如何做好患者的护理评估详解 .ppt

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1、护理评估护理评估病情病情观察和察和护理理评估是估是护士最主要的士最主要的临床能床能力力找准找准问题是高是高级护理理实践的基践的基础培养解决培养解决问题的的临床思床思维精精细护理是建筑在科学理是建筑在科学护理的基理的基础上的上的核心核心问题：改善患者的：改善患者的结局局循循证护理改善患者的理改善患者的结局：手局：手术备皮或皮或压疮护理理提出问题？提出问题？1、评估的原估的原则2、评估工具的方法估工具的方法3、评估估结果的运用果的运用4、如何培养管床、如何培养管床护士的士的评估能力估能力评估的分类评估的分类症状、体征症状、体征评估：估：呕血与黑便的呕血与黑便的评估估系系统评估：估：危重患者的危重患

2、者的评估估常见症状及护理诊断常见症状及护理诊断呕血与黑便呕血与黑便便血便血黄疸黄疸腹泻腹泻体液不足体液不足组织灌注量改变组织灌注量改变焦虑焦虑不舒适不舒适自我形象紊乱自我形象紊乱腹泻腹泻有营养失调的危险有营养失调的危险 低低于机体需要量于机体需要量呕血与黑粪呕血与黑粪 昨晚暴饮暴食后出现中上腹剧痛，昨晚暴饮暴食后出现中上腹剧痛，1h1h后后疼痛缓解。疼痛缓解。今晨解柏油样黑便，今晨解柏油样黑便，1 1次，约次，约600g600g，呈糊状，伴口渴，无呕血，呈糊状，伴口渴，无呕血，即来即来院急诊。院急诊。病史：病史：呕血与黑粪呕血与黑粪 3 3月前因暴饮暴食后出现柏油样黑便，经洛月前因暴饮暴食后出

3、现柏油样黑便，经洛赛克等治疗，赛克等治疗，1 1周后症状消失，即自行停药。周后症状消失，即自行停药。2 2月前因饮大量啤酒出现中上腹不适，常在月前因饮大量啤酒出现中上腹不适，常在餐后餐后3 3小时出现饥饿样疼痛，进食后缓解，伴小时出现饥饿样疼痛，进食后缓解，伴嗳气、泛酸，夜间痛醒，进食后好转。嗳气、泛酸，夜间痛醒，进食后好转。病史：病史：呕血与黑粪呕血与黑粪 病人，男性，病人，男性，4545岁，今晨解柏油样黑便，约岁，今晨解柏油样黑便，约600g600g，呈糊状，即来院急诊。，呈糊状，即来院急诊。PEPE：神清，面色稍苍白，四肢稍冷，：神清，面色稍苍白，四肢稍冷，BPBP：90/60mmHg9

4、0/60mmHg，HRHR：102102次次/分，齐，腹软，分，齐，腹软，全腹无压痛，未及肿块，收治病房。全腹无压痛，未及肿块，收治病房。最可能的医疗诊断？最可能的医疗诊断？最重要的最重要的3个护理问题？个护理问题？呕血与黑粪呕血与黑粪消化性溃疡伴上消化道出血消化性溃疡伴上消化道出血v经治疗后症状消失，经治疗后症状消失，1 1周后大便周后大便OBOB（）（）Case StudyCase StudyNursing DiagnosisNursing Diagnosis体液不足体液不足(fluid volume deficit)(fluid volume deficit)合作性问题：出血合作性问题：

5、出血活动无耐力活动无耐力(activity intolerance)(activity intolerance)知识缺乏知识缺乏(knowledge deficit)(knowledge deficit)处理治疗计划不当处理治疗计划不当/无效无效（management of therapeutic management of therapeutic regimen,ineffective)regimen,ineffective)以上部位以上部位 上消化道出血上消化道出血屈氏韧带屈氏韧带病变出血病变出血血液自口腔呕出血液自口腔呕出 呕血与黑粪呕血与黑粪消化器官消化器官-食管食管胃胃十二指肠十二指

6、肠肝肝胆胆胰胰呕血的颜色呕血的颜色鲜红色鲜红色暗红色暗红色咖啡色咖啡色血红蛋白血红蛋白 胃酸作用胃酸作用 酸化正铁血红蛋白酸化正铁血红蛋白 呕血与黑粪呕血与黑粪关系：关系：呕血呕血 黑粪黑粪 黑粪黑粪 呕血呕血黑粪：黑粪：-部分血液经肠道排出体外，形成粘稀部分血液经肠道排出体外，形成粘稀发亮的柏油样便。发亮的柏油样便。呕血与黑粪呕血与黑粪肠道内：肠道内：血红蛋白血红蛋白 +硫化物硫化物 =硫化亚铁硫化亚铁结合结合形成形成一、消化系一、消化系统疾病疾病食管疾病食管疾病-*V曲曲张破裂、破裂、U、Ca、食管炎、食管炎、食管黏膜撕裂、异物食管黏膜撕裂、异物大量呕血大量呕血-V曲曲张破裂、异物戳穿主破

