心力衰竭课件 .ppt

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1、心心 力力 衰衰 竭竭（Heart failure，HF）许嘉鸿 副主任医师1 病 例症状症状：患者患者53岁，有岁，有10余年的风湿性心脏病史，余年的风湿性心脏病史，曾多次住院治疗。近曾多次住院治疗。近3月来又出现心慌、气短，月来又出现心慌、气短，伴浮肿、腹胀，不能平卧而入院。伴浮肿、腹胀，不能平卧而入院。查体：查体：重病容，半坐卧位，颈静脉怒张。呼吸重病容，半坐卧位，颈静脉怒张。呼吸36次次/分，两肺底可闻湿性罗音。心界向左右分，两肺底可闻湿性罗音。心界向左右两侧扩大，心率两侧扩大，心率130次次/分，律不齐，血压分，律不齐，血压110/80mmHg，心尖部可闻心尖部可闻级收缩期吹风级收缩

2、期吹风样杂音及舒张期雷鸣样杂音。肝脏在右肋下样杂音及舒张期雷鸣样杂音。肝脏在右肋下6cm可触及，有压痛，腹部有移动性浊音，下可触及，有压痛，腹部有移动性浊音，下肢明显凹陷性水肿。肢明显凹陷性水肿。2病 例1.主要诊断2.进一步检查3.主要的治疗措施3定 义 是一种复杂的临床综合征临床综合征，是由于各种原因的初始心肌损伤，引起心脏结构和功能的变化，最后导致心室泵血功心室泵血功能低下能低下。4定 义 是由于各种疾病导致心功能不全和组织血流灌注不足的一种综合征，大多数情况下是指心肌收缩力下降心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不 足，同时出现肺循环和（或）体循环瘀血的表

3、现。5定 义 指心脏不能维持足够的心排出量，以满足身体对代谢的需求和回流静脉血处理的那些状态。6 心室功能的决定因素心室功能的决定因素心室功能的决定因素心室功能的决定因素每搏输出量每搏输出量每搏输出量每搏输出量前负荷前负荷前负荷前负荷收缩性收缩性收缩性收缩性心输出量心输出量心输出量心输出量心率心率心率心率 -左心室收缩的协调性左心室收缩的协调性左心室收缩的协调性左心室收缩的协调性 -左室壁的完整性左室壁的完整性左室壁的完整性左室壁的完整性 -瓣膜功能完好瓣膜功能完好瓣膜功能完好瓣膜功能完好后负荷后负荷后负荷后负荷7 临床演变的各阶段临床演变的各阶段临床演变的各阶段临床演变的各阶段正常正常正常正

4、常无症状性左心无症状性左心无症状性左心无症状性左心室室室室功能不全功能不全功能不全功能不全代偿性充血性代偿性充血性代偿性充血性代偿性充血性心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭失失失失代偿性充血性代偿性充血性代偿性充血性代偿性充血性心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭无症状无症状无症状无症状正常运动能力正常运动能力正常运动能力正常运动能力正常左室功能正常左室功能正常左室功能正常左室功能无症状无症状无症状无症状正常运动能力正常运动能力正常运动能力正常运动能力异常左室功能异常左室功能异常左室功能异常左室功能无症状无症状无症状无症状运动能力运动能力运动能力运动能力异常左室功能异常左室功能异常左室功能异常左室功

5、能有症状有症状有症状有症状运动能力运动能力运动能力运动能力异常左室功能异常左室功能异常左室功能异常左室功能顽固性顽固性顽固性顽固性充血性充血性充血性充血性心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭治疗未能控制症状治疗未能控制症状治疗未能控制症状治疗未能控制症状Chronic Congestive Heart Failure8几个相关概念几个相关概念心肌衰竭循环衰竭心功能不全9病 因基本病因：原发性心肌损害基本病因：原发性心肌损害 心脏负荷过重心脏负荷过重诱因：诱因：10病 因原发性心肌损害：原发性心肌损害：最常见的原因1.心肌病变：2.心肌代谢障碍11病 因心脏负荷过重心脏负荷过重1.压力负荷（后负荷）

6、2.容量负荷（前负荷）3.心脏舒张受限1213病 因常见诱因常见诱因1.感染呼吸道感染最常见、最重要2.心律失常心房颤动最常见、最重要3.肺栓塞4.过度劳累5.妊娠和分娩6.贫血与出血7.其他：如输液过多过快，血容量增加；治疗不当，如停用洋地黄；电解质紊乱，酸碱失衡14病理生理1.Frank-Starling机制机制2.心肌肥厚心肌肥厚3.神经内分泌激活神经内分泌激活4.心肌重构心肌重构5.舒张功能不全舒张功能不全15病理生理 Frank-Starling机制机制心脏前负荷增加使心脏舒张末容积增加，心排血量增加。特点：心脏自身调节，速度快 神经激素参与后强度、时间 不利：心脏扩张、室壁张力增高

