶亢进症纤溶亢进症 DIC中晚期、中晚期、SLE等等;3.抗凝治疗后抗凝治疗后/溶栓治疗时溶栓治疗时 肝素、双香豆素、尿肝素、双

15、香豆素、尿 激酶激酶;Clinical Significance of APTT APTT缩短缩短 DIC早期、血栓前状态、妊娠高血压综合症等早期、血栓前状态、妊娠高血压综合症等;Clinical Significance of APTT 凝血活酶生成及纠正试验凝血活酶生成及纠正试验 Thromboplastin Generation Test,TGT Mechanism of TGT(Intrinsic Pathway)稀释患者全血稀释患者全血(提供凝血活酶提供凝血活酶生成所需凝血因子生成所需凝血因子正常人基质正常人基质血浆（提供凝血酶和血浆（提供凝血酶和纤维蛋白原）纤维蛋白原）钙离子钙离子

16、温育温育（凝血活酶生成）凝血活酶生成）红细胞溶解红细胞溶解产物产物(代替代替PF3)血浆凝固所血浆凝固所需要的时间需要的时间参考值：参考值：1015s 需同时设正常对照；需同时设正常对照；正常对照正常对照 3s 有意义有意义;主要用于检测第一阶段内源途径功能主要用于检测第一阶段内源途径功能;凝血活酶生成不良见于血友病甲、乙、丙；凝血活酶生成不良见于血友病甲、乙、丙；血友病分型诊断需做纠正试验血友病分型诊断需做纠正试验;Clinical Significance of TGT 血血友友病病甲甲（缺缺乏乏因因子子）；血血友友病病乙乙（缺缺乏乏因因子子）；血血友友病病丙丙（缺缺乏乏因因子子）；导导致

17、致凝血活酶生成不良；凝血活酶生成不良；正正常常人人血血浆浆（含含、因因子子）；正正常常人人血血清清（含含、因因子子），正正常常人人硫硫酸酸钡钡吸吸附附血浆（含血浆（含、因子）；因子）；纠正试验原理纠正试验原理 纠正试验结果判断方法纠正试验结果判断方法 纠正剂纠正剂 因子缺乏因子缺乏 因子缺乏因子缺乏 因子缺乏因子缺乏正常血浆正常血浆 纠正纠正 纠正纠正 纠正纠正正常血清正常血清 不纠正不纠正 纠正纠正 纠正纠正正常钡浆正常钡浆 纠正纠正 不纠正不纠正 纠正纠正 血浆凝血酶原时间测定血浆凝血酶原时间测定Plasma Prothrombin Time,PT原原理理 被被检检血血浆浆+PT试试剂剂（

18、+钙钙离离子子），观观察凝固血浆时间。察凝固血浆时间。参考值参考值 1113s。需同时设正常对照需同时设正常对照，相差，相差3s有诊断价值。有诊断价值。Mechanism and Normal Value of PTMechanism and Normal Value of PT(The extrinsic pathway of coagulation)(The extrinsic pathway of coagulation)PT延长延长1.凝血因子缺乏凝血因子缺乏先天性先天性-、因子缺乏症；因子缺乏症；后天性后天性-重症肝病、阻塞性黄疸、维生素重症肝病、阻塞性黄疸、维生素K缺乏症等；缺乏症

19、等；2.DIC、纤溶亢进纤溶亢进3.抗凝治疗后抗凝治疗后/时时4.敌鼠钠中毒敌鼠钠中毒Clinical Significance of PT PT缩短缩短 DIC高高凝凝、血血栓栓性性疾疾病病、多多发发性性骨骨髓髓瘤瘤、洋洋地地黄中毒等黄中毒等。Clinical Significance of PT用特定试剂盒检测某种凝血因子的含量及活性：用特定试剂盒检测某种凝血因子的含量及活性：如如VIII：C（VIII因子凝血活性）因子凝血活性）参考值参考值60%-160%（血友病甲显著降低）（血友病甲显著降低）纤维蛋白原定量纤维蛋白原定量（FIB）参考值：参考值：4-6g/L（DIC及重症肝病显著降低）

