外科学外科感染 .ppt

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1、外外科感染科感染 福建医科大学附属协和医福建医科大学附属协和医院烧伤科院烧伤科 王顺宾王顺宾流行病学流行病学全球全球 创伤致死创伤致死 100100万万/年年美国美国 3434岁以下人群中第一死因岁以下人群中第一死因中国中国 创伤致死创伤致死 2020万万/年年美国美国 脓毒症脓毒症7575万万/年年 死亡死亡 2020万万/年年n n 体温体温体温体温或或或或 心率次心率次心率次心率次呼吸频率次或呼吸频率次或呼吸频率次或呼吸频率次或 白细胞总数白细胞总数白细胞总数白细胞总数，或，或，或，或，或杆状核，或杆状核，或杆状核，或杆状核10%10%10%10%n n脓毒症脓毒症 对感染的全身性反应，

2、具有对感染的全身性反应，具有对感染的全身性反应，具有对感染的全身性反应，具有项的条件（感染的项的条件（感染的项的条件（感染的项的条件（感染的证据）证据）证据）证据）n n重度脓毒症重度脓毒症 脓毒症器官功能障碍，低灌注，或低血压包括乳酸性酸中毒、少尿，脓毒症器官功能障碍，低灌注，或低血压包括乳酸性酸中毒、少尿，脓毒症器官功能障碍，低灌注，或低血压包括乳酸性酸中毒、少尿，脓毒症器官功能障碍，低灌注，或低血压包括乳酸性酸中毒、少尿，或急性意识状态改变或急性意识状态改变或急性意识状态改变或急性意识状态改变n n脓毒性休克脓毒性休克 脓毒症诱导的低血压（如收缩压脓毒症诱导的低血压（如收缩压脓毒症诱导的

3、低血压（如收缩压脓毒症诱导的低血压（如收缩压 或较基础值下降或较基础值下降或较基础值下降或较基础值下降 ），），），），适当补液不能使之回升；同时伴有灌注异常，可出现乳酸性酸中毒、少适当补液不能使之回升；同时伴有灌注异常，可出现乳酸性酸中毒、少适当补液不能使之回升；同时伴有灌注异常，可出现乳酸性酸中毒、少适当补液不能使之回升；同时伴有灌注异常，可出现乳酸性酸中毒、少尿，或有急性意识状态改变。应用血管加压素后所测血压可不降低。尿，或有急性意识状态改变。应用血管加压素后所测血压可不降低。尿，或有急性意识状态改变。应用血管加压素后所测血压可不降低。尿，或有急性意识状态改变。应用血管加压素后所测血压可

4、不降低。n n 急性病人出现的器官功能障碍，在无干预的情况下内环境不能保持稳定急性病人出现的器官功能障碍，在无干预的情况下内环境不能保持稳定急性病人出现的器官功能障碍，在无干预的情况下内环境不能保持稳定急性病人出现的器官功能障碍，在无干预的情况下内环境不能保持稳定 Infection Sepsis SIRS创伤创伤烧伤烧伤胰腺炎胰腺炎细菌细菌真菌真菌其它其它几个概念之间的关系几个概念之间的关系2002年10月欧洲危重症医学学会，美国重症监护医学学会，国际感染学会发起了SSC（surviving sepsis campaign）,10年后严重脓毒症的病死率仍然高达3070%1991年美国胸科医师

5、协会和危重病医学会对脓毒症及相关术语作出明确定义行动目标制定指南修订指南n n欧洲危重症医学学会(ESICM)，国际脓毒血症基金会（ISF）联合美国重症监护医学学会（SCCM）在休斯敦2012年美国重症监护医学学会上对2004及2008版重症脓毒血症和脓毒血症休克的治疗指南进行修订，出台2012版重症脓毒血症和脓毒血症休克的治疗指南主要内容主要内容n n初始复苏初始复苏n n液体疗法液体疗法n n血管活性药物的使用血管活性药物的使用n n感染相关建议感染相关建议n n糖皮质激素的应用糖皮质激素的应用n n血糖控制血糖控制n n应激性溃疡的预防应激性溃疡的预防n n血液制品血液制品n nARDS

