抗血小板治疗中实际问题与解决策略 .ppt

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1、抗血小板治疗中的实际问题及解决策略抗血小板治疗中的实际问题及解决策略吉林大学白求恩第二医院吉林大学白求恩第二医院刘斌刘斌抗血小板治疗中的实际问题抗血小板治疗中的实际问题1.谁应该服用抗血小板药物？谁应该服用抗血小板药物？2.应该服用的剂量？应该服用的剂量？3.应该服用多长时间？应该服用多长时间？4.可能会出现什么问题？可能会出现什么问题？抗血小板治疗中的实际问题抗血小板治疗中的实际问题1.谁应该服用抗血小板药物？谁应该服用抗血小板药物？2.应该服用多少？应该服用多少？3.应该服用多长时间？应该服用多长时间？4.可能会出现什么问题？可能会出现什么问题？不同的抗血小板药物作用机制不同的抗血小板药物

2、作用机制 胶原胶原凝血酶凝血酶TXA2阿司匹林阿司匹林ADPADP(纤维蛋白原受体）纤维蛋白原受体）氯吡格雷氯吡格雷TXA2ADP双嘧达莫双嘧达莫磷酸二酯酶磷酸二酯酶ADPGpIIb/IIIa激活激活COXCOX盐酸噻氯匹定盐酸噻氯匹定ADP=adenosine diphosphate,TXA2=thromboxane A2,COX=cyclooxygenase.Schafer AI.Am J Med.1996;101:199209.2007年年ESCNSTE-ACS指南对阿司匹林的建议指南对阿司匹林的建议I I IIa IIa IIb IIb IIIIII如无禁忌，所有患者都应服用阿司匹林，

3、起始负荷剂量160-325 mg(非肠溶)，长期维持剂量为75100 mgA2007年AHA/ACC NSTE-ACS指南对阿司匹林的建议I I IIa IIa IIb IIb IIIIIIA患者应尽早服用阿司匹林75-162mg/天，如无禁忌，应长期服用2007年年ESCNSTE-ACS指南对氯吡格雷的推荐指南对氯吡格雷的推荐IIIaIIbIII所有患者立即给予所有患者立即给予300mg负荷剂量氯吡格雷，再以每天负荷剂量氯吡格雷，再以每天75mg维持维持剂量治疗。剂量治疗。除非有极高出血风险，否则除非有极高出血风险，否则应维持使用应维持使用12个月个月阿司匹林禁忌，改用氯吡格雷阿司匹林禁忌，

4、改用氯吡格雷考虑进行介入或考虑进行介入或PCI治疗的患者，治疗的患者，可采用可采用600mg负荷剂量以更快负荷剂量以更快达到抑制血小板功能达到抑制血小板功能BAA20072007年年AHA/ACC NSTE-ACS AHA/ACC NSTE-ACS 指南对指南对氯吡格雷氯吡格雷的的推荐推荐BAA如对阿司匹林过敏或胃肠道不耐受，应服用氯吡格雷（负荷剂量如对阿司匹林过敏或胃肠道不耐受，应服用氯吡格雷（负荷剂量300600mg，维持剂量，维持剂量75mg/天）天）采用介入治疗的患者采用介入治疗的患者在冠脉造影诊断之前在冠脉造影诊断之前应在阿司匹林的基础上联合使用氯吡格雷（负荷剂量负荷剂量300600

5、mg，维持剂量，维持剂量75mg/天天）或静脉或静脉GPIIb/IIIa受体抑制剂。受体抑制剂。采用保守治疗患者，应在其入院后采用保守治疗患者，应在其入院后尽早联合尽早联合使用氯吡格雷（负荷使用氯吡格雷（负荷剂量剂量300600mg，维持剂量维持剂量75mg/天）阿司匹林和抗凝治疗，天）阿司匹林和抗凝治疗，至至少持续少持续1个月，最好持续个月，最好持续1年年AIIIaIIbIII20072007年国际权威指南推荐对所有年国际权威指南推荐对所有年国际权威指南推荐对所有年国际权威指南推荐对所有ACSACS患者都应患者都应患者都应患者都应从急性期到长期持续使用氯吡格雷从急性期到长期持续使用氯吡格雷从

