心血管药物治疗进展 .ppt

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1、ACS药物治疗进展药物治疗进展n n溶栓、经皮冠脉介入治疗、抗血小板和抗凝治溶栓、经皮冠脉介入治疗、抗血小板和抗凝治溶栓、经皮冠脉介入治疗、抗血小板和抗凝治溶栓、经皮冠脉介入治疗、抗血小板和抗凝治 疗联合使用疗联合使用疗联合使用疗联合使用n n在在在在ACSACS、急性心肌梗死时药物以其不同的作用急性心肌梗死时药物以其不同的作用急性心肌梗死时药物以其不同的作用急性心肌梗死时药物以其不同的作用部位、时间部位、时间部位、时间部位、时间n n起到充分的抗栓、抗凝、抗血小板聚集的作用起到充分的抗栓、抗凝、抗血小板聚集的作用起到充分的抗栓、抗凝、抗血小板聚集的作用起到充分的抗栓、抗凝、抗血小板聚集的作用

2、n n达到提高疗效、减少用药剂量的目的达到提高疗效、减少用药剂量的目的达到提高疗效、减少用药剂量的目的达到提高疗效、减少用药剂量的目的1 1ACS不同发生机理与药物应用差别不同发生机理与药物应用差别n nACS-STACS-ST段抬高段抬高段抬高段抬高MI(STEMI)MI(STEMI)冠脉血栓性闭塞冠脉血栓性闭塞冠脉血栓性闭塞冠脉血栓性闭塞率率率率90%90%n n以红血栓为主以红血栓为主，含有较多的纤维蛋白，故血栓，含有较多的纤维蛋白，故血栓较为稳定较为稳定n n非非非非STST段抬高段抬高段抬高段抬高MI(NSTEMI)MI(NSTEMI)冠脉血栓性闭塞冠脉血栓性闭塞冠脉血栓性闭塞冠脉血

3、栓性闭塞率率率率20%-40%20%-40%n n以白血栓为主，含有较多的血小板和较少纤维以白血栓为主，含有较多的血小板和较少纤维蛋白蛋白2 2溶栓剂的选择溶栓剂的选择n n溶栓、经皮冠脉介入治疗、抗血小板和抗凝治疗联溶栓、经皮冠脉介入治疗、抗血小板和抗凝治疗联溶栓、经皮冠脉介入治疗、抗血小板和抗凝治疗联溶栓、经皮冠脉介入治疗、抗血小板和抗凝治疗联合使用合使用合使用合使用,用药剂量下降用药剂量下降用药剂量下降用药剂量下降,不良反应下降不良反应下降不良反应下降不良反应下降n n第一代：尿激酶第一代：尿激酶第一代：尿激酶第一代：尿激酶(UK)(UK)、链激酶、链激酶、链激酶、链激酶 尿激酶和链激酶

4、均为非选择性溶栓剂尿激酶和链激酶均为非选择性溶栓剂尿激酶和链激酶均为非选择性溶栓剂尿激酶和链激酶均为非选择性溶栓剂 对全身凝血系统影响很大对全身凝血系统影响很大对全身凝血系统影响很大对全身凝血系统影响很大 消耗因子消耗因子消耗因子消耗因子和和和和、大量降解纤维蛋白原、大量降解纤维蛋白原、大量降解纤维蛋白原、大量降解纤维蛋白原 溶栓期间充分抗凝治疗增加出血倾向溶栓期间充分抗凝治疗增加出血倾向溶栓期间充分抗凝治疗增加出血倾向溶栓期间充分抗凝治疗增加出血倾向n n第二代：第二代：第二代：第二代：t-PAt-PA、APSACAPSAC、Pro-UKPro-UKn n第三代：第三代：第三代：第三代：rP

5、ArPA、nPAnPA、TNK-TNK-tPAtPA、r-SAKr-SAK3 3抗血小板治疗抗血小板治疗n n血小板活化在急性血栓形成中起着十分血小板活化在急性血栓形成中起着十分重要的作用重要的作用n n抑制或拮抗血小板的黏附和聚集反应是抑制或拮抗血小板的黏附和聚集反应是防止血栓形成的关键环节防止血栓形成的关键环节n n阿司匹林阿司匹林氯吡格雷氯吡格雷血小板糖蛋白膜血小板糖蛋白膜(GP)b/a受体拮抗剂受体拮抗剂4 4阿司匹林阿司匹林n n冠心病患者作为长期预防性用药宜采用小剂冠心病患者作为长期预防性用药宜采用小剂冠心病患者作为长期预防性用药宜采用小剂冠心病患者作为长期预防性用药宜采用小剂量量

6、量量75-150mg/d75-150mg/dn n对于对于对于对于ACSACS患者为达到迅速抑制患者为达到迅速抑制患者为达到迅速抑制患者为达到迅速抑制TXA2TXA2生成生成生成生成n n先给予较大剂量先给予较大剂量先给予较大剂量先给予较大剂量(300mg/d)3d(300mg/d)3d后改用小剂量维后改用小剂量维后改用小剂量维后改用小剂量维持持持持n n剂量超过剂量超过剂量超过剂量超过300mg/d300mg/d不增加临床抗血栓疗效反不增加临床抗血栓疗效反不增加临床抗血栓疗效反不增加临床抗血栓疗效反而明显增加其副反应而明显增加其副反应而明显增加其副反应而明显增加其副反应n n“阿司匹林抵抗阿

