肌松药的不良反应及防治 .ppt
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1、LOGO肌松药的不良反应及防治肌松药的不良反应及防治海阳市人民医院海阳市人民医院孙丰强孙丰强LOGO肌松药的合理肌松药的合理使用使用肌松药的不肌松药的不良反应及防治良反应及防治LOGO肌肉松弛药的临床应用肌肉松弛药的临床应用现代麻醉学的新纪元现代麻醉学的新纪元新一代肌新一代肌松药对人体松药对人体产生的不良产生的不良反应逐渐减反应逐渐减少,但仍有少,但仍有很多不足之很多不足之处处肌松药已肌松药已成为成为现代麻现代麻醉不可缺少醉不可缺少的辅助用药的辅助用药应熟悉肌松应熟悉肌松药常见的不药常见的不良反应,并良反应,并随时给予积随时给予积极的预防和极的预防和治疗治疗.肌松药的临床应用肌松药的临床应用L
2、OGO肌松药定义肌松药定义v肌肉松弛药(肌松药)是作用于神肌肉松弛药(肌松药)是作用于神经肌肉接头前膜及后膜(终板)烟经肌肉接头前膜及后膜(终板)烟碱样乙酰胆碱受体的药物。肌松药碱样乙酰胆碱受体的药物。肌松药作用于神经肌肉接头后膜受体,阻作用于神经肌肉接头后膜受体,阻滞了神经肌肉兴奋的正常传递,产滞了神经肌肉兴奋的正常传递,产生肌肉松弛。随着全身麻醉的增加,生肌肉松弛。随着全身麻醉的增加,肌松药应用明显增加肌松药应用明显增加。LOGO使用肌松药的目的使用肌松药的目的使用肌松药的目的使用肌松药的目的 为气管插管提供肌松条件为气管插管提供肌松条件为气管插管提供肌松条件为气管插管提供肌松条件 满足各
3、类手术或诊断、治疗对肌松的要求满足各类手术或诊断、治疗对肌松的要求满足各类手术或诊断、治疗对肌松的要求满足各类手术或诊断、治疗对肌松的要求 减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直 消除患者自主呼吸与机械通气的对抗消除患者自主呼吸与机械通气的对抗消除患者自主呼吸与机械通气的对抗消除患者自主呼吸与机械通气的对抗 LOGO肌松药的合理选择肌松药的合理选择 v(一)置入喉罩或气管插管 v1、选用起效快的肌松药,缩短置入喉罩或气管插管时间,维护气道通畅、防止返流误吸是
4、麻醉重要的安全因素。v2、起效最快是琥珀胆碱,在非去极化肌松药中是罗库溴铵。应用琥珀胆碱时应权衡其产生去极化作用带来的不良反应并严格掌握其禁忌症。LOGO肌松药的合理选择肌松药的合理选择v3、常用的非去极化肌松药置入喉罩剂量为 12 倍 ED 95,气管插管剂量为 23 倍 ED 95,增加剂量可适当缩短起效时间,但会延长时效及增加不良反应。v4、常用肌松药 ED 95(肌颤搐被抑制达 95%的剂量)和插管剂量后起效时间和临床作用时间。顺阿曲库铵 :婴 儿 0.043,儿 童 0.047,成 人 0.05。顺阿曲库铵:插管剂量:0.15,起效(min)24,临床作用时间(min)5060,追加
5、剂量(mg/kg)0.050.1。LOGO肌松药的合理选择肌松药的合理选择v(二)维持期的肌松药 v1、根据肌松药特性、患者病理生理特点、药物的相互作用及手术不同阶段对肌松的要求,决定追加肌松药的时间和剂量。v2、手术期间多选用中、短时效肌松药,便于肌松程度的调节及神经肌肉传导功能的恢复。对于长时间手术、体外循环心内直视手术以及术后需行机械通气的患者可选用长时效肌松药。LOGO肌松药的合理选择肌松药的合理选择v3、整个手术期间没有必要保持同等的深度肌松,术中维持肌松最常用的方法是间断静注肌松药,不提倡持续输注肌松药,长时效的非去极化肌松药更不应持续输注。通常间隔 30min 追加中时效肌松药,