6、急性期到长期持续使用氯吡格雷从急性期到长期持续使用氯吡格雷阿司匹林治疗建议阿司匹林治疗建议STEMI患者无论是否接受纤溶治疗，患者无论是否接受纤溶治疗，初诊初诊时阿司匹林时阿司匹林150150300mg300mg嚼服，随后每天嚼服，随后每天7575150mg150mg长期治疗长期治疗氯吡格雷治疗建议氯吡格雷治疗建议STEMI患者患者,无论是否采用纤溶治疗，应给无论是否采用纤溶治疗，应给予予首剂负荷剂量首剂负荷剂量300mg300mg（7575岁以上和出血高岁以上和出血高危的患者不用负荷剂量）危的患者不用负荷剂量）,继之继之7575mg/mg/天，天，应至少持续两周应至少持续两周1414天，可考

7、虑长期治疗，如天，可考虑长期治疗，如1 1年年2009年中国PCI治疗指南GPb/a受体拮抗剂推荐II IIaIIa IIbIIbIIIIIIUA/NSTEMIUA/NSTEMI行行行行PCIPCI的患者，的患者，的患者，的患者，如未服用氯吡格雷如未服用氯吡格雷，应给予应给予应给予应给予一种血小板糖蛋白一种血小板糖蛋白一种血小板糖蛋白一种血小板糖蛋白b/b/a a受体拮抗剂，在实施诊断性受体拮抗剂，在实施诊断性受体拮抗剂，在实施诊断性受体拮抗剂，在实施诊断性CAGCAG前或前或前或前或PCIPCI术前即刻给药均可术前即刻给药均可术前即刻给药均可术前即刻给药均可UA/NSTEMIUA/NSTEM

8、I行行行行PCIPCI的患者的患者的患者的患者，如已服用氯吡格雷如已服用氯吡格雷，可同时可同时可同时可同时给予一种血小板糖蛋白给予一种血小板糖蛋白给予一种血小板糖蛋白给予一种血小板糖蛋白b/b/a a受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂STEMISTEMI行行PCIPCI的患者，可尽早应用血小板糖蛋白的患者，可尽早应用血小板糖蛋白b/b/a a受体拮抗剂受体拮抗剂接受择期接受择期接受择期接受择期PCIPCI并置入支架的高危患者或高危病变（如并置入支架的高危患者或高危病变（如并置入支架的高危患者或高危病变（如并置入支架的高危患者或高危病变（如ACSACS、近期、近期、近期、近期MIMI、桥血

9、管狭窄、冠状动脉慢性闭塞病变及、桥血管狭窄、冠状动脉慢性闭塞病变及、桥血管狭窄、冠状动脉慢性闭塞病变及、桥血管狭窄、冠状动脉慢性闭塞病变及CAGCAG可见的血栓病变等），可应用血小板糖蛋白可见的血栓病变等），可应用血小板糖蛋白可见的血栓病变等），可应用血小板糖蛋白可见的血栓病变等），可应用血小板糖蛋白b/b/a a受体受体受体受体拮抗剂，但应充分权衡出血与获益风险拮抗剂，但应充分权衡出血与获益风险拮抗剂，但应充分权衡出血与获益风险拮抗剂，但应充分权衡出血与获益风险BABBDES支架内血栓发生危险虽然很低，支架内血栓发生危险虽然很低，但逐年增加但逐年增加SESvsBMSPESvsBMS支架内血栓

