妇产科正常分娩 .ppt

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1、正常分娩正常分娩n n目的要求n n熟悉决定分娩的因素。n n熟悉枕先露分娩机转。n n掌握正常分娩的临床经过及其处理。n n分娩分娩(delivery)：妊娠满：妊娠满28周及以上，周及以上，胎儿及其附属物从临产开始到全部从母胎儿及其附属物从临产开始到全部从母体娩出的过程。体娩出的过程。正常分娩正常分娩正常分娩正常分娩n n早早 产：产：28周周不满不满37周；周；n n足月产：足月产：37周周不满不满42周；周；n n过期产：过期产：42周及以后分娩者。周及以后分娩者。第一节第一节 分娩动因分娩动因n n炎症细胞因子 分娩发动 机械性刺激n n宫颈成熟必备条件n n促进宫缩的最直接因素：缩

2、宫素、前列腺素第一节第一节 分娩动因分娩动因 一、炎症反应学说一、炎症反应学说 二、内分泌控制理论二、内分泌控制理论 子宫平滑肌由非活跃状态向活跃状态转化子宫平滑肌由非活跃状态向活跃状态转化 前列腺素（前列腺素（prostaglandin PG）缩宫素（缩宫素（oxytocin）及其受体）及其受体 雌激素及孕激素（雌激素及孕激素（estrogen and progesterone）第一节第一节 分娩动因分娩动因 内皮素（内皮素（endothelin ET)皮质醇激素（皮质醇激素（cortisol）三、机械性理论三、机械性理论 四、神经介质理论四、神经介质理论第二节第二节 影响分娩的因素影响分娩

3、的因素n n 主要产力子宫收缩力 腹压第二产程重要辅助力量 肛提肌收缩力协助胎儿内旋转及仰伸n n骨盆三个平面 子宫下段形成 宫颈管消失与宫口扩张 会阴体伸展 影响胎儿通过产道第二节第二节 影响分娩的因素影响分娩的因素n n胎儿大小与胎方位分娩难易的影响因素n n精神鼓励和心理安慰n n 产力产力n n 产道产道n n 胎儿胎儿n n 精神心理因素精神心理因素 若各因素均正常且能相互适应，胎儿则若各因素均正常且能相互适应，胎儿则能顺利经阴道自然娩出，即为正常分娩。能顺利经阴道自然娩出，即为正常分娩。第二节第二节 影响分娩的因素影响分娩的因素 一、产力一、产力指将胎儿及其附属物从子宫腔指将胎儿及

4、其附属物从子宫腔 内逼出的力量。内逼出的力量。n n子宫收缩力（宫缩）：贯穿分娩全程子宫收缩力（宫缩）：贯穿分娩全程n n 腹壁肌及膈肌收缩力（腹压）腹壁肌及膈肌收缩力（腹压）n n 肛提肌收缩力。肛提肌收缩力。第二节第二节 影响分娩的因素影响分娩的因素（一）子宫收缩力（宫缩）（一）子宫收缩力（宫缩）作用：迫使宫颈管缩短、子宫颈口扩张，胎先露下降及胎儿、胎盘娩出。从分娩开始一直持续到分娩结束。第二节第二节 影响分娩的因素影响分娩的因素子宫收缩力特点：子宫收缩力特点：1节律性节律性 临产临产的重要标志之一。具有节律的阵发的重要标志之一。具有节律的阵发性收缩，阵缩由弱渐强，维持一定时间，随性收缩，

5、阵缩由弱渐强，维持一定时间，随后再由强渐弱，直到消失进入间歇期。后再由强渐弱，直到消失进入间歇期。第二节第二节 影响分娩的因素影响分娩的因素 临产后正常宫缩节律性示意图临产后正常宫缩节律性示意图2.对称性：对称性：正常宫缩起自两侧子宫角部，迅速向子宫底正常宫缩起自两侧子宫角部，迅速向子宫底中线集中，左右对称，然后向子宫下段扩散，中线集中，左右对称，然后向子宫下段扩散，均匀协调地遍及整个子宫。均匀协调地遍及整个子宫。3.3.极性：子宫收缩力以子宫底部最强、最持久极性：子宫收缩力以子宫底部最强、最持久，向下则逐渐减弱，宫底部强度几乎是子宫，向下则逐渐减弱，宫底部强度几乎是子宫下段的两倍。下段的两倍

