治疗心力衰竭的药物PPT课件 .ppt

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1、慢性心功能不全慢性心功能不全（chronic or congestive heart failure，CHF）各种病因引起的多种心脏疾病的终末阶段。各种病因引起的多种心脏疾病的终末阶段。适当静脉回流下，心排出量适当静脉回流下，心排出量绝对绝对/相对相对减少，不能满足机体、减少，不能满足机体、组织所需的一种病理状态；组织所需的一种病理状态；一种一种超负荷心脏病超负荷心脏病,心肌心肌收缩收缩/舒张功能下降舒张功能下降，最终致体，最终致体/肺肺循环淤血，称为循环淤血，称为CHFCHF。lCHFCHF血流动力学变化：血流动力学变化：泵血功能不全泵血功能不全动脉系统供血不足、静脉系统淤血动脉系统供血不足

2、、静脉系统淤血 肺循环和体循环淤血。肺循环和体循环淤血。l功能变化：功能变化：收缩性降低、输出量下降；收缩性降低、输出量下降；兴奋交感神经，心率加快；兴奋交感神经，心率加快；心腔残血增多，室壁张力增加；心腔残血增多，室壁张力增加；心肌耗氧量增加。心肌耗氧量增加。l结构变化：结构变化：心肌细胞凋亡；心肌肥厚，心肌重构。心肌细胞凋亡；心肌肥厚，心肌重构。CHFCHF时心脏的变化时心脏的变化3心脏重构心脏重构 （Cardiac remodeling）定义定义:在心脏损伤或在血液动力学的应在心脏损伤或在血液动力学的应激反应时，由于分子和基因表达的变化，激反应时，由于分子和基因表达的变化，导致心脏的大小

3、、形状和功能发生变化。导致心脏的大小、形状和功能发生变化。显微镜：显微镜：心肌细胞肥大，间质纤维化心肌细胞肥大，间质纤维化和由于组织坏死或凋亡而发生的心肌细和由于组织坏死或凋亡而发生的心肌细胞减少。胞减少。宏观：宏观：心室体积增大和心室形态的变心室体积增大和心室形态的变化。化。心功障碍心功障碍 （收缩功能（收缩功能，舒张功能，舒张功能 ）输出量输出量 血管收缩血管收缩 神经激素神经激素 心肌心肌1R （RAS、CA）阻抗阻抗 水钠潴留水钠潴留 心缩力心缩力 后负荷后负荷 顺应性顺应性 血容量血容量 血管肥厚、重构血管肥厚、重构 心肌肥大、重构心肌肥大、重构 静脉淤血静脉淤血 前负荷前负荷 CH

4、FCHF的病理生理机制及药物作用环节的病理生理机制及药物作用环节心肌病变心肌病变心脏前、后负荷心脏前、后负荷交感神经系统激活交感神经系统激活心肌收缩力心肌收缩力心输出量心输出量血管收缩血管收缩后负荷后负荷肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮醛固酮系统激活系统激活水钠潴留、血容量水钠潴留、血容量前负荷前负荷心肌心肌 1-受体下调受体下调心肌收缩力心肌收缩力心率心率、耗氧量、耗氧量心脏肥大、变形心脏肥大、变形心室重构心室重构 静脉淤血静脉淤血肺循环淤血（左心功能不全）肺循环淤血（左心功能不全）体循环淤血（右心功能不全）体循环淤血（右心功能不全）（扩血管药扩血管药）（利尿药，利尿药，醛固酮受体拮抗

5、剂醛固酮受体拮抗剂）(ACEI，AT1拮抗药拮抗药)（受体阻断药）受体阻断药）(ACEI)（正性肌力药物）（正性肌力药物）CHFCHF的病理生理机制及药物作用环节的病理生理机制及药物作用环节心功能障碍收缩功能舒张功能输出量神经激素心肌1受体RAACA心缩力顺应性 心肌肥大、重构 钠水潴留血容量静脉淤血血管收缩阻抗顺应性后负荷血管肥厚、重构 前负荷抗RAA系统药改善舒张功能药正性肌力药受体阻断药利尿药减前负荷药减后负荷药恢复心血管病理形态的药 CHFCHFCHFCHF的病理生理过程及可能治疗的环节的病理生理过程及可能治疗的环节的病理生理过程及可能治疗的环节的病理生理过程及可能治疗的环节长期病情心

6、率7 受体信号转导的变化受体信号转导的变化 v -受体下调受体下调正常正常 CHF心肌细胞膜心肌细胞膜:1受体为受体为70-80 50（反应性（反应性 部部 分与分与G蛋白脱偶联）蛋白脱偶联）2、为为20-30 50 CHFCHF药物治疗的演变药物治疗的演变心脏模式（洋地黄，心脏模式（洋地黄，2020世纪世纪2020年代）年代）心肾模式（洋地黄心肾模式（洋地黄+利尿药，利尿药，4040 6060年代）年代）心循环模式（强心心循环模式（强心+利尿利尿+扩血管药，扩血管药，70807080年代）年代）神经内分泌综合调控模式神经内分泌综合调控模式 （受体阻断药，受体阻断药，ACEACE抑抑制药，制药

