急性冠脉综合症的介入治疗 .ppt

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1、急性冠脉综合症的介入治疗急性冠脉综合症的概念急性冠脉综合症急性冠脉综合症(Acute coronary syndrome,ACS)(Acute coronary syndrome,ACS)在在冠状动冠状动脉粥样硬化病变的基础上，脉粥样硬化病变的基础上，病变斑块不稳定病变斑块不稳定，继而斑块，继而斑块破裂，引起不完全或完全性堵塞性血栓急性病变，导致破裂，引起不完全或完全性堵塞性血栓急性病变，导致冠状动脉内血流量减少的一系列病理生理过程的冠状动脉内血流量减少的一系列病理生理过程的临床综临床综合征合征。稳定斑块稳定斑块稳定斑块稳定斑块不稳定斑块不稳定斑块破裂斑块破裂斑块类型及特点n n临床类型临床类

2、型：1.1.不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛(unstable angina unstable angina pectoris,UAP)pectoris,UAP)2.2.非非STST段抬高型的心肌梗死段抬高型的心肌梗死(non-ST segment (non-ST segment elevation myocardial infaction,NSTEMI)elevation myocardial infaction,NSTEMI)3.ST 3.ST段抬高型的心肌梗死段抬高型的心肌梗死(ST(ST segment elevation segment elevation myocardial myoc

3、ardial infactioninfaction STEMI)STEMI)n n特点特点 发病急、变化快、死亡率高发病急、变化快、死亡率高、ST Non-ST Unstable Unstable AnginaAnginaNon-Q Non-Q Wave MIWave MIQ Wave Q Wave MIMIAcute Coronary SyndromeBraunwald E et al.J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062.ACSACS共同病理过程共同病理过程n n 动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化n n 粥样斑块的形成粥样斑块的形成粥样斑块的形

4、成粥样斑块的形成n n 粥样斑块的破裂粥样斑块的破裂粥样斑块的破裂粥样斑块的破裂n n 形形形形成成成成附附附附壁壁壁壁血血血血栓栓栓栓，将将将将发发发发生生生生不不不不稳稳稳稳定定定定心心心心绞绞绞绞痛痛痛痛和和和和STST段段段段不不不不抬抬抬抬高高高高的的的的急性心肌梗死。急性心肌梗死。急性心肌梗死。急性心肌梗死。n n 如如如如果果果果形形形形成成成成阻阻阻阻塞塞塞塞性性性性血血血血栓栓栓栓，将将将将发发发发生生生生STSTSTST段段段段抬抬抬抬高高高高的的的的急急急急性性性性心心心心肌肌肌肌梗死。梗死。梗死。梗死。斑块破裂斑块破裂覆盖在斑块上的覆盖在斑块上的内皮丧失内皮丧失胶原暴露

5、胶原暴露血小板粘附，聚集结合血小板粘附，聚集结合纤维蛋白原而变大纤维蛋白原而变大血栓形成血栓形成稳定的动脉粥样硬化斑块示意图纤维帽纤维帽(平滑肌细胞和基质平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞内皮细胞内膜平滑肌细胞内膜平滑肌细胞(修复型修复型)中层平滑肌细胞中层平滑肌细胞(收缩型收缩型)外膜稳定的动脉粥样硬化性斑块稳定的动脉粥样硬化性斑块病理标本及组织切片病理标本及组织切片富含平滑肌细胞的富含平滑肌细胞的厚纤维帽厚纤维帽斑块破裂、血栓形成斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔并扩展进入管腔外膜lipid core 脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化不稳定性动脉粥样硬化斑块斑块示意图示意图外膜不稳定的动脉粥样硬

6、化斑块不稳定的动脉粥样硬化斑块病理标本及组织切片病理标本及组织切片薄的，破裂的纤维帽及血栓致密的巨噬细胞浸润 纤维帽中层管腔管腔脂核脂核易损斑块稳定性斑块急性冠脉综合征急性冠脉综合征 稳定性斑块稳定性斑块和脆弱和脆弱的斑块的斑块稳定性心绞痛稳定性心绞痛破裂出血破裂出血急性冠脉综合征急性冠脉综合征非闭塞性血栓（白色血栓）闭塞性血栓（红色血栓）ST段压低和/或T波倒置ST段抬高不稳定性心绞痛(UA)ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)STST段抬高段抬高ACSACSSTST段不抬高段不抬高ACSACSCK-MBCK-MB或肌钙蛋白升高或肌钙蛋白升高 肌钙蛋白

