抗慢性心功能不全药PPT课件 .ppt

《抗慢性心功能不全药PPT课件 .ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《抗慢性心功能不全药PPT课件 .ppt（47页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、1 1学习目标：学习目标：重点掌握地高辛的作用、用途、不良反重点掌握地高辛的作用、用途、不良反应防治，神经内分泌拮抗剂的分类、其代表应防治，神经内分泌拮抗剂的分类、其代表药物，理解其在抗慢性心功能不全中的作用。药物，理解其在抗慢性心功能不全中的作用。2慢性心功能不全的定义慢性心功能不全的定义（chronic or congestive heart failure，CHFCHF）是指因是指因心脏心脏收缩（和）收缩（和）或舒张或舒张功能减弱，使心排出功能减弱，使心排出量不足以维持组织代谢需要量不足以维持组织代谢需要的一种综合征，最终致的一种综合征，最终致体循体循环和（或）肺循环淤血环和（或）肺循环

2、淤血的，的，又称为充血性心力衰竭。又称为充血性心力衰竭。CHFCHF。治疗治疗CHFCHF的药物的药物1.1.正性肌力药物正性肌力药物强心苷类：地高辛等强心苷类：地高辛等非苷类正性肌力药非苷类正性肌力药:磷酸二酯酶抑制药如米力磷酸二酯酶抑制药如米力农等，农等，1受体激动药如多巴酚丁胺，钙增敏受体激动药如多巴酚丁胺，钙增敏剂匹莫苯剂匹莫苯2.2.肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统抑制药醛固酮系统抑制药血管紧张素转化酶抑制药血管紧张素转化酶抑制药:卡托普利卡托普利血管紧张素血管紧张素受体阻断药受体阻断药:氯沙坦氯沙坦醛固酮拮抗药醛固酮拮抗药3.3.减轻心脏负荷药减轻心脏负荷药利尿药：氢氯噻

3、嗪等利尿药：氢氯噻嗪等血管扩张药血管扩张药:硝普钠、硝硝普钠、硝 酸甘油、肼屈嗪酸甘油、肼屈嗪4.4.受体阻断药受体阻断药:美托洛尔美托洛尔4治疗治疗CHF药物药物神经内分泌拮抗剂（心肌保护药）：神经内分泌拮抗剂（心肌保护药）：RBRBACEIACEIARBARB醛固酮拮抗药醛固酮拮抗药其他：其他：CCBCCB：氨氯地平 5CHFCHF药物治疗的演变药物治疗的演变心脏模式（洋地黄，心脏模式（洋地黄，20世纪世纪20年代）年代）心肾模式（洋地黄心肾模式（洋地黄+利尿药，利尿药，4060年代）年代）心循环模式（强心心循环模式（强心+利尿利尿+扩血管药，扩血管药，7080年代）年代）神经内分泌综合调

4、控模式神经内分泌综合调控模式 （RBRB，ACEIACEI，ARBARB，醛固酮拮抗药，醛固酮拮抗药，9090年代）年代）现代治疗目标：现代治疗目标：缓解症状、防止或逆转心肌肥厚，缓解症状、防止或逆转心肌肥厚，延长寿命，降低病死率和提高生活质量延长寿命，降低病死率和提高生活质量。8一、一、CHFCHF时神经内分泌变化时神经内分泌变化 1 1交感神经系统活性增高交感神经系统活性增高 早期的代偿机制，但久后心肌氧耗量增加，后负荷增早期的代偿机制，但久后心肌氧耗量增加，后负荷增加，反使病情恶化，形成恶性循环加，反使病情恶化，形成恶性循环CHFCHF的病理生理学的病理生理学9 2.2.肾素肾素-血管紧