7、，ATAT1 1拮抗药，醛固酮拮抗药，拮抗药，醛固酮拮抗药，9090年代）年代）现代治疗目标：现代治疗目标：缓解症状、防止或逆转心肌肥厚，缓解症状、防止或逆转心肌肥厚，延长寿命，降低病死率和提高生活质量延长寿命，降低病死率和提高生活质量 心衰：二百年来走过心衰：二百年来走过5 5个第一个第一第一个用于心衰治疗的药物：洋地黄类（第一个用于心衰治疗的药物：洋地黄类（17851785年）年）第一个能显著改善心衰症状的药物：利尿剂（第一个能显著改善心衰症状的药物：利尿剂（5050年代）年代）第一个能改善心衰预后的药物：第一个能改善心衰预后的药物：ACEIACEI（8181年）年）第一个呈现第一个呈现“

8、反传统反传统”效果的药物效果的药物 受体阻断药（受体阻断药（8080年代）年代）第一个得到充分肯定的联合用药是第一个得到充分肯定的联合用药是ACEIACEI与与 受体阻断药受体阻断药治疗治疗CHFCHF药物的分类药物的分类强心苷类强心苷类：地高辛地高辛利尿药：利尿药：噻嗪类，螺内酯（噻嗪类，螺内酯（抗醛固酮药抗醛固酮药)血管扩张药：血管扩张药：硝普钠等硝普钠等ACEIACEI抑制药和抑制药和AT1AT1受体拮抗药：受体拮抗药：卡托普利、氯沙坦等卡托普利、氯沙坦等 受体阻断药：受体阻断药：卡维地洛等卡维地洛等其他治疗其他治疗CHFCHF药药磷酸二酯酶磷酸二酯酶抑制剂：抑制剂：氨力农、米力农氨力农

9、、米力农钙增敏剂钙增敏剂：匹莫苯：匹莫苯钙通道阻滞药钙通道阻滞药：氨氯地平：氨氯地平 受体激动药：受体激动药：多巴酚丁胺多巴酚丁胺 血管紧张素转化酶抑制药血管紧张素转化酶抑制药-卡托普利、依那普利、卡托普利、依那普利、西拉普利、贝那普利等西拉普利、贝那普利等血管紧张素血管紧张素II II受体拮抗药受体拮抗药-氯沙坦、缬沙坦、厄贝氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦沙坦醛固酮拮抗药醛固酮拮抗药-螺内酯螺内酯肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统抑制药醛固酮系统抑制药P220 肾素血管紧张素肾素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统 激肽系统激肽系统 (Renin-angiotensin-aldosterone

10、Renin-angiotensin-aldosterone system RAAS)(system RAAS)(kininkinin system)system)血浆血浆 组织组织 血管紧张素原血管紧张素原(肝肝)激肽原激肽原 肾素肾素(肾肾)激肽释放酶激肽释放酶 血管紧张素血管紧张素(血浆血浆)缓激肽缓激肽(BK)(BK)心心,血管的糜酶血管的糜酶 ACEACE(肺肺/血浆血浆)ACEACE 血管紧张素血管紧张素(AngAng)肾肾,心心,脑脑,血管分泌血管分泌 失活失活 B B2 2-R -R PLC(+)PLC(+)血管紧血管紧 多数多数 ATAT1 1-R-R 少数少数 ATAT2 2

11、-R-R张素张素 长期长期 NOS+NOS+胞内钙胞内钙 IPIP3 3 醛固酮醛固酮 心心+NA +NA 心血管心血管 细胞凋亡细胞凋亡 NO NO PLAPLA2 2 血管血管+,+,增生增生 水钠储留水钠储留 血管扩张血管扩张 PGIPGI2 2 血压血压 血压血压 ,抗心抗心,血管增生血管增生 交感张力交感张力肾内压力肾内压力Na+负反馈负反馈胞内胞内cAMPACEIACEIATAT1 1-R-R阻断剂阻断剂螺内酯螺内酯效应效应AT1受体受体ACEAng原原AngAng 肾素肾素糜酶糜酶醛固酮醛固酮促生长促生长促心肌肥厚促心肌肥厚ACEI醛固酮受体醛固酮受体螺内酯螺内酯AT1受体受体拮