7、司匹林抵抗”5 5氯吡格雷氯吡格雷n n该药化学结构与噻氯匹定十分相似该药化学结构与噻氯匹定十分相似该药化学结构与噻氯匹定十分相似该药化学结构与噻氯匹定十分相似n n但较噻氯匹定起效快，抗血栓活性强但较噻氯匹定起效快，抗血栓活性强但较噻氯匹定起效快，抗血栓活性强但较噻氯匹定起效快，抗血栓活性强n n其副作用亦明显低于噻氯匹定与阿司匹林相近其副作用亦明显低于噻氯匹定与阿司匹林相近其副作用亦明显低于噻氯匹定与阿司匹林相近其副作用亦明显低于噻氯匹定与阿司匹林相近n n首次剂量为首次剂量为首次剂量为首次剂量为300mg300mg、后、后、后、后75mg 75mg QdQd6 6氯吡格雷的体内过程Chr

8、is Terpening.Clopidogrel:A Pharmacogenomic Perspective on its use in Coronary Artery Disease.Clincal Medicine Insights:Cardiology.2010,4:117-128代谢代谢7 7氯吡格雷研究现状l l国外研究表明国外研究表明国外研究表明国外研究表明(文献文献文献文献)l lCYP2C19CYP2C19基因变异导致血小板聚集率下降基因变异导致血小板聚集率下降基因变异导致血小板聚集率下降基因变异导致血小板聚集率下降30-42%30-42%l lCYP2C19CYP2C19基因

9、变异与主要的心血管不良事件风险增加有关，风险比基因变异与主要的心血管不良事件风险增加有关，风险比基因变异与主要的心血管不良事件风险增加有关，风险比基因变异与主要的心血管不良事件风险增加有关，风险比(OR)1.29-1.96(OR)1.29-1.96l lCYP2C19CYP2C19基因变异还导致支架内血栓形成，风险比基因变异还导致支架内血栓形成，风险比基因变异还导致支架内血栓形成，风险比基因变异还导致支架内血栓形成，风险比(OR)3.45-3.82(OR)3.45-3.82l l我们的研究表明（我们的研究表明（我们的研究表明（我们的研究表明（n=24n=24）l l健康中国人口服氯吡格雷健康中

10、国人口服氯吡格雷健康中国人口服氯吡格雷健康中国人口服氯吡格雷75mg 75mg 总变异率总变异率总变异率总变异率40%40%l lCYP2C19CYP2C19基因变异基因变异基因变异基因变异l lCYP2C19CYP2C19或或或或CYP2C9CYP2C9基因变异（杂合子）基因变异（杂合子）基因变异（杂合子）基因变异（杂合子）l l血小板聚集率最大值血小板聚集率最大值血小板聚集率最大值血小板聚集率最大值l l药后药后药后药后0-480-48小时平均血小板聚集率均降低了小时平均血小板聚集率均降低了小时平均血小板聚集率均降低了小时平均血小板聚集率均降低了50%50%l l血小板聚集率最大值血小板聚

11、集率最大值血小板聚集率最大值血小板聚集率最大值l l药后药后药后药后0-480-48小时平均血小板聚集率均降低了小时平均血小板聚集率均降低了小时平均血小板聚集率均降低了小时平均血小板聚集率均降低了20-30%20-30%8 8“氯吡格雷低反应性”的机制l l著名的著名的著名的著名的FraminghamFramingham流行流行流行流行病学调查表明病学调查表明病学调查表明病学调查表明遗传因素遗传因素遗传因素遗传因素在在在在氯吡格雷个体差异中起重氯吡格雷个体差异中起重氯吡格雷个体差异中起重氯吡格雷个体差异中起重要作用要作用要作用要作用 l lCYP2C19CYP2C19基因是活性代谢基因是活性代

12、谢基因是活性代谢基因是活性代谢产物产生的关键因素，产物产生的关键因素，产物产生的关键因素，产物产生的关键因素，FDA2010FDA2010年已经发布警示，年已经发布警示，年已经发布警示，年已经发布警示，CYP2C19CYP2C19基因变异的人群基因变异的人群基因变异的人群基因变异的人群使用氯吡格雷时要注意剂使用氯吡格雷时要注意剂使用氯吡格雷时要注意剂使用氯吡格雷时要注意剂量选择量选择量选择量选择l lCYP2C19CYP2C19变异频率：变异频率：变异频率：变异频率：Caucasian 20%Caucasian 20%Asian Asian 约约约约40%40%African 20%Afric

13、an 优于普通肝素优于普通肝素优于普通肝素优于普通肝素n n及时调整肝素剂量及时调整肝素剂量及时调整肝素剂量及时调整肝素剂量n n其它抗凝药物其它抗凝药物其它抗凝药物其它抗凝药物n n水蛭素水蛭素水蛭素水蛭素(HirudinHirudin)及其衍生的肽类及其衍生的肽类及其衍生的肽类及其衍生的肽类n n水蛭素作为特异性的抗凝血酶药物水蛭素作为特异性的抗凝血酶药物水蛭素作为特异性的抗凝血酶药物水蛭素作为特异性的抗凝血酶药物n n其有效抗栓作用常与出血并发症相伴随从而大大限制了该药的使用其有效抗栓作用常与出血并发症相伴随从而大大限制了该药的使用其有效抗栓作用常与出血并发症相伴随从而大大限制了该药的使