6、。第二节第二节 影响分娩的因素影响分娩的因素 子宫收缩的对称性和极性子宫收缩的对称性和极性子宫收缩的对称性和极性子宫收缩的对称性和极性 4缩复作用体部收缩，肌纤维缩短变宽，缩复作用体部收缩，肌纤维缩短变宽，间歇时不能完全恢复到原来的长度。间歇时不能完全恢复到原来的长度。n n使宫腔内容积逐渐缩小使宫腔内容积逐渐缩小n n迫使胎先露下降及子宫颈管逐渐展平。迫使胎先露下降及子宫颈管逐渐展平。第二节第二节 影响分娩的因素影响分娩的因素（二）腹肌、膈肌收缩力（腹压）：第二（二）腹肌、膈肌收缩力（腹压）：第二产程的产程的重要辅助力量重要辅助力量。n n骨盆底组织及直肠受压，反射性地引起骨盆底组织及直肠受

7、压，反射性地引起排便动作排便动作主动屏气主动屏气腹内压腹内压（三）肛提肌收缩力：（三）肛提肌收缩力：n n协助胎先露内旋转；协助胎先露内旋转；n n协助胎头仰伸及娩出。协助胎头仰伸及娩出。第二节第二节 影响分娩的因素影响分娩的因素二、产道二、产道胎儿娩出的通道，分为骨产道与软胎儿娩出的通道，分为骨产道与软产道两部分。产道两部分。（一）骨产道：通常指真骨盆，骨产道的大小、（一）骨产道：通常指真骨盆，骨产道的大小、形状与分娩关系密切。形状与分娩关系密切。n n 三个平面三个平面第二节第二节 影响分娩的因素影响分娩的因素第二节第二节 影响分娩的因素影响分娩的因素前后径前后径 11cm横径横径 13c

8、m 斜径斜径 12.75cm（1）骨盆入口平面）骨盆入口平面横椭圆形横椭圆形（2）中骨盆平面）中骨盆平面 是骨盆腔内的最窄平面，是骨盆腔内的最窄平面，呈前后径长的椭圆形。呈前后径长的椭圆形。中骨盆前后径中骨盆前后径 耻骨联合下缘至骶耻骨联合下缘至骶骨下端连线。平均值约为骨下端连线。平均值约为11.5cm。中骨盆横径中骨盆横径 两坐骨棘之间的距离，两坐骨棘之间的距离，平均值约平均值约10cm。第二节第二节 影响分娩的因素影响分娩的因素 中骨盆平面中骨盆平面（3）骨盆出口平面两个不同平面的三角形）骨盆出口平面两个不同平面的三角形组成。组成。出口前后径耻骨联合下缘至骶尾关节出口前后径耻骨联合下缘至骶

9、尾关节的距离（的距离（11.5cm）。）。出口横径（坐骨结节间径）（出口横径（坐骨结节间径）（9cm）。）。出口前矢状径：出口前矢状径：6cm 出口后矢状径：出口后矢状径：8.5cm出口横径出口横径+后矢状径应后矢状径应15cm。第二节第二节 影响分娩的因素影响分娩的因素 骨盆出口平面骨盆出口平面（4）骨盆轴与骨盆倾斜度）骨盆轴与骨盆倾斜度 骨盆轴为连接骨盆各假想平面中点的骨盆轴为连接骨盆各假想平面中点的曲线，又称产道轴。分娩时胎儿沿此轴娩曲线，又称产道轴。分娩时胎儿沿此轴娩出。出。骨盆倾斜度骨盆倾斜度 60度度第二节第二节 影响分娩的因素影响分娩的因素（二）软产道：子宫下段、子宫颈、阴道、（