10、形成机制支架内血栓形成支架内血栓形成病变特征病变特征分叉病变多支病变支架内再狭窄操作技术操作技术使用多个支架、长支架支架贴壁不良支架重叠Crush 技术患者患者糖尿病、肾功能不全、左 室射血分数低下过早停用双联抗血小板治疗无法耐受抗血小板药物 支架支架 血管内皮化延迟血管壁对支架涂层过敏或产生局部炎症反应多聚体变性支架材料与设计DES植入后支架血栓的预测因子植入后支架血栓的预测因子支架血栓发生率（%）支架植入后随访9个月总体支架血栓发生率=1.3%（P=0.09，N=2229）早期停用抗血小板药物 肾功能衰竭 分支病变 糖尿病 左室射血分数Iakovou I,et al.JAMA,2005,2

11、93:2126-2130.早期停用抗血小板药物是支架血栓最强的独立预测因子20092009年中国年中国PCIPCI治疗指南治疗指南阿司匹林推荐阿司匹林推荐II IIaIIa IIbIIbIIIIII术前已经接受长期术前已经接受长期ASA治疗：治疗：PCI前服用前服用100300mg以往未服用以往未服用ASA：PCI术前至少术前至少2h，最好，最好24h前前给予给予300mgPCI术后，对于无术后，对于无ASA过敏或高出血风险的患者，口过敏或高出血风险的患者，口服服100300mg/d，BMS至少服用至少服用1个月，雷帕霉素洗个月，雷帕霉素洗脱支架服用脱支架服用3个月，紫杉醇洗脱支架服用个月，紫

12、杉醇洗脱支架服用6个月，之后个月，之后改为改为100mg/d长期服用长期服用对于担心出血风险者，可在支架术后的初始阶段给予对于担心出血风险者，可在支架术后的初始阶段给予75100mg/d低剂量低剂量ASA治疗治疗BACC20092009年中国年中国PCIPCI治疗指南治疗指南氯吡格雷氯吡格雷PCIPCI术前推荐术前推荐II IIaIIa IIbIIbIIIIIIPCIPCI术前应当给予负荷剂量氯吡格雷术前应当给予负荷剂量氯吡格雷术前应当给予负荷剂量氯吡格雷术前应当给予负荷剂量氯吡格雷术前术前术前术前6h6h或更早服用者，通常给予或更早服用者，通常给予或更早服用者，通常给予或更早服用者，通常给予

13、300mg300mg负荷剂量负荷剂量负荷剂量负荷剂量急性心肌梗死行急诊急性心肌梗死行急诊急性心肌梗死行急诊急性心肌梗死行急诊PCIPCI或术前或术前或术前或术前6h6h以内服用者，以内服用者，以内服用者，以内服用者，为更快达到高水平的血小板抑制，可给予为更快达到高水平的血小板抑制，可给予为更快达到高水平的血小板抑制，可给予为更快达到高水平的血小板抑制，可给予600mg600mg负荷剂量负荷剂量负荷剂量负荷剂量对溶栓治疗对溶栓治疗对溶栓治疗对溶栓治疗1224h1224h内行内行内行内行PCIPCI者，可口服者，可口服者，可口服者，可口服300mg300mg负负负负荷剂量的氯吡格雷荷剂量的氯吡格雷

14、荷剂量的氯吡格雷荷剂量的氯吡格雷CABC20092009年中国年中国PCIPCI治疗指南治疗指南氯吡格雷氯吡格雷PCIPCI术后推荐术后推荐II IIaIIa IIbIIbIIIIII置入置入置入置入DESDES的患者，如无高出血风险，的患者，如无高出血风险，的患者，如无高出血风险，的患者，如无高出血风险，PCIPCI术后服用氯术后服用氯术后服用氯术后服用氯吡格雷吡格雷吡格雷吡格雷75mg/d75mg/d至少至少至少至少1212个月。接受个月。接受个月。接受个月。接受BMSBMS的患者，氯的患者，氯的患者，氯的患者，氯吡格雷吡格雷吡格雷吡格雷75mg/d75mg/d至少至少至少至少1 1个月，