14、用其有效抗栓作用常与出血并发症相伴随从而大大限制了该药的使用n n华发令华发令华发令华发令n nXaXa因子抑制剂因子抑制剂因子抑制剂因子抑制剂1313华法林临床应用中存在的问题无可替代性无可替代性无可替代性无可替代性治疗窗窄（治疗窗窄（治疗窗窄（治疗窗窄（INRINR：2-32-3）剂量个体差异大剂量个体差异大剂量个体差异大剂量个体差异大根据根据根据根据INRINR调整剂量所需时间长，繁琐调整剂量所需时间长，繁琐调整剂量所需时间长，繁琐调整剂量所需时间长，繁琐干扰因素多干扰因素多干扰因素多干扰因素多出血或栓塞等并发症出血或栓塞等并发症出血或栓塞等并发症出血或栓塞等并发症1414华法林作用机理

15、1515影响华法林剂量差异的因素1 1 1 1、基因多态性、基因多态性、基因多态性、基因多态性:CYP2C9/VKORC1:CYP2C9/VKORC1:CYP2C9/VKORC1:CYP2C9/VKORC12 2 2 2、人口学特征：年龄、性别、人口学特征：年龄、性别、人口学特征：年龄、性别、人口学特征：年龄、性别、体表面积等体表面积等体表面积等体表面积等3 3、目标、目标、目标、目标INRINR值值值值4 4 4 4、种族、种族、种族、种族5 5 5 5、合并用药、合并用药、合并用药、合并用药6 6 6 6、机体的状态、机体的状态、机体的状态、机体的状态7 7 7 7、血浆、血浆、血浆、血浆

16、VKVKVKVK水平水平水平水平8 8 8 8、食物等、食物等、食物等、食物等Eur J Clin Pharmacol 2007:63:1135-1141 N Engl J Med 2005;352:2285-2293 Blood 2005;106:2329-2333 1616华法林剂量预测模型指导临床华法林应用1717针对中国患者的华法林剂量预测模型研究卫生部心血管药物研究重点实验室在过去的卫生部心血管药物研究重点实验室在过去的卫生部心血管药物研究重点实验室在过去的卫生部心血管药物研究重点实验室在过去的2 2 2 2年年年年中已完成中已完成中已完成中已完成“中国心脏瓣膜置换术后患者的华法中国

17、心脏瓣膜置换术后患者的华法中国心脏瓣膜置换术后患者的华法中国心脏瓣膜置换术后患者的华法林初始剂量预测研究林初始剂量预测研究林初始剂量预测研究林初始剂量预测研究”初步建立治疗窗为初步建立治疗窗为初步建立治疗窗为初步建立治疗窗为INR1.8-2.6INR1.8-2.6INR1.8-2.6INR1.8-2.6的中国瓣膜置换的中国瓣膜置换的中国瓣膜置换的中国瓣膜置换术后患者华法林初始剂量预测模型，并初步验术后患者华法林初始剂量预测模型，并初步验术后患者华法林初始剂量预测模型，并初步验术后患者华法林初始剂量预测模型，并初步验证模型的准确性达证模型的准确性达证模型的准确性达证模型的准确性达 73.3%73

18、.3%1818IWPC推荐的华法林剂量模型与“阜华模型”对比术后第术后第术后第术后第6 6 6 6日进入治疗窗的患者（日进入治疗窗的患者（日进入治疗窗的患者（日进入治疗窗的患者（n=30n=30n=30n=30）华法林前华法林前华法林前华法林前5 5 5 5日日日日累计剂量累计剂量累计剂量累计剂量IWPCIWPCIWPCIWPC公式预测公式预测公式预测公式预测剂量剂量剂量剂量阜华模型预阜华模型预阜华模型预阜华模型预测剂量测剂量测剂量测剂量实际剂量实际剂量实际剂量实际剂量均值均值均值均值15.4615.4615.4615.4617.617.617.617.618181818标准差标准差标准差标准

19、差2.32.32.32.32.92.92.92.94.44.44.44.41919临床应用前景展望患者患者有华法林抗凝有华法林抗凝指证指证基因型检测基因型检测预测华法林剂量预测华法林剂量个体化治疗将会为病人带来更多的便利个体化治疗将会为病人带来更多的便利（减少抽血次数，缩短住院天数，花费减少）减少抽血次数，缩短住院天数，花费减少）个体化治疗将会为医生提供准确的信息个体化治疗将会为医生提供准确的信息个体化治疗会成为今后临床治疗的发展趋势个体化治疗会成为今后临床治疗的发展趋势检测检测INR2020抗心肌缺血药物治疗抗心肌缺血药物治疗n n调整两种发病机制造成的冠状动脉供血与调整两种发病机制造成的冠