6、ARDS的机械通气的机械通气n n肾替代疗法肾替代疗法n n镇静、镇痛及肌松药镇静、镇痛及肌松药 失控性炎症反应（uncontrolled inflammatory response）包括SIRS,CARS，MARS等多个动态过程。临床上许多疾病的发生发展均与之息息相关。临床上最为常见的病理现象，是创伤后并发症发生发展的重要机制。失控性炎症反应 坚持认为MODS发病基础：炎症紊乱。强调机体致炎/抗炎机制平衡的重要性，改变了过去只重视促炎因子致病作用的狭隘认识。在全身炎症和MODS发生发展过程中起主导作用的是机体对致炎因素的反应。更注重炎症发展全过程的动态变化。炎症介质网络的复杂性 一是炎症介质

7、网络中的各成员并非随时都共同存在，不同时相点炎症介质网络组成部分是不同的，并非只有几个固定的特定成分。二是炎症介质本身的调节机制，不同炎症介质的调控机制可以统分为正反馈和负反馈。许多细胞因子的交互作用构成细胞因子网络，其特征为多源性、多效性和交叠性。多源性表示同一种细胞因子可能具有许多不 同的功能。多效性是指一种细胞因子可能具有许多不同的功能。交叠性是指某些细胞因子具有共同的活性。机体对致炎物质的反应十分复杂，涉及到神经、体液、内分泌等许多系统，但目前认为最重要的是免疫系统和血管内皮细胞系统。免疫系统接受刺激后可以释放具有多种生物活性的体液介质参与脓毒症的形成。脓毒症的本质脓毒症的本质n n全

8、身性感染不仅由于病原菌，还因其产物内毒素、外毒素等和它们介导的多种炎症介质对机体的损害。脓毒症的本质 “脓毒症”的本质是机体对致炎物质的反应，是一系列炎性介质导致全身炎症反应失控的临床表现。而并非是伤病直接损伤细胞的结果。并且这种反应一经触发，即可循自身规律发展，不管原触发因素是什么或是否依然存在。脓毒症的本质脓毒症的本质致反应物质致反应物质致反应物质致反应物质IgIg G GMM B-cellB-cellTNFTNF TGFTGFTGFTGF FcRIFcRI+PGEPGE2 2 IL-4IL-4IL-6IL-6MM SepsisSepsis病理生理机制病理生理机制炎症反应炎症反应-抗炎反应

9、不断升级，致机抗炎反应不断升级，致机体免疫系统功能紊乱，失去防御和自我体免疫系统功能紊乱，失去防御和自我调控能力调控能力血管内皮细胞受损，功能紊乱，致微循血管内皮细胞受损，功能紊乱，致微循环衰竭，组织损伤，多脏器功能衰竭环衰竭，组织损伤，多脏器功能衰竭疾病病因疾病病因导致全身性外科感染的原因是致病菌数量多、毒力强和(或)机体抗感染能力低下。它常继发于严重刨伤后的感染和各种化脓性感染，如大面积烧伤创面感染、开放性骨折合并感染、急性弥漫性腹膜炎、急性梗阻性化脓性胆管炎等，但还有一些潜在的感染途径值得注意。致致病因素病因素1、病菌粘附因子；、病菌粘附因子；2、病菌致病、病菌致病毒性：毒性：a、胞、胞

10、外酶、外酶、蛋白酶、磷脂酶、胶蛋白酶、磷脂酶、胶原原酶；酶；b、外毒素：菌体产生后释放或菌、外毒素：菌体产生后释放或菌体体崩崩解解后游离后游离溶血溶血素破素破坏血细胞、坏血细胞、肠毒素肠毒素、痉挛、痉挛毒素；毒素；c、内、内毒素：病菌细胞壁脂毒素：病菌细胞壁脂多糖；多糖；3、病菌数量、病菌数量人体受感染因素：人体受感染因素：局部情况局部情况 、皮肤粘膜缺损皮肤粘膜缺损 、管道阻塞管道阻塞 、局部缺血局部缺血 、皮肤原有病变、癣、溃疡皮肤原有病变、癣、溃疡全身性抗感染能力降低全身性抗感染能力降低1、严重损伤休克、糖尿病、严重损伤休克、糖尿病、肝功肝功不良；不良；2、大量、大量肾上腺皮质激素、肾上