7、升高或正常肌钙蛋白升高或正常ACSACS的诊断的诊断n nSTEMI的诊断n nUA/NSTEMI的诊断STEMISTEMI的诊断标准的诊断标准必须至少具备以下三条必须至少具备以下三条 标准中的两条：标准中的两条：n n1 1、缺血性胸痛的临床病史、缺血性胸痛的临床病史n n2 2、心电图的动态演变、心电图的动态演变n n3 3、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变*大多数大多数STEMISTEMI患者可以根据胸痛症状及典型心电患者可以根据胸痛症状及典型心电图改变作出诊断，不需要等待心肌坏死标志物结图改变作出诊断，不需要等待心肌坏死标志物结果，以免延误

8、诊治。果，以免延误诊治。STEMISTEMI的诊断标准的诊断标准-心电图心电图n n胸部不适或提示胸部不适或提示STEMISTEMI的其他症状，到达急诊室后的其他症状，到达急诊室后1010分钟内分钟内行行1212导导ECGECG检查检查n n 最初最初ECGECG不能诊断，仍有症状，每隔不能诊断，仍有症状，每隔5 51010分钟连续进行分钟连续进行ECGECG检查或连续检查或连续1212导导STST段监测，以检出可能发生的段监测，以检出可能发生的STST段抬段抬高高n n 下壁下壁STEMISTEMI的病人中，采用右侧的病人中，采用右侧ECGECG导联来筛查提示右室导联来筛查提示右室心肌梗死的

9、心肌梗死的STST段段抬高抬高急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图定位诊断定位诊断据特征性改变，尤其是病理性据特征性改变，尤其是病理性Q Q波波n nI、aVL高侧壁n nII、III、aVF下壁n nV1V3前间壁n nV3V5局限前壁n nV1V6广泛前壁n nV5V6前侧壁n nV7V9正后壁n nV3RV5R右室实验室室检查一般化一般化验检查白白细胞胞血沉血沉血清心肌血清心肌酶含量增高含量增高CK/CK-MB 肌酸激肌酸激酶/同功同功酶AST/GOT 天天门冬酸氨基冬酸氨基转移移酶 LDH 乳酸脱乳酸脱氢酶血清肌血清肌钙蛋白蛋白I/T（TnI/TnT）增高）增高CK-MB、TnI/TnT

10、血清心肌坏死血清心肌坏死标记物物血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化UAUA的诊断的诊断相对稳定的心绞痛，近2月逐渐加重近2个月新出现的心绞痛，日常轻度活动即引起心绞痛近2个月静息状态下出现的心绞痛梗死后心绞痛（AMI 24h1月出现心绞痛）NSTEMINSTEMI的诊断的诊断典型缺血性胸痛典型缺血性胸痛60min60min（TIMI-BTIMI-B）心电图仅有心电图仅有STST段压低或段压低或T T波倒置，无波倒置，无STST段抬高段抬高或病理或病理Q Q波波反映心肌坏死的特异标记物反

11、映心肌坏死的特异标记物CK-MBCK-MB，cTNTcTNT，cTNI cTNI 水平升高（水平升高（高限两倍）高限两倍）UAUA和和NQMINQMI在得到特异性心肌坏死标志物前很在得到特异性心肌坏死标志物前很难鉴别难鉴别ACSACS的介入治疗的介入治疗n nSTEMI的介入治疗n nUA/NSTEMI的介入治疗STEMI治疗的重点是治疗的重点是尽快开始再灌注治疗尽快开始再灌注治疗，目前主要是用溶栓和目前主要是用溶栓和PCI方法尽快开通闭塞方法尽快开通闭塞的冠状动脉，尽量缩小梗死面积，这对于的冠状动脉，尽量缩小梗死面积，这对于降低降低STEMI的死亡率至关重要。的死亡率至关重要。目前要求目前要

12、求进急诊进急诊开始溶栓时间开始溶栓时间30 min；进急诊进急诊球囊扩张时间球囊扩张时间90 minSTEMISTEMI治疗治疗ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死溶栓溶栓直接直接PCI溶栓后溶栓后PCICABGSTEMISTEMI血运重建的方式血运重建的方式再通率再通率为6080%且残留狭窄且残留狭窄再通者中达再通者中达TIMI血流血流3级者者约为5060%再通者中，再通者中，TIMI血流血流2级者再梗塞率高者再梗塞率高临床缺少可靠再灌注指床缺少可靠再灌注指标不是全部不是全部AMI患者都适合于溶栓（患者都适合于溶栓（约25%）12%出血并出血并发症症心肌缺血心肌缺血发生率高生率高心源性休克效果差