20、及重症肝病显著降低）附：其他凝血因子测定附：其他凝血因子测定三、抗凝功能检测三、抗凝功能检测 凝血酶时间测定凝血酶时间测定Thrombin Time,TT原理原理 被检血浆被检血浆+TT试剂（标准凝血酶试剂（标准凝血酶)，观察血，观察血浆凝固时间。浆凝固时间。参考值参考值 1618s。Mechanism and Normal Value of TTMechanism and Normal Value of TT(The final common pathway of(The final common pathway of coagulation)coagulation)DIC中中晚晚期期、纤纤

21、溶溶亢亢进进症症（循循环环血血中中FDP增增多多、AT-III活性明显增高、纤维蛋白原显著减少）活性明显增高、纤维蛋白原显著减少）肝素样物质增多肝素样物质增多 重症肝病、胰腺疾病、过敏性休克等；重症肝病、胰腺疾病、过敏性休克等；异常球蛋白增多异常球蛋白增多 多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症等。多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症等。Clinical Significance of TT 需同时设正常对照，延长需同时设正常对照，延长3s有诊断价值有诊断价值抗凝血酶抗凝血酶III测定测定 Anti-Thrombin-III,AT-III原原理理 因因方方法法不不同同，实实验验原原理理及及参参考考值值各各异异（免疫

22、法、凝血法、酶学法）。（免疫法、凝血法、酶学法）。参考值参考值 AT-III活性活性80%120%。Mechanism and Normal Value of AT-IIIMechanism and Normal Value of AT-IIIAT-III活性增高活性增高(导致出血导致出血)DIC中晚期、纤溶亢进症。中晚期、纤溶亢进症。AT-III活性降低活性降低(导致血栓导致血栓)DIC早期早期,血栓性疾病、血栓前状态等。血栓性疾病、血栓前状态等。Clinical Significance of AT-III四四.纤溶功能检查纤溶功能检查血浆鱼精蛋白副凝试验血浆鱼精蛋白副凝试验,3P试验试验

23、 Plasma Protamine Para Coagulation Test,3P Test 主要用于检测可溶性纤维蛋白单体复合物主要用于检测可溶性纤维蛋白单体复合物 正正常常情情况况下下，凝凝血血酶酶可可分分解解纤纤维维蛋蛋白白原原生生成成纤纤维维蛋蛋白白单单体体(FM)血血液液凝凝固固；纤纤溶溶发发生生时时，纤纤溶溶酶酶降降解解纤纤维维蛋蛋白白(原原)形形成成纤纤维维蛋蛋白白降降解解产产物物（FDP）;FDP与与FM结结合合，形形成成可可溶溶性性纤纤维维蛋蛋白白单单体体复复合合物物(SFMC),凝凝血血功功能能障障碍碍；加加入入适适量量的的鱼鱼精精蛋蛋白白，可可将将FM沉沉析析出出来来并

24、并自自行行凝凝固固.，这这种种不不需需要要凝凝血血酶酶参参与与的的凝凝固固现现象象，称称为为“副凝试验副凝试验”。参考值：（参考值：（）Mechanism of 3P Test 需同时设正常对照需同时设正常对照;（+）可见于）可见于 DIC;溶栓治疗时溶栓治疗时;血栓性疾病血栓性疾病Clinical Significance of 3P Test纤维蛋白降解产物（纤维蛋白降解产物（FDP）D二聚体（二聚体（D-D）测定测定Determination of FDP and D-Dimer原原理理 FDP是是纤纤维维蛋蛋白白(原原)降降解解产产物物的的总总称称;D二二聚聚体体是是纤纤维维蛋蛋白白在

