房间隔缺损介入治疗抗凝抗血小板治疗必要教学 .ppt

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1、房间隔缺损介入治疗的抗凝房间隔缺损介入治疗的抗凝/抗血小板治疗的抗血小板治疗的必要性必要性 江西省人民医院心内二科江西省人民医院心内二科 洪洪 浪浪ASDASD介入治疗并发症介入治疗并发症n n封堵器脱位封堵器脱位n n残余分流残余分流n n房室传导阻滞房室传导阻滞n n血栓形成血栓形成n n心包填塞心包填塞n n溶血溶血n n主动脉心房瘘主动脉心房瘘封堵器表面和心腔内血封堵器表面和心腔内血栓的形成并可能导致的栓的形成并可能导致的栓塞是一种严重的并发栓塞是一种严重的并发症，血栓的形成既可以症，血栓的形成既可以发生在术后即刻或数天发生在术后即刻或数天内，也可能发生在术后内，也可能发生在术后几个月

2、甚至几个月甚至1 1年年 封堵器血栓形成的机制封堵器血栓形成的机制n n20042004年年WangWang等报道等报道197197例例ASDASD患者介入治疗，患者介入治疗，1 1例术后出现肢体末梢血管栓塞例术后出现肢体末梢血管栓塞n nChessaChessa等报道等报道258ASD258ASD患者，患者，2 2例术后例术后1 1年出年出现左下肢末梢血管栓塞现左下肢末梢血管栓塞n n20062006年年RaghuRaghu报道一例报道一例2929岁年轻女性岁年轻女性ASDASD封封堵治疗术后堵治疗术后2 2年因封堵器血栓脱落导致脑栓年因封堵器血栓脱落导致脑栓塞塞Thrombus forma

3、tion on an atrial septal defect closure devicen n.69-year-old woman，atrial fibrillation，28mm StarFLEX-Occluder EuropeanJournal of Echocardiography 2007,8:53-56.封堵器内皮化封堵器内皮化纤维蛋白、血浆蛋白及纤维蛋白、血浆蛋白及纤维蛋白、血浆蛋白及纤维蛋白、血浆蛋白及血细胞等血液成分沉着血细胞等血液成分沉着血细胞等血液成分沉着血细胞等血液成分沉着封堵器植入封堵器植入纤维组织包埋纤维组织包埋内皮细胞爬行内皮细胞爬行封堵器内皮化封堵器内皮化n

4、n封堵器内皮化过程需封堵器内皮化过程需3 3 个月左右完成个月左右完成n n避免血液直接接触封堵器，防止血栓在粗避免血液直接接触封堵器，防止血栓在粗糙的封堵器表面形成和增大糙的封堵器表面形成和增大n n纤维蛋白、血浆蛋白及血细胞等血液成分纤维蛋白、血浆蛋白及血细胞等血液成分沉着与封堵器血栓形成的关系尚不清楚沉着与封堵器血栓形成的关系尚不清楚n n10001000例例ASDASD、PFOPFO患者封堵治疗，患者封堵治疗，418418例利用例利用ASOASO封堵封堵n nTEETEE随访随访1 1年年n n血栓发生率为血栓发生率为2%2%（20/100020/1000）n n3 3例小卒中，例小卒

5、中，1 1例例TIATIAn n3 3例外科手术，例外科手术，1717例药物溶栓例药物溶栓Incidenceand Clinical Course of ThrombusIncidenceand Clinical Course of ThrombusFormationon Atrial Septal Defectand Patient Foramen Formationon Atrial Septal Defectand Patient Foramen Ovale Closure Devicesin 1,000 Consecutive PatientsOvale Closure Devices

6、in 1,000 Consecutive PatientsJACCVol.43,No.2,2004January21,2004:3029Mobile thrombus four weeksAfter catheter closureImmobile thrombus four weeks after catheter closureLarge mobile thrombus(30 18mm)Attached to the right atrial wall one year after cathete closureIncidenceand Clinical Course of Thrombu

7、sIncidenceand Clinical Course of ThrombusFormationon Atrial Septal Defectand Patient Formationon Atrial Septal Defectand Patient Foramen Ovale Closure Devicesin 1,000 Foramen Ovale Closure Devicesin 1,000 Consecutive PatientsConsecutive PatientsIncidenceand Clinical Course of ThrombusIncidenceand Cl