7、、氧耗 激活神经激素 充盈压的显著增加进而周围组织充血 16Frank-Starling机制机制17病理生理心肌肥厚心肌肥厚“向心性”肥厚 “离心性”肥厚 特点：持久 不利：顺应性降低、充盈压增加 心肌能耗18心肌肥厚 向心性肥大离心性肥大1920病理生理神经内分泌激活神经内分泌激活1.交感神经兴奋性增强：NE增加2.肾素-血管紧张素系统激活：肾素、A-II和ALD均增多。3.心钠肽（ANP）和脑钠肽（BNP）分泌增加4.精氨酸加压素（AVP）分泌增多5.内皮素（ET）水平升高21病理生理特点：心肌收缩力 周围血管收缩、血流再分配不利：加速心肌细胞死亡 增加心脏负荷22病理生理心肌重塑心肌重塑

8、（myocardial remodeling）：心肌细胞：肥大、凋亡、胚胎基因蛋白再表达细胞外基质：胶原蛋白过量堆积，心肌纤维化临床：心肌重量、心室容量增加，心室形态球形变23“24CNS交感传冲动增加25神经内分泌细胞因子与心力衰竭心脏事件心脏事件AMIDCM心肌炎心肌炎瓣膜病变瓣膜病变细胞丧失细胞丧失心室重塑心室重塑左室舒缩功能障碍左室舒缩功能障碍神经内分泌及神经内分泌及细胞因子被激活细胞因子被激活周围血管收缩周围血管收缩钠、水潴留钠、水潴留器官血流减少器官血流减少心力衰竭心力衰竭的症状体征的症状体征血压下降血压下降循环血量下降循环血量下降反射调控失常反射调控失常26病理生理舒张功能不全舒

9、张功能不全：心肌缺血引起主动舒张功能障碍心肌肥厚时室壁增厚主要见于高血压、心肌病和冠心病27舒张功能不全的发生机制舒张功能不全的发生机制纤维化纤维化细胞排列异常细胞排列异常肥厚肥厚异常负荷异常负荷心肌缺血心肌缺血异步性异步性异常异常Ca流流被动式腔室僵硬被动式腔室僵硬舒张舒张舒张末压舒张末压28图图 心室压力心室压力 一一 容积（容积（p-Vp-V）曲线曲线29病理生理 心力衰竭心力衰竭概念的发展经历了三种不同模式的转变。1.心肾模式2.心循环模式3.神经内分泌过度激活模式30心力衰竭液体潴留动脉泵血障碍动脉泵血障碍肾血流减少肾血流减少水、钠排泄障碍水、钠排泄障碍静脉回流障碍静脉回流障碍静脉压

10、增加静脉压增加肾脏的静脉肾脏的静脉回流障碍回流障碍肾脏微循环肾脏微循环障碍障碍水、钠排泄障碍水、钠排泄障碍水肿水肿前向衰竭假说前向衰竭假说后向衰竭假说后向衰竭假说31心力衰竭心力衰竭神经激素异常神经激素异常水、钠潴留水、钠潴留长期神经激素激活长期神经激素激活水肿水肿肺充血肺充血血流动力学异常血流动力学异常冠脉及全身血管收缩冠脉及全身血管收缩心肌耗氧量增加心肌耗氧量增加心肌氧供降低心肌氧供降低 心肌细胞功能障碍和坏死心肌细胞功能障碍和坏死 心脏重塑和功能恶化进展心脏重塑和功能恶化进展疾病进展疾病进展死亡死亡血管紧张素血管紧张素IIII和和儿茶酚胺毒性作用儿茶酚胺毒性作用心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡细

11、胞因子细胞因子过度氧化过度氧化32病理生理和治疗观念的演变心肾模式 心循环模式 神经激素过度激活模式洋地黄 血管扩张剂 ACE抑制剂、阻滞剂利尿剂 正性肌力药 其他阻滞神经激素激活 的药物1940s 1960s 1970s 1980s 1990-2000Pepper,Anch Intern Med 199933 按起病及发展速度急性心力衰竭慢性心力衰竭分分 型型34分分 型型按心力衰竭发病的部位 左心衰竭右心衰竭全心衰竭35分分 型型按心力衰竭发病机制收缩性心衰舒张性心衰36分分 型型按病情严重程度轻度心衰中度心衰重度心衰37慢性心力衰竭所有不同病因器质性心脏病的主要并发症病人住院和死亡的主要