6、60min 追加长时效肌松药,非去极化肌松药维持剂量一般为初量的 1/51/3,应以最少量的肌松药达到临床肌松的要求。v4、麻醉维持期不主张多次注射或持续输注琥珀胆碱。顺阿曲库铵持续输注速率(mg/kgh )0.10.15。LOGO肌松药的合理选择肌松药的合理选择v(三)影响ED95的因素v 1、年龄 不同年龄肌松药的ED95有差别,老年患者非去极化肌松药的ED95比青壮年患者低。v2、性别 非去极化肌松药的ED95女性比男性低。v3、血浆蛋白 各种肌松药在血液内与血浆蛋白结合的比率不相同,与血浆蛋白结合率低的肌松药,游离肌松药分子增多,该类肌松药ED95 低。要注意急性等容或高容血液稀释及低
7、蛋白血症患者,游离肌松药分子数量增加,肌松作用增强。LOGO肌松药的相互作用肌松药的相互作用 v(一)去极化肌松药与非去极化肌松药的相互作用 v 1、给予小剂量非去极化肌松药对琥珀胆碱作用的影响 v临床上常预注小剂量非去极化肌松药以减少琥珀胆碱引起的不协调肌颤搐,但会削弱琥珀胆碱的肌松效应,延缓其起效时间,缩短其恢复时间。因此用小剂量非去极化肌松药作前处理时,琥珀胆碱剂量需增加70%,预注间隔时间以3min 为宜。LOGO肌松药的相互作用肌松药的相互作用v2、作用消退中的非去极化肌松药对琥珀胆碱作用的影响术中给予大剂量非去极化肌松药维持肌肉松弛,当其作用减弱时有人试图追加琥珀胆碱,期望获得满意
8、的肌松,以满足关腹的要求,但这种情况给予的琥珀胆碱可能产生难于预测地部分拮抗非去极化肌松药作用后,出现短暂肌松作用,甚至会出现 II 相阻滞。故不提倡此种给药方法,建议继续用小剂量同种非去极化肌松药。LOGO肌松药的相互作用肌松药的相互作用v(二)非去极化肌松药先后使用时的相互作用 v1、诱导时采用预注法给予非去极化肌松药预注法(Priming Principle)是先静注 1/10 插管剂量的非去极化肌松药 24min后,可以使再静注 9/10 插管剂量该肌松药起效时间显著缩短。v 2、作用消退中的长效肌松药对随后给予的中、短时效肌松药作用的影响先用的肌松药可影响后用肌松药的药效学特性,后用
9、肌松药的时效特性需待原先使用的肌松药 35 个半衰期之后才能表现出来。因此先用长、中时效肌松药,再给予中、短时效肌松药,后者临床作用时间延长。LOGO肌松药的相互作用肌松药的相互作用v三)其他药物和不同病理生理状态对肌松药作用的影响 v1、协同肌松药效应的药物及病理生理状态 卤族吸入性麻醉药、氨基糖甙类和酰胺类抗生素、抗癫痫药、氨茶碱衍生物、局麻药、速尿、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、硝酸甘油、普鲁卡因酰胺、奎尼丁、锂制剂,酸中毒、低钙、低钾、高镁及重症肌无力,在合用上述药物或有上述病生理情况时,应适当减少肌松药的用量并加强监测。LOGO肌松药的相互作用肌松药的相互作用v2、拮抗非去极化肌松药效应