10、二）软产道：子宫下段、子宫颈、阴道、骨盆底软组织。骨盆底软组织。1子宫下段、生理性缩复环：子宫下段、生理性缩复环：第二节第二节 影响分娩的因素影响分娩的因素宫颈扩张及子宫下段形成宫颈扩张及子宫下段形成 2子宫颈的变化子宫颈的变化 （1）子宫颈管消失临产前长约）子宫颈管消失临产前长约2-3cm，临产后子宫颈管形成漏斗形，随后，子宫颈临产后子宫颈管形成漏斗形，随后，子宫颈管逐渐变短直至消失，成为子宫下段的一部管逐渐变短直至消失，成为子宫下段的一部分。分。（2）子宫颈口扩张临产前宫颈外口仅）子宫颈口扩张临产前宫颈外口仅容容 1 指尖，随产程进展，宫颈口开大，指尖，随产程进展，宫颈口开大，至开至开全（

11、全（10cm）。）。第二节第二节 影响分娩的因素影响分娩的因素 子宫颈管消失与子宫颈口扩张步骤子宫颈管消失与子宫颈口扩张步骤 3骨盆底、阴道及会阴的变化骨盆底、阴道及会阴的变化n n前壁短后壁长的向前弯的长筒前壁短后壁长的向前弯的长筒n n会阴体变薄会阴体变薄n n阴道及骨盆底的结缔组织和肌纤维增生肥阴道及骨盆底的结缔组织和肌纤维增生肥大，血管变粗，血运丰富，易造成裂伤。大，血管变粗，血运丰富，易造成裂伤。第二节第二节 影响分娩的因素影响分娩的因素 产道的形成及产轴产道的形成及产轴三、胎儿三、胎儿 1.胎儿大小胎儿大小 2.胎位胎位 3.有无畸形有无畸形第二节第二节 影响分娩的因素影响分娩的因

12、素（一）胎儿大小（一）胎儿大小 分娩过程中，胎儿大小是决定分娩难易分娩过程中，胎儿大小是决定分娩难易的重要因素之一。的重要因素之一。胎头胎头是胎体的最大部位，是胎体的最大部位，也是胎儿通过产道最困难的部分，胎儿较大也是胎儿通过产道最困难的部分，胎儿较大致胎头径线亦大，可引起相对性头盆不称而致胎头径线亦大，可引起相对性头盆不称而造成难产。造成难产。第二节第二节 影响分娩的因素影响分娩的因素 1胎头颅骨胎头颅骨 顶骨：顶骨：2 额骨：额骨：2 颞骨：颞骨：2 枕骨：枕骨：1 颅骨间膜状缝隙称为颅缝，两颅缝交颅骨间膜状缝隙称为颅缝，两颅缝交会处较大空隙称囱门。会处较大空隙称囱门。第二节第二节 影响分

13、娩的因素影响分娩的因素胎儿胎儿 fetus后囟后囟前囟前囟胎儿大小胎儿大小胎头径线胎头径线 双顶径双顶径(BPD):9.3cm 枕额径：枕额径：11.3cm 枕下前囟径：枕下前囟径：9.5cm枕颏径：枕颏径：12.5cm双顶径双顶径 2胎头径线胎头径线 双顶径：两顶骨隆突间的距离，约为双顶径：两顶骨隆突间的距离，约为9.3cm；判断胎儿大小。；判断胎儿大小。枕额径：鼻根至枕骨隆突的距离，枕额径：鼻根至枕骨隆突的距离，11.3cm；枕下前囱径：前囱中央至枕骨隆突下方枕下前囱径：前囱中央至枕骨隆突下方的距离，平均值约为的距离，平均值约为9.5cm 枕颏径：颏骨下方中央至后囱顶部的距枕颏径：颏骨下方