12、原因之一心力衰竭的发病率逐年增加38慢性心力衰竭的预后39慢性心力衰竭的临床表现根据发展过程分为四个阶段：1.有发展为心衰的高危因素，但无结构性心脏病和心衰的症状体征2.有结构性心脏病，但无心衰的症状体征3.有结构性心脏病，有心衰的症状体征4.有严重结构性心脏病，顽固性心衰，需特殊治疗40慢性心力衰竭的临床表现左心衰竭左心衰竭：症状：1.呼吸困难是最常见的症状 劳力性呼吸困难 端坐呼吸 夜间阵发性呼吸困难 急性肺水肿41端坐呼吸端坐呼吸 原因机制：原因机制：肺淤血减轻肺淤血减轻 膈肌下移，胸腔容积增大，增加肺活量膈肌下移，胸腔容积增大，增加肺活量 端坐时下肢静脉压端坐时下肢静脉压水肿液吸收水肿

13、液吸收肺淤血肺淤血夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 原因机制：原因机制：端坐呼吸机制端坐呼吸机制 入睡后，迷走神经兴奋，支气管收缩，气道入睡后，迷走神经兴奋，支气管收缩，气道 阻力增大阻力增大 入睡后，入睡后，CNS抑制，反射敏感性下降抑制，反射敏感性下降肺水肿肺水肿 原因机制：原因机制：毛细血管压升高毛细血管压升高 毛细血管通透性增大毛细血管通透性增大42慢性心力衰竭的临床表现2.咳嗽、咳痰和咯血3.体力下降、乏力和虚弱4.泌尿系统症状43慢性心力衰竭的临床表现左心衰竭：左心衰竭：体征一般体征心脏体征：左心室增大肺部体征：肺部湿性啰音44慢性心力衰竭的临床表现右心衰竭：右心衰竭：症状1.

14、消化道症状2.肾脏症状3.肝区疼痛4.呼吸困难45慢性心力衰竭的临床表现右心衰竭：右心衰竭：体征1.心脏表现2.颈静脉充盈，肝颈静脉返流征3.肝脏肿大和压痛4.水肿：下垂部位、对称性、晨轻晚重5.胸水和腹水6.其他：发绀、心包积液4647慢性心力衰竭的临床表现全心衰竭：全心衰竭：兼具有左右心衰竭表现。左心衰竭常引起右心衰竭 肺动脉高压 室间隔异常搏动 右心衰竭一般不至于导致左心衰竭48慢性心力衰竭的临床表现舒张功能不全舒张功能不全：1.心室射血分数可保持正常，但肺动脉压或体静脉压增高出现气急或水肿2.晚期常伴有收缩功能不全3.症状以呼吸困难为主要表现，可有S4及肺部罗音等体征49实验室检查一、

15、生化指标 血常规，尿常规，肾功能，电解质，肝功能，甲状腺功能，脑钠素（BNP）50实验室检查二、心电图1.心律失常、心肌缺血、心室肥大和心肌梗死等2.PtfV1-0.03mm.s51实验室检查三、X线检查1.心影大小及外形2.肺淤血的有无及其程度52实验室检查1.肺门血管影增强2.上肺血管影增多3.右下肺动脉增宽4.肺野模糊5.肺门呈蝴蝶状6.Kerley B线53心脏和大血管 正常X线改变后前位后前位54心脏大血管基本病变 左心室增大55心脏大血管基本病变 肺充血56肺淤血上肺静脉扩张Kerley B 线心脏大血管基本病变 肺瘀血57间质性水肿肺泡性水肿肺 血 减 少肺动脉高压58左心衰竭右

16、心衰竭全心衰竭心脏大血管基本病变 心力衰竭59 左心衰竭导致肺淤血、肺水肿；左心衰竭导致肺淤血、肺水肿；肺水肿心力衰竭细胞60实验室检查四、超声心动图1.各心腔大小变化及心瓣膜结构及功能情况2.估计心脏功能收缩功能收缩功能：正常 EF值50，运动时至少增加 5 舒张功能：舒张功能：正常人EA值不应1.261实验室检查五、核素心血管造影及核素心肌显像62实验室检查六、心肺吸氧运动试验：1.最大耗氧量VO2max2.无氧阈值（AT值）3.六分钟步行试验63实验室检查七、有创性血流动力学检查：1.心脏指数（CI）2.肺毛细血管契嵌压（PCWP）64诊断及鉴别诊断 诊断诊断 根据症状体征可疑心衰心电图

