急性肾损伤 .ppt

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1、 急性肾损伤急性肾损伤浙江大学医学院附属第一医院浙江大学医学院附属第一医院肾脏病中心肾脏病中心 各各种种原原因因引引起起双双肾肾脏脏泌泌尿尿功功能能在在短短期期内内急急剧剧降降低低，引引起起水水、电电解解质质、酸酸碱碱平衡紊乱及代谢废物蓄积的综合征。平衡紊乱及代谢废物蓄积的综合征。急性肾损伤（急性肾损伤（AKI)的概念的概念急性肾损伤急性肾损伤定义：定义：病程在病程在3个月以内，血、尿、组织学及影像学检个月以内，血、尿、组织学及影像学检查所见的肾脏机构及功能的异常。查所见的肾脏机构及功能的异常。诊断标准诊断标准：48h内血肌酐上升内血肌酐上升0.3mg/dl(25mmol/L)或较原水或较原水

2、平增高平增高50 或（和）尿量减少至或（和）尿量减少至0.5ml/kg/h6h。0.3mg/dl的来源的来源统计学意义统计学意义 曲线下面积曲线下面积 0.3mg/dl 2892例例 0.84 0.5mg/dl 1236例例 0.86 1.0mg/dl 31例例 0.84 2.0mg/dl 105例例 0.83JASN,2005AKI 分级分级 分级分级 血肌酐血肌酐 尿量尿量 1 0.3mg/dl or50 0.5ml/kg/h6hr 2 200%-300%0.5ml/kg/h12hr 3 300%少尿 4.0mg/dl (0.3ml/kg/h24hr)or 无尿12hr肾前性肾前性 55%

3、60%肾性肾性35%40%肾后性肾后性 5%AKI分分 类类(一一)肾前性急性肾损伤肾前性急性肾损伤有效循环血量有效循环血量肾血管收缩肾血管收缩 肾血流灌注急剧肾血流灌注急剧GFR肾前性急性肾损伤肾前性急性肾损伤(功能性肾损伤功能性肾损伤血管内容量不足血管内容量不足出血出血肾脏丢失肾脏丢失皮肤和肌肉丢失皮肤和肌肉丢失利尿利尿胃肠道丢失胃肠道丢失呕吐呕吐腹泻腹泻肾前性肾前性急性肾损伤急性肾损伤(1)有效循环有效循环血容量降低血容量降低心脏搏出量心脏搏出量降低降低肾前性肾前性急性肾损伤急性肾损伤(2)双侧尿道梗阻双侧尿道梗阻膀胱膀胱颈梗阻颈梗阻尿道尿道梗阻梗阻肾后性肾后性急性肾损伤急性肾损伤肾小球

4、损伤肾小球损伤肾间质疾患肾间质疾患GFR肾性急性肾损伤肾性急性肾损伤(器质性肾损伤器质性肾损伤)肾性急性肾损伤肾性急性肾损伤肾小管坏死肾小管坏死 肾实质损害肾实质损害肾血管病变肾血管病变急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎肾小球病变肾小球病变肾性急性肾损伤肾性急性肾损伤(1)肾小管肾小管间质性肾炎间质性肾炎 皮疹皮疹血尿血尿发热发热肾活检肾活检肾活检肾活检肾性急性肾损伤肾性急性肾损伤(2)肾脏大血管病变肾脏大血管病变 动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化栓塞栓塞栓塞栓塞肾性急性肾损伤肾性急性肾损伤(3)急性肾小管坏死急性肾小管坏死(ATN)肾性急性肾损伤肾性

5、急性肾损伤(4)注：注：AINAIN：急性间质性肾炎：急性间质性肾炎 AGNAGN：急性肾小球肾炎：急性肾小球肾炎AKIAKI肾前性肾前性（50-70%50-70%）肾性肾性（20-30%20-30%）肾后性肾后性（1-10%1-10%）AINAIN（10-15%10-15%）ATNATN（80-85%80-85%）AGNAGN肾血管病变肾血管病变（5%5%）肾缺血肾缺血（70-80%70-80%）肾中毒肾中毒（20-30%20-30%）血流动力学血流动力学 药物药物心源性心源性创伤创伤败血症败血症出血和手术出血和手术NSAIDNSAIDACEIACEI利尿剂、降压药利尿剂、降压药造影剂造影剂