10、的药物及病理生理状态 v卡马西平、苯妥因、皮质激素、麻黄碱、去甲肾上腺素、雷尼替丁、氨茶碱,碱中毒、高血钙、高血钾、低血镁、烧伤,在合用上述药物或有上述病生理情况时可能需要适当增加肌松药的用量。总之,为减少肌松药联合应用出现的复杂相互作用,除麻醉诱导外,提倡根据手术需要,恰当地确定剂量和给药时间,始终使用单一的非去极化肌松药;在合并使用多种影响肌松药作用的药物和合并某些病生理情况时,宜在监测肌松药效应指导下给予肌松药。LOGO优点优点缺点缺点肌松药的不肌松药的不良反应良反应LOGO肌松药不良反应肌松药不良反应1243组胺释放组胺释放作用作用残余肌松残余肌松作用作用肌松药过肌松药过敏反应敏反应对
11、植物神对植物神经功能的经功能的干扰干扰LOGO肌松药的过敏反应肌松药的过敏反应LOGO肌松药的过敏反应肌松药的过敏反应(免疫调节免疫调节)v肌松药的过敏反应一般属于肌松药的过敏反应一般属于I I型(速发型)型(速发型)变态反应变态反应 v约约80%80%的患者的患者发病时为发病时为首次首次使用肌松药使用肌松药v可能是由于一些化学品如清洁剂、消毒剂可能是由于一些化学品如清洁剂、消毒剂和化妆品等分子特征与肌松药类似,和化妆品等分子特征与肌松药类似,季铵季铵基团基团是其共同组成部分是其共同组成部分v这类抗原产生的这类抗原产生的IgEIgE抗体与肌松药发生交抗体与肌松药发生交叉反应叉反应LOGO肌松药
12、的过敏反应肌松药的过敏反应(免疫调节免疫调节)v约20%20%的患者的患者是以前用过一种肌松药,与其它肌松药存在交叉过敏v可以发生在某一特定类型肌松药中(氨基甾类或苄异喹啉类),也可以发生在不同化学结构的肌松药之间,因为过敏原可能就是许多肌松药共有的季铵基团季铵基团v过敏反应的临床表现为非特异性,包括低血压,低血压,心动过速,支气管痉挛和皮肤征象心动过速,支气管痉挛和皮肤征象等LOGO皮肤征象LOGO皮肤征象LOGO过敏反应的诊断过敏反应的诊断v过敏反应的诊断依赖于阳性的临床体过敏反应的诊断依赖于阳性的临床体征和皮肤试验,以及特异性征和皮肤试验,以及特异性IgE抗体抗体(RIA)或血浆纤溶酶的
13、升高)或血浆纤溶酶的升高v肌松药过敏反应的治疗,同其他药物肌松药过敏反应的治疗,同其他药物过敏治疗相同。解除过敏原,增加外过敏治疗相同。解除过敏原,增加外周血管阻力,增加血容量。改善组织周血管阻力,增加血容量。改善组织氧供。氧供。LOGO组胺释放作用组胺释放作用LOGO组胺释放作用组胺释放作用v高敏反应在麻醉期间所发生的严重不高敏反应在麻醉期间所发生的严重不良反应中占主导地位,大多数是良反应中占主导地位,大多数是免疫免疫源性。源性。v还有相当大的一部分与组胺释放直接还有相当大的一部分与组胺释放直接刺激有关。刺激有关。LOGO组胺释放临床表现组胺释放临床表现v皮皮肤肤征征象象:皮皮肤肤搔搔痒痒,
14、面面部部、颈颈部部和和躯躯干干部部红红斑斑,严严重重时时呈呈弥弥漫漫性性,并并可可出出现现荨荨麻麻疹疹和和粘粘膜膜水肿。水肿。v循环系统:循环系统:有头晕、心悸、出汗、胸骨后压迫感有头晕、心悸、出汗、胸骨后压迫感心心率率增增快快心心率率可可增增快快3030次次/min/min或或更更多多,全全身身血血管管阻阻力力降降低低80%,全全身身血血压压下下降降,组组胺胺使使心心室室纤纤颤颤阈明显改变阈明显改变有时出现心律失常甚至心力衰竭有时出现心律失常甚至心力衰竭还还可可引引起起冠冠状状动动脉脉痉痉挛挛,当当有有冠冠状状动动脉脉硬硬化化时时,情况更加严重情况更加严重LOGO组胺释放临床表现组胺释放临床
