实训二：基本技能训练四 .ppt

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1、基本技能训练四基本技能训练四 模拟问病训练模拟问病训练药理教研室药理教研室问问诊诊2024/6/15一、问诊的重要性一、问诊的重要性问诊是医生通过与患者或有关人员交谈，了解患者疾病的发生、发展、治疗经过、既往健康及家族健康情况等信息的过程，也就是采集病史。2024/6/15一些疾病或疾病的早期，机体处于功能或病理生理变化的阶段，缺乏器质性或形态学方面的改变（体征），而患者常可感受到某些特殊的不适（症状）。此时体格检查、实验室检查，甚至特殊检查都可能无阳性发现，问诊得到的资料，却能作为诊断的依据。2024/6/15英国学者汉普顿等的调查显示：一般医院82.5%的病人仅凭采集病史就可以做出诊断，如

2、心绞痛、消化性溃疡、胆道蛔虫症、癫痫、慢性支气管炎、肺结核等。需要体格检查帮助诊断的只占8.75%，需要进一步实验室检查帮助诊断的也只占8.75%。2024/6/15问诊的重要性问诊的重要性问诊的重要性问诊的重要性-HareyHareyHareyHarey的的的的“五指五指五指五指”理论理论理论理论拇指拇指拇指拇指-问诊问诊问诊问诊 食指食指食指食指-体查体查体查体查 中指中指中指中指-就诊疾病密切就诊疾病密切就诊疾病密切就诊疾病密切 的辅助检查的辅助检查的辅助检查的辅助检查 无名指无名指无名指无名指-排除就诊疾病排除就诊疾病排除就诊疾病排除就诊疾病 的辅助检查的辅助检查的辅助检查的辅助检查小

3、指小指小指小指-常规实验检查常规实验检查常规实验检查常规实验检查2024/6/15问诊的内容问诊的内容（调查提纲）（调查提纲）（调查提纲）（调查提纲）1 1 一般项目一般项目2 2 主诉主诉3 3 现病史现病史4 4 既往史既往史5 5 系统回顾系统回顾6 6 个人史个人史7 7 婚姻史婚姻史8 8 月经与生育史月经与生育史9 9 家族史家族史2024/6/15问诊的内容问诊的内容问诊的内容问诊的内容-一般项目一般项目一般项目一般项目 （15151515项）项）项）项）姓名姓名 、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻婚姻 通讯地址、电话号码、工作单位、职业通讯地

4、址、电话号码、工作单位、职业 入院日期入院日期 、记录日期、记录日期 、病史叙述者（与、病史叙述者（与患者关系）及可靠程度患者关系）及可靠程度2024/6/15提醒：提醒：（1）婚否：根据不同年龄采用不同问法）婚否：根据不同年龄采用不同问法 青年人：结婚没有？青年人：结婚没有？中年人：什么时候结婚的？中年人：什么时候结婚的？（2）职业：应问具体职业，排除职业病）职业：应问具体职业，排除职业病2024/6/15问诊的内容问诊的内容问诊的内容问诊的内容-主诉主诉主诉主诉患者感受最主要的痛苦或最明显的症状和患者感受最主要的痛苦或最明显的症状和体征体征+持续时间持续时间2024/6/15主诉主诉记述要

5、求记述要求简明扼要简明扼要（1 12 2句，句，2020字之内）字之内）有明确的意向性有明确的意向性：可指向何系统的疾病。：可指向何系统的疾病。如：咳嗽、咳痰如：咳嗽、咳痰3 3个月，咯血个月，咯血2 2天天 能反映疾病的起病特点能反映疾病的起病特点：是急起、缓起：是急起、缓起 如：持续时间为如：持续时间为1h 1h 急性急性 持续时间为持续时间为2020年年慢性慢性 2024/6/15主诉主诉记述要求记述要求按时间顺序按时间顺序。如：反复发作上腹痛如：反复发作上腹痛2 2年，柏油样便年，柏油样便2 2天天.尽可能用病人自己描述的尽可能用病人自己描述的症状症状，避免用诊断用避免用诊断用语语。不

6、能用病名代替症状，要用不能用病名代替症状，要用医学术语医学术语，不能照，不能照搬患者的言词。搬患者的言词。如：不用如：不用“患糖尿病患糖尿病1 1年年”，而用而用“多饮、多饮、多尿、多食、消瘦多尿、多食、消瘦1 1年年”2024/6/15确切的主确切的主诉常可作常可作为某系某系统疾病的疾病的诊断向断向导，如：，如：“阵发性上腹绞痛5小时，呕吐蛔虫1条”；“劳累后心慌、气短半年，下肢浮肿1周”；“吞咽困难进行性加重1月余”；“上腹部隐痛反复发作10余年，解黑大便2天”；“突发畏寒、发热、咳嗽3天”。2024/6/15问诊的内容问诊的内容问诊的内容问诊的内容-现病史现病史现病史现病史（7 7项）项