7、裂、异物戳穿主动脉脉胃及十二指胃及十二指肠疾病疾病-*PU、胃炎、胃炎、*Ca、*V曲曲张破裂、破裂、*急性胃黏膜急性胃黏膜损害、脱垂等害、脱垂等 呕血与黑粪呕血与黑粪病病 因因病病 因因 呕血与黑粪呕血与黑粪一、消化系一、消化系统疾病疾病肝胆道疾病肝胆道疾病-肝硬化肝硬化门静脉高静脉高压引起引起V曲曲张破裂、肝癌破裂、肝癌胆道感染、胆道感染、结石、蛔虫、胆道手石、蛔虫、胆道手术 胰腺疾病胰腺疾病 胰腺炎合并胰腺炎合并脓肿、Ca破裂破裂 纵隔疾病隔疾病 纵隔隔肿瘤、主瘤、主动脉瘤破入上消化脉瘤破入上消化道道 呕血与黑粪呕血与黑粪病病 因因二、全身性疾病二、全身性疾病 血小板减少隆紫癜血小板减少

8、隆紫癜 、DICDIC、白血、白血病、再障、尿毒症、血友病、重症病、再障、尿毒症、血友病、重症肝炎、肝炎、SLE SLE 等等 三、急性传染病三、急性传染病 流行性出血热、钩端螺旋体病等流行性出血热、钩端螺旋体病等呕血的主要四大病因：呕血的主要四大病因：消化性溃疡消化性溃疡 食道胃底静脉曲张破裂食道胃底静脉曲张破裂 急性胃粘膜糜烂出血急性胃粘膜糜烂出血（应激性溃疡）（应激性溃疡）胃癌胃癌是否为上消化道出血是否为上消化道出血呕血的判断呕血的判断鉴别：鉴别：口腔、咽、鼻出血、口腔、咽、鼻出血、呼吸道出血（咯血）呼吸道出血（咯血）呕血与黑粪呕血与黑粪 咯血咯血 呕血呕血病因病因 肺结核、支扩、肺癌、

9、肺结核、支扩、肺癌、U U、肝硬化、食管胃、肝硬化、食管胃 肺炎、心源性肺炎、心源性 底静脉曲张底静脉曲张出血前症状出血前症状 喉痒、胸闷、咳嗽等喉痒、胸闷、咳嗽等 上腹部不适、恶心呕吐上腹部不适、恶心呕吐出血方式出血方式 咯出咯出 呕出、或喷射状呕出、或喷射状血色血色 鲜红鲜红 棕黑棕黑/暗红，偶鲜红暗红，偶鲜红血中混有物血中混有物 痰、泡沫痰、泡沫 食物残渣、胃液食物残渣、胃液酸碱度酸碱度 碱性碱性 酸性酸性黑粪黑粪 无，咽下可有无，咽下可有 有，持续数天有，持续数天血后痰性状血后痰性状 痰中带血，持续数日痰中带血，持续数日 无痰无痰是否为上消化道出血是否为上消化道出血黑粪的判断黑粪的判断

10、 陈旧性陈旧性 假性假性 药物：药物：铋剂、铁剂、炭剂或中药铋剂、铁剂、炭剂或中药食物：食物：动物血、肝等动物血、肝等 呕血与黑粪呕血与黑粪颜色和出血量的关系颜色和出血量的关系呕血呕血 胃内存血胃内存血250250300 ml300 ml 量大，停留短量大，停留短 鲜红色、暗红色鲜红色、暗红色 量小，停留长量小，停留长 咖啡色咖啡色 便血便血 隐血（隐血（+）5 ml/d 50 5070 ml/d 70 ml/d 肠道停留时间长肠道停留时间长 喑红色喑红色 量大，停留时间短量大，停留时间短 呕血与黑粪呕血与黑粪出出 血血 量量 估估 计计 500 ml 500 ml 头晕、眼黑、头晕、眼黑、H