11、腺皮质激素、抗癌化学药物效射治疗抗癌化学药物效射治疗3、严重营养、严重营养不良、低不良、低蛋白血症、蛋白血症、白细胞白细胞减少；减少；4、免疫、免疫缺陷；缺陷；静脉导管感染：静脉留置导管、尤其是中心静脉置管，护理不慎或留置时间过长面污染，很易成为病原菌直接侵入血液的途径。如形成感染灶可成为不断播散病菌或毒素的来源。肠源性感染：肠道是人体中最大的“储菌所”和“内毒素库”。健康情况下，肠粘膜有严密的屏障功能。在严重创伤等危重的病人，肠粘膜屏障功能受损或衰竭时，肠内致病菌和内毒素可经肠道移位而导致肠源性感染。原有抗感染能力降低的病人，如糖尿病、尿毒症、长期或大量应用皮质激素或抗癌药等的病人，患化脓性

12、感染后较易导致全身性感染。症状体征症状体征、骤起寒战，继以高热可达、骤起寒战，继以高热可达4040一一4141，或低温，或低温，起病急，病情重，发展迅速；起病急，病情重，发展迅速；、头痛、头晕、恶心、呕吐、腹胀，面色苍白或、头痛、头晕、恶心、呕吐、腹胀，面色苍白或潮红、出冷汗。神志淡漠或烦躁、谵妄和昏迷；潮红、出冷汗。神志淡漠或烦躁、谵妄和昏迷；、心率加快、脉搏细速，呼吸急促或困难；、心率加快、脉搏细速，呼吸急促或困难；、肝脾可肿大，严重者出现黄疸或皮下出血淤斑、肝脾可肿大，严重者出现黄疸或皮下出血淤斑等。等。全身性感染的常见致病菌：n n1 1革兰染色阴性杆菌革兰染色阴性杆菌 当代外科感染中

13、革兰阴性杆菌当代外科感染中革兰阴性杆菌感染已超越革兰阳性球菌，常见为大肠杆菌、拟杆感染已超越革兰阳性球菌，常见为大肠杆菌、拟杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌其次为克雷伯菌、肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌其次为克雷伯菌、肠杆菌等。这一方面由于抗生素筛选的结果，另外由于菌等。这一方面由于抗生素筛选的结果，另外由于创伤所致的坏死组织利于此类细菌繁殖生长。而且创伤所致的坏死组织利于此类细菌繁殖生长。而且肠道内常驻此类细菌，腹腔、泌尿生殖系统与会阴肠道内常驻此类细菌，腹腔、泌尿生殖系统与会阴等邻近部位感染常难避免受其污染。此类细菌的主等邻近部位感染常难避免受其污染。此类细菌的主要毒性在于内毒紊，有些抗生素虽能杀菌，

14、但对内要毒性在于内毒紊，有些抗生素虽能杀菌，但对内毒素及其介导的多种炎症介质是无能为力的，因此，毒素及其介导的多种炎症介质是无能为力的，因此，由革兰阴性杆菌所致的脓毒症一般比较严重，可出由革兰阴性杆菌所致的脓毒症一般比较严重，可出现三低现象现三低现象(低温、低白细胞、低血压低温、低白细胞、低血压)发生感染发生感染性休克者也较多。性休克者也较多。n n2 2革兰染色阳性球菌革兰染色阳性球菌 较常见的有三种：较常见的有三种：n n金黄葡萄球菌感染常年不减，是因出现多重耐药金黄葡萄球菌感染常年不减，是因出现多重耐药性的菌株，包括对性的菌株，包括对 内酰胺类、氨基糖甙类均耐药，内酰胺类、氨基糖甙类均耐