12、抗药拮抗药缓激肽缓激肽失活肽失活肽NOPGI2 ACE RAAS 激肽系统激肽系统作用于作用于RAS系系统药物主要作用统药物主要作用抗血管增殖抗血管增殖抗生长抗生长血管紧张素血管紧张素II II的生理作用的生理作用作用于血管平滑肌的作用于血管平滑肌的AT1AT1受体，受体，收缩血管收缩血管；兴奋肾上腺髓质的兴奋肾上腺髓质的AT1AT1受体，促受体，促儿茶酚胺释放儿茶酚胺释放；激活肾上腺皮质的激活肾上腺皮质的AT1AT1受体，促受体，促醛固酮释放醛固酮释放；兴奋交感神经末梢前膜的兴奋交感神经末梢前膜的AT1AT1受体，促受体，促NANA释放释放；生长激素样作用生长激素样作用,促进促进心肌肥大，血

13、管增生，重构心肌肥大，血管增生，重构【化学结构与分类化学结构与分类】1 1、ACEIACEI的化学结构和构效关系的化学结构和构效关系 ACEIACEI与与ACEACE的的ZnZn2+2+结合，抑制其活性结合，抑制其活性 巯基（巯基（-SH-SH）：如卡托普利）：如卡托普利 羧基（羧基（-COOH-COOH）：如依那普利、贝那普利、雷米普利等）：如依那普利、贝那普利、雷米普利等 磷酸基（磷酸基（POO-POO-）：如福辛普利）：如福辛普利 含羧基的含羧基的ACEIACEI作用强、持久。作用强、持久。2 2、活性药与前药：与、活性药与前药：与ZnZn2+2+结合的必须是结合的必须是-SH-SH、P

14、OO-POO-、-COOH-COOH，有些药（依那普利、福辛普利等）为前体，须在体，有些药（依那普利、福辛普利等）为前体，须在体内转化后才能起效。内转化后才能起效。血管紧张素转化酶抑制药（血管紧张素转化酶抑制药（ACEIACEI）应用应用 醛固酮减少醛固酮减少 血管扩张血管扩张 NA减少减少 阻止心血管病理性重构阻止心血管病理性重构 血管扩张血管扩张 保护血管内皮细胞保护血管内皮细胞 抗动脉粥样硬化抗动脉粥样硬化（AS）作用作用 抗心肌缺血与心肌保护作用抗心肌缺血与心肌保护作用 胰岛素增敏作用胰岛素增敏作用高血压高血压 CHF及及心肌梗死心肌梗死糖尿病性肾病糖尿病性肾病及其它肾病及其它肾病血压

15、血压 缓激肽缓激肽 堆积堆积减少减少Ang 生成生成 心、血管心、血管保护作用保护作用 【药理作用药理作用】降压的一线药降压的一线药对伴有糖尿病及胰岛素抵抗、左室肥厚、心衰、对伴有糖尿病及胰岛素抵抗、左室肥厚、心衰、急性心肌梗死、肾病的高血压急性心肌梗死、肾病的高血压首选。首选。轻中度高血压（单用），合用利尿药增效，比单轻中度高血压（单用），合用利尿药增效，比单 纯加量更有效。纯加量更有效。重症重症/顽固性高血压，合用利尿药顽固性高血压，合用利尿药 /-/-受体阻断剂。受体阻断剂。长期用药可明显改善患者的生活质量且无耐受长期用药可明显改善患者的生活质量且无耐受 性，停药不反跳。性，停药不反跳。

16、高血压高血压阻断心衰患者阻断心衰患者RAASRAAS亢进的恶性循环，在亢进的恶性循环，在降低病死率，降低病死率，提高生活质量提高生活质量方面比其它舒血管药及强心药好，为近方面比其它舒血管药及强心药好，为近 代治疗心衰的一大进步。代治疗心衰的一大进步。有抗心肌缺血及心肌保护作用，能降低心肌梗死并发有抗心肌缺血及心肌保护作用，能降低心肌梗死并发 心衰的心衰的病死率病死率，能改善血流动力学和器官灌流。，能改善血流动力学和器官灌流。充血性心衰及心肌梗死充血性心衰及心肌梗死血管紧张素转化酶血管紧张素转化酶抑制药抑制药【抗抗CHFCHF的作用机制的作用机制】抑制抑制AngAng转化酶的活性转化酶的活性：l

17、AngIIAngII生成生成l降低儿茶酚胺、交感神经活性，恢复下调降低儿茶酚胺、交感神经活性，恢复下调 1 1l缓激肽（可促缓激肽（可促NONO及及PGIPGI2 2产生）降解产生）降解l醛固酮生成醛固酮生成改善血流动力学改善血流动力学：全身血管阻力，全身血管阻力，COCO，室壁张室壁张力，力，肾血流等。肾血流等。抑制并逆转心肌肥厚及心室重构抑制并逆转心肌肥厚及心室重构舒张肾出球小动脉舒张肾出球小动脉+缓激肽作用，使囊内压降低缓激肽作用，使囊内压降低 对糖尿病肾病有改善；对糖尿病肾病有改善；对由高血压、肾小球肾病、间质性肾炎等引起的肾对由高血压、肾小球肾病、间质性肾炎等引起的肾 功能障碍有一定