11、RHR可加快（体位改变）可加快（体位改变）1000 ml1000 ml 口渴、不安、脸色苍白、四肢厥冷口渴、不安、脸色苍白、四肢厥冷 （轻度休克）（轻度休克）冷汗、冷汗、BP BP 、HRHR增快、尿量减少增快、尿量减少1500 ml1500 ml 神志淡漠、口渴严重、末梢紫绀神志淡漠、口渴严重、末梢紫绀（中度休克）（中度休克）静脉下陷、尿量更少静脉下陷、尿量更少2000 ml2000 ml 意识模糊、昏迷、严重紫绀意识模糊、昏迷、严重紫绀（重度休克）（重度休克）呼吸困难、无尿呼吸困难、无尿 呕血与黑粪呕血与黑粪其其 他他 相相 关关 因因 素素*出血部位、速度（幽门）出血部位、速度（幽门）*

12、病因、诱因病因、诱因*是否停止出血是否停止出血*心理变化：心理变化：新、老患者，家属，突发新、老患者，家属，突发 ，性格，对疾病认识程度，性格，对疾病认识程度 呕血与黑粪呕血与黑粪Nursing Assessment PointNursing Assessment Point呕血呕血 上腹部不适、恶心、呕吐咖啡色或暗红上腹部不适、恶心、呕吐咖啡色或暗红 色、或伴有黑便色、或伴有黑便贫血贫血 头晕、头痛、耳鸣、乏力、心悸、气促、头晕、头痛、耳鸣、乏力、心悸、气促、食欲食欲 不振不振 等等 循环循环 取决于出血速度、出血时间、出血量取决于出血速度、出血时间、出血量衰竭衰竭 病人的一般状况（有无贫血

13、、年龄等）病人的一般状况（有无贫血、年龄等）发热发热 38.538.5，出血后，出血后3 35 5天，少数与感染有关天，少数与感染有关血液学改变血液学改变 早期不明显早期不明显-血液稀释血液稀释-血红蛋白下降血红蛋白下降 呕血与黑粪呕血与黑粪伴随症状伴随症状上腹痛上腹痛中青年：规律性腹痛中青年：规律性腹痛 PU中老年人：无规律性腹痛，消瘦中老年人：无规律性腹痛，消瘦胃癌胃癌肝脾肿大肝脾肿大 肝硬化、肝癌肝硬化、肝癌休克、败血症、创伤、手术、精神因素、休克、败血症、创伤、手术、精神因素、脑脑血管意外、心衰血管意外、心衰应激性溃疡（急性胃粘膜病变）应激性溃疡（急性胃粘膜病变）呕血与黑粪呕血与黑粪常

14、常 见见 护护 理理 诊诊 断断 *体液不足体液不足（合作性问题）（合作性问题）*组织灌流量改变组织灌流量改变（血容量减少）（血容量减少）*活动无耐力活动无耐力（贫血）（贫血）*恐惧恐惧（大出血）（大出血）*潜在并发症（合作性问题）潜在并发症（合作性问题）:休克休克*知识缺乏知识缺乏 呕血与黑粪呕血与黑粪体液不足（护理诊断）体液不足（护理诊断）潜在并发症：出血潜在并发症：出血（合作性问题）（合作性问题）没有禁食的个体没有禁食的个体处于血管内、细胞间质或细胞内处于血管内、细胞间质或细胞内脱水状态脱水状态体液不足体液不足潜在并发症：出血潜在并发症：出血 特征特征主要特征（一定存在，一个或以上）主要

15、特征（一定存在，一个或以上）经口摄入液体量不足；体重减轻；经口摄入液体量不足；体重减轻；摄入与排除呈负平衡；皮肤粘膜干燥摄入与排除呈负平衡；皮肤粘膜干燥次要特征（可能存在）次要特征（可能存在）血清钠升高；尿量增加或减少；血清钠升高；尿量增加或减少；尿浓缩域尿频；皮肤充盈度下降；尿浓缩域尿频；皮肤充盈度下降；口渴、恶心、食欲不振口渴、恶心、食欲不振体液不足体液不足相关因素相关因素病理生理因素病理生理因素与尿量增多有关：与尿量增多有关：-未控制的糖尿病；没有适当运用抗利尿激素未控制的糖尿病；没有适当运用抗利尿激素控制的尿崩症控制的尿崩症与毛细血管通透性增加和烧伤创面水分蒸与毛细血管通透性增加和烧伤