7、）项）项）1.1.起病情况与患病的时间起病情况与患病的时间2.2.主要症状的特点主要症状的特点3.3.病因与诱因病因与诱因4.4.病情的发展与演变病情的发展与演变5.5.伴随症状伴随症状6.6.诊治经过诊治经过7.7.病程中的一般情况病程中的一般情况即即疾病的全过程，是病史的主体疾病的全过程，是病史的主体2024/6/15现病史现病史现病史现病史-1-1 起病情况与患病的时间起病情况与患病的时间起病情况与患病的时间起病情况与患病的时间1.起病情况(疾病的发生疾病的发生)：日期、时间、缓急日期、时间、缓急急骤急骤：脑溢血，心绞痛，心梗，胃穿孔缓慢缓慢：肺结核，肾炎，肿瘤 患病的时间：首发症状就诊

8、/入院 急症、危症：精确到小时、分急症、危症：精确到小时、分 慢性病：以年、月、周计，越具体越好慢性病：以年、月、周计，越具体越好2024/6/15现病史现病史-2-2 病因和诱因病因和诱因病因：发病的明显原因病因：发病的明显原因 外伤、中毒、感染外伤、中毒、感染 诱因：气候，环境，情绪诱因：气候，环境，情绪对患者提出的病因对患者提出的病因/诱因医生要科学地分析诱因医生要科学地分析,根据不同根据不同疾病判断疾病判断2.2.病因及诱因病因及诱因2024/6/15现病史现病史现病史现病史-3-3 主要症状的特点主要症状的特点主要症状的特点主要症状的特点部位：心前区痛心前区痛心绞痛、上腹痛心绞痛、上

9、腹痛胃胃/十二指肠十二指肠/胰腺疾患胰腺疾患性质：灼痛（胃炎）、胀痛（肝）、隐痛（胃溃疡）、绞痛灼痛（胃炎）、胀痛（肝）、隐痛（胃溃疡）、绞痛（肾结石）（肾结石）持续时间和程度：阵发（心绞痛阵发（心绞痛/肠痉挛）、持续（肝炎肠痉挛）、持续（肝炎/脓肿）脓肿）轻度（胃炎），剧烈（肠穿孔、胆结石轻度（胃炎），剧烈（肠穿孔、胆结石）有无放射：胆囊炎（右肩部），心（左肩、上肢）胆囊炎（右肩部），心（左肩、上肢）缓解或加剧的因素：胃溃疡病：寒冷胃溃疡病：寒冷/刺激食物加重，进食缓解刺激食物加重，进食缓解3.3.症状特点：部位、性质、时间、程度加重与缓解因素症状特点：部位、性质、时间、程度加重与缓解因素2

10、024/6/15现病史现病史现病史现病史-4-4病情的发展演变病情的发展演变4 病情的发展演变主要症状的变化主要症状的变化 心绞痛心绞痛-急性心梗急性心梗 下肢浮肿下肢浮肿-全身浮肿，腹水全身浮肿，腹水新症状的出现新症状的出现 慢性肝炎慢性肝炎肝硬化肝硬化慢支慢支 肺气肿肺气肿肺心病肺心病肺结核肺结核 气胸气胸糖尿病糖尿病 视力下降、下肢麻木视力下降、下肢麻木风心风心 偏瘫偏瘫2024/6/155、伴随症状：主要症状以外的症状 用以鉴别诊断：用以鉴别诊断：如如腰痛：腰痛：伴尿频、尿急伴尿频、尿急尿路感染尿路感染伴腹部放射痛，恶心、呕吐伴腹部放射痛，恶心、呕吐尿路结石尿路结石 判断有无并发症：判

11、断有无并发症：慢性上腹痛慢性上腹痛黑便黑便溃疡出血溃疡出血发热、咳嗽发热、咳嗽胸痛胸痛肺炎累及胸膜肺炎累及胸膜现病史现病史-5伴随症状伴随症状2024/6/15现病史内容现病史内容如：恶心、呕吐腹痛、腹泻 急性胃肠炎头痛、头晕血压升高高血压脑病腹胀、腹痛、肛门排气停止肠梗阻肢体活动不灵，昏迷脑血管疾病乏力、厌食、口中氨味尿毒症发热、腹痛急腹症育龄女性停经早孕反应还包括有鉴别意义的阴性症状及体征，即按一般规律应在某病出现的症状而未出现2024/6/15现病史现病史现病史现病史6 诊治经过:病名、药名、剂量、疗程病名、药名、剂量、疗程诊断措施及结果诊断措施及结果用药情况用药情况仅供参考，不可照搬仅