14、中央至后囱顶部的距离，平均值约为离，平均值约为13.3cm。第二节第二节 影响分娩的因素影响分娩的因素胎头构造及各径线图胎头构造及各径线图（二）胎位头位时，可检查矢状缝及前、（二）胎位头位时，可检查矢状缝及前、后囱确定胎方位。后囱确定胎方位。（三）胎儿畸形（三）胎儿畸形 脑积水等脑积水等第二节第二节 影响分娩的因素影响分娩的因素四精神心理因素四精神心理因素第二节第二节 影响分娩的因素影响分娩的因素 概念：指胎儿先露部随骨盆各平面的不概念：指胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态，同形态，被动被动进行的一连串适应性转动，以进行的一连串适应性转动，以其其最小径线最小径线通过产道的全过程。通过产道的全过程

15、。第三节分娩机制第三节分娩机制一、衔接一、衔接 胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平。骨最低点接近或达到坐骨棘水平。第三节分娩机制第三节分娩机制衔接（半俯屈、枕额径、右斜径）二、下降二、下降 胎头沿骨盆轴前进。贯穿于整个胎头沿骨盆轴前进。贯穿于整个分娩过程中，可作为分娩过程中，可作为判断产程进展的重要判断产程进展的重要标志之一。标志之一。n n宫缩通过羊水传导，压力经胎轴传至胎头宫缩通过羊水传导，压力经胎轴传至胎头 n n宫缩时宫底直接压迫胎臀宫缩时宫底直接压迫胎臀n n胎体伸直伸长胎体伸直伸长n n腹肌收缩使腹压增加腹肌收缩使腹压增

16、加第三节分娩机制第三节分娩机制三、俯屈三、俯屈当胎头以枕额径进入骨盆腔后，当胎头以枕额径进入骨盆腔后，处于半俯屈状态的胎头枕部遇到肛提肌的处于半俯屈状态的胎头枕部遇到肛提肌的阻力，借杠杆作用进一步俯屈，变胎头衔阻力，借杠杆作用进一步俯屈，变胎头衔接时的枕额经（接时的枕额经（11.3cm）为枕下前囱径）为枕下前囱径(9.5cm)以适应产道的最小径线，有利于胎以适应产道的最小径线，有利于胎头进一步下降。头进一步下降。第三节分娩机制第三节分娩机制胎头俯曲胎头俯曲四、内旋转四、内旋转 进入中骨盆后为适应进入中骨盆后为适应中骨盆中骨盆及及骨盆出口骨盆出口前后径大于横径的特点，胎头围绕骨盆纵轴前后径大于横

17、径的特点，胎头围绕骨盆纵轴旋转，使其矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后旋转，使其矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径相一致。胎头向前向中线旋转径相一致。胎头向前向中线旋转45。在第在第一产程末完成。一产程末完成。第三节分娩机制第三节分娩机制胎头内旋转胎头内旋转五、仰伸五、仰伸五、仰伸五、仰伸 胎头到达阴道外口时，胎头到达阴道外口时，胎头到达阴道外口时，胎头到达阴道外口时，宫缩宫缩宫缩宫缩 胎头下降胎头下降胎头下降胎头下降 腹压腹压腹压腹压 盆底肌肉收缩盆底肌肉收缩盆底肌肉收缩盆底肌肉收缩 胎头向前胎头向前胎头向前胎头向前 胎头枕骨以耻骨弓为支点，使胎头逐渐仰伸，胎头顶、额、鼻、胎头枕骨以耻骨弓为支点，使胎

