压疮的分期及预防措施 .pptx

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1、压疮的分期及预防措施压疮的分期及预防措施富宁县人民医院富宁县人民医院急诊科急诊科20172017年年1111月月压压 疮疮由于身体局部组织长期由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧、部组织持续缺血、缺氧、营养缺乏，致使皮肤失去营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破正常功能而引起的组织破损和坏死。损和坏死。压疮是皮肤或皮下组织压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，皮下组织的局限性损伤，常发生于骨隆突处。常发生于骨隆突处。压疮的好发部位压疮的好发部位压疮分

2、期124一期（淤血红润期）一期（淤血红润期）：红、肿、热、痛：红、肿、热、痛 二期（炎性侵润期）二期（炎性侵润期）：表面呈紫红色，：表面呈紫红色，皮下产生硬结，表皮有水泡形成皮下产生硬结，表皮有水泡形成 四期（坏死溃疡期）四期（坏死溃疡期）：重：重-坏死组织坏死组织发黑，脓性分泌物多，感染向周围及深发黑，脓性分泌物多，感染向周围及深部扩展，可达骨骼，有窦道与空腔形成部扩展，可达骨骼，有窦道与空腔形成3三期（浅度溃疡期）三期（浅度溃疡期）:轻轻-浅层组织感浅层组织感染，脓性分泌物，溃疡形成染，脓性分泌物，溃疡形成皮肤完整伴有指压不褪色的皮肤完整伴有指压不褪色的局限性红斑，在解除压力局限性红斑，在

3、解除压力3030分分钟（在骨隆突处）后皮肤颜色钟（在骨隆突处）后皮肤颜色不能恢复正常。此期为可逆性不能恢复正常。此期为可逆性改变。受损部位与周围相邻组改变。受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、皮肤温度发织比较，有疼痛、皮肤温度发热或冰凉等表现。热或冰凉等表现。对于肤色较深的患者可能难对于肤色较深的患者可能难以鉴别，因为深色皮肤可能不以鉴别，因为深色皮肤可能不易被观察到明显的红斑表现。易被观察到明显的红斑表现。期期压疮压疮（1 1期期）：指压不变白红斑指压不变白红斑期压疮（期压疮（期期）压疮案例压疮案例表皮和部分真皮缺损，表现表皮和部分真皮缺损，表现为完整的或开放为完整的或开放/破溃的血清性破溃

4、的血清性水疱，也可以表现为一个浅表开水疱，也可以表现为一个浅表开放的粉红色创面，周围无坏死组放的粉红色创面，周围无坏死组织的溃疡，有时甚至较干燥。织的溃疡，有时甚至较干燥。如出现局部组织淤血、肿胀，如出现局部组织淤血、肿胀，需考虑可能有深部组织损伤。需考虑可能有深部组织损伤。与皮肤撕脱伤、胶带撕脱损与皮肤撕脱伤、胶带撕脱损伤、会阴部皮炎、失禁性皮炎、伤、会阴部皮炎、失禁性皮炎、皮肤浸渍或表皮脱落相鉴别。皮肤浸渍或表皮脱落相鉴别。期期压疮压疮（期期）：部分皮层皮损：部分皮层皮损期压疮（期压疮（期期）压疮案例压疮案例可见皮下脂肪，有腐肉存在，可见皮下脂肪，有腐肉存在，但没有暴露骨骼、肌腱或肌肉，但

5、没有暴露骨骼、肌腱或肌肉，真皮层创面有黄色渗出液，感染真皮层创面有黄色渗出液，感染后表面有脓液覆盖可有潜行和窦后表面有脓液覆盖可有潜行和窦道。鼻梁、耳、枕骨、踝部无皮道。鼻梁、耳、枕骨、踝部无皮下组织，因此这些部位的下组织，因此这些部位的IIIIII期期压疮较为表浅，而脂肪较多的部压疮较为表浅，而脂肪较多的部位（臀部）位（臀部）IIIIII期压疮可能会非期压疮可能会非常深，但无外露的骨头或肌腱。常深，但无外露的骨头或肌腱。期期压疮压疮（期期）：全层皮肤缺损，全层皮肤缺损，浅度溃疡期浅度溃疡期期压疮（期压疮（期期）压疮案例压疮案例伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。伤口床可能会部

6、分覆盖腐肉露。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行或窦道，或焦痂，常常会有潜行或窦道，可以直接看见或触及骨头或肌腱，可以直接看见或触及骨头或肌腱，坏死组织发黑，脓性分泌物增多。坏死组织发黑，脓性分泌物增多。此期压疮很难治愈，痊愈后此期压疮很难治愈，痊愈后该处仍是压疮高发部位，愈合后该处仍是压疮高发部位，愈合后的瘢痕组织抗张力强度只有正常的瘢痕组织抗张力强度只有正常的的40%40%。IVIV期压疮期压疮（IVIV期期）：全层皮肤缺损，深全层皮肤缺损，深度溃疡期度溃疡期期压疮（期压疮（期期）压疮案例压疮案例不可分期：深度未知不可分期：深度未知皮肤全层缺失，但溃疡基皮肤全层缺失，但溃疡基底部