17、、X线、脑钠素 正常检查心脏疾病 不像心衰 不正常超声心动图、核素 正常血管造影或MRI 不像心衰 不正常评价心衰病因、程度 其他检查如冠脉造影影响因素和心衰类型选择治疗方法65诊断及鉴别诊断诊断：诊断：病因诊断病理解剖诊断病理生理诊断心功能诊断66诊断及鉴别诊断鉴别诊断1.支气管哮喘2.心包积液或缩窄性心包炎3.肝硬化腹水伴下肢浮肿 67心力衰竭的临床分类NYHA分级：主要适用于慢性心力衰竭。级：“动也不喘”级：“不动不喘”级：“动则气喘”级：“不动也喘”68心力衰竭的临床分类Killip分级:主要适用于急性心肌梗死伴心力衰竭。级：无心力衰竭征象，肺部无罗音级：轻中度心力衰竭，肺部少许罗音级

18、：重度心力衰竭，肺部大量罗音级：心源性休克伴或不伴急性肺水肿69心力衰竭的临床分类Forrester分级：适用于急性心肌梗死伴心力衰竭。70慢性心力衰竭的临床分类在NYHA分级方案的基础上，再加上第二种客观的评估心脏病变的严重程度。A级：无心血管病的客观依据。B级：客观检查示有轻度心血管疾病。C级：有中度心血管疾病的客观证据。D级：有严重心血管疾病的表现。716分钟步行试验用于评定患者的运动耐力和治疗的效果：1.轻度心功能不全步行距离426550米2.中度心功能不全步行距离150425米3.重度心功能不全步行距离150米72心力衰竭的治疗目的目的：1.缓解心力衰竭症状，提高运动耐量，改善生活质

19、量2.防止临床综合征进展3.延长寿命73心力衰竭的治疗治疗原则：治疗原则：1.采取长期的综合性治疗措施2.个体化74心力衰竭的治疗病因治疗一般治疗药物治疗非药物治疗75心力衰竭的治疗病因治疗病因治疗1.基本病因的治疗2.消除诱因3.改善生活方式76心力衰竭的治疗一般治疗：一般治疗：1.适当休息2.控制钠盐摄入77心力衰竭的治疗药物治疗：药物治疗：1.短期目标2.长期目标78心力衰竭的治疗药物治疗：1.利尿剂2.血管扩张剂3.正性肌力药4.血管紧张素转换酶抑制剂（Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor,ACEI）5.受体阻滞剂6.醛固酮拮抗剂7.血管紧张素

20、受体拮抗剂（Angiotensin Receptor Blocker,ARB）8.其他血管扩张剂79心力衰竭的治疗药物治疗：1.利尿剂2.血管扩张剂3.正性肌力药4.血管紧张素转换酶抑制剂（Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor,ACEI）5.受体阻滞剂6.醛固酮拮抗剂7.血管紧张素受体拮抗剂（Angiotensin Receptor Blocker,ARB）8.其他血管扩张剂80心力衰竭的治疗1.抑制肾小管对水钠的重吸收，减轻心脏前负荷2.迅速改善心衰症状3.根据心衰程度决定用法用量4.间断用药5.注意不良反应81皮质皮质皮质皮质髓质髓质髓质髓质噻嗪类

21、噻嗪类噻嗪类噻嗪类抑制髓襻升支的皮质稀释段抑制髓襻升支的皮质稀释段抑制髓襻升支的皮质稀释段抑制髓襻升支的皮质稀释段 Cl-Na Cl-Na 主动交换主动交换主动交换主动交换潴钾利尿剂潴钾利尿剂潴钾利尿剂潴钾利尿剂抑制远曲小管和集合管抑制远曲小管和集合管抑制远曲小管和集合管抑制远曲小管和集合管 NaNa的重吸收的重吸收的重吸收的重吸收襻利尿剂襻利尿剂襻利尿剂襻利尿剂 抑制髓襻升支粗段抑制髓襻升支粗段抑制髓襻升支粗段抑制髓襻升支粗段 Cl-Na-K Cl-Na-K 的交换的交换的交换的交换髓襻髓襻髓襻髓襻集合管集合管集合管集合管利尿剂的作用利尿剂的作用利尿剂的作用利尿剂的作用82心力衰竭的治疗分为