13、心源性休克效果差 溶栓效果差溶栓效果差n n成功率高，9095%n n降低脑卒中的发生率n n降低反复心肌缺血n n减低再次住院和死亡n n缩短住院时间n n增加EFSTEMISTEMI介入治疗的优点介入治疗的优点纤溶治疗还是有创性治疗纤溶治疗还是有创性治疗？如果在发病后3小时内就诊，并且能及时行有创性治疗，则两种治疗都可 溶栓溶栓 PK 急诊介入急诊介入n溶栓时间窗 3hnPCI 3h 12hSTEMI胸痛症状胸痛症状发作后作后12h内内有有PCI条件的医院条件的医院无无PCI条件的医院条件的医院3h12h3h的患者更趋首选PCI I I C C心源性休克,年龄75岁,MI发病36h,休克7

14、5岁心源性休克,MI发病36h,休克12h无症状,血液动力学和心电稳定患者不推荐直接PCI C C常规支架置入 I I A ASuryapranata,PAMISTENT,StoneSTEMISTEMISTEMISTEMI患者直接患者直接患者直接患者直接PCIPCIPCIPCI推荐指征推荐指征推荐指征推荐指征转运转运PCIPCI:主要适用于患者所处的医院无行直接主要适用于患者所处的医院无行直接主要适用于患者所处的医院无行直接主要适用于患者所处的医院无行直接 PCI PCI PCI PCI 的条件，的条件，的条件，的条件，而患者有溶检治疗的禁忌证，或虽无溶栓禁忌证但而患者有溶检治疗的禁忌证，或虽

15、无溶栓禁忌证但而患者有溶检治疗的禁忌证，或虽无溶栓禁忌证但而患者有溶检治疗的禁忌证，或虽无溶栓禁忌证但发病已发病已发病已发病已 3 h 3 h 3 h 3 h，尤其为较大范围，尤其为较大范围，尤其为较大范围，尤其为较大范围 MIMIMIMI和和和和(或或或或)血液动力血液动力血液动力血液动力学不稳定的患者。在我国转运学不稳定的患者。在我国转运学不稳定的患者。在我国转运学不稳定的患者。在我国转运PCIPCIPCIPCI更应提倡，使更应提倡，使更应提倡，使更应提倡，使PCIPCIPCIPCI惠及更多的患者。惠及更多的患者。惠及更多的患者。惠及更多的患者。(类推荐，证据水平类推荐，证据水平类推荐，证

16、据水平类推荐，证据水平B)B)B)B)补救补救PCPCI:I:uu补救补救补救补救PCIPCIPCIPCI是指溶栓失败后是指溶栓失败后是指溶栓失败后是指溶栓失败后IRAIRAIRAIRA仍处于闭塞状态，而针对仍处于闭塞状态，而针对仍处于闭塞状态，而针对仍处于闭塞状态，而针对 IRAIRAIRAIRA所行的所行的所行的所行的 PCIPCIPCIPCI。uu溶栓剂输入后溶栓剂输入后溶栓剂输入后溶栓剂输入后45-60min45-60min45-60min45-60min患者胸痛无缓解和心电图示患者胸痛无缓解和心电图示患者胸痛无缓解和心电图示患者胸痛无缓解和心电图示STSTSTST 段无回落临床提示溶

17、栓失败。段无回落临床提示溶栓失败。段无回落临床提示溶栓失败。段无回落临床提示溶栓失败。uu补救补救补救补救PCIPCIPCIPCI对对对对STEMISTEMISTEMISTEMI患者的益处，尤其对于早期有休克、患者的益处，尤其对于早期有休克、患者的益处，尤其对于早期有休克、患者的益处，尤其对于早期有休克、心力衰竭或恶性心律失常患者获益更为显著。心力衰竭或恶性心律失常患者获益更为显著。心力衰竭或恶性心律失常患者获益更为显著。心力衰竭或恶性心律失常患者获益更为显著。uu补救补救补救补救PCIPCIPCIPCI有较高的血栓和出血的风险。有较高的血栓和出血的风险。有较高的血栓和出血的风险。有较高的血栓

18、和出血的风险。指指 征征推荐推荐类别类别证据证据水平水平 证证 据据 来来 源源溶栓溶栓45-60min后仍有持续心肌缺血后仍有持续心肌缺血症状或表现症状或表现 I I BKing,Gershlick合并心原性休克，年龄合并心原性休克，年龄75岁、发病岁、发病36h、休克、休克18h I I BGershlick,MERLIN发病发病75岁心原性休克，岁心原性休克，MI发病发病36 h，休克，休克30min30min30min30min，濒临濒临濒临濒临 MI MI MI MI 表现。表现。表现。表现。(2)2)2)2)心肌生物标志物显著升高和心肌生物标志物显著升高和心肌生物标志物显著升高和心