18、头逐渐仰伸，胎头顶、额、鼻、胎头枕骨以耻骨弓为支点，使胎头逐渐仰伸，胎头顶、额、鼻、胎头枕骨以耻骨弓为支点，使胎头逐渐仰伸，胎头顶、额、鼻、口、颏相继娩出。口、颏相继娩出。口、颏相继娩出。口、颏相继娩出。当胎头仰伸时，胎儿双肩径进入骨盆入口当胎头仰伸时，胎儿双肩径进入骨盆入口当胎头仰伸时，胎儿双肩径进入骨盆入口当胎头仰伸时，胎儿双肩径进入骨盆入口左斜径左斜径左斜径左斜径上。上。上。上。第三节分娩机制第三节分娩机制 胎头仰伸胎头仰伸六、复位及外旋转六、复位及外旋转 复位：胎头娩出后，为使胎头与胎肩成复位：胎头娩出后，为使胎头与胎肩成正常关系，枕部向左旋转正常关系，枕部向左旋转45。外旋转：枕部继

19、续向左转外旋转：枕部继续向左转45，以保持胎，以保持胎头与胎肩垂直关系，称外旋转头与胎肩垂直关系，称外旋转第三节分娩机制第三节分娩机制 外旋转外旋转 七、胎肩及胎儿娩出七、胎肩及胎儿娩出 胎头完成外旋转后，前肩（右）在耻胎头完成外旋转后，前肩（右）在耻骨弓下娩出。继之，后肩（左）从会阴前骨弓下娩出。继之，后肩（左）从会阴前缘娩出。两肩娩出后，胎体及下肢随之顺缘娩出。两肩娩出后，胎体及下肢随之顺利娩出。利娩出。第三节分娩机制第三节分娩机制胎肩娩出胎肩娩出一先兆临产一先兆临产 （一）先兆临产（一）先兆临产 1假临产：假临产：宫缩持续时间短，间歇时宫缩持续时间短，间歇时间长，不规律，强度不增加，不伴

20、颈管消间长，不规律，强度不增加，不伴颈管消失及扩张，镇静剂能抑制。失及扩张，镇静剂能抑制。2胎儿下降感：胎儿下降感：3见红：临产前见红：临产前2448小时，阴道排小时，阴道排出少量血液。即将临产的征象。出少量血液。即将临产的征象。第四节先兆临产、临产与产程第四节先兆临产、临产与产程（二）临产（二）临产标志为有规律且逐渐增强的子标志为有规律且逐渐增强的子宫收缩，伴随宫收缩，伴随进行性进行性子宫颈管消失、子宫子宫颈管消失、子宫颈口扩张和先露部下降。颈口扩张和先露部下降。第四节先兆临产、临产与产程第四节先兆临产、临产与产程三、总产程及产程分期规律宫缩至胎儿胎盘三、总产程及产程分期规律宫缩至胎儿胎盘娩

21、出为止，简称总产程。一般分三个产程。娩出为止，简称总产程。一般分三个产程。(一一)第一产程：从规律宫缩到子宫颈口开全。第一产程：从规律宫缩到子宫颈口开全。初产妇约初产妇约1112h；经产妇仅；经产妇仅68h。（二）第二产程：子宫颈口开全到胎儿娩出（二）第二产程：子宫颈口开全到胎儿娩出初产妇初产妇 2h，经产妇数分钟，经产妇数分钟，1h。(三三)第三产程：胎儿娩出后到胎盘娩出，通第三产程：胎儿娩出后到胎盘娩出，通常不超过常不超过30分钟。分钟。第四节先兆临产、临产与产程第四节先兆临产、临产与产程 (一一)临床表现临床表现 1规律宫缩随产程进展，间歇渐短，规律宫缩随产程进展，间歇渐短，持续时间渐长

22、，宫口近开全时，持续时间持续时间渐长，宫口近开全时，持续时间可达可达1分钟以上。分钟以上。2.宫口扩张当宫口开大宫口扩张当宫口开大10cm左右，左右，即宫口开全。即宫口开全。第五节第五节 第一产程的临床经过及第一产程的临床经过及处理处理 3胎头下降：明确胎头颅骨最低点的位置胎头下降：明确胎头颅骨最低点的位置 观察方法：观察方法：肛查；肛查；阴道检查。阴道检查。4.胎膜破裂：子宫颈口近开全时，羊水流胎膜破裂：子宫颈口近开全时，羊水流出。出。第五节第五节 第一产程的临床经过及第一产程的临床经过及处理处理(二二)产程、母体观察及处理产程、母体观察及处理1.产程必须观察项目和处理产程必须观察项目和处理