18、疗效，能减轻蛋白尿功能障碍有一定疗效，能减轻蛋白尿对肾动脉阻塞对肾动脉阻塞/肾动脉硬化造成的双侧肾病，用后肾动脉硬化造成的双侧肾病，用后 会加重肾功能损伤。会加重肾功能损伤。糖尿病肾病及其它肾病糖尿病肾病及其它肾病 首剂低血压（首剂低血压（3%3%）：）：POPO吸收快，吸收快，F F高，宜小量开始。高，宜小量开始。肾功能损伤：对肾动脉阻塞肾功能损伤：对肾动脉阻塞/肾动脉硬化造成的双侧肾病，肾动脉硬化造成的双侧肾病，用后会加重肾功能损伤，由于影响用后会加重肾功能损伤，由于影响AngAng对出对出 球小动脉收缩的作用，降低肾灌注压，导致球小动脉收缩的作用，降低肾灌注压，导致 滤过率与肾功能降低滤

19、过率与肾功能降低 。咳嗽（咳嗽（5-20%5-20%）：无痰干咳，是被迫停药的主要原因，可）：无痰干咳，是被迫停药的主要原因，可 能与肺内缓激肽和能与肺内缓激肽和PGPG积聚有关，吸入色甘酸积聚有关，吸入色甘酸 二钠可缓解，二钠可缓解，依那普利依那普利,赖诺普利赖诺普利 卡托普利卡托普利 福辛普利。福辛普利。血管神经性水肿：用药血管神经性水肿：用药1 1月内出现，多发生在面、口腔、鼻月内出现，多发生在面、口腔、鼻 部与缓激肽增多有关。部与缓激肽增多有关。5.5.低血糖：特别是卡托普利增强对胰岛素的敏感性。低血糖：特别是卡托普利增强对胰岛素的敏感性。醛固酮醛固酮 高血钾：有个体差异，在肾功能障碍

20、及同时服保钾利尿高血钾：有个体差异，在肾功能障碍及同时服保钾利尿减少减少 剂者更多见。剂者更多见。妊娠与哺乳：妊娠中后期可致畸。亲脂性妊娠与哺乳：妊娠中后期可致畸。亲脂性ACEIACEI可经乳汁分泌。可经乳汁分泌。含巯基的卡托普利导致味觉障碍、瘙痒性丘疹、白细胞缺乏含巯基的卡托普利导致味觉障碍、瘙痒性丘疹、白细胞缺乏等等 AngAng减少减少缓激肽增多缓激肽增多【不良反应不良反应】轻微轻微19811981年，施贵宝公司，第一个用于临床的年，施贵宝公司，第一个用于临床的ACEIACEIPoPo吸收快，吸收快，F F为为75%75%，易受食物影响，宜餐前服用。，易受食物影响，宜餐前服用。含含-SH

21、-SH，起效快，药后，起效快，药后1 h1 h达峰值，降压效果与达峰值，降压效果与RAASRAAS的状的状 态有关，肾素水平高的态有关，肾素水平高的/低盐饮食低盐饮食/服利尿药者，降压持续服利尿药者，降压持续 8-12 h 8-12 h；可清除自由基，保护缺血心肌；可清除自由基，保护缺血心肌；可用于高血压、可用于高血压、CHFCHF、心肌梗死、糖尿病肾病（、心肌梗死、糖尿病肾病（FDAFDA批批 准唯一用于此病的准唯一用于此病的ACEIACEI）毒性小，耐受性好。毒性小，耐受性好。卡托普利卡托普利(captoprilcaptopril)l直接阻断直接阻断AngIIAngII 与受体的结合。与受

22、体的结合。拮抗拮抗ACEACE及糜酶旁路产生的及糜酶旁路产生的AngIIAngII，阻断作用更完全，阻断作用更完全拮抗拮抗AngIIAngII的促生长作用的促生长作用激活激活ATAT2 2受体，进而激活缓激肽受体，进而激活缓激肽-NO-NO 途径，舒张血管，途径，舒张血管，降血压降血压l用途似用途似ACEIACEI。l不产生咳嗽，无胰岛素增敏作用。不产生咳嗽，无胰岛素增敏作用。血管紧张素血管紧张素受体（受体（ATAT1 1受体）拮抗药受体）拮抗药高度选择性阻断高度选择性阻断AT1AT1受体，对肾血流影响同受体，对肾血流影响同ACEIACEI，对高血，对高血 压、糖尿病合并肾功不全者有保护作用；

