急性冠脉综合征加强护理 .pptx

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1、急急性性冠冠脉脉综综合合征征加加强强护护理理ICICU U 适适 任任 班班教教学学目目标标掌掌握握：急性冠脉：急性冠脉综综合症合症 病因病因急急性冠脉性冠脉综综合症合症 临临床表床表现现急急性性冠冠脉脉综综合症合症 监护监护熟悉：熟悉：急性冠脉急性冠脉综综合症合症 定定义义急性冠脉急性冠脉综综合症合症 发发病机病机制制病理病理急性冠脉急性冠脉综综合症合症 治治疗疗了了解：解：急性冠脉急性冠脉综综合症合症流行病学流行病学内内容容提提纲纲急性冠急性冠脉脉综综合征合征 定定义义 发发病机制病机制急性冠急性冠脉脉综综合征合征 流行病学流行病学急性急性冠冠脉脉综综合征合征病病因因 病理病理急急性冠性冠

2、脉脉综综合征合征临临床表床表现现急性急性冠冠脉脉综综合征合征治治疗疗急性冠急性冠脉脉综综合征合征监护监护复复习习-冠冠状状灌灌动动流流脉脉在舒在舒张张期期左主干左主干前降支前降支回旋支回旋支对对角支角支右室右室前支前支左左圆锥圆锥支支前前间间隔支隔支钝缘钝缘支支后降支后降支右右圆圆锥锥支支锐缘锐缘支支左左 冠冠右右 冠冠复复习习-心心脏脏血液血液供供应应前降支前降支左室左室前壁前壁心心尖尖下下侧侧壁壁前前间间隔隔二尖二尖瓣前瓣前乳乳头头肌肌回旋支回旋支左室左室高高侧侧壁壁膈面膈面左房左房房室房室结结右冠脉右冠脉左室左室膈面膈面后后间间隔隔右室右室窦窦房房结结和和房房室室结结血管血管闭闭塞塞处处

3、心肌心肌梗死梗死部部位位犯罪犯罪血管血管心心肌肌缺血缺氧缺血缺氧坏死坏死导导致致血管腔血管腔狭窄狭窄冠状冠状动动脉脉痉挛痉挛不不稳稳定定粥粥样样斑斑块块定定义义急急性性冠脉冠脉综综合征合征acute coronary syndromeACS包括：包括：不不稳稳定定型型心心绞绞痛痛非非ST段抬高心梗段抬高心梗ST段段抬高心梗抬高心梗冠冠脉脉痉挛痉挛心心电图电图胸痛胸痛发发作作症状症状缓缓解解15分分钟钟后后A d v e n t i t i aA d v e n t i t i aT h r o m b u sT h ro斑斑m b块块u s内内fo出出rm血血s a n de x t e n

4、d s into the lum e n a n d the plaq u eL ip id c o r e纤维纤维帽帽发发病病机制机制出出现现裂隙裂隙基本机制基本机制：冠状冠状动动脉不脉不稳稳定斑定斑块块血小血小板聚集板聚集发发病病机制机制斑斑块溃块溃破破诱诱因因休休克克脱脱水水出出血血手手术术心律失常心律失常重体力重体力活活动动饱饱餐（餐（高脂餐）高脂餐）情情绪绪激激动动交感神交感神经兴奋经兴奋（晨（晨起起6时时）流流行行病学病学心血管疾病心血管疾病一半一半以以上死上死因因心梗心梗近近10年我国年我国调查调查结结果果危危险险因因素素 发发病病率率 死亡率死亡率 2002年中国患病率年中国患

5、病率调查调查男性：男性：0.7%女性女性：0.5%冠脉很生气后果很严重临临床床分型分型隐隐匿型匿型心心绞绞痛痛型型和心肌和心肌梗梗死型死型心力衰竭型心力衰竭型和心和心律律失常型失常型猝死猝死严严重室重室性心律失常所致性心律失常所致无自无自觉觉症状症状心心电图电图有有ST-T波改波改变变无症无症状性状性心心肌缺血肌缺血缺血性缺血性心肌病心肌病心心脏脏增大增大心衰心衰心律失常心律失常心心绞绞痛痛临临床分型床分型劳劳累累性性心心绞绞痛痛自自发发性性心心绞绞痛痛混合性心混合性心绞绞痛痛不不稳稳定定型型心心绞绞痛痛心心绞绞痛痛临临床分型床分型劳劳累性心累性心绞绞痛痛稳稳定定型心型心绞绞痛痛初初发发型型心

6、心绞绞痛痛恶恶化化型心型心绞绞痛痛最常最常见见心心绞绞痛痛发发作作性性质质1-3个月个月内内无改无改变变初初次次发发生生心心绞绞痛痛未未到到1个月个月心心绞绞痛痛发发作作性性质质3个月个月内内进进行行性性恶恶化化心心绞绞痛痛临临床分型床分型自自发发性心性心绞绞痛痛卧卧位位型心型心绞绞痛痛变变异型异型心心绞绞痛痛梗梗死死后心后心绞绞痛痛休休息息熟睡熟睡时时发发生生夜夜S间间T段段血血压压抬抬降降高高低低未察未察觉觉左室左室衰竭衰竭急急平平性性冠冠卧卧心心脉脉静静肌肌痉痉脉脉挛挛回回梗梗流流死死 后后一一个个月内月内出出现现心心绞绞痛痛心心绞绞痛痛临临床分型床分型混合性心混合性心绞绞痛痛不不稳稳定

7、型心定型心绞绞痛痛（UAP）心肌需心肌需氧量增加与否氧量增加与否均会心均会心绞绞痛痛发发作作除除典型典型劳劳累性累性稳稳定型心定型心绞绞痛痛以外以外缺缺血血性心性心绞绞痛痛统统称称为为不不稳稳定型定型心心绞绞痛痛病因病因无法无法改改A型型变变的的危危理理险险应应激激因因素素精精神神紧张紧张性格性格可可改改变变的的危危险险因素因素危危险险因素因素吸烟吸烟可控制可控制的的新新高高发发血血压压现现危危险险因素因素高血脂高血脂高血糖高血糖肥胖肥胖不合理不合理生活生活社会心社会心多多因因危危素素险险作作因因用用素素结结/果果易易-患患-身身因因心心素素疾疾病病病因病因无法改无法改变变的的危危险险因因素素