16、创面水分蒸发有关发有关与以下原因引起水分丧失有关：与以下原因引起水分丧失有关：-高热或代谢率增加；不正常的流失高热或代谢率增加；不正常的流失（伤口、月经过多）；腹膜炎；腹泻（伤口、月经过多）；腹膜炎；腹泻体液不足体液不足相关因素相关因素情境因素（个体的，环境的）情境因素（个体的，环境的）与呕吐与呕吐/恶心有关恶心有关与饮水动机下降有关，继发于：抑郁或疲乏与饮水动机下降有关，继发于：抑郁或疲乏与怪异的饮食方式有关与怪异的饮食方式有关与高溶质管喂有关与高溶质管喂有关与吞咽或进食困难有关，继发于：口腔疼痛和疲与吞咽或进食困难有关，继发于：口腔疼痛和疲乏乏与天气过热与天气过热/阳光，干燥有关阳光，干燥

17、有关与引流管排量过多有关与引流管排量过多有关与运动时或天气原因引起的液体补充不足有关与运动时或天气原因引起的液体补充不足有关与过度运用泻药、灌肠、利尿剂、酒精有关与过度运用泻药、灌肠、利尿剂、酒精有关体液不足体液不足相关因素相关因素成熟因素成熟因素 婴婴/幼儿期幼儿期与脆弱性增加有关，继发于：体液储存能与脆弱性增加有关，继发于：体液储存能力差和尿浓缩能力低下力差和尿浓缩能力低下与脆弱性增加有关，继发于：体液储存量与脆弱性增加有关，继发于：体液储存量减少和感觉口渴的能力降减少和感觉口渴的能力降低低体液不足体液不足预期结果标准预期结果标准个体将能够：个体将能够：1 1增加液体摄入量最少增加液体摄入

18、量最少20002000毫升（除非毫升（除非有禁忌证）。有禁忌证）。2 2叙述在应急或高温情况下摄入量增加的叙述在应急或高温情况下摄入量增加的需要。需要。3 3维持尿比重在正常范围。维持尿比重在正常范围。4 4无脱水的症状和体征。无脱水的症状和体征。组组 织织 灌灌 注注 量量 改改 变变组织灌流量改变组织灌流量改变个体个体处于或有危险处于处于或有危险处于毛细血管氧和水平下降毛细血管氧和水平下降一种状态一种状态周围组织灌注量改变周围组织灌注量改变周围组织灌注量改变周围组织灌注量改变个体个体处于或有危险处于处于或有危险处于由于毛细血管氧和水平下降由于毛细血管氧和水平下降而引起的周围组织细胞获得氧和

19、营养减少而引起的周围组织细胞获得氧和营养减少一种状态一种状态主要特征主要特征周围组织灌注量改变周围组织灌注量改变出现下列情况中的一种出现下列情况中的一种 跛行、持续性疼痛、跛行、持续性疼痛、休息痛（动脉的）休息痛（动脉的）动脉脉搏动脉脉搏 减弱或没有减弱或没有皮肤颜色异常皮肤颜色异常 苍白、反应性充血（动脉的）苍白、反应性充血（动脉的）青紫（静脉的）青紫（静脉的）皮肤温度异常皮肤温度异常 变冷（动脉的）变热（静脉的）变冷（动脉的）变热（静脉的）血压下降血压下降（动脉的）（动脉的）毛细血管再充盈毛细血管再充盈 超过超过3 3秒钟（动脉的）秒钟（动脉的）次要特征次要特征周围组织灌注量改变周围组织灌

20、注量改变水肿（静脉的）水肿（静脉的）感觉功能异常（动脉的）感觉功能异常（动脉的）运动功能异常（动脉的）运动功能异常（动脉的）组织营养异常（动脉的）组织营养异常（动脉的）指甲变硬变厚指甲变硬变厚 脱发脱发 不能愈合的伤口不能愈合的伤口相关因素相关因素病理生理因素病理生理因素与由下列引起的血流流动受损有关：与由下列引起的血流流动受损有关：小动脉硬化、雷诺病综合征、静脉曲张、动小动脉硬化、雷诺病综合征、静脉曲张、动脉血栓形成、肝硬化等脉血栓形成、肝硬化等糖尿病糖尿病 高血压高血压 血液恶病质血液恶病质 肾功能衰竭肾功能衰竭 癌症肿瘤癌症肿瘤治疗因素治疗因素与不能活动有关与不能活动有关 与侵入性导管有

21、关与侵入性导管有关与压力或勒缢有关与压力或勒缢有关 与血管创伤有关与血管创伤有关周围组织灌注量改变周围组织灌注量改变相关因素相关因素周围组织灌注量改变周围组织灌注量改变情境因素（个体的，环境的）情境因素（个体的，环境的）与子宫扩张对外周循环有关与子宫扩张对外周循环有关 与腹部变大对骨盆和外周循环的压迫有关与腹部变大对骨盆和外周循环的压迫有关 与坠积性静脉淤滞有关与坠积性静脉淤滞有关 与低温有关与低温有关 与烟草引起的血管收缩有关与烟草引起的血管收缩有关 与脱水引起的循环血量减少有关与脱水引起的循环血量减少有关 与持重时肌肉群压迫有关与持重时肌肉群压迫有关危重患者的评估危重患者的评估v三个知道与