23、压、糖尿病合并肾功不全者有保护作用；促进尿酸排泄，对合用利尿药者有利；促进尿酸排泄，对合用利尿药者有利；长期用能逆转左室肥厚和血管增生；长期用能逆转左室肥厚和血管增生；可用于高血压、可用于高血压、CHFCHF；不产生咳嗽，血管神经性水肿，无胰岛素增敏作用，对血脂不产生咳嗽，血管神经性水肿，无胰岛素增敏作用，对血脂 及血糖影响小。及血糖影响小。氯沙坦氯沙坦(losartanlosartan)ATAT1 1受体拮抗药不抑制受体拮抗药不抑制ACEACE，不产生缓激肽增多（不引起，不产生缓激肽增多（不引起 咳嗽，无胰岛素增敏作用）。咳嗽，无胰岛素增敏作用）。在不能耐受在不能耐受ACEIACEI的咳嗽病

24、人，可改用的咳嗽病人，可改用ATAT1 1受体拮抗药。受体拮抗药。拮抗拮抗ACEACE及糜酶旁路产生的及糜酶旁路产生的AngIIAngII，阻断作用更完全。，阻断作用更完全。l两药合用疗效相加，不良反应未见增加，有一定两药合用疗效相加，不良反应未见增加，有一定 使用前景。使用前景。ATAT1 1受体拮抗药与受体拮抗药与ACEIACEI比较及合用问题比较及合用问题Na+Cl-K+Na+Cl-HCO3-Na+K+碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂Eg:乙酰唑胺乙酰唑胺高效高效:袢利尿药袢利尿药Eg:呋塞米呋塞米中效：噻嗪类中效：噻嗪类Eg:氢氯噻嗪氢氯噻嗪弱效：保钾利尿药弱效：保钾利尿药Eg:螺内酯螺内

25、酯利尿药利尿药(Diuretics)(Diuretics)P229利尿药利尿药(Diuretics)(Diuretics)治疗治疗CHFCHF机制：机制：一线药物一线药物l排排NaNa+、H H2 2O O 血容量血容量 前负荷前负荷改善心功能改善心功能l血管扩张血管扩张 后负荷后负荷临床应用临床应用l轻度轻度CHFCHF：噻嗪类：噻嗪类 l中、重度中、重度CHFCHF：袢利尿药或噻嗪类药与保钾利尿药合用：袢利尿药或噻嗪类药与保钾利尿药合用l急性或严重急性或严重CHFCHF：袢利尿药：袢利尿药/保钾利尿药保钾利尿药-受体阻断药受体阻断药【作用机制作用机制】拮抗交感神经活性拮抗交感神经活性 儿茶

26、酚胺减少儿茶酚胺减少 上调上调 受体受体 改善改善 受体对儿茶酚胺的敏感性受体对儿茶酚胺的敏感性减少肾素释放，抑制减少肾素释放，抑制RAASRAAS抗心律失常与抗心肌缺血的作用抗心律失常与抗心肌缺血的作用长期应用降低死亡率，提高生存率。长期应用降低死亡率，提高生存率。可选用的可选用的 受体拮抗药：拉贝洛尔（受体拮抗药：拉贝洛尔（labetalollabetalol）、卡维洛）、卡维洛尔（尔（carvedilolcarvedilol）、比索洛尔（）、比索洛尔（bisoprololbisoprolol）-Blocker【临床应用临床应用】以以NYHANYHA心功能分类心功能分类-级的患者为对象，基

27、础病因级的患者为对象，基础病因为扩张型心肌病者尤为合适为扩张型心肌病者尤为合适用于已采取了标准的利尿剂用于已采取了标准的利尿剂+ACEI+digoxinACEI+digoxin治疗的非卧治疗的非卧床的、稳定的心衰患者。床的、稳定的心衰患者。注意：注意：应用初期可出现（第应用初期可出现（第3-53-5周内）心功能恶化（周内）心功能恶化（BPBP ，HRHR，COCO ），），须小量给药须小量给药，逐渐增量逐渐增量到最大耐受剂量到最大耐受剂量（数月内）。（数月内）。不能突停。不能突停。-受体阻断药受体阻断药强心苷类强心苷类(cardiac glycosides)(cardiac glycoside

28、s)具有强心作用的苷类化合物具有强心作用的苷类化合物来源于玄参科和夹竹桃科植物如紫来源于玄参科和夹竹桃科植物如紫花洋地黄，毛花洋地黄，黄花夹竹花洋地黄，毛花洋地黄，黄花夹竹桃等，故又称洋地黄类药物。桃等，故又称洋地黄类药物。临床常用的有：临床常用的有：长效：洋地黄毒苷长效：洋地黄毒苷 中效：地高辛中效：地高辛 短效：毛花苷丙和毒毛花苷短效：毛花苷丙和毒毛花苷K K甾核甾核Steroid 不饱和不饱和内酯环内酯环Lactone ring三分子洋地黄毒三分子洋地黄毒糖糖(苷元的作用强度和时间）苷元的作用强度和时间）地高辛化学结构地高辛化学结构 苷元苷元aglycone(正性肌力正性肌力)（C3、C