5、张素血管紧张素-醛固酮系统活性增加醛固酮系统活性增加 早期有一定的代偿作用。早期有一定的代偿作用。长期则引起心脏的负荷增加，心肌肥厚、心室重构长期则引起心脏的负荷增加，心肌肥厚、心室重构 加重加重CHFCHF。CHFCHF的病理生理学的病理生理学10二、心脏结构变化二、心脏结构变化1 1心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡2 2心肌细胞外基质的变化心肌细胞外基质的变化 心肌组织纤维化心肌组织纤维化3 3心肌肥厚与重构（又称心脏构形重建）心肌肥厚与重构（又称心脏构形重建）出现心肌细出现心肌细 胞肥大、心肌组织纤维化、并最终发展为心力衰竭。胞肥大、心肌组织纤维化、并最终发展为心力衰竭。CHFCHF的病理生理学

6、的病理生理学心心 肌肌 病病 变变心脏前、后负荷心脏前、后负荷交感神经系统激活交感神经系统激活心肌收缩力心肌收缩力心输出量心输出量血管收缩血管收缩后负荷后负荷 RAAS激活激活水钠潴留、血容量水钠潴留、血容量前负荷前负荷心肌心肌 1-受体下调受体下调心肌收缩力心肌收缩力心率心率、耗氧量、耗氧量心脏肥大、变形心脏肥大、变形心室重构心室重构 静脉淤血静脉淤血肺循环淤血（左心功能不全）肺循环淤血（左心功能不全）体循环淤血（右心功能不全）体循环淤血（右心功能不全）（扩血管药扩血管药）（利尿药，利尿药，醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂）(ACEI (ACEI，ARB)ARB)（受体阻断药）受体阻断药）(

7、ACEI)（正性肌力药物正性肌力药物）CHFCHF的病理生理机制及药物作用环节的病理生理机制及药物作用环节13强心苷类强心苷类 cardiac glycosides 是一类有强心作用的苷类化合物，主要来源是一类有强心作用的苷类化合物，主要来源于玄参科和夹竹桃科植物如于玄参科和夹竹桃科植物如紫花洋地黄，毛紫花洋地黄，毛花洋地黄花洋地黄，黄花夹竹桃等，黄花夹竹桃等，故又称故又称洋地黄类洋地黄类(digitalis)药物。药物。临床常用的有临床常用的有地高辛地高辛,洋地黄毒苷洋地黄毒苷及毛毛花苷花苷C,毒毒毛花苷毛花苷K。吸收率吸收率 起效起效 作用消作用消 半衰期半衰期 消除消除 肝肠循环肝肠循环

8、 (%)时间时间 失时间失时间 方式方式 (%)洋地黄毒苷洋地黄毒苷 90-100 2-4h 3-10d 5-7d 肝为主肝为主 26 地高辛地高辛 60-85 1-2h 1-2d 33-36h 60-90%肾排肾排 毛花苷毛花苷C 20-30 10-30 1-1.5d 33h 90-100%少少 min min 肾排肾排 毒毛花苷毒毛花苷K K 2-5 5-10 6h 19h 100%少少 min min 肾排肾排常用强心苷的药代动力学参数常用强心苷的药代动力学参数 15【Effect and Mechanisms】对心脏的作用对心脏的作用正性肌力作用正性肌力作用负性频率作用负性频率作用对心

9、肌耗氧量影响对心肌耗氧量影响负性传导作用负性传导作用对神经对神经-内分泌作用内分泌作用对血管及肾脏的作用对血管及肾脏的作用地高辛（地高辛（digoxindigoxin）16 正正性性肌肌力力作作用用:使使心心肌肌收收缩缩敏敏捷捷而而有有力力，使使收收缩缩期期，舒张期，舒张期。（2 2）等长收缩）等长收缩:心肌收缩最大张力心肌收缩最大张力 ，张力上升速度张力上升速度（3 3）CHFCHF心心脏脏作作功功效效率率，心心室室功功能能曲曲线线上上升升，左左移移，射血分数射血分数。特点特点:（1 1）直接直接心肌收缩性；（心肌收缩性；（2 2）对正常及）对正常及CHFCHF心脏心脏 均有作用；（均有作用

