心脏检查心脏视诊 .ppt

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1、心脏检查 概述心脏检查：运用视视、触触、叩叩、听听等基本方法初步判定有无心脏病及心脏病的病因、性质、部位、程度等，在临床上具有重要作用心脏视诊心脏视诊方法 检查者站在病人右侧，两眼与病人胸廓同高，以便观察心前区异常搏动和隆起；视诊心尖搏动时，双眼视线应与心间区呈切线位置。心脏视诊视诊内容：1.胸廓外形 2.心尖搏动 3.心前区搏动胸廓外形正常胸廓外形：胸廓前后径、横径左右基本对称。异常胸廓外形：1.心前区隆起 2.鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形心尖搏动 主要由心室收缩时心脏摆动，心尖向前冲击前胸壁相应部位而形成。正常成人心尖搏动点位于第5肋间，左锁骨中线内侧0.5-1.0cm，搏动范围以直径计算为2.

2、0-2.5cm。心尖搏动移位的常见病理因素因素因素心尖搏动移位心尖搏动移位临床常见疾病临床常见疾病心脏因素心脏因素左室增大向左下移位主动脉瓣关闭不全等右室增大向左侧移位二尖瓣狭窄等左、右心室增大向左下移位，伴心浊音界两侧扩大扩张型心肌病右位心心间搏动位于右侧胸壁先天性右位心心脏以外因素心脏以外因素纵膈移位向患侧移位一侧胸膜增厚或肺不张等向病变对侧移位一侧胸腔积液或气胸等横膈移位向左侧移位大量腹水等，横膈抬高使心脏横位移向内下严重肺气肿等，横膈下移使心脏垂位心尖搏动强度与范围的改变（1）生理情况（2）病理情况负性心尖搏动负性心尖搏动：心脏收缩时心尖部胸壁搏动内陷，可见于粘连性心包炎或心包与周围组

3、织广泛粘连。心前区搏动1.胸骨左缘第3-4肋间搏动2.剑突下搏动3.心底部搏动心脏触诊 心脏触诊一、心脏触诊的方法心脏触诊检查，通常用右手全掌、手掌尺侧或中指环指腹轻贴于胸壁上，并调节压力以获得最好的效果。检查震颤时常用手掌尺侧 检查心间搏动常用指腹二、心脏触诊的内容1.心尖搏动及心前区搏动2.震颤3.心包摩擦感心前区震颤的临床意义图部位部位时相时相常见病变常见病变胸骨右缘第2肋间收缩期主动脉瓣狭窄胸骨左缘第2肋间收缩期肺动脉瓣狭窄胸骨左缘第34肋间收缩期室间隔缺损胸骨左缘第2肋间连续性动脉导管未闭心尖区舒张期二尖瓣狭窄心尖区收缩期重度二尖瓣关闭不全心脏叩诊心脏叩诊叩诊方法 1.方法：间接叩诊

4、法，轻、中度叩法 2.顺序：先左后右，由下到上，由内到外叩诊内容 1.心浊音界 2.心浊音界的改变及意义正常成人心脏相对浊音界右界（右界（cm）肋间肋间左界（左界（cm）23II2323III3.54.534 IV 56 V 79心脏浊音界各部分的组成心浊音界改变的心脏因素和临床常见疾病因素因素心浊音界心浊音界临床常见疾病临床常见疾病左心室增大呈靴型主动脉瓣关闭不全等右心室增大轻度增大：绝对浊音界增大，相对浊音界无明显改变。显著增大：心界向左右两侧增大肺源性心脏病或房间隔缺损左、右心室增大呈普大型扩张型心肌病等左心房增大或合并肺动脉段扩大呈梨型二尖瓣狭窄等主动脉扩张胸骨右缘第1、2肋间浊音界增

5、宽，常瓣收缩期搏动升主动脉瘤等心包积液呈三角形烧瓶样心包积液靴型心 梨形心普大型烧瓶样心心脏听诊 听诊方法心脏听诊内容1.心率2.心律3.心音4.额外心音5.杂音6.心包摩擦音心率 心率：指每分钟心搏次数。正常人在安静、清醒的情况下心率为60-100次/分。低于60次/分称为心动过缓，高于100次/分称为心动过速。心律心律：指心脏跳动的节律。正常所见：正常人心律基本规则，部分青年人可出现随呼吸改变的节律，吸气时心率增快，呼气时减慢，称为窦性心率不齐，无临床意义。常见心律失常：期前收缩、心房纤颤等心音按在心动周期中的先后顺序命名为：第一心音 第二心音 第三心音 第四心音第一心音产生机制产生机制：