23、A.子宫收缩子宫收缩 外监护外监护手扪及；手扪及；胎心监护仪胎心监护仪 内监护内监护 B.胎心胎心 第五节第五节 第一产程的临床经过及第一产程的临床经过及处理处理第五节第五节 第一产程的临床经过及第一产程的临床经过及处理处理n n听诊器：潜伏期每听诊器：潜伏期每1 12 2小时听一次胎心；小时听一次胎心；活跃期每活跃期每15153030分钟听一次。分钟听一次。n n胎儿监护仪：正常胎儿监护仪：正常FHR110160bpm，C.宫口扩张及胎头下降宫口扩张及胎头下降（1）宫颈扩张曲线：）宫颈扩张曲线：潜伏期：从临产至宫颈扩张潜伏期：从临产至宫颈扩张3cm。约。约8小小时，超过时，超过16小时称为潜

24、伏期延长。小时称为潜伏期延长。第五节第五节 第一产程的临床经过及第一产程的临床经过及处理处理 活跃期：宫口开大活跃期：宫口开大3cm至宫口开全，约至宫口开全，约4小时，超过小时，超过8小时称活跃期延长。小时称活跃期延长。（2）胎头下降曲线：活跃期下降明显。）胎头下降曲线：活跃期下降明显。D.胎膜破裂胎膜破裂E.阴道检查阴道检查F.肛门检查肛门检查产程图产程图第五节第五节 第一产程的临床经过及第一产程的临床经过及处理处理2.母体观察及处理母体观察及处理 （1）精神安慰）精神安慰 （2）血压）血压 （3）饮食与活动）饮食与活动 （4）排尿与排便）排尿与排便 （5）其他）其他n n（一）临床表现（一

25、）临床表现 1.宫口开全，胎膜自然破裂；宫口开全，胎膜自然破裂；2.产生便意，肛门松弛；产生便意，肛门松弛；3.胎头拨露；胎头拨露；4.胎头着冠：胎头着冠：5.胎儿娩出。胎儿娩出。第六节第六节 第二产程的临床经过及第二产程的临床经过及处理处理(二二)观察产程及处理观察产程及处理 1 1严密监测胎心率；严密监测胎心率；2 2指导产妇屏气；指导产妇屏气；3 3接产准备；接产准备；4.4.接产：让胎头以最小径线接产：让胎头以最小径线（枕下前囟径）在（枕下前囟径）在宫缩间歇宫缩间歇时时缓慢缓慢通过阴通过阴道口，是预防会阴撕裂的关键。道口，是预防会阴撕裂的关键。第六节第六节 第二产程的临床经过及第二产程

26、的临床经过及处理处理 （一）临床表现（一）临床表现:1.子宫腔容积明显缩小子宫腔容积明显缩小 2.胎盘后血肿形成，胎盘完全剥离而排胎盘后血肿形成，胎盘完全剥离而排出。出。第七节第七节 第三产程的临床经过及第三产程的临床经过及处理处理 胎盘娩出过程及剥离征象胎盘娩出过程及剥离征象n n胎盘剥离征象胎盘剥离征象 1子宫体变硬、宫体窄长；宫底升高达子宫体变硬、宫体窄长；宫底升高达脐上脐上2露于阴道外的脐带自行延长露于阴道外的脐带自行延长 3少量血液从阴道内流出少量血液从阴道内流出4按压耻骨联合上方，脐带不回缩，进按压耻骨联合上方，脐带不回缩，进一步按压可逼出胎盘。一步按压可逼出胎盘。第七节第七节 第三产程的临床经过及第三产程的临床经过及处理处理