15、表现v消消化化系系统统:可可出出现现恶恶心心呕呕吐吐、腹腹胀胀、腹腹痛痛、腹泻等。腹泻等。v呼呼吸吸系系统统:肺肺循循环环阻阻力力增增加加,可可出出现现刺刺激激性性咳咳嗽嗽、喘喘息息继继之之哮哮喘喘发发作作、喉喉头头水水肿肿、支气管痉挛和肺水肿。支气管痉挛和肺水肿。LOGO组胺释放作用组胺释放作用v组胺释放是所有肌松药共有的副作用组胺释放是所有肌松药共有的副作用v临床上给予肌松药后可出现与组胺释放有关的临床上给予肌松药后可出现与组胺释放有关的免疫调节(过敏反应)免疫调节(过敏反应)和和化学调节(过敏样反化学调节(过敏样反应)应)v在麻醉期间产生有生命危险的过敏或过敏样反在麻醉期间产生有生命危险
16、的过敏或过敏样反应发生率在应发生率在1/250001/25000至至1/10001/1000之间,其中肌松药之间,其中肌松药引起的占引起的占80%80%v这种严重不良反应的死亡率约为这种严重不良反应的死亡率约为3.43.46%6%LOGO组胺释放作用生理学意义组胺释放作用生理学意义v组胺是介导过敏或过敏样反应的主要介质组胺是介导过敏或过敏样反应的主要介质v在机体大部分分布在肥大细胞内,小部分分布在机体大部分分布在肥大细胞内,小部分分布于嗜碱细胞、神经元和内皮细胞内,由于嗜碱细胞、神经元和内皮细胞内,由L-L-组胺组胺酸脱羧而成,经组胺酶和组胺酸脱羧而成,经组胺酶和组胺N-N-甲基转移酶代甲基转
17、移酶代谢失活谢失活v正常条件下血浆半衰期大大短于正常条件下血浆半衰期大大短于1min1minv正常组胺水平应正常组胺水平应低于低于1ng/ml1ng/ml,超过,超过2ng/ml2ng/ml必然必然伴有明显的生理变化伴有明显的生理变化LOGO减轻肌松药引起的组胺释放减轻肌松药引起的组胺释放v机机体体反反应应的的严严重重程程度度与与组组胺胺释释放放的的水水平平呈呈正正相相关关。当当组组胺胺浓浓度度是是正正常常血血浆浆浓浓度度1010-2020倍倍时时将将导导致严重的心血管虚脱致严重的心血管虚脱v非非去去极极化化肌肌松松药药中中苄苄异异喹喹啉啉类类肌肌松松药药(右右旋旋筒筒箭箭毒毒碱碱、阿阿曲曲库
18、库铵铵和和米米库库氯氯铵铵)易易导导致致组组胺胺释释放放,其程度取决于剂量和注射速度其程度取决于剂量和注射速度v氨氨基基甾甾类类肌肌松松药药无无组组胺胺释释放放,但但可可引引发发化化学学调调节反应节反应LOGO减轻肌松药引起的组胺释放方法减轻肌松药引起的组胺释放方法1.合理掌握剂量 v组胺释放与肌松药的剂量有关组胺释放与肌松药的剂量有关阿阿曲曲库库铵铵静静注注0.3-0.3-0 0.4mg/kg.4mg/kg对对健健康康人人可可以以完完全全没没有有组组胺胺释释放的反应放的反应阿阿 曲曲 库库 铵铵 静静 注注 药药 量量 分分 别别 增增 至至 0.5mg/kg0.5mg/kg、0.6mg/k
19、g0.6mg/kg和和0.8mg/kg0.8mg/kg,则则分分别别有有30%30%、50%50%和和90%90%的的病病人人产产生生组组胺胺释释放放反应反应2.2.改变注射方法改变注射方法 组胺释放与肌松药的组胺释放与肌松药的静注速度静注速度有关有关v减减慢慢静静注注速速度度使使其其血血药药浓浓度度缓缓慢慢上上升升,保保持持在在引引起起肥肥大大细细胞胞兴兴奋奋组组胺胺释释放放的的阈阈值值以以下下,可可减减弱弱肌肌松松药药的的组组胺胺释释放作用放作用v避避免免一一次次性性注注射射,在在若若干干个个半半衰衰期期后后注注射射完完药药物物,即即使使剂量大于一次性快速注射者,其心血管反应也会较轻剂量大
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