22、六个具三个知道与六个具备v快速快速评估与系估与系统评估估v日常日常护理与并理与并发症症护理理什么是危重症？什么是危重症？什么是重症监护室（什么是重症监护室（ICUICU）？）？三三“集中集中”集中集中危重症患者进危重症患者进 行救治行救治集中集中先进抢救仪器先进抢救仪器设备设备集中集中有丰富抢救经有丰富抢救经 验及监护救治验及监护救治 技术医护人员技术医护人员什么是重症护理？什么是重症护理？重症护理重症护理（intensive careintensive care）为有为有生命危险生命危险的危重的危重症患者提供症患者提供高水平高水平的密切的密切监测和监测和连续性连续性治疗及护理治疗及护理有效获

23、取知识的能力有效获取知识的能力 扎实的操作动手能力扎实的操作动手能力 非语言交流能力非语言交流能力 敏锐精细的观察力敏锐精细的观察力 突出的应变能力突出的应变能力 情绪的调节与自控能力情绪的调节与自控能力 重症监护重症监护护士需要哪些素质？护士需要哪些素质？结合日常工作结合日常工作结合日常工作结合日常工作随时随时随时随时观察观察观察观察 通过经常巡视通过经常巡视通过经常巡视通过经常巡视主动主动主动主动观察观察观察观察 对重点对象对重点对象对重点对象对重点对象重点重点重点重点观察观察观察观察重症监护理念重症监护理念“整体理念整体理念”局部病变到全身病变局部病变到全身病变单脏器到多脏器功能障碍单脏

24、器到多脏器功能障碍主要矛盾与次要矛盾的转换主要矛盾与次要矛盾的转换“全面评估全面评估”“动态评估动态评估”危重症患者的评估危重症患者的评估快速评估：快速评估：体温体温T T脉搏脉搏P P呼吸呼吸R R血压血压BPBP心率心率HRHR氧饱和度氧饱和度SpO2SpO2神志、瞳孔神志、瞳孔血糖血糖HCGHCG评估评估系统评估：系统评估：“ABCDEABCDE”法法气道（气道（airwayairway）呼吸（呼吸（breathingbreathing）循环（循环（circulationcirculation）神经损伤（神经损伤（disabilitydisability）全身检查（全身检查（exposu

25、reexposure）观察观察T TP PR RBPBP体温低于体温低于3535或突然升高达或突然升高达3939以上以上脉搏脉搏6060次次/min/min 或或140140次次/min/min 出现间歇脉、脉搏短绌等出现间歇脉、脉搏短绌等出现点头样呼吸或叹息样呼吸出现点头样呼吸或叹息样呼吸成人成人4040次次/min/min或或8 8次次/min/min舒张压持续舒张压持续95mmHg 95mmHg 以上以上或收缩压持续或收缩压持续90mmHg 90mmHg 以下以下或血压时高时低或血压时高时低快速评估快速评估生命体征生命体征快速评估快速评估SpOSpO2 2第第5 5生命体征生命体征v原理

26、：是通原理：是通过脉搏血氧脉搏血氧监测仪(POM)利用利用红外外线测定定末梢末梢组织中中氧合血氧合血红蛋白蛋白含量，含量，间接接测得得SpO2 v正常正常值：90-100%。vSpO2监测的影响因素的影响因素:1、体温因素、体温因素:低体温致低体温致SpO2降低。降低。2、低血、低血压肢端末梢循肢端末梢循环不良。不良。3、测定部位定部位:测定部位其皮肤定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。愈厚，精确度愈低。4、皮肤色素、皮肤色素:色素沉着、指甲染料色素沉着、指甲染料SpO2偏低。偏低。5、血管收、血管收缩剂:使使SpO2测值下降。下降。快速评估快速评估血糖血糖 更多的并发症更多的并发症和感染机会和

27、感染机会住院危重病人，无论有住院危重病人，无论有无糖尿病，高血糖和胰无糖尿病，高血糖和胰岛素抵抗现象很普遍，岛素抵抗现象很普遍，而导致：而导致：死亡率增高死亡率增高大量的临床试验及大量的临床试验及回顾性资料表明：回顾性资料表明：严格控制血糖可明显严格控制血糖可明显降低感染及脏器降低感染及脏器功能衰竭的发生率功能衰竭的发生率减少机械减少机械通气时间通气时间监测病人血糖水平病人血糖水平，并以此为依据调整静脉输注胰岛素静脉输注胰岛素，从而保证病人的血糖水平对病人最为有利，这对糖尿病或非糖尿病患者均可获益因此，无论有无糖尿病史，在术中即应开始严格控制血糖，并在ICU期间持续（3天-5天）快速评估快速评