6、心心室室等等容容收收缩缩期期，二二尖尖瓣瓣、三三尖尖瓣瓣关关闭闭，瓣瓣叶叶突突然然紧紧张张产产生振动而发出的声音。生振动而发出的声音。二尖瓣关闭在前，三尖瓣关闭在后，但两成分相距很近，二尖瓣关闭在前，三尖瓣关闭在后，但两成分相距很近，人耳不能分辨，听诊仅为一个声音人耳不能分辨，听诊仅为一个声音 标志着心室收缩的开始标志着心室收缩的开始第一心音u听诊特点：听诊特点：u音调较低钝音调较低钝(5558Hz)u强度较响强度较响u历时较长历时较长(持续约持续约0.1s)u与心尖搏动同时出现与心尖搏动同时出现u心尖部听诊最清楚心尖部听诊最清楚第二心音第二心音u产生机制：产生机制：心室等容舒张期，主动脉瓣、

7、肺动脉瓣关闭，瓣膜突然紧心室等容舒张期，主动脉瓣、肺动脉瓣关闭，瓣膜突然紧张振动而发出的声音。张振动而发出的声音。主动脉瓣关闭在前（主动脉瓣关闭在前（A A2 2），肺动脉瓣关闭在后（），肺动脉瓣关闭在后（P P2 2），但，但两成分相距很近，人耳不能分辨，听诊仅为一个声音两成分相距很近，人耳不能分辨，听诊仅为一个声音 标志着心室舒张的开始标志着心室舒张的开始第二心音u听诊特点：听诊特点：u音调较高而脆音调较高而脆(62Hz)u强度较强度较S1弱弱u历时较短历时较短(0.08s)u心底部听诊最清楚心底部听诊最清楚第三心音第三心音u产生机制：产生机制：在心室舒张早期、快速充盈期末，由于心室快速充

8、盈的血在心室舒张早期、快速充盈期末，由于心室快速充盈的血流自心房冲击室壁，使心室壁、腱索和乳头肌突然紧张振流自心房冲击室壁，使心室壁、腱索和乳头肌突然紧张振动而产生声音动而产生声音第三心音听诊特点：听诊特点：u 音调低音调低(50Hz)50Hz)、强度弱、强度弱u 持续时间短持续时间短(0.04s)(0.04s)u 心尖部及其内上方听诊较清晰心尖部及其内上方听诊较清晰u 卧位、呼气时较清晰，坐、立位可消失卧位、呼气时较清晰，坐、立位可消失u 部分儿童、青少年可听到部分儿童、青少年可听到第四心音第四心音u产生机制：产生机制：在心室舒张末期，收缩期前，与心房收缩使二尖瓣、三尖在心室舒张末期，收缩期

9、前，与心房收缩使二尖瓣、三尖 瓣及其相关结构突然紧张振动有关瓣及其相关结构突然紧张振动有关。第四心音听诊特点：听诊特点：u 低调、沉浊而弱低调、沉浊而弱u 在心尖部及其内侧较明显在心尖部及其内侧较明显u 生理情况下一般听不到，属生理情况下一般听不到，属 病理性心音改变（1 1）心音强度改变）心音强度改变（2 2）心音性质改变）心音性质改变（3 3）心音分裂）心音分裂 第一心音强度的改变 1.1.主要影响因素：主要影响因素：心心肌肌收收缩缩力力、心心室室充充盈盈程程度度、心心室室开开始始收收缩缩时时二二尖尖瓣瓣和和三三尖瓣的位置尖瓣的位置 2.2.包括：包括：S1 S1增强增强 S1 S1减弱减

10、弱 S1 S1强弱不等强弱不等 第二心音强度的改变1.1.主要影响因素：体或肺循环阻力的大小主要影响因素：体或肺循环阻力的大小 半月瓣的病理改变半月瓣的病理改变 2.S2.S2 2的的2 2个主要成分：主动脉瓣成分（个主要成分：主动脉瓣成分（A A2 2）肺动脉瓣成分（肺动脉瓣成分（P P2 2）青少年：青少年：A A2 2PPP2 23.S23.S2增强增强 S2 S2减弱减弱心音性质的改变钟摆律：心心率率增增快快时时，心心室室收收缩缩期期和和舒舒张张期期几几乎乎相相等等，两两个个心心音音强强弱弱相相等等，间间隔隔均均匀匀,有有如如钟钟摆摆声声，故故称称钟钟摆摆律律或胎心律，提示病情严重。或