19、肌生物标志物显著升高和(或或或或)心电图示心电图示心电图示心电图示STSTSTST段段段段 显著压低显著压低显著压低显著压低(注注注注2 mm)2 mm)2 mm)2 mm)持续不恢复或范围扩大。持续不恢复或范围扩大。持续不恢复或范围扩大。持续不恢复或范围扩大。(3)(3)(3)(3)有明显血液动力学变化，严重低血压有明显血液动力学变化，严重低血压有明显血液动力学变化，严重低血压有明显血液动力学变化，严重低血压,心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭 或心源性休克表现。或心源性休克表现。或心源性休克表现。或心源性休克表现。(4)(4)(4)(4)严重恶性心律失常严重恶性心律失常严重恶性心律失常严重恶

20、性心律失常:室性心动过速、心室颤动。室性心动过速、心室颤动。室性心动过速、心室颤动。室性心动过速、心室颤动。极高危患者(符合以下1项或多项):(1)(1)(1)(1)心肌生物标志物升高。心肌生物标志物升高。心肌生物标志物升高。心肌生物标志物升高。(2)(2)(2)(2)心电图有心电图有心电图有心电图有 ST ST ST ST 段压低段压低段压低段压低(2 mm)(2 mm)(2 mm)(2 mm)。(3)(3)(3)(3)强化抗缺血治疗强化抗缺血治疗强化抗缺血治疗强化抗缺血治疗 24 h 24 h 24 h 24 h 内反复发作胸痛。内反复发作胸痛。内反复发作胸痛。内反复发作胸痛。(4)(4)

21、(4)(4)有有有有MIMIMIMI病史。病史。病史。病史。(5)(5)(5)(5)造影显示冠状动脉狭窄病史。造影显示冠状动脉狭窄病史。造影显示冠状动脉狭窄病史。造影显示冠状动脉狭窄病史。(6)(6)(6)(6)PCIPCIPCIPCI后或后或后或后或CABGCABGCABGCABG后。后。后。后。(7)(7)(7)(7)左心室射血分数左心室射血分数左心室射血分数左心室射血分数(LVEF)40%(LVEF)40%(LVEF)40%(LVEF)40%。(8)(8)(8)(8)糖尿病。糖尿病。糖尿病。糖尿病。(9)(9)(9)(9)肾功能不全肾功能不全肾功能不全肾功能不全(肾小球滤过率肾小球滤过率

22、肾小球滤过率肾小球滤过率60ml/min)60ml/min)60ml/min)60ml/min)。中、高危患者(符合以下1项或多项):不稳定型心绞痛与非ST段抬高MI 非非ST段抬高段抬高ACS（UA+NSTEM）早期侵入策略早期侵入策略早期早期(4(44848小时内小时内)完成常完成常规心导管检查并行血运重规心导管检查并行血运重建建(包括包括PCIPCI和和CABG)CABG)早期保守策略早期保守策略首先进行药物治疗，根据无创首先进行药物治疗，根据无创检查结果判断有无心肌缺血，检查结果判断有无心肌缺血，再决定是否行再决定是否行CAGCAG或血运重建治或血运重建治疗疗(包括包括PCIPCI和和

23、CABGCABG)TIMI IIIBTIMI IIIBConservativeConservativeInvasiveInvasiveVANQWISHVANQWISHMATEMATEFRISC IIFRISC IITACTICS-TACTICS-TIMI 18TIMI 18VINOVINORITA-3RITA-3 TRUCS TRUCS ISAR-ISAR-COOL COOL 不稳定型心绞痛与非ST段抬高MI 主要临床试验结果主要临床试验结果:早期侵入优于早期保守早期侵入优于早期保守？依据：早期风险评估，危险分层依据：早期风险评估，危险分层指征推荐类别证据水平证据来源对极高危患者（2 h内）行紧急PCIaBISAR-COOL,BARI,对中、高危患者（72 h内）行早期PCIAFRISC II TACTICS-TIMI18Hoffman,RITA 3对PCI患者常规支架置入C非非非非STST段抬高段抬高段抬高段抬高ACSACS患者患者患者患者PCIPCI指征推荐指征推荐指征推荐指征推荐