12、供参考，不可照搬7 病程中的一般情况 精神、体力、饮食、睡眠、二便精神、体力、饮食、睡眠、二便 估估计病情病情轻重：尿毒症：重：尿毒症：纳差，体力下降，差，体力下降，睡眠倒置。睡眠倒置。辅助治助治疗的参考：重症陪的参考：重症陪护，采取何种，采取何种饮食。食。2024/6/15问诊的内容问诊的内容问诊的内容问诊的内容-既往史既往史既往史既往史 病人既往的健康状况u过去曾患过的疾病，按先后顺序书写。过去曾患过的疾病，按先后顺序书写。u有无各种传染病史及接触史。有无各种传染病史及接触史。u有无外伤史、手术史、输血史。有无外伤史、手术史、输血史。u有无过敏史：药物、食物、其他。有无过敏史：药物、食物、

13、其他。u儿童需问明预防接种史。儿童需问明预防接种史。2024/6/15注意：注意：过去患的疾病为本次相同：归为现过去患的疾病为本次相同：归为现病史病史过去患的疾病为本次不同：归既往史过去患的疾病为本次不同：归既往史询问传染病史应列出具体疾病，病人对某询问传染病史应列出具体疾病，病人对某些疾病是否传染病不清楚。些疾病是否传染病不清楚。既往史既往史 2024/6/15呼吸系统 咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难循环系统 心悸、心前区疼痛、呼吸困难、水肿消化系统 腹痛、腹泻、食欲改变、反酸、嗳气、恶心、呕吐、呕血、黄疸泌尿系统 尿频、尿急、尿痛、排尿困难、尿量及尿色改变、尿失禁、尿潴留问诊的内容问诊的

14、内容问诊的内容问诊的内容-系统回顾系统回顾系统回顾系统回顾2024/6/15造血系统 皮肤粘膜苍白及黄染、出血，淋巴结、肝脾肿大，头晕、眼花、耳鸣内分泌、代谢系统 怕热、多汗、乏力、食欲改变、畏寒、嗜睡、烦渴、多尿、体重改变、皮肤及毛发改变神经、精神系统 头痛、失眠、意识障碍、晕厥、感觉及运动障碍肌肉、骨骼系统 肌肉麻木、疼痛、萎缩、瘫痪、关节肿胀、运动障碍、骨折系统回顾系统回顾2024/6/15问诊的内容问诊的内容问诊的内容问诊的内容-个人史个人史个人史个人史1.社会经历：社会经历：出生地，居住地，居留时间，出生地，居住地，居留时间，是否去过疫源地是否去过疫源地2.职业和工作条件职业和工作条

15、件 3.习惯与嗜好习惯与嗜好 吸烟：吸烟：-年，年，-支支/日，戒烟日，戒烟-年年 饮酒：饮酒：-年，年，-ml/日日4.冶游史冶游史2024/6/15问诊的内容问诊的内容问诊的内容问诊的内容 婚姻史 结婚年龄，配偶健康状况 月经史和生育史 初潮年龄初潮年龄 行经期（天）行经期（天）月经周期（天）月经周期（天）末次月经时间或绝经年龄末次月经时间或绝经年龄2024/6/15问诊的内容问诊的内容家族史：家族史：（注意与患者现病有关的遗（注意与患者现病有关的遗传病和传染性疾病，询问是否有同种类表传病和传染性疾病，询问是否有同种类表现的疾病，忌问：有遗传病吗）现的疾病，忌问：有遗传病吗）父（健在，患病

16、，已故，死因父（健在，患病，已故，死因 ）母（健）母（健在，患病，已故，死因在，患病，已故，死因 ）兄弟姐妹，子）兄弟姐妹，子女及其他。女及其他。2024/6/15问问 诊诊问诊的内容：主要包括、一般项目、主诉：、现病史、既往史、系统回顾、个人史、月经婚育史、家族史起病情况起病情况主要症状特点主要症状特点病因诱因病因诱因病情发展演变病情发展演变伴随症状伴随症状诊治经过诊治经过一般情况一般情况重点2024/6/15问诊的方法与技巧的方法与技巧详细询问细节青霉素过敏：怎么过敏？皮试？皮肤、过敏性休克？化疗药物：药名、剂量、用药疗程、最近一次是何时？有何不良反应？肺结核：何时？何地？怎么发现的？治疗

17、过吗？如何治疗的？用的几种药？什么药？疗程？有何不良反应？复查结果如何？高血压：几年？最高血压？多数时间血压？用药了吗？是什么药？疗效如何？2024/6/15四、问诊的注意事项：四、问诊的注意事项：1 1、态度和蔼，仪表端庄，避免审问式。、态度和蔼，仪表端庄，避免审问式。2 2、避免暗示性提问，引导病人进入疾病。、避免暗示性提问，引导病人进入疾病。3 3、避免用医学术语，端坐呼吸，隐血、心绞、避免用医学术语，端坐呼吸，隐血、心绞痛、里急后重。痛、里急后重。2024/6/15四、问诊的注意事项：四、问诊的注意事项：4 4、根据病人不同文化程度，采用问诊语言。、根据病人不同文化程度，采用问诊语言。