8、年年龄龄性性别别遗遗传传种族种族男性男性40岁岁以上以上女性女性更年更年期期后后发发病病非白非白种人种人死死亡率亡率白种人白种人病因病因可改可改变变的危的危险险因素因素吸吸烟烟甘甘油油三三酯酯（TG）总总胆胆固醇固醇（TC）饮饮食食结结构构低低AIAI反反应应 血脂异血脂异常常高高恼恼怒（怒（aggravation）肥肥胖胖载载激激动动（irritation）载载缺乏运缺乏运动动脂脂生生气（气（anger）无耐性（无耐性（impatience）压压力力A型性型性格格独独立立危危险险因素因素进进食食过过多多：糖糖 钠钠 盐盐动动物脂肪物脂肪胆胆 固固 醇醇密密度度脂脂蛋蛋白白（LDL）密密度度脂

9、脂蛋蛋白白（HDL）脂脂蛋蛋白白A（Apo A）脂脂蛋蛋白白B（Apo B）蛋蛋白（白（a）Lp（a）病因病因可控制的危可控制的危险险因素因素高血高血压压糖尿病糖尿病糖糖耐耐量异常量异常老年老年冠心冠心病病最主最主要要独立独立危危险险因素因素脂肪脂肪代代谢谢异异常常病因病因新新发现发现的危的危险险因素因素同同型型半胱氨酸增高半胱氨酸增高胰胰岛岛素素抵抗增抵抗增强强凝凝血血因子增高因子增高病病毒衣毒衣原体感染原体感染病因病因男男性性40岁岁以上以上肥胖肥胖缺少缺少体力体力活活动动吸烟吸烟压压力力病理病理动动脉粥脉粥样样硬硬化化进进展展方式方式病理病理心肌梗死病心肌梗死病理理过过程程冠脉完冠脉完全

10、全闭闭塞塞20-30分分钟钟陈陈旧旧/愈合性愈合性心肌梗死心肌梗死1-12小小时时心肌凝心肌凝固坏死固坏死坏死坏死组织组织1-2周开始吸收周开始吸收6-8周周形成瘢形成瘢痕愈合痕愈合临临床床表表现现-心心绞绞痛痛症状症状部部位位 性性质质 诱诱因因时时间间 方式方式体征体征发发作作时时面色面色苍苍白白 出冷出冷汗汗 心率心率血血压压 听听诊诊第第四四心音心音奔奔马马律律心尖心尖部收部收缩缩期期杂杂音音临临床床表表现现-心心绞绞痛痛症状症状部位部位胸胸骨骨体中体中上上段段3-5分分钟钟内内逐逐渐渐消消失失压压迫迫 发发闷闷 紧紧缩缩 烧烧灼感灼感不尖不尖锐锐 偶偶伴伴濒濒死感死感发发作作时时病病

11、人人不自不自觉觉停停止止休休活活息息动动性性质质持持续续时时间间缓缓解解方方式式诱诱因因发发作作性性胸胸痛痛波及波及心前区心前区放射放射左肩左肩左臂内左臂内侧侧达无名指和达无名指和小指小指颈颈咽咽下下颌颌部部含服含服硝酸硝酸甘甘油油临临床床表表现现-心心绞绞痛痛诱诱因因吸烟吸烟体力体力劳动劳动情情绪绪激激动动饱饱餐餐寒冷寒冷心心动动过过速速 休克休克胸胸痛痛-胸痛特胸痛特点点比比较较病因病因性性质质位置位置心心绞绞痛痛压压迫迫发闷发闷紧紧缩缩烧烧灼灼胸胸骨骨中上段中上段心前区心前区放射放射-颌颌上上肢肢肩部肩部心肌心肌梗死梗死紧紧缩缩压压迫迫剧剧痛痛大大汗汗濒濒死死恶恶心心胸部胸部放射放射-颌

12、颌上上肢肢肩部肩部主主动动脉脉夹层夹层剧剧烈烈撕裂撕裂样样双上双上肢血肢血压压不等不等胸骨胸骨后后上腹部上腹部放射放射-背部背部颈颈部部心包炎心包炎尖尖锐锐持持续续伴摩伴摩擦感擦感胸骨后胸骨后放射放射-颈颈部部左上肢左上肢胸胸痛痛-胸痛特胸痛特点点比比较较病因病因性性质质位置位置肺栓塞肺栓塞剧剧痛痛呼吸困呼吸困难难肺部肺部区域区域神神经经症症针针刺刺样样神神经经衰弱衰弱心前心前区区不固定不固定食管食管痉挛痉挛钝钝痛痛压压迫迫压压榨榨胸骨胸骨后后上腹部上腹部裂孔疝裂孔疝尖尖锐锐下胸部下胸部消化性消化性溃疡溃疡剧剧痛痛餐后餐后烧烧灼灼呕呕血血柏油柏油样样便便上腹部上腹部胆囊炎胆囊炎绞绞痛痛锐锐痛痛

13、恶恶心心呕吐呕吐右上右上腹腹腹部腹部放射放射-肩部肩部临临床床表表现现-心心绞绞痛痛体征体征发发作作时时面色面色苍苍白白 出冷出冷汗汗 心率心率血血压压 听听诊诊第四第四心音心音奔奔马马律律心尖心尖部收部收缩缩期期杂杂音音临临床床表表现现-心心绞绞痛痛心心绞绞痛痛严严重重度分度分级级级级：一般体力活一般体力活动动不受限不受限级级：一一般体力活般体力活动轻动轻度受限度受限级级：一般体力活一般体力活动动明明显显受限受限级级：一一切体力活切体力活动动都引起不适都引起不适静息静息时发时发生心生心绞绞痛痛临临床床表表现现-心心绞绞痛痛不不稳稳定型心定型心绞绞痛痛危危险险分分层层症状症状ST段段下移下移持