29、14)OH；C17具具构构型。否则苷元失型。否则苷元失去强心作用去强心作用。OOOOHOHCH3HCH3HC18H31O53 314141717BACD 长效长效 中效中效 短效短效 药物药物 洋地黄毒苷洋地黄毒苷 地高辛地高辛 毒毒-K-K Po Po吸收率吸收率%90-100 50-90 3-30%90-100 50-90 3-30 蛋白结合率蛋白结合率%97 25%97 25 少少 肝肠循环肝肠循环%26 7%26 7 少少 消除方式消除方式 肝代谢肝代谢 肾排泄肾排泄 肾排泄肾排泄 t t1/2 1/2 5-7 d 33-36 h 21 h5-7 d 33-36 h 21 h常用强心苷

30、体内过程比较常用强心苷体内过程比较【药理作用药理作用】l对心脏的作用对心脏的作用对心肌收缩力作用对心肌收缩力作用对心率影响对心率影响对心肌耗氧量影响对心肌耗氧量影响心肌电生理特性影响心肌电生理特性影响对对ECGECG影响影响l对神经对神经-内分泌作用内分泌作用l对血管及肾脏的作用对血管及肾脏的作用地高辛地高辛(digoxindigoxin)正性肌力：正性肌力：特点：特点：心肌纤维缩短速度，舒张期相对延长；心肌纤维缩短速度，舒张期相对延长；增强增强衰竭心肌衰竭心肌收缩力，收缩力，COCO；不不心肌耗氧量。心肌耗氧量。对心脏的作用对心脏的作用对对正常心脏正常心脏不增加不增加COCO，因为收，因为收

31、缩血管，外周阻力缩血管，外周阻力 ，COCO（-）肾上腺素不能治疗心肾上腺素不能治疗心衰，衰，因为因为耗氧量耗氧量 心心室室功功能能曲曲线线 哇巴因哇巴因：毒毛旋花子苷：毒毛旋花子苷G，毒性大，不用于，毒性大，不用于临床，实验室造心律失常模型时使用临床，实验室造心律失常模型时使用K+3Na+2K+Na+3Na+Ca2+Ca2+Ca2+SRCardiac glycosides强心苷类药增加细胞内强心苷类药增加细胞内CaCa2+2+浓度的机制浓度的机制Na+Ca2+K+Na-K-Na-K-ATPaseATPaseNa-K-Na-K-ATPaseATPaseGGK+Na+Ca+Na+Na+Ca+Ce

32、ll membrance Extro-cellular Intra-cellular正性肌力的机制正性肌力的机制 强心苷强心苷 Na+,K+ATPase Na+,K+交换交换Cell内内Na+短暂短暂 Cell内内Na+超负荷，超负荷，失失K+影响影响Na+-Ca2+交换机制交换机制 Ca2+超负荷超负荷 异位节律异位节律点点 自律性自律性 Na+外流外流，Ca2+内流内流 迟后除极迟后除极 Na+内流内流，Ca2+外流外流 胞内钙库释放胞内钙库释放 Cell内内 Ca2+心律失常心律失常 正性肌力正性肌力治疗量治疗量中毒量中毒量强强心心苷苷正正性性肌肌力力作作用用机机制制对心脏的作用对心脏的

33、作用 负性频率负性频率l特点：特点：只减慢只减慢CHFCHF心脏心脏窦性频率窦性频率l机制：机制：COCO反射性兴奋迷走反射性兴奋迷走N N，抑制窦房结；，抑制窦房结；增加心肌对迷走神经的敏感性增加心肌对迷走神经的敏感性l意义：意义：负性频率负性频率心动周期心动周期舒张期舒张期有利于静脉回流，心室充盈好，利于有利于静脉回流，心室充盈好，利于COCO心肌自身供血心肌自身供血心肌充分休息心肌充分休息对心脏的作用对心脏的作用CHFCHF心脏耗氧量：心脏耗氧量：对对CHFCHF心脏心脏收缩力收缩力耗氧量耗氧量;COCO心室内残余血量心室内残余血量心室容积心室容积室壁张力室壁张力耗氧量耗氧量;负性频率负

34、性频率耗氧量耗氧量 ；总耗氧量总耗氧量心衰耗氧量强心苷耗氧量心率 心肌收缩力 室壁张力 影响心肌耗氧量的因素影响心肌耗氧量的因素对心肌电生理特性的影响对心肌电生理特性的影响治疗量治疗量窦房结自律性窦房结自律性房室传导房室传导心房、心室的心房、心室的APDAPD和和ERPERPK K+外流外流 ，心房肌，心房肌RPRP加大，传导速度加大，传导速度浦氏纤维自律性浦氏纤维自律性（与抑制（与抑制NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶有关）酶有关）高浓度高浓度过度抑制过度抑制NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶酶细胞内细胞内K K+最大舒张电位值减小最大舒张电位值减小自律自律性性；细胞内；细胞内CaC

