无创通气详解 .ppt

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1、无创正压通气(NPPV)南海医院急诊科 叶镱 2012.5.20主要内容vNPPV在呼吸支持中的地位vNPPV的适应症、禁忌症vNPPV的应用步骤vNPPV不良反应及应对vNPPV在常见疾病的应用概况阶梯化呼吸支持方法 v第一阶梯 徒手方法阶梯：复苏体位；开放气道、保持呼吸道通畅；胸背按 压。v第二阶梯 氧疗支持阶梯：鼻塞、鼻导管吸氧；面罩类给氧；气管插管氧疗。v第三阶梯 有创伤气道类采用：环甲膜气管穿刺；气管切开或气管穿刺导入气管套管术；v第四阶梯 机械通气阶梯：简易呼吸器简易呼吸机类；常规呼吸机类。急诊呼吸支持抢救流程指南-呼吸阶梯化管理 -何忠杰，中国危重病急救医学 2005年 8月第

2、17卷第8期机械通气v当呼吸器官不能维持正常的气体交换，发生（或可能发生）呼吸衰竭时，以机械装置代替或辅助呼吸肌工作的过程称为机械通气。v机械通气的生理学作用:提供一定水平的分钟通气量以改善肺泡通气;改善氧合;提供吸气末压(平台压)和呼气末正压(PEEP)以增加吸气末肺容积(EILV)和呼气末肺容积(EELV);对气道阻力较高和肺顺应性较低者,机械通气可降低呼吸功消耗,缓解呼吸肌疲劳。临床目的：1、纠正急性呼吸性酸中毒，2、纠正低氧血症，3、降低呼吸功消耗,缓解呼吸肌疲劳，4、防止肺不张，5、为安全使用镇静剂和肌松剂提供通气保障，6、稳定胸壁。v应用指征:-出现较为严重的呼吸功能障碍 经积极治

3、疗后病情仍继续恶化；意识障碍；呼吸形式严重异常,如呼吸频率 3540 次/分 或 6 8 次/分；节律异常,自主呼吸微弱或消失；血气分析提示严重通气和氧合障碍：PaO2 50mmHg,尤其是充分氧疗后仍 50 mmHg，PaCO2 进行性升高，pH动态下降。无创正压通气（NPPV）vNPPV 是指无需建立人工气道的正压通气,常通过鼻面罩等方法连接患者。v临床主要用于患者出现较为严重的呼吸困难,动用辅助呼吸肌,常规氧疗方法(鼻导管和面罩)不能维持氧合或氧合障碍,有恶化趋势时。患者应为意识状态较好的轻、中度呼衰,或自主呼吸功能有所恢复、从有创通气撤离的呼衰患者。比较适应症v必须具备基本条件：较好的

4、意识状态（COPD及CO2麻醉除外），咳痰能力，自主呼吸能力，血流动力学稳定，有良好的配合NPPV 的能力。诊断和病情的可逆性评价适合使用NPPV，无禁忌证。禁忌症NPPV基本步骤连接方式:应准备大小型号不同的鼻罩和口鼻面罩以供不同患者使用。急性呼衰患者在应用NPPV 的初始阶段,应首先考虑应用口鼻面罩,病情改善24 h 后还需较长时间应用者,NPPV 可更换为鼻罩。固定后能容2指宽。患者的教育vNPPV需要患者的合作和强调患者的舒适感，对患者的教育可以消除恐惧，争取配合，提高依从性，也有利于提高患者的应急能力。在紧急情况下（如咳嗽、咳痰或呕吐时）患者能够迅速拆除连接，提高安全性。v教育的内容

5、包括：讲述治疗的作用和目的（缓解症状、帮助康复）；连接和拆除的方法；讲解在治疗过程中可能会出现的各种感觉，帮助患者正确区分和客观评价所出现的症状；NPPV治理过程中可能出现的问题及相应措施,如鼻/面罩可能使面部有不适感,使用鼻罩时要闭口呼吸以及注意咳痰和减少漏气等；指导患者有规律地放松呼吸，以便与呼吸机协调；鼓励主动排痰和指导吐痰的方法；嘱咐患者（或家人）有不适时及时通知医务人员等。通气模式与参数调节CPAP和BiPAP 是最常用的两种通气模式BiPAP 有两种工作方式:1、自主呼吸通气模式S 模式,相当于压力支持通气(PSV)+PEEP 2、后备控制通气模式(T 模式,相当于PCV+PEEP

6、)。BiPAP 的参数设置：IPAP,EPAP、后备控制通气频率。当自主呼吸间隔时间低于设定值(由后备频率决定)时,即处于S 模式;自主呼吸间隔时间超过设定值时,由S 模式转向T 模式,即启动时间切换的背景通气PCV。BiPAP 参数调节原则:IPAP、EPAP 均从较低水平开始,患者耐受后再逐渐上调,直到达满意的通气和氧合水平,或调至患者可能耐受的水平。初始条件CPAP 4cmH2O和PSV 2-4cmH2O，然后固定面罩直至患者舒适，FIO2调至达到SaO290%所需浓度，以后20-30分钟PSV逐渐增至达到较大呼出潮气量（7ml/kg）水平，呼吸频率25/min和患者感觉舒适。ACPE