20、状动脉供血与耗氧量之间的失衡耗氧量之间的失衡n n目前已证实有效的抗心绞痛心肌缺血药物目前已证实有效的抗心绞痛心肌缺血药物硝酸盐硝酸盐受体阻滞剂受体阻滞剂钙拮抗剂钙拮抗剂n n三类药物的选用和不同组合的联合用药三类药物的选用和不同组合的联合用药2121硝酸酯类硝酸酯类n n降低心肌耗氧量、舒张冠脉、增加心肌供血降低心肌耗氧量、舒张冠脉、增加心肌供血降低心肌耗氧量、舒张冠脉、增加心肌供血降低心肌耗氧量、舒张冠脉、增加心肌供血 硝酸甘油、二硝酸异山梨酯、硝酸甘油、二硝酸异山梨酯、硝酸甘油、二硝酸异山梨酯、硝酸甘油、二硝酸异山梨酯、5-5-单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯n

21、n硝酸盐治疗的主要不良反因及注意事项硝酸盐治疗的主要不良反因及注意事项硝酸盐治疗的主要不良反因及注意事项硝酸盐治疗的主要不良反因及注意事项 主要头痛、面部潮红和低血压主要头痛、面部潮红和低血压主要头痛、面部潮红和低血压主要头痛、面部潮红和低血压用较小起始剂量、给乙酰用较小起始剂量、给乙酰用较小起始剂量、给乙酰用较小起始剂量、给乙酰水杨酸减轻头痛水杨酸减轻头痛水杨酸减轻头痛水杨酸减轻头痛 引起反射性心率加快引起反射性心率加快引起反射性心率加快引起反射性心率加快与与与与 阻滞剂或地尔硫卓等并用阻滞剂或地尔硫卓等并用阻滞剂或地尔硫卓等并用阻滞剂或地尔硫卓等并用 连续应用硝酸盐连续应用硝酸盐连续应用硝

22、酸盐连续应用硝酸盐2323周可出现耐受性周可出现耐受性周可出现耐受性周可出现耐受性 每天用药间歇时间应在每天用药间歇时间应在每天用药间歇时间应在每天用药间歇时间应在8 8小时以上小时以上小时以上小时以上2222受体阻滞剂受体阻滞剂近近3030年来心血管药物治疗的重大进展年来心血管药物治疗的重大进展n n临床应用的有临床应用的有30余种，不同的类型性能近似余种，不同的类型性能近似n n心脏选择性：心脏选择性：1受体受体选择性是相对的，与剂量有关选择性是相对的，与剂量有关选择性是相对的，与剂量有关选择性是相对的，与剂量有关剂量越大选择性越差剂量越大选择性越差剂量越大选择性越差剂量越大选择性越差胰岛

23、素分泌受胰岛素分泌受胰岛素分泌受胰岛素分泌受22受体的影响，受体的影响，受体的影响，受体的影响，11受体选择性强受体选择性强受体选择性强受体选择性强的药物较少引起糖代谢的失常的药物较少引起糖代谢的失常的药物较少引起糖代谢的失常的药物较少引起糖代谢的失常2323脂溶性或水溶性脂溶性或水溶性受体阻滞剂受体阻滞剂n n脂溶性高吸收好、肝代谢，半衰期较短、首脂溶性高吸收好、肝代谢，半衰期较短、首脂溶性高吸收好、肝代谢，半衰期较短、首脂溶性高吸收好、肝代谢，半衰期较短、首过效应明显、个体差异大、通过血脑屏障过效应明显、个体差异大、通过血脑屏障过效应明显、个体差异大、通过血脑屏障过效应明显、个体差异大、通

24、过血脑屏障 普萘洛尔（心得安）、美托洛尔（美多心普萘洛尔（心得安）、美托洛尔（美多心普萘洛尔（心得安）、美托洛尔（美多心普萘洛尔（心得安）、美托洛尔（美多心 安）安）安）安）n n脂溶性小吸收不完全、首过效应小、半衰期脂溶性小吸收不完全、首过效应小、半衰期脂溶性小吸收不完全、首过效应小、半衰期脂溶性小吸收不完全、首过效应小、半衰期长、个体差异较小、不易通过血脑屏障长、个体差异较小、不易通过血脑屏障长、个体差异较小、不易通过血脑屏障长、个体差异较小、不易通过血脑屏障 阿替洛尔（氨酰心安）半衰期阿替洛尔（氨酰心安）半衰期阿替洛尔（氨酰心安）半衰期阿替洛尔（氨酰心安）半衰期6 69 9小时小时小时小

25、时 比索洛尔可达比索洛尔可达比索洛尔可达比索洛尔可达1515小时小时小时小时2424阻滞剂的不良反应阻滞剂的不良反应n n撤药综合症撤药综合症撤药综合症撤药综合症n n首次剂量综合症首次剂量综合症首次剂量综合症首次剂量综合症n n可诱发或加重支气管哮喘，周围血管病，心力衰竭，房室传导阻可诱发或加重支气管哮喘，周围血管病，心力衰竭，房室传导阻可诱发或加重支气管哮喘，周围血管病，心力衰竭，房室传导阻可诱发或加重支气管哮喘，周围血管病，心力衰竭，房室传导阻滞，窦性心动过缓等滞，窦性心动过缓等滞，窦性心动过缓等滞，窦性心动过缓等n n血甘油三酯升高，血甘油三酯升高，血甘油三酯升高，血甘油三酯升高，HD