10、；（3 3）CHF心脏心脏CO，不，不正常心脏正常心脏CO。1.1.对心脏的作用对心脏的作用172K+钠泵钠泵钠钙交换钠钙交换3Na+K+iNa+iCa2+i强心苷的作用机制强心苷的作用机制强心苷强心苷（）强心苷强心苷(抑制)Na+,K+ATPase Na+,K+交换交换Cell内内Na+短暂短暂 C内内Na+超负荷，超负荷，失失K+影响影响Na+-Ca2+交换机制交换机制 Ca2+超负荷超负荷 异位节律点异位节律点 自律性自律性 Na+外流外流，Ca2+内流内流 迟后去极迟后去极 C内内 Ca2+i 心律失常心律失常 正性肌力正性肌力治疗量治疗量中毒量中毒量强强心心苷苷正正性性肌肌力力作作用

11、用机机制制191.1.对心脏的作用对心脏的作用负性频率作用负性频率作用：特点：特点：只减慢只减慢CHFCHF心脏窦性频率心脏窦性频率机制：机制：治疗量治疗量 CO敏化颈A窦、主A弓，兴奋迷走；增敏窦弓感受器,直接兴奋迷走。大量大量直接抑制窦房结。意义：意义：负性频率负性频率心动周期舒张期心室充盈好，利于CO;心肌自身供血；心肌获充分休息心功能改善。201.1.对心脏的作用对心脏的作用CHFCHF心脏耗氧量，心脏耗氧量，正常正常心脏耗氧：（1）对CHF心脏收缩力耗氧量耗氧量;（2）CHF CO心室内残余血量心室容积室壁张力耗氧量耗氧量;（3）CHF负性频率负性频率耗氧量故故 CHF总耗氧量总耗氧

12、量。21对心肌电生理特性的影响窦房房结自律性自律性房室房室传导心房心房ERPERP浦肯野浦肯野纤维自律性，自律性，ERPERP 机制机制：抑制Na+-K+-ATP酶细胞内K+最大舒张电位（少负）自律性；除极速率ERP（地高辛中毒时室性心动过速或室颤的机制）1.1.对心脏的作用对心脏的作用与增加迷走神经活性有关与增加迷走神经活性有关22地高辛地高辛电生理电生理 特性特性窦房结心房房室结浦肯野纤维自律性自律性传导性传导性ERPERP地高辛对心肌电生理的作用地高辛对心肌电生理的作用23地高辛对心电图的影响地高辛对心电图的影响治疗量治疗量最早最早T波压低波压低，甚至倒置；，甚至倒置；S-T段段呈鱼钩状

13、，与呈鱼钩状，与AP 2相缩短有关。相缩短有关。P-R间期延长间期延长，说明房室传导，说明房室传导Q-T间期缩短间期缩短，反映浦肯野纤维，反映浦肯野纤维和心室和心室APD缩短。缩短。P-P间期延长间期延长，说明心率减慢，说明心率减慢.中毒量中毒量：可引起各种心律失常：可引起各种心律失常242.2.神经神经-神经内分泌作用神经内分泌作用对神经系统作用对神经系统作用治疗量：治疗量：直接直接/反射性反射性兴奋迷走神经兴奋迷走神经，抑制交感神，抑制交感神经活性；长期应用降低循环经活性；长期应用降低循环NANA，抑制交感活性，改，抑制交感活性，改善预后善预后中毒量：中毒量：增强交感活性增强交感活性（通过

14、中枢和外周作用），（通过中枢和外周作用），导致心律失常发生。导致心律失常发生。神经内分泌作用神经内分泌作用Digoxin 可抑制可抑制RAAS；强心苷促进心房利钠肽；强心苷促进心房利钠肽ANP分泌，恢复分泌，恢复ANP受体敏感性而对抗受体敏感性而对抗RAAS，并，并产生利尿作用产生利尿作用253.3.对血管及肾脏的作用对血管及肾脏的作用血管作用：血管作用：正常时，直接收缩血管正常时，直接收缩血管平滑肌平滑肌外周阻力外周阻力局部血流局部血流；CHF CHF时，时，强心苷直接强心苷直接/间接抑制交感其缩血管间接抑制交感其缩血管效应效应血管扩张，血管扩张，局部血流局部血流肾脏作用：肾脏作用：COCO