15、最好个月，最好个月，最好个月，最好1212个月（如患者出个月（如患者出个月（如患者出个月（如患者出血风险增高，最少应用血风险增高，最少应用血风险增高，最少应用血风险增高，最少应用2 2周）周）周）周）置入置入置入置入DESDES的患者，可考虑将氯吡格雷服用时间延至的患者，可考虑将氯吡格雷服用时间延至的患者，可考虑将氯吡格雷服用时间延至的患者，可考虑将氯吡格雷服用时间延至1 1年以上年以上年以上年以上对阿司匹林禁忌的患者，应在对阿司匹林禁忌的患者，应在对阿司匹林禁忌的患者，应在对阿司匹林禁忌的患者，应在PCIPCI术前至少术前至少术前至少术前至少6h6h给予给予给予给予300mg300mg负荷剂

16、量的氯吡格雷和（或）负荷剂量的氯吡格雷和（或）负荷剂量的氯吡格雷和（或）负荷剂量的氯吡格雷和（或）PCIPCI时加用血时加用血时加用血时加用血小板糖蛋白小板糖蛋白小板糖蛋白小板糖蛋白b/b/a a受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂CBC抗血小板治疗中的实际问题抗血小板治疗中的实际问题1.谁应该服用抗血小板药物？谁应该服用抗血小板药物？2.应该服用的剂量？应该服用的剂量？3.应该服用多长时间？应该服用多长时间？4.可能会出现什么问题？可能会出现什么问题？G.BIONDI-ZOCCAI,SCAI20071010项临床研究项临床研究MetaMeta分析：分析：600mg600mg优于优于300

17、mg300mg死亡死亡/MI 30d天天累累积危危险比比0.00.0040.0080.012036912151821242730氯吡格雷吡格雷标准准剂量量氯吡格雷加倍吡格雷加倍剂量量42%RRRHR0.5895%CI0.42-0.79P=0.001氯吡格雷加倍吡格雷加倍剂量量vs标准准剂量量确确诊的支架内血栓形成的支架内血栓形成(冠冠脉造影脉造影证实)高维持量氯吡格雷治疗高维持量氯吡格雷治疗可用于高危病人，但还需更多临床证据可用于高危病人，但还需更多临床证据ACC/AHA/SCAI最新最新PCI指南推荐指南推荐病变高危病变高危LM,多支多支,SVG等等临床高危临床高危ACS,糖尿病等糖尿病等全

18、身合并症全身合并症脑血管病脑血管病,PAD等等抗血小板药物抗血小板药物治疗抵抗治疗抵抗操作损伤操作损伤大量金属异物大量金属异物重要供血血管闭塞重要供血血管闭塞心脏及全身血栓事件发生率高危病人的识别高危病人的识别-目前还缺乏理想的预测模型目前还缺乏理想的预测模型抗血小板治疗中的实际问题抗血小板治疗中的实际问题1.谁应该服用抗血小板药物？谁应该服用抗血小板药物？2.应该服用多少？应该服用多少？3.应该服用多长时间？应该服用多长时间？4.可能会出现什么问题？可能会出现什么问题？Circulation.2007;115:813-818对因任何原因不能依从对因任何原因不能依从12个月两联抗血小板治疗或预

19、计个月两联抗血小板治疗或预计12个月内进行外科手术者，个月内进行外科手术者，强烈建议不要植入强烈建议不要植入DES加强病人教育及院后管理，停抗血小板药前务必与心血管医生联系加强病人教育及院后管理，停抗血小板药前务必与心血管医生联系任何侵入性或外科手术需提前停用两联抗血小板治疗时均应考虑血栓的危害性，任何侵入性或外科手术需提前停用两联抗血小板治疗时均应考虑血栓的危害性，择期外科手术最好在充分抗血小板治疗后进行（择期外科手术最好在充分抗血小板治疗后进行（DES12个月后，个月后，BMS1个月后）个月后）DES术后持续两联抗血小板治疗至少术后持续两联抗血小板治疗至少1年年DES患者使用氯吡格雷患者使