8、inical Course of ThrombusFormationon Atrial Septal Defectand Patient Foramen Formationon Atrial Septal Defectand Patient Foramen Ovale Closure Devicesin 1,000 Consecutive PatientsOvale Closure Devicesin 1,000 Consecutive PatientsJACCVol.43,No.2,2004January21,2004:3029a large right-side thrombus(30 1

9、8mm)under long-term warfarin treatment.Incidenceand Clinical Course of ThrombusIncidenceand Clinical Course of ThrombusFormationon Atrial Septal Defectand Patient Foramen Ovale Formationon Atrial Septal Defectand Patient Foramen Ovale Closure Devicesin 1,000 Consecutive PatientsClosure Devicesin 1,0

10、00 Consecutive PatientsIncidenceand Clinical Course of Thrombus Incidenceand Clinical Course of Thrombus Formationon Atrial Septal Defectand Patient Foramen Formationon Atrial Septal Defectand Patient Foramen Ovale Closure Devicesin 1,000 Consecutive PatientsOvale Closure Devicesin 1,000 Consecutive

11、 PatientsIncidenceand Clinical Course of ThrombusIncidenceand Clinical Course of ThrombusFormationon Atrial Septal Defectand Patient Foramen Formationon Atrial Septal Defectand Patient Foramen Ovale Closure Devicesin 1,000 Consecutive PatientsOvale Closure Devicesin 1,000 Consecutive Patients我科病例我科病

12、例n n患者女性，患者女性，患者女性，患者女性，36363636岁，因动脉导管未闭（岁，因动脉导管未闭（岁，因动脉导管未闭（岁，因动脉导管未闭（PDAPDAPDAPDA）2008200820082008年年年年8 8 8 8月月月月5 5 5 5日入我科介入治疗日入我科介入治疗日入我科介入治疗日入我科介入治疗n nECGECGECGECG：窦性心律：窦性心律：窦性心律：窦性心律n nTTETTETTETTE：动脉导管未闭（管型）缺口大小约：动脉导管未闭（管型）缺口大小约：动脉导管未闭（管型）缺口大小约：动脉导管未闭（管型）缺口大小约18mm18mm18mm18mmn n行左侧位主动脉造影显示：

13、未闭导管口径约行左侧位主动脉造影显示：未闭导管口径约行左侧位主动脉造影显示：未闭导管口径约行左侧位主动脉造影显示：未闭导管口径约20mm20mm20mm20mm，呈管状，呈管状，呈管状，呈管状n n选用了选用了选用了选用了22mm ASD22mm ASD22mm ASD22mm ASD封堵器（上海形状记忆金属材料封堵器（上海形状记忆金属材料封堵器（上海形状记忆金属材料封堵器（上海形状记忆金属材料公司）封堵成功公司）封堵成功公司）封堵成功公司）封堵成功我科病例我科病例n n术后第六天，患者无明显诱因突感左侧胸闷痛，术后第六天，患者无明显诱因突感左侧胸闷痛，术后第六天，患者无明显诱因突感左侧胸闷痛

14、，术后第六天，患者无明显诱因突感左侧胸闷痛，伴呼吸困难、心悸、大汗、恶心、呕吐伴呼吸困难、心悸、大汗、恶心、呕吐伴呼吸困难、心悸、大汗、恶心、呕吐伴呼吸困难、心悸、大汗、恶心、呕吐n n查体：血压查体：血压查体：血压查体：血压80/50mmHg80/50mmHg80/50mmHg80/50mmHg，口唇紫绀，颈静脉充盈，口唇紫绀，颈静脉充盈，口唇紫绀，颈静脉充盈，口唇紫绀，颈静脉充盈，呼吸急促，双肺可闻及细湿罗音，心率呼吸急促，双肺可闻及细湿罗音，心率呼吸急促，双肺可闻及细湿罗音，心率呼吸急促，双肺可闻及细湿罗音，心率120120120120次次次次/分，分，分，分，律不齐律不齐律不齐律不齐n

15、 nTTETTETTETTE示：未见残余分流，肺动脉高压。示：未见残余分流，肺动脉高压。示：未见残余分流，肺动脉高压。示：未见残余分流，肺动脉高压。n n增强增强增强增强CTCTCTCT：左下肺动脉栓塞，两侧胸腔少量积液，：左下肺动脉栓塞，两侧胸腔少量积液，：左下肺动脉栓塞，两侧胸腔少量积液，：左下肺动脉栓塞，两侧胸腔少量积液，n n化验检查：化验检查：化验检查：化验检查：pCO2pCO2pCO2pCO2：34mmHg34mmHg34mmHg34mmHg，pO2pO2pO2pO2：57mmHg57mmHg57mmHg57mmHg，SO2SO2SO2SO2：91%91%91%91%，D-DD-D