22、：1.噻嗪类利尿剂：以双克为代表2.袢利尿剂：以速尿为代表3.保钾利尿剂：以安替舒通为代表83心力衰竭的治疗不良反应：1.电解质紊乱长期使用时最容易出现2.神经内分泌激活3.低血压4.氮质血症84心力衰竭的治疗药物治疗：1.利尿剂2.血管扩张剂3.正性肌力药4.血管紧张素转换酶抑制剂（Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor,ACEI）5.受体阻滞剂6.醛固酮拮抗剂7.血管紧张素受体拮抗剂（Angiotensin Receptor Blocker,ARB）8.其他血管扩张剂85心力衰竭的治疗1.通过直接或间接作用机制扩张外周血管，改善心室功能2.适用于慢性

23、心力衰竭伴有高血压、心瓣膜返流、肺淤血明显和肺动脉高压以及急性心力衰竭的抢救3.不能明显改善病人的预后86心力衰竭的治疗分类：1.硝酸酯类：扩张静脉为主2.酚妥拉明：扩张动脉为主3.硝普钠：扩张动静脉87 0.60.6病死率病死率病死率病死率0 0安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂(n=n=273)273)哌唑嗪哌唑嗪哌唑嗪哌唑嗪(n=183)n=183)肼苯达嗪肼苯达嗪肼苯达嗪肼苯达嗪+5 5单硝单硝单硝单硝(n=186)n=186)月月月月0.70.70.50.50.30.30.40.40.20.20.10.1VHefT-1VHefT-1N Engl J Med 1986;314:1547N Eng

24、l J Med 1986;314:1547硝酸酯对生存率的影响硝酸酯对生存率的影响硝酸酯对生存率的影响硝酸酯对生存率的影响0 06 612121818242430303636424288心力衰竭的治疗药物治疗：1.利尿剂2.血管扩张剂3.正性肌力药4.血管紧张素转换酶抑制剂（Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor,ACEI）5.受体阻滞剂6.醛固酮拮抗剂7.血管紧张素受体拮抗剂（Angiotensin Receptor Blocker,ARB）8.其他血管扩张剂89心力衰竭的治疗包括下列三类：1.洋地黄类2.-受体激动剂3.磷酸二酯酶抑制剂90心力衰竭的

25、治疗洋地黄：洋地黄：1.抑制Na+-K+-ATP泵2.其他作用1)抑制神经内分泌的过度激活，降低A、NE、ALD等2)提高迷走神经张力，恢复自主神经系统活性3)改善或恢复压力感受器介导的抑制中枢交感神经紧张性调节机制91K K+K K+NaNa+NaNa+NaNa+CaCa+CaCa+Na-K ATPNa-K ATP酶酶酶酶Na-Ca Na-Ca 交换交换交换交换肌丝肌丝肌丝肌丝地高辛地高辛地高辛地高辛收缩性收缩性收缩性收缩性92心力衰竭的治疗洋地黄：洋地黄：适应证：中重度收缩性心力衰竭，尤伴心脏扩大及快心室率室上性心律失常者93心力衰竭的治疗洋地黄：洋地黄：禁忌证：1.急性心肌梗死早期2.肥

26、厚型梗阻性心肌病3.单纯二狭4.限制型心肌病5.肺心病6.高度房室传导阻滞94心力衰竭的治疗洋地黄：洋地黄：使用方法1.静脉制剂2.口服制剂：维持量法；负荷量法95心力衰竭的治疗洋地黄中毒：1.诱因2.表现3.处理1)“两停”、“两补”2)禁忌电复律96 505040403030202010100 0安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂n=3403n=3403地高辛地高辛地高辛地高辛n=3397n=339748480 0121224243636总病死率总病死率总病死率总病死率%DIGDIGN Engl J Med 1997;336:525N Engl J Med 1997;336:525月月月月p=0.8

27、p=0.897心力衰竭的治疗-受体激动剂：受体激动剂：1.多巴胺2.多巴酚丁胺98 多巴胺与多巴酚丁胺的作用多巴胺与多巴酚丁胺的作用多巴胺与多巴酚丁胺的作用多巴胺与多巴酚丁胺的作用受体受体受体受体 收缩性收缩性收缩性收缩性心率心率心率心率动脉血压动脉血压动脉血压动脉血压.肾血灌注肾血灌注肾血灌注肾血灌注心律失常心律失常心律失常心律失常多巴胺多巴胺多巴胺多巴胺(g/Kg/min)g/Kg/min)多巴酚丁胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺 2 5 5 11+a a a a+11+99心力衰竭的治疗磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂：1.氨力农2.米力农100心力衰竭的治疗药物治疗：1.利尿剂2.血管