15、药，这类菌株还倾向于血液播散，可在体内形成转移性这类菌株还倾向于血液播散，可在体内形成转移性脓肿。有些菌株局部感染也可引起高热、皮疹，甚脓肿。有些菌株局部感染也可引起高热、皮疹，甚而休克。而休克。n n表皮葡萄球菌曾多年被划归表皮葡萄球菌曾多年被划归“非致病苗非致病苗”。由于。由于易粘附在医用塑料制品如静脉导管等，细菌包埋于易粘附在医用塑料制品如静脉导管等，细菌包埋于粘质中，可逃避机体的防御与抗生京的作用。近年粘质中，可逃避机体的防御与抗生京的作用。近年的感染串明显增加。的感染串明显增加。n n肠球菌是人体肠道中的常驻菌，可参与各部位的肠球菌是人体肠道中的常驻菌，可参与各部位的多菌感染，有的肠

16、球菌脓毒症，不易找到原发灶。多菌感染，有的肠球菌脓毒症，不易找到原发灶。n n3无芽胞厌氧菌 无芽胞厌氧菌普通细菌培养无法检出，因此被忽略。近代由于厌氧培养技术的提高，发现腹腔脓肿、阑尾脓肿、肛旁脓肿、脓胸、脑脓肿、吸入性肺炎、口腔颌面部坏死性炎症、会阴部感染等多含有厌氧菌。厌氧菌感染有2/3同时有需氧菌。两类细菌有协同作用，能使坏死组织增多，易于形成脓肿。脓液可有粪臭样恶臭。常见的无芽胞厌氧菌是拟杆菌，梭状杆菌、厌氧葡萄球菌和厌氧链球菌。n n4真菌 外科真菌感染中特别应注意白念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隐球菌等，属于条件性感染：n n在持续应用抗生素情况下，特别是应用广谱抗生素，真菌得以过

17、度生长，成为一般细菌感染后的二重感染；n n基础疾病重，加上应用免疫抑制剂、激素等，使免疫功能进一步削弱；n n长期留置静脉导管。脓毒症的诊断标准（93年）由于感染因素加上以下二条或二条以上：体温38或90次/分。呼吸20次/分或PaCO2 12109/L或10%。2002年诊断标准n n一般指标：体温升高，寒战，心率快，呼吸急促，白细胞数改变。n n炎性指标：血清C反应蛋白或原降钙素增高。n n血流动力学指标：高排、低阻、氧摄取率降低n n代谢指标：胰岛素需要量增加。n n组织灌流变化：皮肤灌流改变、尿量减少。n n器官功能障碍：尿素和肌酐增高、血小板数降低或其它凝血异常、高胆红素血症等。2

18、003年国内304医院诊断标准n n临床上具有细菌学证据或高度可疑的感染，符合以下前4条中的2条及第5条中任何1项。1、连续3天以上T39或120次/min。3、白细胞总数12.0109/L或80%或未成熟细胞10%。4、呼吸次数28次/min。5、临床表现：精神抑郁，烦躁或谵语，腹胀，腹泻或消化道出血，舌质绛红、毛刺，干而少津。实验室检查实验室检查、白细胞白细胞计数明显增高，一般常可达计数明显增高，一般常可达(20(2030)x109/L30)x109/L以上，或降低、左移、幼稚型增多，出以上，或降低、左移、幼稚型增多，出现毒性颗粒；现毒性颗粒；、可有不同程度的酸中毒、氮质血症、溶血、尿、可

19、有不同程度的酸中毒、氮质血症、溶血、尿中出现蛋白、血细胞、酮体等，代谢失衡和肝、中出现蛋白、血细胞、酮体等，代谢失衡和肝、肾受损征象；肾受损征象；、寒战发热时抽血进行、寒战发热时抽血进行细菌培养细菌培养呈阳性较易发呈阳性较易发现细菌。现细菌。如病情发展，感染未能控制，可出现感如病情发展，感染未能控制，可出现感染性休克及急剧发展为多器官功能不全乃至衰竭。染性休克及急剧发展为多器官功能不全乃至衰竭。脓毒症的临床表现尚因感染致病菌种的不同，存脓毒症的临床表现尚因感染致病菌种的不同，存在某些差别。在某些差别。感染相关建议感染相关建议感染诊断感染诊断n n在应用护生素前，至少获得2份血液培养标本（1C）