16、D-DD-D聚体：阳性聚体：阳性聚体：阳性聚体：阳性n n诊断考虑肺栓塞诊断考虑肺栓塞诊断考虑肺栓塞诊断考虑肺栓塞我科病例我科病例n n给予吸氧、尿激酶溶栓、肝素抗凝等对症给予吸氧、尿激酶溶栓、肝素抗凝等对症支持治疗支持治疗1010天，症状缓解天，症状缓解n nECGECG：窦性心律，：窦性心律，T T波改变波改变n n之后分别于之后分别于20082008年年9 9月和月和1010月初类似发病两月初类似发病两次次n n经治疗好转后给予口服华法林抗凝治疗，经治疗好转后给予口服华法林抗凝治疗，随访随访3 3个月，无再发作个月，无再发作及早诊及早诊 断断n n诊断主要依赖于超声心动图，诊断主要依赖于

17、超声心动图，尤其是尤其是 TEETEEn n对声窗条件不佳、使用血栓发生率高的封对声窗条件不佳、使用血栓发生率高的封堵器以及血栓形成高风险的成人患者应行堵器以及血栓形成高风险的成人患者应行TEE TEE 随访随访n n目前国内对目前国内对ASD/PFO ASD/PFO 封堵术后是否需要常封堵术后是否需要常规行规行TEE TEE 检查尚无一致认识检查尚无一致认识血栓形成血栓形成血小板血小板活化活化凝血酶凝血酶原激活原激活抗血小抗血小抗血小抗血小板治疗板治疗板治疗板治疗抗凝血抗凝血抗凝血抗凝血酶治疗酶治疗酶治疗酶治疗nA 50 yearold woman nThe three dimensiona

18、l view The three dimensional view from the left atrium showed a from the left atrium showed a 26mm defect 26mm defect n nAn Amplatzer septal occluder An Amplatzer septal occluder(28mm)was successfully(28mm)was successfully introducedintroducedn nImmediately after the Immediately after the procedure.

19、The left atrial view procedure.The left atrial view showed a floating thrombus showed a floating thrombus attached to the distal button attached to the distal button of The left disk.of The left disk.n nThe thrombus resolved The thrombus resolved following treatment with following treatment with hep

20、arin without event.heparin without event.Thrombus after transcatheter closure of ASD with an Amplatzer septal occluder assessed by three dimensional echocardiographic reconstructionP Acar,et.al.Heart 2002 88:52 Early and Late Complications Associated With Trans-catheter Occlusion of Secundum Atrial

21、Septal DefectChessa,JACC Vol.39,No.6,2002March20,2002:10615术后即刻血栓形成术后即刻血栓形成抗凝治疗后抗凝治疗后3 3月，月，复查血栓变小复查血栓变小抗凝治疗后抗凝治疗后6 6月，月，复查血栓消失复查血栓消失预防性用药预防性用药n n阿司匹林n n氯吡格雷n n华法林n n肝素预防性用药预防性用药n n术后预防封堵器血栓形成具体用药方案不术后预防封堵器血栓形成具体用药方案不同同,对封堵器植入后局部凝血机能变化规对封堵器植入后局部凝血机能变化规律仍不清楚有关律仍不清楚有关n n对于对于AmplatzerAmplatzer封堵器，由于目前还

22、没有确封堵器，由于目前还没有确定封堵器血栓形成的高风险患者，多不使定封堵器血栓形成的高风险患者，多不使用抗凝血酶药，仅口服抗血小板聚集药阿用抗凝血酶药，仅口服抗血小板聚集药阿司匹林司匹林n n尚无前瞻性试验证明抗凝血酶和抗血小板尚无前瞻性试验证明抗凝血酶和抗血小板哪种方案更理想哪种方案更理想20092009年年常见先天性心脏病介入治常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识疗中国专家共识n n推荐推荐ASD ASD 封堵术后肝素抗凝封堵术后肝素抗凝48h48h，阿司匹林，阿司匹林3-5mg/kg/d3-5mg/kg/d，口服，口服，6 6个月个月n n封堵器直径封堵器直径30mm 30mm 成人可酌情加服氯吡格成人可酌情加服氯吡格雷雷75mg/d75mg/dn n有房颤者应服用华法林有房颤者应服用华法林