14、持续续时间时间低危低危新新发发生生原有原有心心绞绞痛痛加重加重发发作作时时1mm20分分钟钟中危中危1月月内内发发作作静静息息、梗、梗死死后心后心绞绞痛痛发发作作时时1mm20分分钟钟高危高危48h内反内反复复发发作作静息静息时时1mm20 分分钟钟辅辅助助检检查查-心心绞绞痛痛心心电图电图冠脉冠脉CT进进行行冠状冠状动动脉三脉三维维重建重建放射性核素放射性核素检查检查放射性放射性陀心肌陀心肌显显象象冠状冠状动动脉造影脉造影具有确具有确诊诊价价值值辅辅助助检检查查-心心绞绞痛痛心心电图电图静息静息时时正正常常非特异非特异性性S T-T 改改变变冠状冠状T 波：波：顶顶端端尖尖锐锐两两支支对对称

15、称发发作作时时：S T 段段压压低低 T 波倒置波倒置检检出率出率运运动动心心电图电图24h动动态态心心电图电图辅辅助助检检查查-心心绞绞痛痛心心电图检查电图检查普通普通动态动态负负荷荷试验试验药药物物潘生丁潘生丁腺苷腺苷运运动动平板运平板运动动踏踏车车运运动动临临床床表表现现-心肌梗死心肌梗死先先兆兆症症状状体征体征并并发发症症临临床床表表现现-心肌梗死心肌梗死先兆先兆发发病病前数天前数天乏乏力力胸部不适胸部不适新新发发生生或原有心或原有心绞绞痛加重痛加重一一过过性性S T-T 波改波改变变先兆症先兆症状状临临床意床意义义及及时处时处理理部分避免心梗部分避免心梗临临床床表表现现-心肌梗死心肌

16、梗死症状症状疼痛疼痛：最早最早最突出最突出全身症状全身症状胃胃肠肠道道症症状状心律失常心律失常休克休克心力衰竭心力衰竭三大三大合并症合并症临临床床表表现现-心肌梗死心肌梗死症状症状疼痛疼痛性性质质部位部位：与与心心绞绞痛痛相似相似诱诱因：因：无明无明显显程程度：度：更更剧剧烈烈伴伴有：有：大大汗汗烦烦躁躁恐恐惧惧濒濒死感死感持持续续时间时间：数数小小时时或或数天数天缓缓解解方式方式：休休息息/硝硝酸甘酸甘油油不不缓缓解解被被放放射：射：上腹上腹部部下下颌颌颈颈部部背部背部诊诊易易误误无无痛痛性心肌梗死性心肌梗死表表现为现为：休克休克急性急性心力衰竭心力衰竭多多见见于于：外外科手科手术术病人病人

17、老年人老年人糖糖尿尿病病人病病人临临床床表表现现-心肌梗死心肌梗死症状症状胃胃肠肠道症状道症状原因原因迷走神迷走神经兴经兴奋奋 组织组织灌注不足灌注不足表表现现恶恶心心 呕呕吐吐 上腹上腹胀胀痛痛 肠胀肠胀气气 呃逆呃逆多多见见下壁心肌梗死下壁心肌梗死临临床床表表现现-心肌梗死心肌梗死症状症状全身症状全身症状原因原因：坏坏死死物物质质吸吸收收出出现现：24-48小小时时表表现现发热发热心心动过动过速速白白细细胞增胞增高高 血沉增快血沉增快临临床床表表现现-心肌梗死心肌梗死症状症状心律失常心律失常发发生生于于：起病起病1-2天天24h内最多内最多见见最多最多见见：室性室性心心律失常律失常室室颤颤

18、先兆先兆频发频发多源成多源成对对短短阵阵室室速速RonT前壁心梗前壁心梗室性心律失常室性心律失常下壁心梗下壁心梗传导传导阻阻滞滞 窦窦性心性心动过缓动过缓尤其室早尤其室早主要主要死因死因临临床床表表现现-心肌梗死心肌梗死症状症状休克休克发发生生于于：起病起病后后数小数小时时至至1周内周内主要主要为为：心源性休克心源性休克表表现现持持续续低血低血压压 组织组织灌注不足灌注不足征象征象原原因因心肌广泛坏心肌广泛坏死死 心排量急心排量急剧剧下降下降神神经经反反射射周周围围血管血管扩扩张张容量不足容量不足临临床床表表现现-心肌梗死心肌梗死症状症状心力衰竭心力衰竭killip分分级级级级：尚无明尚无明显

19、显心心力力衰竭衰竭级级：肺部听肺部听诊闻诊闻及及啰啰音音级级：急性肺急性肺水水肿肿级级：心源：心源性性休克休克急性心梗引急性心梗引起心力衰竭起心力衰竭发发生于生于起病最初几起病最初几天内天内也可在好也可在好转转阶阶段段主要主要为为急性左心衰竭急性左心衰竭右心衰右心衰竭竭 右室心梗右室心梗泵泵衰竭衰竭临临床床表表现现-心肌梗死心肌梗死体征体征心心脏脏体征体征心心浊浊音界音界轻轻中度增大中度增大率率增快增快/减慢减慢诊诊心心听听第一心音减弱第一心音减弱第三或第三或第四第四心音心音奔奔马马律律血血压压降低降低其他其他心律心律失失常常&休休克克&心衰心衰有关体征有关体征临临床床表表现现-心肌梗死心肌梗

