急性肾损伤诊治规范 .ppt

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1、南京市医学会南京市医学会20122012年学术活动年学术活动2012.4.52012.4.5急性肾损伤诊治规范CLINICAL PRACTICE GUIDELINES ACUTE KIDNEY INJURY UK Renal Association 5th Edition,2011 东南大学附属中大医院 张晓良KDIGO:Kidney Disease:Improving Global Outcomes,2012南京市医学会南京市医学会20122012年学术活动年学术活动2012.4.52012.4.5急性肾损伤急性肾损伤(AKI)与急性肾衰竭与急性肾衰竭(ARF)国际肾脏病和急救医学界将国际肾

2、脏病和急救医学界将ARF 改为急性肾损伤改为急性肾损伤（Acute Kidney Injury,AKI）。）。AKI 覆盖的肾损伤覆盖的肾损伤 WarnockDG.JAmSocNephrol16:3149-3150,2006BiesenWVetal.CJASN.2006GFR正常伴肾脏损伤的标志物改变GFR开始下降GFR明显异常南京市医学会南京市医学会20122012年学术活动年学术活动2012.4.52012.4.5About AKI guidelineADQI：2002,RIFLEAKIN：2005,modified definition and staging systemKDIGO:2

3、011,First clinical guideline for AKIWaitingforpublishedinthissummerAKI guideline for AKI:2011UKRenalAssociationFinalVersion08.03.11AKI guidlineKDIGO 2012南京市医学会南京市医学会20122012年学术活动年学术活动2012.4.52012.4.5RIFLE Criteria for Acute Kidney Injury南京市医学会南京市医学会20122012年学术活动年学术活动2012.4.52012.4.5Modified RIFLE as

4、 Proposed by AKIN 南京市医学会南京市医学会20122012年学术活动年学术活动2012.4.52012.4.5AKI流行病学现状患病率：1%（社区）7.1%（医院）人群发病率：486630pmp/yAKI需要RRT发病率：22203pmp/y医院获得AKI死亡率：1080%合并多脏器功能衰竭死亡率：50%需要RRT治疗者死亡率：高达80%南京市医学会南京市医学会20122012年学术活动年学术活动2012.4.52012.4.51.AKI的的定义和分期2.临床评估3.AKI的预防4.AKI的治疗5.医疗资源的合理分配6.RRT模式的选择7.透析器和透析液的选择8.血管通路9.

5、体外抗凝10.RRT处方11.RRT开始的时机12.加强医学生对AKI的认识指南内容指南内容南京市医学会南京市医学会20122012年学术活动年学术活动2012.4.52012.4.5指南推荐强度Quality of evidenceAHighBModerateCLowDVery lowStrength of recommendationLevel1strongLevel2weak or discretionary南京市医学会南京市医学会20122012年学术活动年学术活动2012.4.52012.4.5Guideline1：AKI的定义与分期符合以下情况之一者即可被诊断为AKI：48小时内S

6、cr升高超过26.5mol/L(0.3mg/dl)；Scr升高超过基线1.5倍确认或推测7天内发生；尿量0.5ml/（kgh），且持续6小时以上。采用KDIGO推荐的定义和分期标准KDIGO,2011南京市医学会南京市医学会20122012年学术活动年学术活动2012.4.52012.4.5AKI分期标准KDIGO,2011指南推荐血清肌酐和尿量仍然作为AKI最好的标志物(1B)南京市医学会南京市医学会20122012年学术活动年学术活动2012.4.52012.4.5AKI Framework南京市医学会南京市医学会20122012年学术活动年学术活动2012.4.52012.4.5血清肌酐

7、和BUN变化的其它因素南京市医学会南京市医学会20122012年学术活动年学术活动2012.4.52012.4.5The cause of AKI should be determined whenever possible.(Not Graded)南京市医学会南京市医学会20122012年学术活动年学术活动2012.4.52012.4.5Guideline2：临床评估2.1详细的病史采集和体格检查有助于AKI病因的判断(1A)2.224小时之内进行基本的检查，包括尿液分析和泌尿系超声(怀疑有尿路梗阻者)(1A)南京市医学会南京市医学会20122012年学术活动年学术活动2012.4.5201

8、2.4.5AKDacute kidney diseases and disorder符合以下任何一项AKI,符合AKI定义3个月内在原来基础上，GFR下降35%或Scr上升50%GFR60ml/min/1.73m2,3个月肾损伤3个月南京市医学会南京市医学会20122012年学术活动年学术活动2012.4.52012.4.5AKI/CKD/AKD肾功能改变肾功能改变肾脏结构改变肾脏结构改变AKI7天内血肌酐升高50%2天内血肌酐升高0.3mg/dl少尿CKDGFR 3个月 3个月AKDAKI3个月内在原来基础上，GFR下降35%或Scr上升50%GFR60ml/min/1.73m2,3个月75