26、LHDL降低，血尿酸升高。降低，血尿酸升高。降低，血尿酸升高。降低，血尿酸升高。n n抑郁、阳痿、失眠、多梦等，多见于脂溶性抑郁、阳痿、失眠、多梦等，多见于脂溶性抑郁、阳痿、失眠、多梦等，多见于脂溶性抑郁、阳痿、失眠、多梦等，多见于脂溶性 阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂n n应用胰岛素或口服降糖药的糖尿病人服用应用胰岛素或口服降糖药的糖尿病人服用应用胰岛素或口服降糖药的糖尿病人服用应用胰岛素或口服降糖药的糖尿病人服用 阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂n n洋地黄可减轻洋地黄可减轻洋地黄可减轻洋地黄可减轻 阻滞剂的负性肌力作用，但对减慢心率，房室传导阻滞剂的负性肌力作用，但对减慢心率，房室传导阻滞剂的负性肌力

27、作用，但对减慢心率，房室传导阻滞剂的负性肌力作用，但对减慢心率，房室传导延迟则呈相加作用延迟则呈相加作用延迟则呈相加作用延迟则呈相加作用n n与胺碘酮同时应用可引起心脏停跳与胺碘酮同时应用可引起心脏停跳与胺碘酮同时应用可引起心脏停跳与胺碘酮同时应用可引起心脏停跳n n与维拉帕米和地尔硫卓同时应用有心动过缓或停跳的可能需谨慎与维拉帕米和地尔硫卓同时应用有心动过缓或停跳的可能需谨慎与维拉帕米和地尔硫卓同时应用有心动过缓或停跳的可能需谨慎与维拉帕米和地尔硫卓同时应用有心动过缓或停跳的可能需谨慎2525钙钙通道拮抗剂钙钙通道拮抗剂n n二氢吡啶类：硝苯地平、尼莫地平、尼群地平、尼二氢吡啶类：硝苯地平、

28、尼莫地平、尼群地平、尼二氢吡啶类：硝苯地平、尼莫地平、尼群地平、尼二氢吡啶类：硝苯地平、尼莫地平、尼群地平、尼卡地平、氨氯地平、非洛地平、依拉地平卡地平、氨氯地平、非洛地平、依拉地平卡地平、氨氯地平、非洛地平、依拉地平卡地平、氨氯地平、非洛地平、依拉地平n n硫苯卓类：地尔硫卓（硫苯卓类：地尔硫卓（硫苯卓类：地尔硫卓（硫苯卓类：地尔硫卓（diltiazemdiltiazem，硫氮卓酮）硫氮卓酮）硫氮卓酮）硫氮卓酮）n n苯烷胺类：维拉帕米（苯烷胺类：维拉帕米（苯烷胺类：维拉帕米（苯烷胺类：维拉帕米（verapamilverapamil 异搏定）、异搏异搏定）、异搏异搏定）、异搏异搏定）、异搏静

29、静静静（tiapamiltiapamil）n n缓释制剂缓释制剂缓释制剂缓释制剂(NF)(NF)、控释制剂、控释制剂、控释制剂、控释制剂(GITSGITS）、普通制剂、普通制剂、普通制剂、普通制剂2626钙拮抗剂的临床应用注意事项钙拮抗剂的临床应用注意事项(1)n n窦性心动过缓，轻度房室传导阻滞窦性心动过缓，轻度房室传导阻滞n n轻度心功能不全者轻度心功能不全者n n心率快者心率快者n n慢性房颤慢性房颤/室上性心动过速室上性心动过速n n糖尿病者糖尿病者n n周围动脉闭塞性疾病者周围动脉闭塞性疾病者2727钙拮抗剂的临床应用注意事项钙拮抗剂的临床应用注意事项(2)n nT T通道阻滞剂通道

30、阻滞剂通道阻滞剂通道阻滞剂MibefradilMibefradil（博思嘉）通过细胞色素博思嘉）通过细胞色素博思嘉）通过细胞色素博思嘉）通过细胞色素P450P450系统的生物转化作用系统的生物转化作用系统的生物转化作用系统的生物转化作用/血浆蛋白结合率高可与血浆蛋白结合率高可与血浆蛋白结合率高可与血浆蛋白结合率高可与许多药物发生危险的相互作用停止使用许多药物发生危险的相互作用停止使用许多药物发生危险的相互作用停止使用许多药物发生危险的相互作用停止使用n n维拉帕米由于有明显心脏抑制作用不宜与维拉帕米由于有明显心脏抑制作用不宜与维拉帕米由于有明显心脏抑制作用不宜与维拉帕米由于有明显心脏抑制作用不

31、宜与 阻滞剂联阻滞剂联阻滞剂联阻滞剂联合应用合应用合应用合应用n n硝苯吡啶单独应用的抗心绞痛疗效不理想硝苯吡啶单独应用的抗心绞痛疗效不理想硝苯吡啶单独应用的抗心绞痛疗效不理想硝苯吡啶单独应用的抗心绞痛疗效不理想n n硝苯地平与硝苯地平与硝苯地平与硝苯地平与 阻滞剂并用，疗效比各自单独应用好阻滞剂并用，疗效比各自单独应用好阻滞剂并用，疗效比各自单独应用好阻滞剂并用，疗效比各自单独应用好n n硝苯地平与硝酸酯类共用，可引起低血压及心动过速、硝苯地平与硝酸酯类共用，可引起低血压及心动过速、硝苯地平与硝酸酯类共用，可引起低血压及心动过速、硝苯地平与硝酸酯类共用，可引起低血压及心动过速、加重心绞痛，应