20、死并并发发症症乳乳头头肌功能失肌功能失调调或断裂或断裂栓塞栓塞心心脏脏破裂破裂心室壁瘤心室壁瘤心心肌肌梗死后梗死后综综合征合征临临床床表表现现-心肌梗死心肌梗死并并发发症症乳乳头头肌功能失肌功能失调调或断裂或断裂二尖二尖瓣脱瓣脱垂垂及关及关闭闭不全不全轻轻者：可者：可恢复恢复重者：重者：损损害害左心左心功功能能临临床床表表现现-心肌梗死心肌梗死并并发发症症心心脏脏破裂破裂起病起病1周内周内易易发发生于生于破裂破裂类类型型心室游离壁心室游离壁室室间间隔隔临临床床表表现现心心脏杂脏杂音音电电机械分机械分离离猝死猝死临临床床表表现现-心肌梗死心肌梗死并并发发症症栓塞栓塞起病起病1-2周周易易发发生于

21、生于左室左室血栓血栓 脑脑肾肾脾脾四肢四肢动动脉脉下肢下肢静脉静脉血血栓栓 肺肺动动脉栓塞脉栓塞临临床床表表现现-心肌梗死心肌梗死并并发发症症心室壁瘤心室壁瘤主要主要见见于于左左心室心室体体检检左心界左心界扩扩大大收收缩缩期期杂杂音音心彩超心彩超心室局部反心室局部反常运常运动动心心电图电图S T 段持段持续续抬高抬高临临床床表表现现-心肌梗死心肌梗死并并发发症症心肌梗心肌梗死后死后综综合征合征原因原因坏死坏死组织过组织过敏反敏反应应发发生生时间时间起病后数周起病后数周至数月内至数月内临临床床表表现现心包心包炎炎 胸膜胸膜炎炎 肺肺炎炎 发发热热 胸痛胸痛辅辅助助检检查查-心肌梗死心肌梗死心心电

22、图电图急急诊诊冠状冠状动动脉脉介介入入治治疗疗其他有其他有创检创检查查超声心超声心动图动图放放射性核素射性核素检查检查实验实验室室检查检查辅辅助助检检查查-心肌梗死心肌梗死心心电图电图特征改特征改变变损损伤伤 缺缺血血 坏死坏死动态变动态变化化超急超急性期性期（早期）早期）急性期急性期亚亚急急性期性期（近期）近期）陈陈旧期旧期定位定位诊诊断断辅辅助助检检查查-心肌梗死心肌梗死心心电图电图特征改特征改变变生死中挣扎活不过来了痛苦的活着损伤损伤ST抬高抬高坏死坏死病理性病理性Q波波缺血缺血T波倒置波倒置辅辅助助检检查查-心肌梗死心肌梗死心心电图电图动态变动态变化化非非ST抬高性抬高性心肌心肌梗梗死

23、死始始终终不出不出现现Q波波异异常常高大高大不不对对称称T波波特征性特征性改改变变ST段段回落回落T波平坦波平坦T波波V形形倒置倒置心心肌肌梗死梗死辅辅助助检检查查-心心电图电图心心电图电图定位定位诊诊断断广泛广泛前壁前壁：V1 -V5 aVL下下壁壁：aVF下壁下壁+右室：右室：aVF 右胸右胸导联导联尤其尤其V4R正正向向坏坏死死区区背向坏死区背向坏死区镜镜像像改改变变前前 间间 壁壁：V1 V2 V3 aVL前前壁壁：V3 V4 V5 aVL前前 侧侧 壁壁：V4 V5 V6 aVL正正 后后 壁壁：V7V8高高 侧侧 壁壁：aVL急性急性下壁下壁心心肌梗死肌梗死辅辅助助检检查查-心肌梗

24、死心肌梗死急性急性前前间间壁心肌梗死壁心肌梗死辅辅助助检检查查-心肌梗死心肌梗死辅辅助助检检查查-心肌梗死心肌梗死急急诊诊冠状冠状动动脉介脉介入入治治疗疗发发病病12小小时时内直接冠脉介入内直接冠脉介入术术其他有其他有创检创检查查：血流血流动动力力检查检查有有创创血血压监测压监测漂浮漂浮导导管管超声心超声心动图动图放放射射性性核核素素检查检查辅辅助助检查检查-心心肌肌梗梗死死实验实验室室检查检查血清心血清心肌坏死肌坏死标记标记物物肌肌红红蛋白蛋白心心 肌肌 酶酶CKCK-MBASTcTnTLDH1肌肌钙钙蛋蛋白白C反反应应蛋蛋白白脑脑利利钠钠尿尿肽肽其他其他cTnI白白细细胞胞中中性性粒粒细细

25、胞胞血沉血沉只存只存在心肌在心肌血血清清心肌坏死心肌坏死标记标记物增高物增高血清血清酶酶出出现现时间时间 高峰高峰时间时间 持持续续时间时间肌肌红红蛋蛋白白1/2-4h 6h-7h 24h CK 4-8h 24h 3-4d LDH 8-10h 2-3d 1-2w AST 6-10h 24h 3-6d cTnI 5-8h 12-24h 7-10d CRP 6-8h 24-48h 1-3w辅辅助助检检查查-心肌梗死心肌梗死治治疗疗-心心绞绞痛痛发发作作时时治治疗疗缓缓解期治解期治疗疗经经皮冠状皮冠状动动脉介脉介入入术术主主-冠冠状状动动脉脉旁旁路移植路移植术术运运动锻炼疗动锻炼疗法法治治疗疗-心心

26、绞绞痛痛发发作作时时治治疗疗休息休息：立立即即休息休息吸氧：吸氧：流流量量3升升/分分 药药物治物治疗疗选择选择起效快起效快药药物舌下含服物舌下含服常常作作用用药药物物：扩扩张张冠冠酸酸甘油甘油0.3-0.6mg1-2分分钟钟30分分显显效效作用消作用消用用脉脉心心痛痛5-10mg2-5分分钟钟2-3小小显显效效作用消作用消增增加冠加冠脉脉血血流量流量扩扩张张外周血管外周血管减减轻轻心心脏脏负负荷荷硝硝烦烦躁不躁不安安剧剧烈疼烈疼痛痛钟钟失失给给予予吗吗啡啡5-10mg皮皮下下注射注射消消时时失失治治疗疗-心心绞绞痛痛缓缓解期治解期治疗疗硝硝酸酸酯酯制制剂剂受受体体阻滞阻滞剂剂钙钙通道通道阻滞