25、在a的的作作用用下下发发生生牢牢固固交交联联后后被被纤纤溶溶酶酶分分解解成成的的片片段段，D-D是是继继发发性性纤溶亢进的标志。纤溶亢进的标志。参考值参考值(血清血清)FDP 20mg/L；D-D 1mg/L。Mechanism of FDP and D-Dimer需同时设正常对照，增高有诊断价值需同时设正常对照，增高有诊断价值DIC及及诱诱发发DIC的的基基础础疾疾病病、纤纤溶溶亢亢进进症症、恶恶性肿瘤、急性早幼粒细胞白血病（性肿瘤、急性早幼粒细胞白血病（M3）等；等；血栓性疾病、溶栓治疗时血栓性疾病、溶栓治疗时；Clinical Significance of FDP and D-Dime

26、r 纤溶酶原测定纤溶酶原测定 Determination of Determination of Plasminogen Plasminogen activity;PLG:Aactivity;PLG:A原原理理 纤纤溶溶亢亢进进时时，纤纤溶溶酶酶原原被被激激活活成成为为纤纤溶溶酶酶而而被被消消耗耗，导导致致血血液液中中的的纤纤溶溶酶酶原原含含量量显显著著减少。减少。参考值参考值 定量定量 6.812.0U 活性活性 80%120%Mechanism and Normal Value of PLG:AMechanism and Normal Value of PLG:A纤纤溶溶酶酶原原减减少少（

27、纤纤溶溶活活性性增增高高）见见于于DIC晚期、晚期、纤溶亢进症纤溶亢进症纤纤溶溶酶酶原原增增高高（纤纤溶溶活活性性低低下下）见见于于血血栓栓性疾病性疾病/血栓前状态；血栓前状态；Clinical Significance of PLG:A五、五、DIC的实验室检查的实验室检查 DIC是是由由多多种种原原因因引引起起的的止止、凝凝血血功功能能障障碍碍，主主要要病病理理改改变变是是广广泛泛的的微微血血管管内内血血栓栓形形成成，消消耗耗大大量量的的血血小小板板和和凝血因子，继发性纤溶亢进和微循环障碍。凝血因子，继发性纤溶亢进和微循环障碍。临临床床表表现现 广广泛泛性性出出血血、多多发发性性栓栓塞塞、

28、微微循循环环衰衰竭竭（休克）、微血管内溶血、多脏器功能衰竭。（休克）、微血管内溶血、多脏器功能衰竭。分分型型 急急性性、亚亚急急性性、慢慢性性。急急性性DIC起起病病急急、症症状状重重、进进展展快快、预预后后凶凶险险，是是临临床床常常见见急急、重重症症。其其临临床床表表现缺乏特异性，现缺乏特异性，确诊必须具备实验室诊断指标。确诊必须具备实验室诊断指标。Preview of DIC1.PLT100109/L或进行性减少或进行性减少 (肝病肝病50109/L）；）；2.PT 比正常对照延长比正常对照延长/缩短缩短3S；3.FIB 1.5g/L或进行性下降或进行性下降 (肝病肝病60mg/L)/D-

29、D增多；增多；2.TT比正常对照延长比正常对照延长3s以上；以上；3.纤溶酶原（含量及活性）显著降低；纤溶酶原（含量及活性）显著降低；DIC的的确诊试验确诊试验1.有诱发有诱发DIC 的基础疾病；的基础疾病；2.有有DIC的临床表现；的临床表现；3.筛选试验筛选试验3项（项（+），），或或2项（项（+）加确诊试验）加确诊试验1项（项（+）DIC的诊断条件的诊断条件全国第五届血栓与止血学术会全国第五届血栓与止血学术会DIC诊断标准诊断标准(1994(1994年年年年)1.有诱发有诱发DIC的基础疾病及临床表现；的基础疾病及临床表现；2.（主要诊断指标）（主要诊断指标）同时有下列三项异常可确诊同时有下列三项异常可确诊 PLT FIB PT延长或缩短延长或缩短3s 3P（+）/FDP/D-D 纤溶酶原显著降低纤溶酶原显著降低 AT-显著降低显著降低：C50%（肝病必备）肝病必备）