20、用氯吡格雷12个月个月显著降低死亡和心梗的再发显著降低死亡和心梗的再发Eisenstein,JAMA.2007;297:(doi:10.1001/jama.297.2.joc60179)DES+氯吡格雷氯吡格雷12个月个月(n=252)DES术后抗血小板治疗的剂量与疗程术后抗血小板治疗的剂量与疗程需要全面权衡利弊需要全面权衡利弊抗血小板抗血小板抗血小板抗血小板治疗治疗治疗治疗疗程疗程疗程疗程?DurationDuration剂量剂量剂量剂量?DosageDosage缺血事件、出血风险、依从性个体优化的抗血小板治疗疗程与剂量个体优化的抗血小板治疗疗程与剂量低危病人低危病人常规治疗常规治疗高危病人

21、高危病人强化治疗强化治疗增加剂量延长疗程20092009年中国年中国PCIPCI治疗指南治疗指南氯吡格雷氯吡格雷PCIPCI术后推荐术后推荐II IIaIIa IIbIIbIIIIII置入置入置入置入DESDES的患者，如无高出血风险，的患者，如无高出血风险，的患者，如无高出血风险，的患者，如无高出血风险，PCIPCI术后服用氯术后服用氯术后服用氯术后服用氯吡格雷吡格雷吡格雷吡格雷75mg/d75mg/d至少至少至少至少1212个月。接受个月。接受个月。接受个月。接受BMSBMS的患者，氯的患者，氯的患者，氯的患者，氯吡格雷吡格雷吡格雷吡格雷75mg/d75mg/d至少至少至少至少1 1个月，

22、最好个月，最好个月，最好个月，最好1212个月（如患者出个月（如患者出个月（如患者出个月（如患者出血风险增高，最少应用血风险增高，最少应用血风险增高，最少应用血风险增高，最少应用2 2周）周）周）周）置入置入置入置入DESDES的患者，可考虑将氯吡格雷服用时间延至的患者，可考虑将氯吡格雷服用时间延至的患者，可考虑将氯吡格雷服用时间延至的患者，可考虑将氯吡格雷服用时间延至1 1年以上年以上年以上年以上对阿司匹林禁忌的患者，应在对阿司匹林禁忌的患者，应在对阿司匹林禁忌的患者，应在对阿司匹林禁忌的患者，应在PCIPCI术前至少术前至少术前至少术前至少6h6h给予给予给予给予300mg300mg负荷剂

23、量的氯吡格雷和（或）负荷剂量的氯吡格雷和（或）负荷剂量的氯吡格雷和（或）负荷剂量的氯吡格雷和（或）PCIPCI时加用血时加用血时加用血时加用血小板糖蛋白小板糖蛋白小板糖蛋白小板糖蛋白b/b/a a受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂CBC2009 ACC/AHA STEMI/PCI2009 ACC/AHA STEMI/PCI指南指南I I I I I IIIaIIaIIaIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIIIIII I I I I IIIaIIaIIaIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIIIIII

24、 I I I I IIIaIIaIIaIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIIIII直接直接PCIPCI或非直接或非直接PCIPCI术中或术前至少应术中或术前至少应立即给予立即给予300 mg300 mg600mg600mg氯吡格雷氯吡格雷ACC/AHA2009JointSTEMI/PCIGuidelinesFocusedUpdateMODIFIED RecommendationI I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIII

25、II I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIACSACS患者接受冠脉支架植入术者患者接受冠脉支架植入术者 (BMS or DES),(BMS or DES),氯吡格雷氯吡格雷75 mg/75 mg/天天 或普拉格雷或普拉格雷10mg/d10mg/d至少给予至少给予治疗治疗1212个月个月;I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIa

26、IIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII接受接受DESDES的患者可考虑持续氯吡格雷或普拉格雷的患者可考虑持续氯吡格雷或普拉格雷治疗治疗超过超过1515个月个月I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII既往有卒中和短暂性脑缺血发作病史的既往有卒中和短暂性脑缺血发作病史的STEMISTEMI患者，患者，如果计划行直接

27、如果计划行直接PCIPCI治疗，治疗，不推荐普拉格雷作为不推荐普拉格雷作为双联抗血小板治疗双联抗血小板治疗抗血小板治疗的重要任务：减少出血事件抗血小板治疗的重要任务：减少出血事件缺血和出血并发症均可致命，长期死亡率是二者的缺血和出血并发症均可致命，长期死亡率是二者的“复合复合”结果结果缺血并发症减少的同时，出血并发症危险增加缺血并发症减少的同时，出血并发症危险增加减少出血事件减少出血事件成为进一步提高治疗效果的主要目标成为进一步提高治疗效果的主要目标出血危险缺血危险抗血小板治疗ACSACS抗栓治疗新原则抗栓治疗新原则抗栓治疗2009 ACC 最小化出血危险减少血栓事件降低死亡率抗血小板治疗中的

28、实际问题抗血小板治疗中的实际问题1.谁应该服用抗血小板药物？谁应该服用抗血小板药物？2.应该服用多少？应该服用多少？3.应该服用多长时间？应该服用多长时间？4.可能会出现什么问题？可能会出现什么问题？抗血小板治疗中的实际问题抗血小板治疗中的实际问题可能会出现什么问题？可能会出现什么问题？外科手术？外科手术？ACCP8:围术期处理建议围术期处理建议外科手术前需要临时中断阿司匹林或氯吡格雷时，外科手术前需要临时中断阿司匹林或氯吡格雷时，建议在术前建议在术前7-10天天中断中断，优于术前即刻（，优于术前即刻（2C）拟行拟行CABG的患者的患者，推荐持续阿司匹林至术时且术后持续用（，推荐持续阿司匹林至

29、术时且术后持续用（1C）；）；推荐术前至少推荐术前至少5天最好天最好10天内中断氯吡格雷（天内中断氯吡格雷（1C）拟行拟行PCI的患者的患者，建议持续阿司匹林至术时且术后持续用；如果术前中，建议持续阿司匹林至术时且术后持续用；如果术前中断氯吡格雷，建议在断氯吡格雷，建议在PCI术后重新给予氯吡格雷术后重新给予氯吡格雷300mg-600mg负荷剂负荷剂量（量（2C）置入裸金属支架置入裸金属支架6周内周内患者需要行外科手术，推荐在围手术期持续阿司患者需要行外科手术，推荐在围手术期持续阿司匹林和氯吡格雷治疗（匹林和氯吡格雷治疗（1C）。）。置入药物涂层支架置入药物涂层支架12月内月内患者需要行外患者

30、需要行外科手术，推荐持续阿司匹林和氯吡格雷治疗（科手术，推荐持续阿司匹林和氯吡格雷治疗（1C）对接受抗血小板治疗的患者提出明确的围手术期处理建议对接受抗血小板治疗的患者提出明确的围手术期处理建议抗血小板治疗中的实际问题抗血小板治疗中的实际问题可能会出现什么问题？可能会出现什么问题？消化道出血？消化道出血？小小 结结1.血栓高危患者应予抗血小板治疗血栓高危患者应予抗血小板治疗2.ACS高危患者行介入治疗者应加倍剂量高危患者行介入治疗者应加倍剂量3.低危患者常规治疗低危患者常规治疗,高危患者强化治疗高危患者强化治疗,适适当延长疗程当延长疗程4.关注围手术期的抗血小板治疗关注围手术期的抗血小板治疗5.关注出血问题关注出血问题