15、肾血流肾血流间接间接利尿；利尿；抑制肾抑制肾小管细胞小管细胞NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶，减少对酶，减少对NaNa+再吸收再吸收直直接接利尿利尿。26【临床应用临床应用】一、治疗一、治疗CHF：凡有收缩功能障碍的心衰，都可应用。凡有收缩功能障碍的心衰，都可应用。药理学基础：药理学基础：（1 1）加强心肌收缩性，增加）加强心肌收缩性，增加COCOCOCO缓解缓解CHFCHF时时A A供血不足症状供血不足症状COCO肾血流肾血流尿量尿量水钠潴留水钠潴留血容量血容量缓解缓解V V淤血症状淤血症状COCO收缩末期心室残血量收缩末期心室残血量心室舒张末期压力心室舒张末期压力和容积和容积回心血量

16、回心血量缓解全身缓解全身V V淤血症状淤血症状（2 2）心肌耗氧量，改善心脏泵血功能心肌耗氧量，改善心脏泵血功能地高辛地高辛27强心苷对不同病因引起的强心苷对不同病因引起的CHFCHF疗效有差异疗效有差异1.1.伴有房颤及心室率快伴有房颤及心室率快：疗效最好（最佳适用症）疗效最好（最佳适用症）2.2.继发于高血压继发于高血压,瓣膜病，先心：疗效较好瓣膜病，先心：疗效较好 3.3.继发于甲亢，严重贫血，继发于甲亢，严重贫血，vitBvitB1 1缺乏：缺乏：疗效较差疗效较差4.4.继发于继发于肺源性心脏病肺源性心脏病,心肌炎风湿活动期，心肌炎风湿活动期，效差效差5.5.伴伴有有机机械械性性阻阻塞

17、塞:(:(缩缩窄窄性性心心包包炎炎,高高度度二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄，心包积液）心包积液）几乎无效几乎无效。【临床应用临床应用】地高辛地高辛28 二、心律失常：二、心律失常：1.1.心房纤颤心房纤颤：350-600次/分（f波）强强心心苷苷迷迷走走兴兴奋奋房房室室传传导导房房室室结结隐隐匿匿性性传传导导心室率心室率 2.2.心房扑动心房扑动：240-430次/分（F波）强心苷强心苷心房心房ERPERP扑动变颤动扑动变颤动心室率心室率；3.3.阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速：（现已少用)【临床应用临床应用】房扑房扑房颤房颤fff地高辛地高辛29不良反应：不良反应：强心苷类安全范围小，强心苷

18、类安全范围小，易中毒。易中毒。胃肠道反应胃肠道反应：注意与：注意与CHFCHF未控制症状相区别未控制症状相区别CNSCNS：眩晕、头痛、疲倦、失眠：眩晕、头痛、疲倦、失眠 ；视觉障碍视觉障碍（黄视、（黄视、绿视、复视等，绿视、复视等，停药指征停药指征）心脏反应心脏反应：各种心律失常，：各种心律失常，危险！危险！快速型心律失常：快速型心律失常：室早室早、二联律二联律 (33%),(33%),室性心室性心动过速甚至室颤。与胞内失动过速甚至室颤。与胞内失K K+有关。有关。过缓性心律失常：过缓性心律失常：窦性心动过缓窦性心动过缓(60bpm)(3ng/ml,洋地黄毒甙洋地黄毒甙45ng/ml-停停

19、药；药；2.避免中毒诱因：避免中毒诱因：低低K 低低Mg 高高Ca ，心肌缺血，肾功能低，心肌缺血，肾功能低3.早早 识识 别别 中中 毒毒 症症 状状 尤尤 其其 是是 警警 惕惕 中中 毒毒 先先 兆兆（HR60bpm，黄黄视视症症、绿绿视视症症，频频发发室室早早）；ECG监测监测【中毒预防措施中毒预防措施】非苷类正性肌力药1.磷酸二酯酶抑制药，如米力农等磷酸二酯酶抑制药，如米力农等2.1受体激动药，如多巴酚丁胺受体激动药，如多巴酚丁胺3.钙增敏剂，如匹莫苯钙增敏剂，如匹莫苯应用较少。应用较少。3435第二节第二节 其它药物其它药物利尿药利尿药(Diuretics)Diuretics)1.