28、估血糖血糖v正常空腹血糖的范正常空腹血糖的范围为3.96.1mmol/L,餐后餐后2小小时血糖血糖45mmHg45mmHg为为通气不足，通气不足，CO2CO2潴潴留；留；PaCO235mmHg35mmHg为为通气过度，通气过度，CO2CO2排排出过多；出过多；v观察病患的呼吸察病患的呼吸动作作是否是否与与呼吸呼吸机配合机配合v检查呼吸音呼吸音v评估可能影响呼吸的疾病和估可能影响呼吸的疾病和临床症状床症状v检查呼吸机参数呼吸机参数设定是否适当定是否适当机械通气患者的机械通气患者的呼吸呼吸评估评估潮气量（tidal volume VT）：6-8-10ml/kg呼吸频率（frequency f）:1

29、4-20吸：呼比值（I：E）:1：1.52.5通气压力（P）：15-20cmH2O吸入氧浓度（FiO2）：40%-60%系统评估系统评估循环评估循环评估v血血压v中心静脉中心静脉压v周周围循循环评估估v失血量的失血量的评估估快速而有效的判读血压：快速而有效的判读血压：桡动脉桡动脉SBP80mmHgSBP80mmHg股动脉股动脉SBP70mmHgSBP70mmHg颈动脉颈动脉SBP60mmHgSBP60mmHg血压的测量血压的测量中心静脉压中心静脉压(central venous pressure,CVP)(central venous pressure,CVP)v 目的目的：1、区、区别循循环

30、功能障碍是否由低血容量所致功能障碍是否由低血容量所致2、鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足少尿或无尿的原因是血容量不足还是是 肾功能不全所致功能不全所致3、作、作为指指导输液量和速度的参考指液量和速度的参考指标中心静脉压中心静脉压(central venous pressure,CVP)(central venous pressure,CVP)v 正常正常值：5-10cmH2O v CVP2-5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或，提示右心房充盈欠佳或血血 容量不足（使用容量不足（使用扩血管血管药物物CVP）v CVP15-20cmH2O，提示右心功能不良，提示右心功能不良或或血容量超血容量超负荷（

31、胸腹腔荷（胸腹腔压力增加、使用血力增加、使用血 管升管升压药CVP）中心静脉压中心静脉压(central venous pressure,CVP)(central venous pressure,CVP)周围循环评估周围循环评估v毛毛细血管再充盈（血管再充盈（2-3s）v末梢温度（指端末梢温度（指端发冷）冷）v末梢末梢颜色（色（苍白、青紫）白、青紫）v尿量（尿量（17ml/h即即为少尿）少尿）提示周围提示周围循环差循环差系统评估系统评估循环评估循环评估v血血压v中心静脉中心静脉压v周周围循循环评估估v失血量的失血量的评估估出血部位及失血量估计出血部位及失血量估计肋骨骨折（每根）肋骨骨折（每根）

32、100ml骨盆骨折骨盆骨折3000ml股骨闭合性骨折股骨闭合性骨折1000-3000ml手腕大小伤口手腕大小伤口500ml胫骨闭合性骨折胫骨闭合性骨折500ml隐蔽的出血部位隐蔽的出血部位胸腔可隐蔽胸腔可隐蔽2000ml腹腔至少可隐蔽腹腔至少可隐蔽2000ml腹膜后间隙可隐藏腹膜后间隙可隐藏1500-3000ml判断有无活判断有无活动性出血性出血温度温度引流管内液体温引流管内液体温热性性质鲜红色、血性色、血性量量每小每小时100ml伤口敷料口敷料有无渗血渗液有无渗血渗液 引流液P P、BPBP监测监测首先首先P P上升，上升，BPBP开始开始或有轻微的上升，再下降，脉压差或有轻微的上升，再下降