32、减少用量加重心绞痛，应减少用量加重心绞痛，应减少用量加重心绞痛，应减少用量n n硝酸酯类如与维拉帕米或地尔硫卓联用可加强抗心绞硝酸酯类如与维拉帕米或地尔硫卓联用可加强抗心绞硝酸酯类如与维拉帕米或地尔硫卓联用可加强抗心绞硝酸酯类如与维拉帕米或地尔硫卓联用可加强抗心绞痛效果痛效果痛效果痛效果2828抗心律失常药物抗心律失常药物近近20年来新品种发展少年来新品种发展少n n手术治疗、介入治疗（起搏器植入、射频消融）手术治疗、介入治疗（起搏器植入、射频消融）手术治疗、介入治疗（起搏器植入、射频消融）手术治疗、介入治疗（起搏器植入、射频消融）n n抗心律失常药物治疗仍然是心律失常预防和治疗抗心律失常药物

33、治疗仍然是心律失常预防和治疗抗心律失常药物治疗仍然是心律失常预防和治疗抗心律失常药物治疗仍然是心律失常预防和治疗的主要措施的主要措施的主要措施的主要措施n n新品种由于安全性的原因而限制了其开发新品种由于安全性的原因而限制了其开发新品种由于安全性的原因而限制了其开发新品种由于安全性的原因而限制了其开发n n近近近近5 5来上市的新药仅有伊布利特、多非利特、决来上市的新药仅有伊布利特、多非利特、决来上市的新药仅有伊布利特、多非利特、决来上市的新药仅有伊布利特、多非利特、决奈达隆奈达隆奈达隆奈达隆n n药物治疗的进展主要在于对老的抗心律失常药的药物治疗的进展主要在于对老的抗心律失常药的药物治疗的进

34、展主要在于对老的抗心律失常药的药物治疗的进展主要在于对老的抗心律失常药的再评价再评价再评价再评价n n更安全有效地合理应用已有的抗心律失常更安全有效地合理应用已有的抗心律失常更安全有效地合理应用已有的抗心律失常更安全有效地合理应用已有的抗心律失常2929伊布利特伊布利特/普罗帕酮药后普罗帕酮药后心房颤动心房颤动/扑动转复率扑动转复率 n n伊布利特伊布利特伊布利特伊布利特(n=101)(n=101)转转转转复率复率复率复率%：9090分钟内分钟内分钟内分钟内54.46(n=47)54.46(n=47)24242424小时内小时内小时内小时内59.59(n=55)59.59(n=55)n n普罗

35、帕酮普罗帕酮普罗帕酮普罗帕酮(n=100)(n=100)转复率转复率转复率转复率%：9090分钟内分钟内分钟内分钟内21.00(n=21)21.00(n=21)24242424小时内小时内小时内小时内30.77(n=24)30.77(n=24)n n组内比较：组内比较：组内比较：组内比较：P0.01P0.01n n组间比较组间比较组间比较组间比较：P0.01P5555岁、血压降至岁、血压降至岁、血压降至岁、血压降至140/90mmHg140/90mmHg以下以下以下以下n n糖尿病、心、脑、肾功能不全患者血压应降得更糖尿病、心、脑、肾功能不全患者血压应降得更糖尿病、心、脑、肾功能不全患者血压应

36、降得更糖尿病、心、脑、肾功能不全患者血压应降得更低些低些低些低些130/80mmHg130/80mmHg3333WHOISH提出提出5类一线抗高血压药物选择类一线抗高血压药物选择n n利尿剂利尿剂n n受体阻滞剂受体阻滞剂n n钙通道阻滞剂（钙通道阻滞剂（CCB）n n血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）n n受体阻滞剂受体阻滞剂3434高血压的联合治疗高血压的联合治疗n nHOT（高血压最佳治疗国际性研究）研究高血压最佳治疗国际性研究）研究n n舒张期血压降至舒张期血压降至90mmHg以下以下n n70的患者必须采用联合药物治疗的患者必须采用联合药物治疗n n联合使用作

37、用相加的药物使血压降低的幅联合使用作用相加的药物使血压降低的幅度大约是单一药物时的度大约是单一药物时的2倍，即约降低倍，即约降低8153535联合用药是一个复杂的问题联合用药是一个复杂的问题n n根据高血压病人的个体差异根据高血压病人的个体差异n n临床上伴合症采取临床上伴合症采取“量体裁衣量体裁衣”的治疗方的治疗方法法n n掌握好联合用药，剂量个体化掌握好联合用药，剂量个体化n n提高病人对治疗的信心和顺从性提高病人对治疗的信心和顺从性n n提高高血压控制率提高高血压控制率n n最大限度的降低不良反应及并发症的发生最大限度的降低不良反应及并发症的发生3636调脂药物的应用进展调脂药物的应用进