28、扩张剂3.正性肌力药4.血管紧张素转换酶抑制剂（Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor,ACEI）5.受体阻滞剂6.醛固酮拮抗剂7.血管紧张素受体拮抗剂（Angiotensin Receptor Blocker,ARB）8.其他血管扩张剂101心力衰竭的治疗1.同时抑制RAS和SAS系统2.增加激肽活性3.改善临床症状4.逆转左室肥厚，改善心室重构5.提高心衰生存率6.是治疗心衰的基石102 血管收缩血管收缩血管收缩血管收缩血管扩张血管扩张血管扩张血管扩张 KininogenKininogenKallikreinKallikrein灭活片段灭活片段灭活片

29、段灭活片段血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素 II肾素肾素肾素肾素Kininase IIKininase II抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂醛固酮醛固酮醛固酮醛固酮交感神经交感神经交感神经交感神经血管加压素血管加压素血管加压素血管加压素 前列腺素前列腺素前列腺素前列腺素tPAtPA血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素 II II缓激肽缓激肽缓激肽缓激肽ACEIACEI的作用机理的作用机理的作用机理的作用机理A.C.E.A.C.E.103心力衰竭的治疗适应征：适应征：1.所有心衰者（除有禁忌症或不能耐受）所有心衰者（除有禁忌症或不能耐受）均应使

30、用均应使用ACEI，可与利尿剂、洋地黄、可与利尿剂、洋地黄、受体阻滞剂联合使用受体阻滞剂联合使用2.长期使用才能降低死亡率长期使用才能降低死亡率3.大剂量较小剂量对血流动力学、神经内大剂量较小剂量对血流动力学、神经内分泌、症状和预后产生更大作用分泌、症状和预后产生更大作用104心力衰竭的治疗不良反应：不良反应：1.低血压低血压2.肾功能恶化肾功能恶化3.高血钾高血钾4.咳嗽咳嗽5.血管性水肿血管性水肿6.妊娠妇女禁忌妊娠妇女禁忌105 病死率病死率病死率病死率%4 4SAVESAVEN Engl J Med 1992;327:669N Engl J Med 1992;327:669年年年年30

31、30202010100 01 12 23 3 安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂 卡托普利卡托普利卡托普利卡托普利0 0n=1115n=1115n=1116n=1116p=0.019p=0.019-19%-19%ACEI ACEI ACEI ACEI 对生存率的影响对生存率的影响对生存率的影响对生存率的影响n=2231n=2231AMI AMI 后后后后 3-16 3-16 天天天天EF 40EF 4012.5-150 mg /day12.5-150 mg /day心梗后无症状性心梗后无症状性心梗后无症状性心梗后无症状性左室功能不全左室功能不全左室功能不全左室功能不全106心力衰竭的治疗药物治疗：1.利

32、尿剂2.血管扩张剂3.正性肌力药4.血管紧张素转换酶抑制剂（Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor,ACEI）5.受体阻滞剂6.醛固酮拮抗剂7.血管紧张素受体拮抗剂（Angiotensin Receptor Blocker,ARB）8.其他血管扩张剂107心力衰竭的治疗1.改善心衰病人的症状2.减少心衰的住院率3.延缓心衰的进展4.降低死亡率108心力衰竭的治疗作用机理：1.减轻儿茶酚胺的毒性作用，使受体上调2.减少心肌细胞钙内流，减少心肌耗氧3.减慢心率和控制心律失常4.防治心肌重构109心力衰竭的治疗1.充分使用ACEI、利尿剂、洋地黄，保持“干重”

33、2.小剂量开始3.缓慢加量，达到最大耐受量或目标剂量4.长期使用才能达到最佳效果5.清醒静息下心率50Bpm6.心功能、均需应用110心力衰竭的治疗常用药物：1.美托洛尔（倍他洛克）2.比索洛尔（康忻）3.卡维地洛（达利全）111 住院原因住院原因住院原因住院原因住院病人住院病人住院病人住院病人 安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂相对危相对危相对危相对危险减少险减少险减少险减少MDCMDC与心衰有关的住院与心衰有关的住院与心衰有关的住院与心衰有关的住院 37%37%28%28%24%24%CIBIS ICIBIS I与心衰有关的住院与心衰有关的住院与心衰有关的住院与心衰有关的住院