18、5 5、让病人陈述，不随意打断，但需引导。、让病人陈述，不随意打断，但需引导。6 6、避免暗示性提问和逼问避免暗示性提问和逼问避免暗示性提问和逼问避免暗示性提问和逼问。2024/6/15避免暗示性提问和逼问问诊时，不应提出有暗示医生主观答案的问题，以免患者为满足医生而随声附和。暗示性提问（诱问、套问）是一种能为患者提供带倾向性的特定答案的提问方式，如“你的腹痛放射到右肩吗？”；“你的大便是黑色吗？”；“您下午发热？”等。2024/6/15您大便发黑吗？您大便发黑吗？您上腹痛时放射到右肩吗？您上腹痛时放射到右肩吗？您头痛时伴有恶心呕吐您头痛时伴有恶心呕吐?您大便是什么颜色的？您大便是什么颜色的？

19、您上腹痛时还有其他地方痛吗？您上腹痛时还有其他地方痛吗？您除了头痛还有无其他不适？您除了头痛还有无其他不适？2024/6/15特殊情况特殊情况问诊焦焦虑抑郁抑郁 鼓励，鼓励，语言、非言、非语言的言的线索索2024/6/15特殊情况特殊情况问诊多多话唠叨叨 提提问限定在主要限定在主要问题上，上，如与如与诊断不相关，可巧妙打断断不相关，可巧妙打断 有无思有无思维奔逸？奔逸？告告诉时间限制限制2024/6/15特殊情况特殊情况问诊愤怒怒敌意意 坦然、理解、不卑不亢坦然、理解、不卑不亢 耐心耐心询问、找到、找到愤怒原因怒原因 选择合适合适语言言 绝不能针尖对麦芒！2024/6/15特殊情况特殊情况问诊

20、文化程度低、文化程度低、语言障碍言障碍 通俗易懂，减慢通俗易懂，减慢语速速 用当地的用当地的语言，找翻言，找翻译 尤其注意尤其注意语言障碍者，言障碍者，应试用用反反问、开放式、开放式提提问2024/6/15特殊情况特殊情况问诊危重、晚期患者危重、晚期患者 高度高度浓缩病史。不病史。不应催促。先初步催促。先初步处理，理，赢得得时间再次再次问。晚期晚期 因治因治疗无望：拒无望：拒绝、孤独、懊、孤独、懊丧等等 真真诚的关心的关心2024/6/15特殊情况特殊情况问诊老人老人 视力、听力、反力、听力、反应缓慢、思慢、思维障碍障碍 简单清楚、通俗易懂；减慢清楚、通俗易懂；减慢进度；重复度；重复询问 观察

21、是否听懂？察是否听懂？向家人陪向家人陪护询问儿童儿童 家家长代述（代述（间接）接）5岁以上可部分以上可部分讲述述2024/6/15以腹痛为例：以腹痛为例：腹痛多长时间？是什么性质的腹痛？腹痛位于哪个部位？是阵发性还是持续性腹痛？腹痛时还有没有其他地方不舒服？2024/6/15以咳嗽为例：以咳嗽为例：咳嗽多长时间？咳嗽多长时间？有无咳痰？有无咳痰？是什么性质的痰？是什么性质的痰？痰是什么颜色？痰是什么颜色？咳嗽时有没有其他不适？咳嗽时有没有其他不适？2024/6/15举例例-支气管哮喘病人支气管哮喘病人问诊1.起病年龄2.发病特点：诱因、发作时间（夜间、凌晨）、持续时间、缓解方式、有无季节性3.

22、伴随症状：4.治疗情况：何时开始治疗，用什么药物，给药方式、用药是否规律5.治疗效果：症状控制是否理想，调整用药情况6.过敏史：过敏性鼻炎、湿疹等病史7.既往是否进行肺功能检查8.是否有家族遗传史2024/6/15举例例-高血高血压病人病人问诊1.发病时间：发现血压升高的大致时间，怎样发现血压升高的2.血压水平：当时的血压水平3.有无伴随症状：4.治疗情况：何时开始治疗，服用什么药物，用药是否规律，5.治疗效果：血压控制是否理想，调整用药情况2024/6/15举例例-高血高血压病人病人问诊6.易患因素：血脂、血糖和电解质、是否吸烟；7.同时还应该了解靶器官功能状态，如是否患或者检查是否发现心、脑、肾疾患。8.还应该注意继发高血压的情况，如发病的年龄、是否有家族遗传史、是否患肾炎等。2024/6/15问诊时的医生小嘴巴-适宜提问大眼睛-仔细观察大耳朵-认真倾听