38、展n n血脂越低越好？血脂越低越好？n n药物主要有药物主要有4大类：大类：HMG-HMG-CoACoA还原酶抑制剂还原酶抑制剂还原酶抑制剂还原酶抑制剂贝丁酸类贝丁酸类贝丁酸类贝丁酸类烟酸烟酸烟酸烟酸胆酸鳖合剂胆酸鳖合剂胆酸鳖合剂胆酸鳖合剂3737HDL与冠心病（CHD）的关系 LRCF:the Lipid Research Clinics Prevalence Mortality Follow-up StudyCPPT:the Lipid Research Clinics Coronary Primary Prevention TrialMRFIT:the Multiple Risk Fac

39、tor Intervention TrialHDL-C与与CHD发生率发生率呈负相关关系呈负相关关系 Gordon DJ,Probstfield JL,Garrison RJ,et al.Circulation 1989;79(1):11.Angelantonio ED,Sarwar N,Perry p,et al.JAMA 2009;302(18):1995.2HDL-C每升高每升高 1mg/dl，心血管病风险降低心血管病风险降低2-3%3838升高升高HDL-C水平的药物研究探索水平的药物研究探索ILLUMINATE 研究研究-torcetrapibNissen,S.E.;Tardif,J

40、.C.;Nicholls,S.J.et al.N Engl J Med,2007,356(13):1309459%Nissen,S.E.;Tardif,J.C.;Nicholls,S.J.et al.N Engl J Med,2007,356(13):1312.3939受损的、有促炎作用的受损的、有促炎作用的受损的、有促炎作用的受损的、有促炎作用的HDLHDL 胆固醇逆转运功能减弱胆固醇逆转运功能减弱胆固醇逆转运功能减弱胆固醇逆转运功能减弱 apoAapoA-I-I含量下降，抗炎、抗氧含量下降，抗炎、抗氧含量下降，抗炎、抗氧含量下降，抗炎、抗氧化能力下降化能力下降化能力下降化能力下降 MCP-

41、1MCP-1、粘附分子产生增加、粘附分子产生增加、粘附分子产生增加、粘附分子产生增加正常的、具有抗炎作用的正常的、具有抗炎作用的正常的、具有抗炎作用的正常的、具有抗炎作用的HDLHDL 促进胆固醇逆转运促进胆固醇逆转运促进胆固醇逆转运促进胆固醇逆转运 控制控制控制控制MCP-1MCP-1水平水平水平水平 apoAapoA-I-I协助脂质逆转运、抗协助脂质逆转运、抗协助脂质逆转运、抗协助脂质逆转运、抗炎、抗氧化炎、抗氧化炎、抗氧化炎、抗氧化 减少氧化性脂质的产生减少氧化性脂质的产生减少氧化性脂质的产生减少氧化性脂质的产生Ansell,B.J.,Cleve Clin J Med,2007.74(1

42、0):p.699.4040阜外医院目前的研究结果HDL中三种蛋白质的比较中三种蛋白质的比较血浆血浆中三种蛋白质的比较中三种蛋白质的比较 184141慢性心力衰竭的治疗进展慢性心力衰竭的治疗进展n n在传统治疗基础之上在传统治疗基础之上(强心、利尿、强心、利尿、扩血管扩血管)，神经内分泌抑制性药物可有神经内分泌抑制性药物可有效的抑制交感、体液因子的激活，阻断效的抑制交感、体液因子的激活，阻断心衰的发生和发展，改善预后心衰的发生和发展，改善预后 血管紧张素酶抑制剂（血管紧张素酶抑制剂（血管紧张素酶抑制剂（血管紧张素酶抑制剂（ACEIACEI）血管紧张素受体桔抗剂（血管紧张素受体桔抗剂（血管紧张素受

43、体桔抗剂（血管紧张素受体桔抗剂（ARBARB）受体阻断剂受体阻断剂受体阻断剂受体阻断剂 抗醛固酮药物螺内酯（抗醛固酮药物螺内酯（抗醛固酮药物螺内酯（抗醛固酮药物螺内酯（RALESRALES）4242治疗慢性心力衰竭的注意事项治疗慢性心力衰竭的注意事项n n慢性心力衰竭是一种综合症慢性心力衰竭是一种综合症慢性心力衰竭是一种综合症慢性心力衰竭是一种综合症n n经常评估临床状况：血压、肾功能经常评估临床状况：血压、肾功能经常评估临床状况：血压、肾功能经常评估临床状况：血压、肾功能(测定血浆肌酐测定血浆肌酐测定血浆肌酐测定血浆肌酐)、血钾水平、是、血钾水平、是、血钾水平、是、血钾水平、是否正在服用利尿

44、剂以及哪种利尿剂和剂量、有无血容量不足现象否正在服用利尿剂以及哪种利尿剂和剂量、有无血容量不足现象否正在服用利尿剂以及哪种利尿剂和剂量、有无血容量不足现象否正在服用利尿剂以及哪种利尿剂和剂量、有无血容量不足现象(直直直直立性低血压、肾前性氮质血症或代谢性碱中毒等立性低血压、肾前性氮质血症或代谢性碱中毒等立性低血压、肾前性氮质血症或代谢性碱中毒等立性低血压、肾前性氮质血症或代谢性碱中毒等)、血钠水平、血钠水平、血钠水平、血钠水平n n在治疗开始阶段应隔在治疗开始阶段应隔在治疗开始阶段应隔在治疗开始阶段应隔1-21-2周监测肾功能和血钾周监测肾功能和血钾周监测肾功能和血钾周监测肾功能和血钾1 1次