27、阻滞剂剂血管血管紧紧张张素素转换转换酶酶抑制抑制剂剂抗血小抗血小板板药药物物调调整整血脂血脂药药物物中医中中医中药药治治疗疗治治疗疗-心心绞绞痛痛缓缓解期治解期治疗疗硝硝酸酸酯酯制制剂剂剂剂型型片片剂剂针针剂剂喷喷雾雾贴剂贴剂常用常用药药物物硝酸甘硝酸甘油油 硝酸异山梨硝酸异山梨酯酯5-单单硝酸异山硝酸异山梨梨酯酯（异异乐乐定定 欣康）欣康）不良不良反反应应禁用于禁用于青光青光眼眼脑脑出血出血梗阻性心肌病梗阻性心肌病低血低血压压头头晕晕面面红红优优点点无肝无肝脏脏首首过过效效应应生物利用生物利用率率100%治治疗疗-心心绞绞痛痛缓缓解期治解期治疗疗受受体体阻滞阻滞剂剂作用作用：血血压压 心率心

28、率 心肌收心肌收缩缩力力 耗氧耗氧量量 常用常用药药物物美托洛美托洛尔尔（倍他倍他乐乐克）克）普普萘萘洛洛尔尔（心得心得安安）阿替洛阿替洛尔尔（氨氨酰酰心心安）安）用用药药注意注意点点：小小剂剂量开始量开始逐步减量逐步减量慎用慎用于于：低血低血压压 哮哮喘喘 心心动过缓动过缓治治疗疗-心心绞绞痛痛缓缓解期治解期治疗疗钙钙通通道阻滞道阻滞剂剂作用作用抑抑制制钙钙入入细细胞胞减减少少氧氧耗耗扩扩张张血血管管减减轻轻心心脏脏负负荷荷降低血粘度降低血粘度改善改善微微循循环环常用常用药药物物维维拉帕米（拉帕米（异搏异搏定定）硝苯地硝苯地平平缓缓释释制制剂剂（拜（拜心心同）同）地地尔尔硫硫（艾（艾克克朗朗

29、、合、合贝贝爽）爽）不良不良反反应应低血低血压压传导传导障障碍碍头头晕晕面面红红促促发发心衰心衰治治疗疗变变异性心异性心绞绞痛痛治治疗疗-心心绞绞痛痛缓缓解期治解期治疗疗血血管管紧紧张张素素转换转换酶酶抑制抑制剂剂作用作用降低降低前后前后负负荷荷减减轻轻心肌心肌氧氧耗量耗量常用常用药药物物卡卡托托普普利利（开开博博通通）苯苯那那普普利利（洛洛汀汀新新）培培哚哚普利普利（雅施雅施达达）治治疗疗-心心绞绞痛痛缓缓解期治解期治疗疗抗血小抗血小板板药药物物阿司匹阿司匹林林（100-300mg/日日）二二磷磷酸腺苷酸腺苷（ADP）受体阻滞）受体阻滞剂剂西洛他西洛他唑唑替格瑞洛替格瑞洛作用机制作用机制选择

30、选择性可逆性可逆性抑性抑制制ADP受体受体不不良良反反应应出血出血倾倾向向 呼吸困呼吸困难难 缓缓慢型心律失常慢型心律失常不良不良反反应应胃胃肠肠道道症症状状消消化化性性溃溃疡疡出血出血倾倾向向常用常用药药物物CABG术术前前氯氯吡格雷（吡格雷（波立波立维维泰嘉泰嘉）停停药药5-7d 噻氯噻氯匹匹啶啶（抵克立得）抵克立得）不良不良反反应应粒粒细细胞减胞减少少肝功能肝功能损损害害血栓性血小血栓性血小板减少性紫癜板减少性紫癜非甾非甾体体类类抗炎抗炎药药作用机制作用机制抑制磷酸二抑制磷酸二酯酯酶酶活活性性不不良良反反应应出血出血倾倾向向 血管血管扩扩张张 胃胃肠肠道症状道症状治治疗疗-心心绞绞痛痛缓

31、缓解期治解期治疗疗调调整血整血脂脂药药物物他汀他汀类类辛伐辛伐他汀他汀（舒降舒降之之）普伐普伐他汀他汀（美百美百乐乐阿阿托托伐他伐他汀汀（立普（立普镇镇）妥）妥）烟酸烟酸类类贝贝特特类类非非诺诺贝贝特特（力平力平之之）吉非吉非贝齐贝齐（诺诺衡）衡）不良反不良反应应肝肝脏损脏损害害弥漫性肌痛弥漫性肌痛横横纹纹肌溶解肌溶解最有效升高：最有效升高：高密高密度度脂蛋白脂蛋白唯一能降低：唯一能降低：脂蛋脂蛋白白a抗炎抗炎抗氧化抗氧化稳稳定斑定斑块块治治疗疗-心心绞绞痛痛缓缓解期治解期治疗疗调调整血整血脂脂药药物物治治疗疗目目标标TG 1.69 mmol/L TC 4.68 mmol/L LDL 2.6