34、 28%28%19%19%32%32%ANZANZ所有原因住院所有原因住院所有原因住院所有原因住院58%58%48%48%23%23%US CarvedilolUS Carvedilol所有原因住院所有原因住院所有原因住院所有原因住院因心衰住院因心衰住院因心衰住院因心衰住院27%27%9 9%19%19%6 6%29%29%3838%CIBIS IICIBIS II所有原因住院所有原因住院所有原因住院所有原因住院因心衰住院因心衰住院因心衰住院因心衰住院3939%1818%3333%1212%2020%3636%MERITMERIT?-阻滞剂对慢性心衰病人住院需求的影响试验名称试验名称试验名称试

35、验名称112心力衰竭的治疗药物治疗：1.利尿剂2.血管扩张剂3.正性肌力药4.血管紧张素转换酶抑制剂（Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor,ACEI）5.受体阻滞剂6.醛固酮拮抗剂7.血管紧张素受体拮抗剂（Angiotensin Receptor Blocker,ARB）8.其他血管扩张剂113 醛固酮醛固酮醛固酮醛固酮 NaNa+潴留潴留潴留潴留 H H22O O 潴留潴留潴留潴留 K K+排出排出排出排出 MgMg2+2+排出排出排出排出胶原堆积胶原堆积纤维化纤维化-心肌心肌-血管血管螺旋内酯螺旋内酯螺旋内酯螺旋内酯 水肿水肿水肿水肿 心律失常心律

36、失常心律失常心律失常醛固酮受体的竞争性拮抗剂醛固酮受体的竞争性拮抗剂醛固酮受体的竞争性拮抗剂醛固酮受体的竞争性拮抗剂（心肌、动脉壁、肾脏）心肌、动脉壁、肾脏）心肌、动脉壁、肾脏）心肌、动脉壁、肾脏）醛固酮抑制剂醛固酮抑制剂醛固酮抑制剂醛固酮抑制剂114心力衰竭的治疗“醛固酮逃逸”现象不良反应115心力衰竭的治疗药物治疗：1.利尿剂2.血管扩张剂3.正性肌力药4.血管紧张素转换酶抑制剂（Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor,ACEI）5.受体阻滞剂6.醛固酮拮抗剂7.血管紧张素受体拮抗剂（Angiotensin Receptor Blocker,ARB）

37、8.其他血管扩张剂116 血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素 II II II II 的作用的作用的作用的作用肾素肾素肾素肾素血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素 I I血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素 II II ACEACE其它途径其它途径其它途径其它途径血管收缩血管收缩血管收缩血管收缩增生作用增生作用增生作用增生作用血管扩张血管扩张血管扩张血管扩张 抗增生作用抗增生作用抗增生作用抗增生作用AT1 AT1 AT2AT2AT1 AT1 受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂受体受体受体受体117RASRAS系统抑制剂系统抑制

38、剂1.1.受体阻滞剂 肾素分泌（肾）2.2.ACEI Ang生成 缓激肽3.3.ARB ATAT1 1受体受体 ATAT2 2受体作用相对受体作用相对 118心力衰竭的治疗 ARBARB1.作用在受体水平作用在受体水平2.同时阻断经典和非同时阻断经典和非经典途经经典途经3.增强增强AT2受体的作用受体的作用4.不良反应少不良反应少ACEIACEI1.作用在转换酶水平作用在转换酶水平2.只阻断经典途经，只阻断经典途经，有逃逸现象有逃逸现象3.不影响不影响AT2受体作受体作用用4.阻断缓激肽降解阻断缓激肽降解5.咳嗽、血管性水肿咳嗽、血管性水肿119心力衰竭的治疗1.ARB 治疗心衰有效，但是否与

39、ACEI一样有效尚无定论2.ARB可用于不能耐受ACEI的心衰患者3.可与ACEI、利尿剂、受体阻滞剂等联合使用120121心力衰竭的治疗药物治疗：1.利尿剂2.血管扩张剂3.正性肌力药4.血管紧张素转换酶抑制剂（Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor,ACEI）5.受体阻滞剂6.醛固酮拮抗剂7.血管紧张素受体拮抗剂（Angiotensin Receptor Blocker,ARB）8.其他血管扩张剂122心力衰竭的治疗钙拮抗剂派唑嗪123小 结 根据近10余年来的大规模临床试验可为心衰的治疗提供重要供据，可作出如下结论：1.所有左心室收缩功能不全患者无

40、论有无心衰症状均应给予ACE抑制剂2.大多数或所有心衰患者利尿剂仍然是治疗心衰的重要基石124小 结3.因收缩功能不全引起的心衰患者可以安全使用地高辛，能减轻症状并减少住院。地高辛是ACE抑制剂和利尿剂的合适辅助药物4.肼屈嗪和消心痛联合用药还不如选用ACE抑制剂有效，硝酸盐可与ACE抑制剂合用125小 结5.非洋地黄正性肌力药物长期治疗可持续增加心衰患者的死亡率，可加重症状。除难治性心衰可作为短暂治疗外均属不宜6.-阻滞剂已成为治疗心衰的另一种重要药物，与ACE抑制剂一起可使心衰患者的存活率增加。使用-阻滞剂时应该用递增量的方式逐渐增加剂量126心力衰竭的治疗非药物治疗：1.手术治疗2.心脏