45、，以决定剂量调整次，以决定剂量调整次，以决定剂量调整次，以决定剂量调整的速率；以后仍要定期监测。的速率；以后仍要定期监测。的速率；以后仍要定期监测。的速率；以后仍要定期监测。n n液体潴留和心力衰竭液体潴留和心力衰竭液体潴留和心力衰竭液体潴留和心力衰竭n n防止低血压和首剂反应防止低血压和首剂反应防止低血压和首剂反应防止低血压和首剂反应n n心动过缓和房室传导阻滞心动过缓和房室传导阻滞心动过缓和房室传导阻滞心动过缓和房室传导阻滞n n血肌酐大于血肌酐大于血肌酐大于血肌酐大于2.5mg/dl2.5mg/dl、血钾大于血钾大于血钾大于血钾大于5.0mmol/L5.0mmol/L时不宜使用螺内酯时不

46、宜使用螺内酯时不宜使用螺内酯时不宜使用螺内酯（醛固酮拮抗剂）（醛固酮拮抗剂）（醛固酮拮抗剂）（醛固酮拮抗剂）4343血管紧张素血管紧张素受体阻滞剂与受体阻滞剂与MIn nVALUE缬沙坦缬沙坦/氨氯地平氨氯地平:缬沙坦可显著价低缬沙坦可显著价低血压血压;ARB显著增加显著增加19%的次级终点（致死的次级终点（致死性和非致死性心梗）相对危险性，未能降低性和非致死性心梗）相对危险性，未能降低MI发生率发生率n n认真审视有关认真审视有关ARB与与MI的证据的证据n nACEI可与可与ARB合用合用n nARB与与ACEI不同不同4444咳嗽咳嗽n nACEI引起的咳嗽特点为干咳引起的咳嗽特点为干咳

47、见于治疗开始的几个月内见于治疗开始的几个月内见于治疗开始的几个月内见于治疗开始的几个月内注意排除其他原因尤其是肺部淤血所致的咳注意排除其他原因尤其是肺部淤血所致的咳注意排除其他原因尤其是肺部淤血所致的咳注意排除其他原因尤其是肺部淤血所致的咳嗽嗽嗽嗽停药后咳嗽消失，再用后干咳重现停药后咳嗽消失，再用后干咳重现停药后咳嗽消失，再用后干咳重现停药后咳嗽消失，再用后干咳重现高度提示高度提示高度提示高度提示ACEIACEI是引起咳嗽的原因是引起咳嗽的原因是引起咳嗽的原因是引起咳嗽的原因n n其他药物也可以引起咳嗽其他药物也可以引起咳嗽4545静脉环腺苷酸静脉环腺苷酸(cAMP)依赖性正依赖性正性肌力药性

48、肌力药 n n受体激动剂：多巴胺、多巴酚丁胺、受体激动剂：多巴胺、多巴酚丁胺、异布帕胺、普瑞特罗、皮布特罗异布帕胺、普瑞特罗、皮布特罗n n磷酸二酯酶抑制剂：氨力农磷酸二酯酶抑制剂：氨力农(amrinone)、米力农米力农(milrinone)n n静脉滴注、微量泵输入静脉滴注、微量泵输入n n（美国心衰治疗指南推荐两种）（美国心衰治疗指南推荐两种）4646其他血管扩张剂应用其他血管扩张剂应用n n强有力的血管扩张剂氟司喹南强有力的血管扩张剂氟司喹南强有力的血管扩张剂氟司喹南强有力的血管扩张剂氟司喹南(flosequinanflosequinan)及及及及eproprostenolepropr

49、ostenol(一种前列腺素制剂一种前列腺素制剂一种前列腺素制剂一种前列腺素制剂)反可增加死亡率反可增加死亡率反可增加死亡率反可增加死亡率n n老药：硝普钠、硝酸酯类老药：硝普钠、硝酸酯类老药：硝普钠、硝酸酯类老药：硝普钠、硝酸酯类n n新药：新药：新药：新药：n n血管扩张肽血管扩张肽血管扩张肽血管扩张肽(如心房利钠肽、脑利钠肽、如心房利钠肽、脑利钠肽、如心房利钠肽、脑利钠肽、如心房利钠肽、脑利钠肽、C C 型利钠肽型利钠肽型利钠肽型利钠肽)n n血管肽酶抑制剂（血管肽酶抑制剂（血管肽酶抑制剂（血管肽酶抑制剂（VPI)VPI)n n内皮素受体拮抗剂内皮素受体拮抗剂内皮素受体拮抗剂内皮素受体拮

50、抗剂n n钾离子通道开放剂钾离子通道开放剂钾离子通道开放剂钾离子通道开放剂(KATP)(KATP)4747药物个体化治疗的概念药物个体化治疗的概念(一一)n n个体化用药目的个体化用药目的n n医生能够自开始起就分析患者的基因信息医生能够自开始起就分析患者的基因信息n n以此选择最适用于治疗的药物和正确剂量以此选择最适用于治疗的药物和正确剂量n n促进个体化用药促进个体化用药n n降低药物的不良反应降低药物的不良反应4848药物个体化治疗的概念药物个体化治疗的概念(二二)n n个体化治疗个体化治疗个体化治疗个体化治疗(Personalized therapy)(Personalized the