32、mmol/L治治疗疗-心心绞绞痛痛缓缓解期治解期治疗疗中医中中医中药药治治疗疗活血活血化淤化淤药药物物丹参丹参麝香保心丸麝香保心丸针针刺刺/按摩按摩穴穴位位治治疗疗-心心绞绞痛痛经经皮皮冠冠状状动动脉介脉介入入术术主主-冠状冠状动动脉脉旁旁路移路移植植术术运运动锻炼疗动锻炼疗法法有利促有利促进侧进侧支循支循环环建立建立提提高高体力活体力活动动的耐受量的耐受量治治疗疗-心心肌肌梗死梗死稳稳定定病病情情即刻即刻处处理理及及时处时处理合理合并症并症并并发发症的症的处处理理进进行行规规范范药药物治物治疗疗康复治康复治疗疗治治疗疗-心心肌肌梗死梗死稳稳定定病病情情即刻即刻处处理理休息与休息与监测监测吸氧

33、吸氧解除疼痛解除疼痛抗血小板抗血小板抗凝抗凝促促进进心心肌代肌代谢谢再灌注再灌注心肌心肌绝对绝对卧卧床床3-7天天肝素肝素低分低分子肝素子肝素（法（法安安明、明、克克赛赛、速速碧凝）碧凝）杜冷杜冷丁丁吗吗啡啡冠心冠心监护监护室室间间断断或持或持续续吸氧吸氧鼻鼻 硝酸硝酸酯酯制制剂剂 止痛止痛药药导导管管面面罩罩插管插管 阿阿司司匹林匹林P受体受体阻阻滞滞剂剂PCI溶栓溶栓CABGAD氯氯吡格雷（吡格雷（波立波立维维泰嘉泰嘉b/a受体抑受体抑制制剂剂替替罗罗非班（非班（欣欣维维宁宁）GP心心脏脏辅辅助助装装置置 维维生生素素C 辅辅酶酶A 果糖果糖二磷二磷酸酸钠钠 门门冬冬氨酸氨酸钾钾镁镁 极化

34、极化液液（GIK）稳稳定定细细胞膜胞膜减少心律失常减少心律失常治治疗疗-心心肌肌梗死梗死稳稳定定病病情情即刻即刻处处理理再灌注再灌注心肌心肌经经皮皮冠状冠状动动脉介脉介入入治治疗疗溶溶栓栓疗疗法法紧紧急急主主动动脉脉-冠状冠状动动脉脉旁旁路移路移植植术术心心脏脏辅辅助助装装置置时间时间=心肌心肌治治疗疗-心肌梗死心肌梗死即刻即刻处处理理再灌注再灌注心肌心肌经经皮皮冠状冠状动动脉介脉介入入治治疗疗首首选选治治疗疗方案方案进门进门-球囊充球囊充盈盈时间时间90min治治疗疗-心心肌肌梗死梗死即刻即刻处处理理再灌注再灌注心肌心肌经经皮皮冠状冠状动动脉介脉介入入治治疗疗心心导导管管检查检查PCI球囊球

35、囊支架支架治治疗疗-心肌梗死心肌梗死即刻即刻处处理理再再灌灌注心肌注心肌经经皮皮冠状冠状动动脉介脉介入入治治疗疗治治疗疗-心肌梗死心肌梗死即刻即刻处处理理再灌注再灌注心肌心肌经经皮皮冠状冠状动动脉介脉介入入治治疗疗治治疗疗和和诊诊断断装置装置适适应应症症禁禁忌忌症症并并发发症症治治疗疗-心心肌肌梗死梗死即刻即刻处处理理再灌注再灌注心肌心肌经经皮皮冠状冠状动动脉介脉介入入治治疗疗治治疗疗装置装置PTCA支架支架准分子激光准分子激光经经皮皮腔内斑腔内斑块块旋切旋切机机械血栓切除械血栓切除辅辅助助诊诊断断血管内超声血管内超声冠脉血流冠脉血流储备储备肺肺动动脉脉导导管管裸金属支架裸金属支架药药物涂物涂

36、层层支架支架带带膜支架膜支架治治疗疗-心心肌肌梗死梗死即刻即刻处处理理药药物物是否已使用是否已使用：解聚：解聚抗抗凝凝调调脂脂有无有无过过敏史敏史：造：造影影剂剂乳胶乳胶辅辅助助检查检查体体检检：体征：体征知情同意知情同意风风险险 获获益益 替代治替代治疗疗再再灌灌注心肌注心肌经经皮皮冠状冠状动动脉介脉介入入治治疗疗适适应应症症病史病史症状症状既往病史：既往病史：心肌心肌梗梗死？死？并并存存疾疾病病？既往干既往干预预：PCI？CABG？实验实验室：血室：血常常规规肝肝肾肾功能功能出凝血出凝血其他：心其他：心电电图图心心彩超彩超负负荷荷试验试验治治疗疗-心心肌肌梗死梗死即刻即刻处处理理再再灌灌注

37、心肌注心肌经经皮皮冠状冠状动动脉介脉介入入治治疗疗禁忌症禁忌症绝对绝对禁忌禁忌证证出血出血相相对对禁忌禁忌证证出血体出血体质质冠脉冠脉病病变变不不适合适合预预期寿命期寿命治治疗疗-心心肌肌梗死梗死即刻即刻处处理理再再灌灌注心肌注心肌经经皮皮冠状冠状动动脉介脉介入入治治疗疗并并发发症症心心脏脏并并发发症症血管并血管并发发症症血管穿刺并血管穿刺并发发症症：皮下皮下淤淤血血 血血腹膜后血腹膜后血肿肿血管迷走反射血管迷走反射假性假性动动脉脉瘤瘤 动动静脉瘘静脉瘘其他并其他并发发症症死亡死亡脑脑血管意外血管意外感染感染造影造影剂肾剂肾病病肿肿（深）静脉（深）静脉血栓血栓 神神经经功能障碍功能障碍低血低血