35、a2+2+后除极后除极心律失常（室性早搏，室性心动心律失常（室性早搏，室性心动过速）过速）对心脏的作用对心脏的作用与迷走神经活与迷走神经活性性有关有关 强心苷兴奋迷走神经 心房细胞 K 外流 心肌细胞静息电位加大心肌细胞静息电位加大 0相除极速率相除极速率 心房传导加快心房传导加快 复极加速 APD ERP 窦房结细胞 K 外流治疗房扑时转为房治疗房扑时转为房颤的基础颤的基础窦房结自律性窦房结自律性房室传导房室传导 房室结细胞浦肯野细胞抑制Na-K-ATP酶 K最大舒张电位 自律性为强心苷中毒时室为强心苷中毒时室性心动过速或室颤性心动过速或室颤的基础的基础对传导组织和心肌电生理特性的影响对传导

36、组织和心肌电生理特性的影响电生理 特性窦房结心房房室结浦肯野纤维自律性传导性ERP地高辛对心肌电生理的作用地高辛对心肌电生理的作用对心脏的作用对心脏的作用对神经系统及神经内分泌的作用对神经系统及神经内分泌的作用对神经系统作用对神经系统作用治疗量：治疗量：直接直接/反射性抑制交感神经活性；反射性抑制交感神经活性；长期应用降低循环长期应用降低循环NANA，抑制交感活性，改善预后，抑制交感活性，改善预后中毒量：中毒量：增强交感活性，增强交感活性，易引起快速型心律失常发生。易引起快速型心律失常发生。神经内分泌作用神经内分泌作用可抑制可抑制RAASRAAS，减少血管紧张素，减少血管紧张素II II及醛固

37、酮及醛固酮对血管及肾脏的作用对血管及肾脏的作用血管作用：血管作用：l正常心肌，收缩血管平滑肌正常心肌，收缩血管平滑肌外周阻力外周阻力局局部血流部血流；lCHFCHF时，强心苷直接时，强心苷直接/间接抑制交感其缩血管间接抑制交感其缩血管效应效应局部血流局部血流肾脏作用：肾脏作用：lCHFCHF时，强心苷时，强心苷COCO肾血流肾血流间接间接利尿利尿；l抑制肾小管细胞抑制肾小管细胞NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶，减少对酶，减少对NaNa+再再吸收吸收直接直接利尿利尿。【临床应用临床应用】一、治疗一、治疗CHFCHF：各型：各型药理学基础：药理学基础：（1 1）加强心肌收缩性，）加强心肌收缩

38、性，COCOCOCO缓解缓解CHFCHF时时A A供血不足症状供血不足症状COCO肾血流肾血流尿量尿量水钠潴留水钠潴留血容量血容量缓解缓解V V淤血症状淤血症状COCO收缩末期心室残血量收缩末期心室残血量心室舒张末期压力和心室舒张末期压力和容积容积回心血量回心血量缓解全身缓解全身V V淤血症状淤血症状（2 2）心肌耗氧量，改善心脏泵血功能心肌耗氧量，改善心脏泵血功能强心苷对不同病因引起的强心苷对不同病因引起的CHFCHF疗效有差异疗效有差异伴有房颤及心室率快伴有房颤及心室率快：疗效最好疗效最好继发于继发于高血压，瓣膜病，先心：高血压，瓣膜病，先心：疗效良好疗效良好 继发于甲亢，严重贫血，继发于

39、甲亢，严重贫血，vitBvitB1 1缺乏：缺乏：疗效较差疗效较差继发于肺源性心脏病，心肌炎风湿活动期，继发于肺源性心脏病，心肌炎风湿活动期，效差效差伴伴有有机机械械性性阻阻塞塞:(:(缩缩窄窄性性心心包包炎炎,高高度度二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄，心心包包积积液液)几乎无效几乎无效。【临床应用临床应用】二、心律失常：二、心律失常：心房纤颤心房纤颤：350-600350-600次次/分（分（f f波）波）强强心心苷苷迷迷走走N N兴兴奋奋房房室室传传导导心心室室率率 心心排排血血量量心房扑动心房扑动：240-240-34340 0次次/分（分（F F波）波）强心苷强心苷心房心房ERPERP扑动变颤动扑

40、动变颤动心室率心室率；阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速：（现已少用：（现已少用)【临床应用临床应用】房颤房颤【不良反应与注意事项不良反应与注意事项】胃肠道反应胃肠道反应：注意与：注意与CHFCHF未控制症状相区别未控制症状相区别CNSCNS：眩晕、头痛、疲倦、失眠：眩晕、头痛、疲倦、失眠 ；视觉障碍视觉障碍（黄（黄视、绿视、复视等是中毒先兆，视、绿视、复视等是中毒先兆，停药指征）停药指征）心脏反应心脏反应：各种心律失常，：各种心律失常，危险！危险！l快速型心律失常：快速型心律失常：室早室早、二联律二联律 (33%),(33%),室性心动过速室性心动过速甚至室颤。与胞内失甚至室颤。与胞内