33、，脉压差小于小于20mmHg20mmHg提示休克提示休克CVPCVP监测监测CVPCVP低，血容量不足低，血容量不足生命体征 面颊、口唇、甲床由红润转面颊、口唇、甲床由红润转为苍白为苍白灰白灰白紫绀紫绀手足发凉、四肢浅表静脉变手足发凉、四肢浅表静脉变细、毛细血管充盈时间延长细、毛细血管充盈时间延长尿量减少尿量减少末梢循环出血的综合判断出血的综合判断出血的综合判断出血的综合判断不要忘记隐蔽性不要忘记隐蔽性出血的评估出血的评估系统评估系统评估神经功能神经功能v瞳孔瞳孔v意意识清醒程度清醒程度神经功能评估神经功能评估-瞳孔瞳孔 正常瞳孔正常瞳孔异常瞳孔异常瞳孔散大散大缩小缩小单侧缩小单侧缩小不等大不

34、等大神经系统神经系统体征体征 幕幕上上血血肿肿出出现现，一一侧侧瞳瞳孔孔散散大大，意意识识障障碍碍进进行性加重，行性加重，对侧对侧肢体偏肢体偏瘫瘫颞颞叶叶钩钩回疝回疝双双侧侧瞳孔散大，瞳孔散大，对对光反光反应应消失，伴呼吸、消失，伴呼吸、循循环环异常异常脑脑疝晚期疝晚期双双侧侧瞳孔极度瞳孔极度缩缩小，光反小，光反应应消失消失桥脑损伤桥脑损伤神经系统神经系统体征体征 双双侧侧瞳孔瞳孔时时大大时时小，去大小，去大脑脑强强直伴深昏迷直伴深昏迷 脑脑干干损伤损伤一一侧侧瞳孔散大，瞳孔散大，对对光反光反应应消失，神志清楚消失，神志清楚动动眼神眼神经损伤经损伤吗吗啡、杜冷丁、冬眠合啡、杜冷丁、冬眠合剂剂瞳

35、孔瞳孔缩缩小小瞳孔散大瞳孔散大阿托品、麻黄碱阿托品、麻黄碱 意意识识是是大大脑脑功功能能活活动动的的综综合合表表现现 正常人意识清楚正常人意识清楚正常人 凡能影响大脑功能的疾病，均会凡能影响大脑功能的疾病，均会引起引起不同程度的意识改变不同程度的意识改变，这种状，这种状态称为意识障碍。态称为意识障碍。意识障碍的患者表现为兴奋不安、意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等思维混乱、语言表达能力减退等意识障 碍 一般可分为一般可分为：嗜睡嗜睡意识模糊意识模糊昏睡昏睡昏迷昏迷意识障碍的程度神经功能评估神经功能评估意识意识 浅昏迷浅昏迷深昏迷深昏迷意识意识大部分丧失，无自主运动大部分

36、丧失，无自主运动完全丧失完全丧失外界刺外界刺激激对一般刺激均无反应对一般刺激均无反应对强烈刺激可出现痛苦表对强烈刺激可出现痛苦表情情各种刺激均无反应各种刺激均无反应深浅反深浅反射射各种反射均存在各种反射均存在深浅反射均消失深浅反射均消失生命体生命体征征一般无明显改变一般无明显改变呼吸不规则，呼吸不规则，血压可有下降，血压可有下降，仅能维持呼吸与循仅能维持呼吸与循环的最基本功能环的最基本功能大小便大小便可有大小便失禁或潴留可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留 Glasgow昏迷分级法昏迷分级法反应记分反应记分反应记分睁眼反应语言反应运动反应自发睁眼4 回答正确5 按吩咐动作6呼唤

37、睁眼3 回答错乱4 刺痛时能定位5刺痛睁眼2 词句不清3 刺痛时肢体回缩4无反应1 只能发音2 刺痛时肢体屈曲3 无反应1 刺痛时肢体伸直2 无反应1全身检查全身检查 表情与面容表情与面容皮肤与粘膜皮肤与粘膜饮食与营养饮食与营养姿势与体位姿势与体位呕吐物呕吐物与排泄物与排泄物睡眠睡眠面容的观察面容的观察v病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。v贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人皮肤与黏膜皮肤与黏膜皮肤与粘膜皮肤与粘膜应观察其察其颜色、温度、色、温

38、度、弹性及有无出血、水性及有无出血、水肿、皮疹、皮疹、皮下皮下结节、囊、囊肿等情况。等情况。如如贫血病人，其口唇、血病人，其口唇、结膜膜苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位、鼻尖等部位发绀；发热病人皮肤潮病人皮肤潮红湿湿热；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；心性水性差；心性水肿病人，多表病人，多表现为下肢下肢肿胀；肾性水性水肿病人，多于晨起眼病人，多于晨起眼睑、颜面水面水肿。呕吐物的观察呕吐物的观察(1)时间：夜晚或凌晨：夜晚或凌晨幽幽门梗阻。梗阻。(2)方式：中枢性呕吐方式：中枢性呕吐不伴随不