38、压压无复流无复流现现象象冠脉急性冠脉急性闭闭塞塞心心脏压脏压塞塞心律失常心律失常治治疗疗-心心肌肌梗死梗死即刻即刻处处理理再灌注再灌注心肌心肌溶溶栓栓疗疗法法适适应应证证近期活近期活动动性性内内脏脏出出血血可疑主可疑主动动脉脉夹层夹层绝对绝对禁忌禁忌证证年年龄龄75岁岁并并发发症症临临床床标标准：胸准：胸痛明痛明显显减减轻轻或或消失消失ST段迅速下段迅速下降降 50%再灌注心律失常再灌注心律失常酶酶峰前峰前移移 CK-MB 提前提前至至14hCK 提前提前至至16h 出血出血血管再通血管再通标标准准最最严严重：重：颅颅内出血内出血溶栓溶栓药药物物时间时间12h出血性出血性脑脑卒卒中史中史颅颅内

39、内肿肿瘤瘤2-4周周第一代：尿第一代：尿激激酶酶（UK）链链激激酶酶（SK）第二代：第二代：组组织织型型纤纤溶溶酶酶原原激活激活剂剂（t-PA）第三代：重第三代：重组组组组织织型型纤纤溶溶酶酶原原激激活活剂剂（rt-PA）具有具有纤维纤维蛋蛋白白选选择择特性特性半衰期半衰期长长更更适合适合静静脉脉给药给药金金标标准：冠状准：冠状动动脉脉造影造影治治疗疗-心心肌肌梗死梗死即刻即刻处处理理再灌注再灌注心肌心肌紧紧急急主主动动脉脉-冠状冠状动动脉脉旁旁路移路移植植术术介入或溶栓介入或溶栓治治疗疗无无效效有手有手术术指征指征争取在争取在6-8小小时时内内实实施施治治疗疗-心肌梗死心肌梗死即刻即刻处处理

40、理再再灌灌注心肌注心肌：心心脏辅脏辅助装置助装置非植非植入式入式植入式植入式Thermo Cardiosystems装置装置Novacor装置装置轴轴流流泵泵DeBakey装置装置动动力性心肌力性心肌成形成形术术全人造心全人造心脏脏离心离心泵泵体外模体外模式氧式氧合器合器ABIOMED BVS 5000辅辅助装置助装置Thoratec心室心室辅辅助助装置装置柏林心柏林心脏辅脏辅助装置助装置Medos装置装置罗罗叶叶泵泵及其及其驱动驱动装装置置主主动动脉内气脉内气囊反囊反 搏搏治治疗疗-心肌梗死心肌梗死即刻即刻处处理理再灌注再灌注心肌心肌：心心脏辅脏辅助装置助装置体外模式氧体外模式氧合器合器（E

41、CMO）体外体外生命支持生命支持（ECLS）手手术术室室心肺心肺转转流流（CPB）监护监护室室体外模式氧体外模式氧合器合器（ECMO）体外膜肺排体外膜肺排除二除二氧氧化碳化碳（ECCO2R）治治疗疗-心肌梗死心肌梗死即刻即刻处处理理再灌注再灌注心肌心肌：心心脏辅脏辅助装置助装置体外模式氧体外模式氧合器合器（ECMO）将血液引至将血液引至体外体外经经膜肺氧合膜肺氧合再灌注入体内再灌注入体内维维持机体适持机体适当氧供当氧供去除体内二去除体内二氧化碳氧化碳治治疗疗-心肌梗死心肌梗死即刻即刻处处理理再灌注再灌注心肌心肌：心心脏辅脏辅助装置助装置体外模式氧体外模式氧合器合器（ECMO）适适应应症症禁忌症

42、禁忌症并并发发症症监护监护管理管理治治疗疗-心肌梗死心肌梗死即刻即刻处处理理再灌注再灌注心肌心肌：心心脏辅脏辅助装置助装置体外模式氧体外模式氧合器合器（ECMO）适适应应症症心功能支持心功能支持持持续续性低心排性低心排心内直心内直视术视术后后肺血肺血管管反反应应危危象象肺功能支持肺功能支持急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭高二氧高二氧化碳性化碳性呼吸呼吸衰衰竭竭用呼吸机用呼吸机其他方法其他方法无效无效治治疗疗-心肌梗死心肌梗死即刻即刻处处理理不能全身抗不能全身抗凝凝出出血血溶溶血血 血栓形成血栓形成罹患其他罹患其他终终末末期疾病期疾病中到重度慢性中到重度慢性肺部肺部疾疾病病败败血症休血症休克克 代代谢谢

43、性酸中毒性酸中毒中枢神中枢神经损经损伤伤 严严重免疫功能重免疫功能低下低下没有心肺移植没有心肺移植条件条件再灌注再灌注心肌心肌：心心脏辅脏辅助装置助装置体外模式氧体外模式氧合器合器（ECMO）禁忌症禁忌症绝对绝对禁忌症禁忌症相相对对禁忌症禁忌症年年龄龄超超过过60-65岁岁预预期生活期生活质质量差量差严严重重损损伤伤或或大大手手术术后后24小小时时内内缺缺血血缺缺氧氧性性脑脑病病后后72小小时时以以内内近期有近期有脑脑血管血管意外意外发发生生存在存在严严重肺高重肺高压压治治疗疗-心肌梗死心肌梗死即刻即刻处处理理再灌注再灌注心肌心肌：心心脏辅脏辅助装置助装置体外模式氧体外模式氧合器合器（ECMO

44、）并并发发症症出血出血机械机械设备设备故障故障感感染染 肢体缺肢体缺血血 栓塞栓塞神神经经系系统统并并发发症症肾肾功能衰功能衰竭竭 肝肝脏脏受受损损 肺水肺水肿肿心包填塞心包填塞治治疗疗-心肌梗死心肌梗死即刻即刻处处理理再灌注再灌注心肌心肌：心心脏辅脏辅助装置助装置体外模式氧体外模式氧合器合器（ECMO）监监护护管理管理凝血系凝血系统统呼吸和血气呼吸和血气管管理理流量控制和流量控制和循循环环支支持持ECMO撤离技撤离技术术（72小小时时）其他：抗感其他：抗感染染营营养养支支持持肾肾功能功能治治疗疗-心肌梗死心肌梗死即刻即刻处处理理再灌注再灌注心肌心肌：心心脏辅脏辅助装置助装置主主动动脉内气脉内