20、；前提：1、不因此而延误抗生素的使用（大于45分钟）；2、其中1份标本经体表穿刺获取，另1份标本经各血管穿刺管道获取（除非小于48小时新置管道）。感染相关建议感染相关建议感染诊断感染诊断n n真菌感染早期诊断：n n1、1，3beta-D-葡聚糖（G试验）检测（2B）；n n2、半乳甘露聚糖（GM试验）和甘露聚糖抗体检测（2C）感染相关建议感染相关建议感染预防感染预防n n建议采用SOD、SDD减少VAP发生，这些感染控制方法可在ICU或健康护理单位实施（1B）。n n建议对需要采取紧急感染源控制措施的特定感染，如坏死性软组织感染、腹膜炎、胆管炎、肠道梗死等，要尽快定位，明确或排除诊断，必要时

21、在诊断明确12小时内行外科引流，以便控制感染源（1C）抗生素治疗抗生素治疗n n建议尽早开始静脉应用抗生素：1、感染性休克确诊后1小时内（1B）。2、严重脓毒症无休克者确诊后1小时内（1C）。l l建议未发现感染证据时，降钙素原降低可以作为经验性抗生素治疗停药的依据（2C）。治疗方案治疗方案、全身性感染应用综合性治疗主要是早期复苏、处理原发感染灶、抑制和杀灭致病菌和全身支持疗法。早期复苏早期复苏n n明确低血压，血乳酸升高重症脓毒症；n n液体复苏：晶体、胶体；n n目标：CVP：8-12mmHg;尿量：0.5ml/Kg.hn n血管活性药物：去甲肾，多巴胺等；n n糖皮质激素：原发感染灶的处

22、理：原发感染灶的处理：首要的是明确感染的原发灶，作及时、彻底的处首要的是明确感染的原发灶，作及时、彻底的处理，包括清除坏死组织和异物、消灭死腔、脓肿理，包括清除坏死组织和异物、消灭死腔、脓肿引流等等，还要解除相关的病因，如血流障碍、引流等等，还要解除相关的病因，如血流障碍、梗阻等因素。如一时找不到原发灶，应进行全面梗阻等因素。如一时找不到原发灶，应进行全面的检查，特别应注意一些潜在的感染源和感染途的检查，特别应注意一些潜在的感染源和感染途径，并予以解决。如静脉导管感染时，拔除导管径，并予以解决。如静脉导管感染时，拔除导管应属首要措施。危重病人疑为肠源性感染时，应应属首要措施。危重病人疑为肠源性

23、感染时，应及时纠正休克，尽快恢复肠粘膜的血流灌注；通及时纠正休克，尽快恢复肠粘膜的血流灌注；通过早期肠道营养促使肠粘膜的尽快修复；口服肠过早期肠道营养促使肠粘膜的尽快修复；口服肠道生态制剂以维护肠道正常菌群等。道生态制剂以维护肠道正常菌群等。2抗菌药物的应用：但不要等待培养结果，可先根据原发感染灶的性质及早联合应用估计有效的两种抗生素，并应用足够剂量。再根据细菌培养及药敏改用对原来感染有效的窄谱抗生素，并全身应用抗真菌药物。3支持疗法：补充血容量、输注新鲜血、纠正低蛋白血症等。4对症治疗：如控制高热、纠正电解质紊乱和维持酸碱平衡等。还应对心、肺、肝、肾等重要脏器受累，以及可能原有的糖尿病、肝硬