7、患者应首选CPAP,如果存在高碳酸血症或呼吸困难不缓解时可考虑换用BiPAP。评估：NPPV转换“试验治疗-观察反应”的策略，观察1-2小时，监测的项目：项目工具临床 神志 呼吸困难 呼吸频率 呼吸窘迫 面罩舒适程度 对呼吸机设置的依从性 生命体征 生理 动脉血氧饱和度 动脉血气 动脉血压 心电图通气参数 呼吸机设置漏气 人机同步性 参数设置 Kelly and Matthay评分,Glasgow昏迷评分Borg评分,视觉模拟评分法临床，呼吸机监测辅助呼吸肌动用，腹部矛盾运动临床临床临床和床旁监护脉搏血氧测定法动脉血检测临床，无创监测呼吸机监测临床，呼吸机监测临床，呼吸机监测呼吸机监测v如果(

8、1)临床表现：气促改善辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失呼吸频率减慢24次/min 血氧饱和度增加（吸入氧浓度50%时SaO290），心率改善100次/min等；（2）血气改善：PH7.35，PaCO2和PaO2指标好转。在低水平PSV（5-8cmH2O）时可改氧疗或间断通气。v如果出现下列指征，应该及时气管插管，以免延误救治时机：（1）神志恶化或烦躁不安；（2）不能清除分泌物；（3）无法耐受连接方法；(4)血流动力学不稳定；（5）氧合功能恶化；（6）CO2潴留加重；（7）治疗后无改善 PaCO2 无改善或加重、出现严重的呼吸性酸中毒（pH7.20）或严重的低氧血症（FiO20.5条件下，Pa

9、O2 8 kPa或OI30次/min时），可以先用手控同步或用简易人工呼吸气囊辅助呼吸，使患者的呼吸频率和呼吸费力情况改善后，再连接呼吸机。密切监护，及时发患者不适和不耐受的原因并处理。患者的心理和经济因素：不习惯佩戴罩进行呼吸，也有考虑经济负担的原因不愿接受治疗。现有无创的调节vRsmvdag常见疾病NPPV治疗AECOPD无创通气治疗推荐意见及推荐级别v1、NPPV是AECOPD的常规治疗手段。(A 级)v2、对AECOPD患者应用NPPV 时,应注意意识、咳痰能力、血流动力学状态和主观及客观配合能力。(E 级)v3、对于病情较轻(动脉血pH7.35,PaCO245mmHg)的AECOPD

10、患者宜早期应用NPPV。(C 级)v4、对于出现轻中度呼吸性酸中毒(7.25pH25次Pmin)的AECOPD患者,推荐应用NPPV。(A 级)v5、对于出现严重呼吸性酸中毒(pH7.25)的AECOPD患者,严密观察的前提下可短时间(1-2h)试用NPPV。(C 级)v6、对于伴有严重意识的AECOPD患者不宜行NPPV。(D 级)心源性肺水肿无创通气治疗推荐意见及推荐级别：vNPPV可改善心源性肺水肿患者的气促症状，改善心功能，降低气管插管率和死亡率A级。首选CPAP，而BiPAP应用于CPAP治疗失败和PaCO245 mm Hg的患者。目前多数研究结果认为BiPAP不增加心肌梗塞的风险，

11、但对于急性冠脉综合征合并心力衰竭患者仍应慎用BiPAP。哮喘严重急性发作无创通气治疗推荐意见及推荐级别：v在没有应用禁忌证的前提下可以尝试应用C级。治疗过程中应该同时给予雾化吸入支气管舒张剂等治疗。如果NPPV治疗后无改善应及时气管插管有创通气。肺炎导致的低氧血症无创通气治疗推荐意见及推荐级别：v NPPV治疗的失败率较高，应用需要综合考虑患者的临床状况和疾病的进展等问题，权衡NPPV治疗的利弊。对于合适的患者，可以常用在ICU中密切监护下实施NPPV治疗C级。一旦NPPV治疗失败，应及时气管插管。ALI/ARDS无创通气治疗推荐意见及推荐级别：v不建议常规应用NPPV治疗，但对于特别适合者可

12、在密切监护下试行治疗C级。如NPPV治疗12 h后低氧血症不能改善或全身情况恶化，应及时气管插管有创通气。胸部创伤无创通气治疗推荐意见及推荐级别：v予以足够的局部镇痛和高流量吸氧后，如仍存在低氧血症，且没有其他并发症和无创通气的禁忌证者，应选用NPPV治疗B级。拒绝气管插管的呼衰患者无创通气治疗推荐意见及推荐级别：vNPPV可以作为一种有效的替代治疗C。免疫功能受损合并呼衰无创通气治疗推荐意见及推荐级别：v建议早期首先试用NPPV，可以减少气管插管的使用和病死率A级。因为此类患者总死亡率较高，建议在ICU密切监护的条件下使用。NPPV应用决策要点：v患者是否无NPPV禁忌症而有适应症v呼吸衰竭的基础病因是否有利于成功应用NPPV，属推荐的较高等级，否则需要仔细权衡利弊v预测NPPV成功或失败的可能有多大v自身的设备条件及经验水平v床旁监测及调整参数，密切动态观察v初期目标：患者适应并感觉良好，而不是主要为了改善动脉血气。小结