9、岁CKD(eGFR3周：建议用皮下隧道导管导管仅限于RRT治疗时使用(1D)以预防感染南京市医学会南京市医学会20122012年学术活动年学术活动2012.4.52012.4.5Guideline9：体外抗凝l根据患者病情和RRT模式制定抗凝治疗方案(1C)l推荐枸橼酸局部抗凝降低出血风险(2C)l具有出血风险的患者可选择前列环素抗凝，但会引起血流动力学不稳定(2C)l具有高出血风险的患者可采取无抗凝剂、盐水冲洗的方法，但引起超滤量增加，透析效率下降及增加了透析膜破裂的风险(2C)南京市医学会南京市医学会20122012年学术活动年学术活动2012.4.52012.4.5Guideline10

10、：RRT处方l通过对RRT剂量的评估确保透析充分性(1A)l每次(IHD）或每日（CRRT)评估透析剂量及充分性(1A)l推荐伴有多器官功能衰竭的AKI患者行CRRT，后稀释法超滤率25ml/kg/hr。前稀释法的持续性血液滤过相应的上调超滤率(1A)l伴有多器官功能衰竭的AKI患者行间歇性血液透析治疗治疗时，必须达到单次透析URR65%或eKt/V1.2，或者进行每日透析(1B)南京市医学会南京市医学会20122012年学术活动年学术活动2012.4.52012.4.5Guideline11：RRT开始的时机开始开始RRT？水水电解电解质质代谢代谢状态状态患者患者南京市医学会南京市医学会20

11、122012年学术活动年学术活动2012.4.52012.4.5顽固性高钾血症顽固性高钾血症6.5mmol/L血尿素氮血尿素氮27mmol/L难以纠正的代谢性酸中毒难以纠正的代谢性酸中毒PH7.15难以纠正的电解质紊乱难以纠正的电解质紊乱:低钠血症、低钠血症、高钠血症或高钙血症高钠血症或高钙血症肿瘤溶解综合症伴有的高尿酸血症和肿瘤溶解综合症伴有的高尿酸血症和高磷酸盐血症高磷酸盐血症尿素循环障碍和有机酸尿症导致的高尿素循环障碍和有机酸尿症导致的高氨血症和甲基丙二酸血症氨血症和甲基丙二酸血症尿量尿量0.3 ml/kg/h 持续持续24h或者无尿或者无尿12hAKI伴有多器官功能衰竭伴有多器官功能衰

12、竭难以纠正的容量负荷过重难以纠正的容量负荷过重累及终末器官：心包炎，脑病，神经病变，累及终末器官：心包炎，脑病，神经病变，肌病和尿毒症出血肌病和尿毒症出血需要输注血制品和静脉营养需要输注血制品和静脉营养重度中毒或药物过量重度中毒或药物过量严重的低体温或高体温严重的低体温或高体温临床适应症临床适应症生化指标适应症生化指标适应症RRTRRT开始指征开始指征 (1B)(1B)南京市医学会南京市医学会20122012年学术活动年学术活动2012.4.52012.4.5早期应用RRT治疗？“早”：定义不统一BUN21.5mmol/L（创伤后），或者尿量100ml/8小时（心脏手术后）达到下列指标12小时

13、内进行RRT：尿量30/h持续6小时Ccr27mmol/L开始RRT，死亡风险翻倍南京市医学会南京市医学会20122012年学术活动年学术活动2012.4.52012.4.5近期的研究表明，适当早期进行RRT，可以降低AKI患者的死亡风险仍然需要多中心、随机、对照研究南京市医学会南京市医学会20122012年学术活动年学术活动2012.4.52012.4.5当AKI作为多脏器功能衰竭的一部分，需要提前进入肾脏替代治疗(1C)AKI患者临床症状改善并出现肾功能恢复的早期征象应适当推迟RRT(1D)过早行RRT带来的问题静脉血栓的形成导管相关性感染抗凝治疗导致的出血其他并发症南京市医学会南京市医学会20122012年学术活动年学术活动2012.4.52012.4.5临床临床情况情况尿量尿量是否是否中止中止RRT？Uchino,2009 尿量是判断停止尿量是判断停止RRTRRT治疗的重要指标。治疗的重要指标。南京市医学会南京市医学会20122012年学术活动年学术活动2012.4.52012.4.5Guideline12：对医学生的培养AKI预防预防诊断诊断治疗治疗南京市医学会南京市医学会20122012年学术活动年学术活动2012.4.52012.4.5