24、化时给予相应的处理。抗生素的使用n n合理使用：、用不用？外科引流，炎症反应、如何用？预防性与治疗性用药经验性用药用药方案：途径，剂量，次数，疗程，联合与否。抗菌药物的作用抗菌药物的作用n n药物的药代动力学与药效学n n血浆与组织的药物浓度：吸收，分布与清除；n n时间依赖型与浓度依赖型：n n杀菌作用呈时间依赖性的青霉素类和杀菌作用呈时间依赖性的青霉素类和头孢菌素类抗生素，用药间隔时间不头孢菌素类抗生素，用药间隔时间不能太长，对中度感染，宜每小时给能太长，对中度感染，宜每小时给药一次，对重度感染，应每小时甚药一次，对重度感染，应每小时甚至小时给药一次。至小时给药一次。n杀菌作用呈浓度依赖性

25、的氨基杀菌作用呈浓度依赖性的氨基糖苷类和喹诺酮类抗生素，由糖苷类和喹诺酮类抗生素，由于其同时具有较长的抗菌后效于其同时具有较长的抗菌后效应，集中给药更为合理，前者应，集中给药更为合理，前者宜将全天剂量一次投予，后者宜将全天剂量一次投予，后者宜分次静脉滴入宜分次静脉滴入。围手术期预防用药围手术期预防用药n n清洁污染手术，n n污染手术，腔道液体感染，开放性创伤，严重感染；n n清洁手术，、手术时长，范围大，重要脏器，、人造物置入，、高危感染人群，n n剂量：常规剂量，n n种类：单一品种n n次数：清洁手术单次给药，时长（h），大量出血，人造物置入等，可加次。n n疗程：一般小时，特殊可达小时

26、。n n用法：术前半小时给药，n n外科感染的抗生素经验治疗外科感染的抗生素经验治疗 急性外科感染的抗菌治疗一般都是急性外科感染的抗菌治疗一般都是在尚未获得细菌培养和药物敏感试验结在尚未获得细菌培养和药物敏感试验结果的情况下开始，属经验性用药，即根果的情况下开始，属经验性用药，即根据感染的部位、性质，估计是哪一类细据感染的部位、性质，估计是哪一类细菌引起，以及该类细菌可能对哪些抗菌菌引起，以及该类细菌可能对哪些抗菌药敏感的基础上，选择恰当药物，合理药敏感的基础上，选择恰当药物，合理制定用药方制定用药方案。案。抗生素的经验性应用经验性用药：感染常见病原菌，本科室细菌流行病学资料，临床表现，推断可

27、能的病原菌。并参考本科室细菌耐药现状和细菌耐药机制，合理选用抗生素。必须做的基础工作：感染细菌流行病学调查，细菌耐药性监测，分析菌种流行趋势，细菌耐药模式。应用种类及剂量：一般选用一种有效抗生素，至多选用两种联合应用。使用常用量，使用时期不宜过长，病情平稳时应及时停药。n n重症感染病人的经验治疗要贯彻“重拳出击，全面覆盖”的方针，选用强有力的广谱抗生素作为起始治疗，迅速控制最常引起外科感染的葡萄球菌、肠道杆菌和铜绿假单胞菌，阻止病情恶化，在免疫低下的病人，有时还要覆盖真菌。通常选用对细菌覆盖率高的抗菌药物，包括第三、四代头孢菌素（如头孢他啶，头孢吡肟），覆盖真菌常用氟康唑。抗菌药物的联合应用

28、要有明确指征病原菌未明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。单一抗菌药物不能有效控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上菌感染。单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或脓毒症等重症感染。需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核，深部真菌病。联合用药时应将毒性大的药物剂量减少。抗生素的早期应用脓毒症大约50%病例血培养阳性或可以找到感染的原发灶早期应用可以防止创面侵袭性感染和降低烧伤后肠源性感染的发病率早期细菌处于指数生长阶段时应用则效果好（PBP1和PBP4）选择敏感而释放内毒素较少的抗生素 脓毒症发病的关键因子是内毒素，为提高其生存率，就要尽量减少机体血循环的内毒素的含量。如泰能、丁胺卡那霉素、妥布霉素等诱导释放的内毒素相对较少。多粘菌素是一类既能杀灭细菌，又有中和内毒素的抗生素，它能和类脂A特异结合，使内毒素颗粒裂解成碎片，从而中和或阻断内毒素介导的毒性作用，提高生存率。