41、失K K+有关。有关。l过缓性心律失常：过缓性心律失常：窦性心动过缓窦性心动过缓(60bpm)(60bpm)、房室传导、房室传导阻滞。阻滞。中毒诊断中毒诊断:临床症状临床症状 +ECG+ECG+血药浓度监测血药浓度监测中毒预防中毒预防:1.:1.去除诱因，警惕先兆症状，去除诱因，警惕先兆症状，2.2.应用原则应用原则(5 5个越个越)心衰时间心衰时间越长越长心衰程度心衰程度越重越重心脏扩大心脏扩大越明显越明显患者年龄患者年龄越大越大强心苷的用量强心苷的用量越要小越要小【中毒诊断与预防中毒诊断与预防】【中毒救治中毒救治】停药！停药！补钾补钾：快速型心律失常快速型心律失常。与强心苷竞争。与强心苷竞

42、争NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶，减酶，减少强心苷与酶结合；少强心苷与酶结合；苯妥英钠苯妥英钠：强心苷引起的室性心动过速强心苷引起的室性心动过速。利多卡因利多卡因：室性心动过速和室颤；室性心动过速和室颤；阿托品阿托品：房室传导阻滞、窦性心动过缓；房室传导阻滞、窦性心动过缓；地高辛抗体地高辛抗体FabFab片段片段：极严重中毒。极严重中毒。【抗抗CHFCHF机制机制】扩张扩张VV回心血量回心血量心脏前负荷心脏前负荷肺楔压肺楔压 、左室舒、左室舒张张 末压末压肺淤血肺淤血；（用于肺压明显升高，肺淤血明显者）（用于肺压明显升高，肺淤血明显者）扩张小扩张小AA外周阻力外周阻力后负荷后负荷COA

43、COA供血供血(用于用于 CO CO明显减少而外周阻力升高者）明显减少而外周阻力升高者）硝酸甘油硝酸甘油：主要扩：主要扩V V。肼屈嗪肼屈嗪：主要扩：主要扩A A。硝普钠硝普钠：扩：扩A A、V V。哌唑嗪哌唑嗪：扩：扩A A、V V。血管扩张药血管扩张药血管扩张药血管扩张药特点：特点：易产生耐受性，作用短，长期疗效不佳易产生耐受性，作用短，长期疗效不佳不良反应多：反射性心率加快，体位性低血压，水钠潴留；不良反应多：反射性心率加快，体位性低血压，水钠潴留；主要用于对正性肌力药物，利尿药无效的顽固性心衰病人。主要用于对正性肌力药物，利尿药无效的顽固性心衰病人。其他抗其他抗CHFCHF药物药物磷酸

44、二酯酶抑制药磷酸二酯酶抑制药抑制磷酸二酯酶抑制磷酸二酯酶 (PDE)(PDE)cAMPcAMP正性肌力和扩血正性肌力和扩血管管外周阻力外周阻力COCO。用于心衰短时间的支持疗法，尤其对强心苷、利尿药、扩用于心衰短时间的支持疗法，尤其对强心苷、利尿药、扩血管药反应差者。血管药反应差者。长期应用可增加死亡率，缩短生存时间。长期应用可增加死亡率，缩短生存时间。氨立农氨立农(amrinoneamrinone)、米力农、米力农(milrinonemilrinone)钙通道阻滞药（钙通道阻滞药（CCBCCB）短效短效CCBCCB如硝苯地平等可使如硝苯地平等可使CHFCHF恶化，增加恶化，增加CHFCHF者

45、的病死者的病死率，不适于率，不适于CHFCHF治疗治疗长效长效CCBCCB如氨氯地平等作用出现缓慢而持久，在治疗如氨氯地平等作用出现缓慢而持久，在治疗CHFCHF时不伴有不利的神经激素方面作用，且可逆转心肌肥厚。时不伴有不利的神经激素方面作用，且可逆转心肌肥厚。此外，该药还有抗动脉粥样硬化、抗此外，该药还有抗动脉粥样硬化、抗TNF-TNF-及及ILIL等作用。等作用。钙增敏剂钙增敏剂增加肌钙蛋白增加肌钙蛋白C C对钙离子敏感性，增加收缩力对钙离子敏感性，增加收缩力 但不增加能量消耗。但不增加能量消耗。多数还兼具多数还兼具PDEPDE抑制作用抑制作用常用药：匹莫苯、硫马唑、噻唑嗪酮常用药：匹莫苯、硫马唑、噻唑嗪酮 受体激动药受体激动药多巴酚丁胺、异布帕明多巴酚丁胺、异布帕明