45、气囊反搏囊反搏（IABP）气囊气囊导导管插管插入至入至降降主主动动脉脉借助球囊反借助球囊反搏机搏机械械辅辅助助循循环环气囊内气体气囊内气体氦气氦气二氧化碳二氧化碳治治疗疗-心肌梗死心肌梗死即刻即刻处处理理再灌注再灌注心肌心肌：心心脏辅脏辅助装置助装置主主动动脉内气脉内气囊反囊反搏搏（IABP）原理原理适适应应症症禁禁忌忌症症并并发发症症治治疗疗-心肌梗死心肌梗死即刻即刻处处理理再灌注再灌注心肌心肌：心心脏辅脏辅助装置助装置主主动动脉内气脉内气囊反囊反搏搏（IABP）原理原理后后负负荷荷 心心肌肌耗耗氧氧 心心输输出出量量心心脏脏收收缩缩主主动动脉瓣开脉瓣开放前放前气气囊囊放气放气治治疗疗-心肌

46、梗死心肌梗死即刻即刻处处理理再灌注再灌注心肌心肌：心心脏辅脏辅助装置助装置主主动动脉内气脉内气囊反囊反搏搏（IABP）原理原理舒舒张张期灌期灌注注 冠脉血流冠脉血流量量心心脏缩张脏缩张气气囊囊充气充气治治疗疗-心肌梗死心肌梗死即刻即刻处处理理再灌注再灌注心肌心肌：心心脏辅脏辅助装置助装置主主动动脉内气脉内气囊反搏囊反搏（IABP）适适应应症症心源性休克心源性休克药药物物治治疗疗无效无效顽顽固性心固性心绞绞痛痛/心心力衰竭力衰竭缺血性心律缺血性心律失常失常心肌梗心肌梗死后死后严严重重并并发发症症高危冠心病高危冠心病冠脉造冠脉造影影/成成形形术术中支持中支持术术后重症低后重症低心心输输出出量量综综

47、合合征征左心左心辅辅助助/心心脏脏移移植前植前后后过过渡渡性性支持支持治治疗疗-心肌梗死心肌梗死即刻即刻处处理理再灌注再灌注心肌心肌：心心脏辅脏辅助装置助装置主主动动脉内气脉内气囊反搏囊反搏（IABP）禁忌症禁忌症绝对绝对禁忌症禁忌症主主动动脉瓣病脉瓣病变变主主动动脉病脉病变变相相对对禁忌症禁忌症严严重出血重出血倾倾向向 脑脑出血出血心心脏脏畸形畸形矫矫正不正不满满意意终终末期疾病末期疾病周周围动围动脉疾病脉疾病治治疗疗-心肌梗死心肌梗死即刻即刻处处理理再灌注再灌注心肌心肌：心心脏辅脏辅助装置助装置主主动动脉内气脉内气囊反囊反搏搏（IABP）并并发发症症下肢缺血下肢缺血出出血血 血小板减少血小

48、板减少气囊气囊导导管植管植入入困困难难 插入插入动动脉脉夹层夹层气囊破裂气囊破裂感染感染神神经经系系统统并并发发症症治治疗疗-心心肌肌梗死梗死处处理合并症理合并症消消除心除心律失常律失常控制休克控制休克治治疗疗心心力衰竭力衰竭治治疗疗-心心肌肌梗死梗死处处理合并症理合并症消消除除心律失常心律失常室早室早或短或短阵阵室速室速利多卡利多卡因因可达可达龙龙心室心室颤动颤动非同步直流非同步直流电电除除颤颤缓缓慢慢性心性心律律失常失常阿托阿托品品异丙异丙肾肾上腺素上腺素安装安装临时临时心心脏脏起起搏搏器器治治疗疗-心心肌肌梗死梗死处处理合并症理合并症控制休克控制休克血液血液动动力力学学监测监测主主动动脉

49、球脉球囊囊反搏反搏血管血管活性活性药药物物补补充充血容量血容量纠纠正正酸中毒酸中毒糖皮糖皮质质激素激素治治疗疗-心心肌肌梗死梗死处处理合并症理合并症治治疗疗心心力衰竭力衰竭治治疗疗急性急性左左心衰心衰心肌心肌梗死梗死24小小时时内内不宜不宜用用洋地洋地黄黄制制剂剂右室右室梗死梗死慎慎用用利利尿尿剂剂治治疗疗-心心肌肌梗死梗死处处理并理并发发症症栓塞栓塞室壁瘤室壁瘤心心脏脏破裂破裂乳乳头头肌肌功能失功能失调调心肌梗心肌梗死后死后综综合征合征溶溶栓栓抗凝抗凝手手术术切除切除原原则则考考虑虑手手术术激激素素吲哚吲哚美辛美辛原原则则考考虑虑手手术术治治疗疗-心心肌肌梗死梗死康复治康复治疗疗目的目的康复

50、康复训训练练指征指征终终止康止康复复训练训练的指征的指征心心脏脏康康复的复的过过程程治治疗疗-心心肌肌梗死梗死康复治康复治疗疗目的目的发发挥挥心心脏脏的的潜潜在在功功能能保保证证骨骨骼骼肌肌循循环环功功能能保保证证病人的病人的生活生活质质量量治治疗疗-心心肌肌梗死梗死康复治康复治疗疗康复康复训训练练指征指征血液血液动动力力学学稳稳定定心心电电图图有有较较好恢复好恢复年年龄龄在在65岁岁以以下下病病人人有运有运动动愿望愿望治治疗疗-心心肌肌梗死梗死康复治康复治疗疗终终止止康复康复训练训练的指征的指征胸胸闷闷 呼吸困呼吸困难难 眩眩晕晕恶恶性性心律心律失失常常S T 段抬段抬高或高或下下降降0.1