6、外源性外源性内源性内源性肾毒素肾毒素血红蛋白血红蛋白肌红蛋白肌红蛋白尿酸尿酸急性肾损伤分类急性肾损伤分类急性肾小管坏死急性肾小管坏死(ATN)ATN病因病因病历病历 临床表现临床表现实验室检查实验室检查诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断处理处理缺血性缺血性 ATN 严重或严重或 持续肾脏低灌注持续肾脏低灌注中毒性中毒性ATN 药物或毒物中毒药物或毒物中毒 病因病因病理 Normal肾小管空泡样变性肾小管空泡样变性肾小管空泡样变性肾小管空泡样变性 肾小管扩张和刷状缘脱落肾小管扩张和刷状缘脱落肾小管扩张和刷状缘脱落肾小管扩张和刷状缘脱落轻度轻度 ATN肾小管基地膜暴露肾小管基地膜暴露和肾小管管型形成和肾

7、小管管型形成 颗粒状坏死和细胞再生颗粒状坏死和细胞再生颗粒状坏死和细胞再生颗粒状坏死和细胞再生 重度重度ATNATN临床过程临床过程起始期起始期 维持期维持期恢复期恢复期起始期起始期GFR 可逆性下降可逆性下降 可预防可预防低血压低血压尿毒症尿毒症肾毒素肾毒素 维持期维持期少尿期714d天或 46周少尿：尿量400ml/d 无尿：尿量100ml/d 非少尿型临床表现临床表现（1）水、电解质、酸碱平衡的紊乱水、电解质、酸碱平衡的紊乱 低钠血症低钠血症低钠血症低钠血症高钾血症高钾血症高钾血症高钾血症低钙血症低钙血症低钙血症低钙血症高磷血症高磷血症高磷血症高磷血症代谢性酸中毒）代谢性酸中毒）代谢性酸

8、中毒）代谢性酸中毒）临床表现临床表现（2）全身症状全身症状：感染：感染 AKI常见和严重并发症常见和严重并发症 5090的病例中的病例中 占死亡病例的占死亡病例的75临床表现临床表现（3）全身并发症胃肠道并发症：厌食、恶心，呕吐厌食、恶心，呕吐,出血出血心血管并发症:高血压高血压,心衰心衰,心律失常心律失常 临床表现临床表现（4）肺部并发症肺部并发症:感染、感染、ARDS中枢神经系统中枢神经系统:意识障碍、谵妄、昏迷抽搐意识障碍、谵妄、昏迷抽搐 恢复期恢复期GFR 逐渐升高，并恢复正常或接近正常逐渐升高，并恢复正常或接近正常范围。范围。与与GFR相比，肾小管上皮功能的恢复相相比，肾小管上皮功能

9、的恢复相对延迟对延迟尿量尿量 3000-5000ml/d 时间时间 1-3w并发症并发症低钠、低钾低钠、低钾感染感染尿量再次下降尿量再次下降肾活检显示少量病人可表现为持续肾脏病理改变肾活检显示少量病人可表现为持续肾脏病理改变肾活检显示少量病人可表现为持续肾脏病理改变肾活检显示少量病人可表现为持续肾脏病理改变恢复期恢复期实验室检查实验室检查血液检查血液检查 尿液检查尿液检查影像检查影像检查 肾活检肾活检 血常规和生化检查血常规和生化检查血肌酐血肌酐血肌酐血肌酐&尿素氮尿素氮尿素氮尿素氮 血钾血钾血钾血钾 血钠血钠血钠血钠 血钙血钙血钙血钙 血血血血HCOHCO3 3-轻中度贫血轻中度贫血轻中度贫

10、血轻中度贫血 尿液检查尿液检查尿量：少尿,无尿尿沉渣 ：肾小管管型尿比重 1.015尿渗透压 350mOsmol/L尿 Na+浓度 2060mmol/L尿肌肝/血肌酐比值6.5mmol/LBUN21.4mmol/L or Scr442umol/L高分解代谢状态高分解代谢状态BUN升高升高8.9mmol/L 每天每天 or Scr升高升高176.8umol/L每天，血钾升高每天，血钾升高1mmol/L升高升高少尿 4days 或 无尿 2 days酸中毒:CO2CP13mmol/L，pH7.25少尿 2 days 伴:液体潴留液体潴留 尿毒症症状尿毒症症状 血钾血钾6.0mmol/L，心电图改变，心电图改变恢复期治疗恢复期治疗多尿治疗多尿治疗维持水，电解质，酸碱平衡维持水，电解质，酸碱平衡维持水，电解质，酸碱平衡维持水，电解质，酸碱平衡控制氮质血症控制氮质血症控制氮质血症控制氮质血症预防并发症预防并发症预防并发症预防并发症肾功能随访肾功能随访(in one week)避免使用肾毒性药物避免使用肾毒性药物预后死亡率预后死亡率ATN 不伴并发症不伴并发症 7%-23%ATN 伴伴 MODS 50%-80%问题问题肾前性肾前性AKI与与ATN的鉴别的鉴别?AKI患者高钾的处理患者高钾的处理?AKI患者血液透析的指征患者血液透析的指征?