11、胎心律，提示病情严重。心音的分裂S S1 1分裂分裂u机制：机制：1.生理情况下，生理情况下，三尖瓣较二尖瓣延迟关闭三尖瓣较二尖瓣延迟关闭0.02-0.03s0.02-0.03s，人耳不，人耳不能能 分辨分辨 2.2.当左右心室收缩不同步，当左右心室收缩不同步，S S1 1的两个成分相距的两个成分相距 0.03 0.03秒时出现心秒时出现心音音 分裂分裂u临床意义：临床意义：电活动延迟电活动延迟完全性右束支传导阻滞完全性右束支传导阻滞机械活动延迟机械活动延迟肺动脉高压肺动脉高压u听诊部位听诊部位：心尖或胸骨左下缘心尖或胸骨左下缘心音的分裂S2分裂：临床较常见，以肺动脉瓣区明显临床较常见，以肺动

12、脉瓣区明显u生理性分裂生理性分裂u通常分裂通常分裂u固定分裂固定分裂u反常分裂或逆分裂反常分裂或逆分裂心脏听诊听诊内容1.心率2.心律3.心音4.额外心音5.杂音6.心包摩擦音额外心音指指S S1 1、S S2 2之之外外听听到到的的病病理理性性附附加加心心音音，可可构构成成三三音音律律，少数构成四音律少数构成四音律u（1 1）舒张期额外心音）舒张期额外心音 ：奔马律、开瓣音、心包叩击音、：奔马律、开瓣音、心包叩击音、肿瘤扑落音肿瘤扑落音 u（2 2）收缩期额外心音）收缩期额外心音：收缩早期喀喇音、收缩中晚期喀：收缩早期喀喇音、收缩中晚期喀 喇音喇音 u（3 3）医源性额外心音）医源性额外心音

13、：人工瓣膜音、人工起搏音：人工瓣膜音、人工起搏音 心脏听诊听诊内容1.心率2.心律3.心音4.额外心音5.杂音6.心包摩擦音杂音 指心音与额外心音之外，在收缩期和或舒张期出现的一指心音与额外心音之外，在收缩期和或舒张期出现的一种持续时间较长的异常声音种持续时间较长的异常声音 可与心音分开或相连续，甚至可与心音分开或相连续，甚至遮盖心音遮盖心音产生杂音的机制1.血流加速2.瓣膜口狭窄3.瓣膜口关闭不全4.异常血流通道5.心腔异常结构6.大血管瘤样扩张 杂音怎么听胸胸胸胸骨骨骨骨右右右右缘缘缘缘第第第第2 2 2 2肋肋肋肋间间间间可可可可闻闻闻闻及及及及3/63/63/63/6级级级级SMSMS

14、MSM，粗粗粗粗糙，向颈部传导糙，向颈部传导糙，向颈部传导糙，向颈部传导心心心心尖尖尖尖部部部部可可可可闻闻闻闻及及及及4/64/64/64/6级级级级隆隆样隆隆样隆隆样隆隆样DMDMDMDM部位部位部位部位分级分级分级分级时期时期时期时期性质性质性质性质传导传导传导传导体位运动呼吸杂音的影响因素杂音的临床意义杂音的分类 器质性杂音：较粗糙、强度高，与瓣膜自身改变有关较粗糙、强度高，与瓣膜自身改变有关 功能性杂音：较较柔柔和和、强强度度低低，无无心心脏脏瓣瓣膜膜病病变变，与与“环环境境”改改变变有关。有关。生理性杂音 病理性杂音几种重要的杂音收缩期杂音收缩期杂音 二尖瓣区二尖瓣区 功能性：功能

15、性：心动过速，左心室扩张心动过速，左心室扩张 器质性：器质性：风湿性心脏病等风湿性心脏病等 全收缩期一贯型吹风样杂音，向左腋下传导。全收缩期一贯型吹风样杂音，向左腋下传导。几种重要的杂音收缩期杂音收缩期杂音 主主动脉瓣区动脉瓣区 功能性：功能性：升主动脉扩张升主动脉扩张 器质性：器质性：风湿性心脏病等风湿性心脏病等 收缩中期递增递减型喷射样杂音，向颈部传导。收缩中期递增递减型喷射样杂音，向颈部传导。几种重要的杂音舒张期杂音舒张期杂音 二尖瓣区二尖瓣区 功能性：功能性：AustinAustin FlintFlint 杂音杂音 器质性：器质性：风湿性心脏病风湿性心脏病 舒张中晚期递增型隆隆样杂音。

16、舒张中晚期递增型隆隆样杂音。几种重要的杂音舒张期杂音舒张期杂音 主动脉瓣区主动脉瓣区 功能性：少见少见 器质性：风湿性心脏病等风湿性心脏病等 舒张早期递减型叹气样杂音，向心尖弥散舒张早期递减型叹气样杂音，向心尖弥散几种重要的杂音 连续性杂音：连续性杂音：动脉导管未闭动脉导管未闭 连续性机器样杂音连续性机器样杂音心脏听诊听诊内容1.心率2.心律3.心音4.额外心音5.杂音6.心包摩擦音心包摩擦音 心前区、前倾位、呼气末心前区、前倾位、呼气末更明显更明显 见见于于各各种种感感染染性性心心包包炎炎，也也可可见见于于急急性性心心肌肌梗梗死死、尿尿毒毒症症、心脏损伤后综合征等非感染情况心脏损伤后综合征等