41、再同步化治疗（Cardiac Resynchronization Therapy,CRT）3.植入式心脏复律除颤器（Implantable cardioverter defibrillation,ICD）4.心室辅助装置5.心脏移植6.干细胞移植127128总 结NYHA I级：控制危险因素；ACE抑制剂NYHA II级：ACE抑制剂，利尿剂，-阻滞剂，可以使用地高辛NYHA III级：ACE抑制剂，利尿剂，-阻滞剂，地高辛NYHA IV级：ACE抑制剂，利尿剂，地高辛，醛固酮受体拮抗剂，慎用-阻滞剂129总 结舒张性心力衰竭治疗以改善心室顺应性为主：1.-受体阻滞剂2.钙离子阻滞剂3.ACE

42、抑制剂或ARB4.维持窦性心律5.适量静脉扩张剂或利尿剂6.一般禁用正性肌力药物130总 结顽固性心力衰竭：顽固性心力衰竭：又称难治性心力衰竭1.定义2.判定3.治疗131 病 例症状症状：患者患者53岁，有岁，有10余年的风湿性心脏病史，余年的风湿性心脏病史，曾多次住院治疗。近曾多次住院治疗。近3月来又出现心慌、气短，月来又出现心慌、气短，伴浮肿、腹胀，不能平卧而入院。伴浮肿、腹胀，不能平卧而入院。查体：查体：重病容，半坐卧位，颈静脉怒张。呼吸重病容，半坐卧位，颈静脉怒张。呼吸36次次/分，两肺底可闻湿性罗音。心界向左右分，两肺底可闻湿性罗音。心界向左右两侧扩大，心率两侧扩大，心率130次次

43、/分，律不齐，血压分，律不齐，血压110/80mmHg，心尖部可闻心尖部可闻级收缩期吹风级收缩期吹风样杂音及舒张期雷鸣样杂音。肝脏在右肋下样杂音及舒张期雷鸣样杂音。肝脏在右肋下6cm可触及，有压痛，腹部有移动性浊音，下可触及，有压痛，腹部有移动性浊音，下肢明显凹陷性水肿。肢明显凹陷性水肿。132病 例1.诊断2.进一步检查3.主要的治疗措施133病 例诊断：病因诊断：风心病，二狭并二闭病理解剖诊断：全心脏扩大病理生理诊断：（快室率）心房颤动心功能诊断：心功能级（NYHA）134病 例进一步检查：1.心电图2.X胸片(三位)3.心超135病 例治疗治疗：1.急性期：2.稳定期：136急性左心衰竭

44、1.是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低，导致组织器官灌注不足和急性肺淤血综合征。2.临床上急性左心衰较为常见3.是严重的急危重症137急性左心衰竭常见的病因：常见的病因：1.急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌梗死断裂、室间隔破裂穿孔等2.感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂所致瓣膜性急性反流3.高血压心脏病血压急剧升高4.原有心脏病的基础上快速性心律失常或严重缓慢性心律失常5.输液过多过快138急性左心衰竭病理生理病理生理:心脏收缩力突然严重减弱心排血量急剧减少 左室瓣膜性急性反流 LVEDP迅速升高肺静脉压快速升高肺毛细血管压升高液体渗入到肺间质和肺泡急性肺水肿139急性左心衰竭临床

45、表现：临床表现：1.突发严重呼吸困难，呼吸频率常3040次/分2.强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁，同时咳粉红色泡沫状痰3.肺水肿早期可因交感神经激活，血压可一度升高4.肺水肿如不能及时纠正，则终致心原性休克5.心律失常6.心跳呼吸停止 140急性左心衰竭临床表现：临床表现：1.两肺满布湿性啰音和哮鸣音2.心尖部S1减弱，频率快，同时有舒张早期第三心音而构成奔马律3.肺动脉瓣第二心音亢进141急性左心衰竭 治疗（抢救）：治疗（抢救）：1.体位2.吸氧3.镇静4.快速利尿5.四肢轮流结扎6.血管扩张剂7.强心苷8.氨茶碱9.其他142急性左心衰竭确定并治疗诱因基本病因的诊断和治疗143144