39、伴随恶心，呕吐呈心，呕吐呈喷射状，常射状，常见脑肿瘤、膈瘤、膈脑炎、炎、脑膜炎等膜炎等颅内内压升高的病人；升高的病人；反射性呕吐（消化道疾病所致）反射性呕吐（消化道疾病所致）与与进食有关，食有关，发生生时间有有规律性，呕吐物中可律性，呕吐物中可发现致病菌，且致病菌，且呕吐后可呕吐后可缓解不适感。解不适感。(3)性状：幽性状：幽门梗阻梗阻宿食；宿食；高位小高位小肠梗阻者梗阻者伴胆汁；伴胆汁；消化道出血者消化道出血者咖啡咖啡样或血性或血性(4)量：量：成人胃容量成人胃容量约为300ml，如呕吐物超，如呕吐物超过胃容量，胃容量，应考考虑有无幽有无幽门梗阻、胃梗阻、胃瘫、活、活动性出血。性出血。呕吐物

40、的观察呕吐物的观察(5)颜色：色：鲜红色色急性大出血急性大出血时；咖啡色咖啡色陈旧性出血或出血相旧性出血或出血相对缓慢；慢；黄黄绿色色胆汁反流入胃；胆汁反流入胃；暗灰色暗灰色胃内容物滞留在胃内胃内容物滞留在胃内时间较长。(6)气味：气味：普通呕吐物普通呕吐物酸味；酸味；胃内出血者胃内出血者碱味；碱味；含有大量胆汁含有大量胆汁苦味；幽苦味；幽门梗阻梗阻腐臭味；腐臭味；肠梗阻梗阻粪臭味；臭味；有机磷有机磷农药中毒中毒大蒜味。大蒜味。(7)伴随症状：伴随症状：伴腹痛、腹泻伴腹痛、腹泻急性胃急性胃肠炎、食物中毒；炎、食物中毒；喷射状呕吐伴射状呕吐伴剧烈烈头痛痛颅内高内高压；呕吐伴眩呕吐伴眩晕及眼球震及

41、眼球震颤前庭功能障碍。前庭功能障碍。危重病人常见的护理问题危重病人常见的护理问题1有有误吸的危吸的危险与意与意识障碍、咳嗽及吞咽反射减弱或消失等有关。障碍、咳嗽及吞咽反射减弱或消失等有关。2有皮肤完整性受有皮肤完整性受损的危的危险与与长期卧床、期卧床、营养不良、意养不良、意识障碍等有关。障碍等有关。3营养失养失调低于机体需要量低于机体需要量与机体分解代与机体分解代谢增增强、摄入量减少有关。入量减少有关。4自理缺陷自理缺陷与病人体力及耐力下降、意与病人体力及耐力下降、意识障碍等有关。障碍等有关。5有受有受伤的危的危险与意与意识障碍有关。障碍有关。6排便失禁排便失禁 与意与意识障碍、直障碍、直肠括

42、括约肌失控、肌失控、认知受知受损等有关。等有关。7焦焦虑与面与面临疾病威疾病威胁有关。有关。危重症患者的护理危重症患者的护理v严密密观察病情察病情变化，做好化，做好抢救准救准备v保持呼吸道通保持呼吸道通畅：定：定时吸痰、扣背吸痰、扣背 v加加强临床床护理：口腔理：口腔护理、会阴理、会阴护理、皮肤理、皮肤护理理v保持各保持各类导管通管通畅v肢体被肢体被动锻炼：v补充充营养和水分养和水分 v维持排泄功能持排泄功能 危重症患者的护理危重症患者的护理v确保病人安全：确保病人安全：坠床的床的预防防窒息的窒息的预防防v心理心理护理理 操作前解操作前解释 有效沟通有效沟通 “治治疗性触摸性触摸”减少减少环境

43、因素刺激境因素刺激 并发症的预防护理并发症的预防护理v褥褥疮v泌尿系感染泌尿系感染v肺部感染肺部感染v消化道出血消化道出血v预防深静脉血栓形成防深静脉血栓形成再次总结再次总结快速评估：快速评估：体温体温T T脉搏脉搏P P呼吸呼吸R R血压血压BPBP心率心率HRHR氧饱和度氧饱和度SpO2SpO2神志、瞳孔神志、瞳孔血糖血糖HCGHCG评估评估系统评估：系统评估：“ABCDEABCDE”法法气道（气道（airwayairway）呼吸（呼吸（breathingbreathing）循环（循环（circulationcirculation）神经损伤（神经损伤（disabilitydisability）全身检查（全身检查（exposureexposure）你有收获吗？你有收获吗？