20、Effects on CHF 血容量血容量 前负荷前负荷 血血管管扩扩张张 后后负负荷荷（排排钠钠，血血管管 内内Ca2+）2.Clinical uses：轻度轻度CHF：噻嗪类噻嗪类 急性或严重急性或严重CHF：呋塞米：呋塞米/螺内酯螺内酯36神经内分泌拮抗剂神经内分泌拮抗剂包括：包括：RBRB，ACEI，ARB，醛固酮受体拮抗药作用：拮抗交感神经和作用：拮抗交感神经和RASSRASS激活引起的心室重构，激活引起的心室重构，延缓甚至逆转心室重构。延缓甚至逆转心室重构。效应效应AT1受体受体ACEAT原原ATAT 肾素肾素糜酶糜酶醛固酮醛固酮促生长促生长促心肌肥厚促心肌肥厚ACEI醛固酮受体醛

21、固酮受体螺内酯螺内酯ARBs缓激肽缓激肽失活肽失活肽NOPGI2 ACE RAAS 激肽系统激肽系统作用于作用于RASRAS系统药物主要作用系统药物主要作用抗血管增殖抗血管增殖抗生长抗生长39ACEI卡托普利卡托普利(captopril)、依那普利、依那普利(enalapril)等等 抗抗CHFCHF的作用机制的作用机制 抑制组织和循环中抑制组织和循环中ACEACE活性：活性：1.1.AngIIAngII生成生成1 1）抑制并逆转心肌肥厚及心室重构，抑制并逆转心肌肥厚及心室重构，全身血管阻力，全身血管阻力，COCO，改善血流动力学改善血流动力学。2 2）抗交感）抗交感N N作用：降低儿茶酚胺、

22、加压素、作用：降低儿茶酚胺、加压素、ETET含量含量,恢恢复下调的复下调的R R3 3）醛固酮生成）醛固酮生成2.2.缓激肽缓激肽（可促（可促NONO及及PGIPGI2 2产生）产生）降解降解逆转重构的机制心肌及血管平滑肌都含有原癌基因，他们参与细胞心肌及血管平滑肌都含有原癌基因，他们参与细胞生长、分化、增生的调控生长、分化、增生的调控AngII具有促生长和激活某些原癌基因的作用，通过具有促生长和激活某些原癌基因的作用，通过原癌基因促进细胞生长、增殖，对重构起了主要中原癌基因促进细胞生长、增殖，对重构起了主要中介作用介作用ACEI减少了减少了AngII的形成，的形成，用不影响血压的小剂量，用不

23、影响血压的小剂量，可防止和逆转心肌重构肥厚。可防止和逆转心肌重构肥厚。90年代后的几个大规模临床研究表明，年代后的几个大规模临床研究表明，ACEI可消除或可消除或缓解缓解CHF患者症状，提高运动耐力，改善生活质量，防患者症状，提高运动耐力，改善生活质量，防止和逆转心肌肥厚，降低病死率止和逆转心肌肥厚，降低病死率.广泛用于广泛用于不同程度不同程度CHF的治疗，常与利尿药、地高辛合的治疗，常与利尿药、地高辛合用，作为用，作为CHF的一线药物。主要不良反应为干咳、的一线药物。主要不良反应为干咳、低血低血压、血清肌酐增高、高血钾、皮疹、味觉改变、压、血清肌酐增高、高血钾、皮疹、味觉改变、WBC减少。减

24、少。42ARBsARBs抗抗CHFCHF特点特点药物有：药物有：氯沙坦氯沙坦（losartarlosartar）,维沙坦维沙坦（又称（又称缬沙坦缬沙坦,valsartanvalsartan）,伊贝沙坦伊贝沙坦（irbesartanirbesartan）不仅拮抗不仅拮抗ACEACE途径产生的途径产生的ATAT，同样拮抗非，同样拮抗非ACEACE途径途径(食糜酶食糜酶)产生的产生的ATAT；不良反应少，不引起咳嗽、血管神经性水肿等不良反应少，不引起咳嗽、血管神经性水肿等抗抗CHFCHF作用类似作用类似ACEIACEI，降低患者再住院率和病死率，降低患者再住院率和病死率43醛固酮受体拮抗药醛固酮受体