7、覆有腐痂和（或）痂皮。底部覆有腐痂和（或）痂皮。腐痂或痂皮充分去除后方能腐痂或痂皮充分去除后方能确定真正的深度和分期。确定真正的深度和分期。清创前通常渗液较少，甚清创前通常渗液较少，甚至干燥，痂下感染时可出现至干燥，痂下感染时可出现溢脓、恶溢脓、恶臭。臭。不可分期不可分期压疮案例压疮案例压疮的预防措施压疮的预防措施1 1、对高危人群做好压疮评估，小于或等于、对高危人群做好压疮评估，小于或等于1818分分者，必须报告护士长，及时建立者，必须报告护士长，及时建立压疮危险护理评压疮危险护理评估表估表，并采取预防压疮的措施。，并采取预防压疮的措施。2 2、要求护士在工作中应做到、要求护士在工作中应做到

8、“六勤六勤”：勤观察、：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。皮肤勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。皮肤检查至少每班一次，翻身根据皮肤受压情况确定。检查至少每班一次，翻身根据皮肤受压情况确定。3 3、定时更换床单，保持病人皮肤清洁干燥，防、定时更换床单，保持病人皮肤清洁干燥，防止环境因素导致的皮肤干燥。止环境因素导致的皮肤干燥。4 4、避免骨突部位长时间受压，使用气圈、气垫、避免骨突部位长时间受压，使用气圈、气垫床、海绵垫，适当加以保护。床、海绵垫，适当加以保护。5 5、正确搬动和翻动病人。、正确搬动和翻动病人。6 6、改善全身营养。、改善全身营养。7 7、密切观察患者病情变化

9、，准确记录皮肤情况，、密切观察患者病情变化，准确记录皮肤情况，并及时与患者家属沟通。并及时与患者家属沟通。8 8、当患者转科室时，详细进行皮肤的交接，做、当患者转科室时，详细进行皮肤的交接，做好书写记录。好书写记录。9 9、患者出院时有压疮者应与家属交接皮肤，交、患者出院时有压疮者应与家属交接皮肤，交代注意事项。代注意事项。一、减轻压力一、减轻压力间歇性接触压力是预防皮肤长时间受压的间歇性接触压力是预防皮肤长时间受压的主要措施。提倡侧卧主要措施。提倡侧卧3030，与，与9090侧卧位相侧卧位相比，使用枕头支撑的患者侧卧比，使用枕头支撑的患者侧卧3030时每个受时每个受力点的压力均小于毛细血管关

10、闭压，降低了力点的压力均小于毛细血管关闭压，降低了压疮的风险压疮的风险定时翻身：定时翻身：2 2小时小时/次，如皮肤出现可见性次，如皮肤出现可见性充血反应在充血反应在1515分钟发红不消褪，翻身时间应分钟发红不消褪，翻身时间应缩短至缩短至1 1小时。小时。长期坐轮椅者：保持正确的坐姿，尽量坐长期坐轮椅者：保持正确的坐姿，尽量坐直并紧靠椅背，必要时垫软枕，两膝关节屈直并紧靠椅背，必要时垫软枕，两膝关节屈曲曲9090，双足平放于踏板，可适当约束防止，双足平放于踏板，可适当约束防止身体下滑。身体下滑。气垫床能有效减小受压局部的垂直压力及气垫床能有效减小受压局部的垂直压力及受压面积，对预防压疮有积极作

11、用。受压面积，对预防压疮有积极作用。二、预防剪切力二、预防剪切力半卧位时，如无特殊禁忌抬高床头不超半卧位时，如无特殊禁忌抬高床头不超过过3030，以避免剪切力和骶尾部受压。，以避免剪切力和骶尾部受压。三、保护皮肤三、保护皮肤失禁导致的皮肤潮湿是压疮发生的危险因素失禁导致的皮肤潮湿是压疮发生的危险因素避免使用肥皂和含乙醇的清洁用品避免使用肥皂和含乙醇的清洁用品用袋子收集大小便用袋子收集大小便保持皮肤的清洁干燥保持皮肤的清洁干燥新型敷料的应用：水胶体新型敷料的应用：水胶体频繁、过度清洁皮肤频繁、过度清洁皮肤酒精等消毒剂擦拭皮肤酒精等消毒剂擦拭皮肤.独自搬动危重患者独自搬动危重患者四、给予营养支持四

12、、给予营养支持蛋白质摄取不足与压疮形成危险增加和深部全蛋白质摄取不足与压疮形成危险增加和深部全层溃疡比例增大有着明显相关性。层溃疡比例增大有着明显相关性。提供高蛋白、高热量、高维生素饮食，保持正提供高蛋白、高热量、高维生素饮食，保持正氮平衡。氮平衡。必要时通过肠内、外途径相结合补充营养。必要时通过肠内、外途径相结合补充营养。五、给予心理支持和健康指导五、给予心理支持和健康指导给患者做耐心、细致的心理辅导，争取家庭及社给患者做耐心、细致的心理辅导，争取家庭及社会的支持。会的支持。给患者和家属讲解压疮的护理知识，如何减少压给患者和家属讲解压疮的护理知识，如何减少压力、摩擦力、剪切力等，让患者和家属变被动为主力、摩擦力、剪切力等，让患者和家属变被动为主动，积极参与自我护理。动，积极参与自我护理。谢谢谢谢聆听聆听！