17、非感染情况 与胸膜摩擦音鉴别与胸膜摩擦音鉴别血管检查 脉搏检查 检查手法检查手法桡骨茎突拇指按住腕背绒垫,30秒脉搏检查内容 u 脉率脉率u 脉律脉律u 血管紧张度血管紧张度u 脉搏的强弱脉搏的强弱脉搏检查检查内容：脉搏波形 1.水冲脉 2.奇脉 3.交替脉 4.无脉吸气血压 方法方法:直接与间接法直接与间接法 器材器材 ：汞柱式汞柱式 机械式机械式 电子式电子式 测量血压 准备被检者准备被检者准备血压计准备血压计准备测量血压 步骤步骤1 1袖带袖带听诊器听诊器1 1、暴露右上肢，绑袖带、暴露右上肢，绑袖带2 2、绑袖带要求、绑袖带要求橡皮管正对肘窝橡皮管正对肘窝袖带边缘距肘窝二横指袖带边缘距

18、肘窝二横指袖带松紧以容入一指为宜袖带松紧以容入一指为宜3 3肱动脉搏动肱动脉搏动将听诊器体检放置于搏将听诊器体检放置于搏动之上动之上血压步骤2 充气与放气充气与放气KorotkoffKorotkoff五期法五期法第一声第一声:收缩压收缩压最后一声最后一声:舒张压舒张压血压 步骤步骤3 关闭血压计关闭血压计 记录血压值记录血压值血压血压的标准血压变动的临床意义 1.高血压 大于140/90mmHg 2.低血压 小于90/60mmHg 3.双侧上肢血压差别显著 4.上下肢血压差异常 5.脉压改变血管杂音及周围血管征静脉杂音动脉杂音周围血管征：枪击音 Duroziez双重杂音 毛细血管搏动征循环系统

19、常见疾病 二尖瓣狭窄症状：劳力性呼吸困难体征：视：二尖瓣面容，心间搏动可向左移 触：心间搏动可向左移，心尖部可触及舒张期震颤 叩：心腰膨出呈梨型，心浊音界可向左扩大，晚期也可向右扩大 听：心尖部第一心音亢进，较局限的隆隆样舒张期杂音，可有开瓣音二尖瓣关闭不全 症状：心悸、咳嗽、劳力性呼吸困难 体征：视：心间搏动向左下移位 触：心间搏动向左下移动 叩：心浊音界向左下扩大 听：心尖部有较粗糙的吹风样收缩期杂音，向左腋下传导，强度3级以上主动脉狭窄 症状：呼吸困难、心绞痛、晕厥 体征：视：心间搏动向左下移位 触：心间搏动向左下移位，主动脉瓣区可触及收缩期震颤 叩：心脏浊音界向左下扩大 听：主动脉瓣区

20、可闻及粗糙的收缩期杂音，并向颈部传导，强度3级以上主动脉关闭不全 症状:心前区不适，头部搏动感，体位性头晕等 体征：视：颈动脉搏动明显，心间搏动向左下移位，可见点头运动及毛细血管搏动征 触：心间搏动向左下移位，呈抬举性，有水冲脉 叩：心浊音界向左下扩大，呈靴型 听：主动脉瓣第二听诊区可听到叹气样舒张期杂音，并向心尖部传导。可听到枪击音及Duroziez双重杂音。循环系统常见疾病心包积液 症状：胸闷、呼吸困难等 体征：视：心间搏动明显减弱，甚至消失 触：心间搏动弱而不易触到，如能触及则在心相对浊音界内侧 叩：心浊音界向两侧扩大，且随体位改变 听：少量心包积液时可在心前区闻及心包摩擦音，液量增多后摩擦音消失。大量心包积液时，心率较快，心音弱而远，偶尔可闻及心包叩击音心力衰竭左心衰 症状：乏力、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽、泡沫痰 体征：视：不同程度的呼吸急促、轻微发绀、高枕卧位和端坐体位 触：严重者出现交替脉 叩：无特异性 听：心率增快，舒张期奔马律，P2亢进，双肺闻及湿罗音，也可有少量哮鸣音心力衰竭右心竭：体循环淤血 症状：腹胀、少尿、纳差 体征：视：颈静脉怒张、可有周围性发绀、水肿。触：肝肿大、压痛，肝颈静脉回流征阳性，双下肢凹陷性水肿。叩：可有胸水、腹水体征。听：三尖瓣可闻及相对关闭不全的收缩期吹风样杂音及右心室舒张期奔马律。