25、拮抗药醛固酮醛固酮具有多种病理生理作用：具有多种病理生理作用：1.1.增强儿茶酚胺作用增强儿茶酚胺作用2.2.促进钠潴留促进钠潴留，钾和镁丢失，钾和镁丢失3.3.促进心肌细胞肥大，血管壁纤维细胞增生，导致心血促进心肌细胞肥大，血管壁纤维细胞增生，导致心血管重构。管重构。螺内酯螺内酯 为为非选择性非选择性醛固酮受体拮抗剂，可以降低醛固酮受体拮抗剂，可以降低心衰病人病死率。主要不良反应是乳房肿胀（男性乳腺心衰病人病死率。主要不良反应是乳房肿胀（男性乳腺增生症增生症,约为约为10%10%，与抗雄性激素有关）、高血钾（在低，与抗雄性激素有关）、高血钾（在低血钾时可用此作用），治疗期间应检查肾功能。血钾

26、时可用此作用），治疗期间应检查肾功能。依普利酮依普利酮 是一种新型选择性醛固酮受体阻滞剂，是一种新型选择性醛固酮受体阻滞剂，安全有效。安全有效。44 BR可选用的可选用的 受体药物：拉贝洛尔受体药物：拉贝洛尔（labetalol）、）、卡维洛卡维洛尔尔（carvedilol）、）、比索洛尔比索洛尔（bisoprolol【机制机制】上调上调 受体，增加心肌对儿茶酚胺的敏感性，从而增受体，增加心肌对儿茶酚胺的敏感性，从而增加心肌的收缩力。加心肌的收缩力。拮抗拮抗CHFCHF时过高的交感神经活性时过高的交感神经活性 （HR、肾素分泌、肾素分泌 、RAAS）抗心律失常抗心律失常抗心肌缺血抗心肌缺血抗心

27、血管重构。抗心血管重构。长期应用降低死亡率，提高生存率。长期应用降低死亡率，提高生存率。45Clinical Uses:以以NYHANYHA心功能分类心功能分类-级级的患者为对象，基的患者为对象，基础病因为础病因为扩张型心肌病者扩张型心肌病者尤为合适尤为合适用于已采取了标准的用于已采取了标准的利尿剂利尿剂+ACEI+digoxin治疗的非卧床的、稳定的心衰患者。治疗的非卧床的、稳定的心衰患者。注意：注意：应用初期可出现（第应用初期可出现（第3-5周内）心功能恶化，周内）心功能恶化，须小量给药须小量给药，逐渐增量逐渐增量到最大耐受剂量（数月内）到最大耐受剂量（数月内）。不能突停？。不能突停？。R

28、B46血管扩张药血管扩张药【抗抗CHFCHF机制机制】扩张扩张V V回心血量回心血量心脏前负荷心脏前负荷肺楔压肺楔压 、左室舒张末压、左室舒张末压肺淤血肺淤血；（用于肺（用于肺压明显升高，肺淤血明显者）压明显升高，肺淤血明显者）扩张小扩张小A A外周阻力外周阻力后负荷后负荷COCOA A供供血血(用于用于COCO明显减少而外周阻力升高者）明显减少而外周阻力升高者）硝酸甘油硝酸甘油：主要扩：主要扩V V。肼屈嗪肼屈嗪：主要扩：主要扩A A。硝普钠硝普钠：扩：扩A A、V V。哌唑嗪哌唑嗪：扩：扩A A、V V。47血管扩张药血管扩张药 特点：特点：（1 1）易产生耐受性，作用短，长期疗效不佳）易产生耐受性，作用短，长期疗效不佳（2 2）不良反应多：反射性心率加快，体位性）不良反应多：反射性心率加快，体位性低血压，水钠潴留等；低血压，水钠潴留等；（3 3）主要用于主要用于对正性肌力药物，利尿药无效对正性肌力药物，利尿药无效的的顽固性心衰顽固性心衰病人。病人。