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1、宁德市基本医疗保险制度宁德市基本医疗保险制度 二二二二O O O O一八年七月二十一日一八年七月二十一日一八年七月二十一日一八年七月二十一日 多多层层次次医医疗疗保保障障体体系系公务员公务员补助补助商业商业保险保险补充医补充医疗保险疗保险职工基本医疗保险城乡居民基本医疗保险社会医疗救助体系(民政、红十字会等)社会医疗救助体系(民政、红十字会等)补补充充 主主体体 托托底底(一)城镇职工基本医疗保险(一)城镇职工基本医疗保险什么是城镇职工基本医疗保险?什么是城镇职工基本医疗保险?l城镇职工基本医疗保险是国家和社会为保障劳动者基本医疗需求的城镇职工基本医疗保险是国家和社会为保障劳动者基本医疗需求的
2、社会医疗保险制度。它是由国家强制实施,所有城镇用人单位和城社会医疗保险制度。它是由国家强制实施,所有城镇用人单位和城镇职工都必须参加,基本医疗保险是国家规定的劳动者的基本权利镇职工都必须参加,基本医疗保险是国家规定的劳动者的基本权利之一,也是社会对劳动者应尽的一种义务,是国家的一项社会福利之一,也是社会对劳动者应尽的一种义务,是国家的一项社会福利事业,其作用是保障职工的基本医疗需求,以及得大病时有医疗保事业,其作用是保障职工的基本医疗需求,以及得大病时有医疗保障。障。l20182018年年城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险参保人员住院、特殊病种参保人员住院、特殊病种门诊门诊就医符就医符合
3、政策范围内的医疗费用年度合计最高支付限额为合政策范围内的医疗费用年度合计最高支付限额为7.57.5万元。万元。城镇职工基本医疗保险基金管理模式城镇职工基本医疗保险基金管理模式统筹基金统筹基金特殊门诊费用特殊门诊费用住院费用住院费用单位缴费单位缴费8%个人缴费个人缴费2%个人账户个人账户门、急诊费用、定点零售门、急诊费用、定点零售药店购药、起付线以下费药店购药、起付线以下费用、个人自付用、个人自付41周岁前2.8%,41-退休3.2%,退休4.4%缴费方式缴费方式帐户构成帐户构成支付范围支付范围 宁德市城镇职工医保报销待遇宁德市城镇职工医保报销待遇宁德市城镇职工医保赔付比例宁德市城镇职工医保赔付
4、比例 医保在计算参保人员报销费用时,使用合理医疗费医保在计算参保人员报销费用时,使用合理医疗费用扣除起付线后,按年龄或是否异地就医等分类方法,用扣除起付线后,按年龄或是否异地就医等分类方法,乘以一定比例,这一比例称为医保赔付比例乘以一定比例,这一比例称为医保赔付比例 医保支付金额医保支付金额=(合理医疗费用(合理医疗费用-起付线)起付线)医保赔医保赔付比例付比例 合理医疗费用合理医疗费用=总费用总费用-个人完全自费部分个人完全自费部分-个人比例自费部分个人比例自费部分案例分析1、被保险人吴某,被保险人吴某,4343岁,在职人员,因岁,在职人员,因“肺癌肺癌”于于2012018 8年年3 3月月
5、6 6日日-201-2018 8年年6 6月月2 2日在福建省协和医院住院治疗,总医疗费用日在福建省协和医院住院治疗,总医疗费用5000050000元,个人全自费元,个人全自费50005000元,元,个人部分自费个人部分自费3 3000000元,医疗保险可以赔付多少钱?元,医疗保险可以赔付多少钱?计算公式:计算公式:(50000-5000-(50000-5000-3 3000-840)*0.85=3000-840)*0.85=349864986元元2、被保险人张某,女,被保险人张某,女,6 63 3岁,退休人员,因岁,退休人员,因“乳腺癌乳腺癌”于于2012018 8年年2 2月月7 7日日-
6、2012018 8年年5 5月月2 22 2日在宁德人民医院住院治疗,总医疗费用日在宁德人民医院住院治疗,总医疗费用5 500000000元,个人全自元,个人全自费费5 5000000元,个人部分自费元,个人部分自费3 3000000元,医疗保险可以赔付多少钱?元,医疗保险可以赔付多少钱?计算公式:计算公式:(5 50000-0000-5 5000-000-3 3000-000-70700)*0.0)*0.9494=3882238822元元(二)城乡居民基本医疗保险(二)城乡居民基本医疗保险 什么是城乡居民基本医疗保险?什么是城乡居民基本医疗保险?城乡居民基本医疗保险制度是整合城镇居民基本医疗
7、保险(简称城镇居民医保)和新型农村合作医疗(简称新农合)两项制度,建立统一的城乡居民基本医疗保险(简称城乡居民医保)制度。城乡居民基本医疗保险制度(简称居民医保)是面向不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)、少年儿童和其他非从业城乡居民的一项保险制度。它坚持低水平起步,重点保障城乡非从业居民的大病医疗需求,其基金筹集以个人(家庭)缴费为主,政府给予适当补助。参保人员按规定缴纳基本医疗保险费,享受相应的医疗保险待遇。20182018年年宁德市城乡居民医保报销待遇宁德市城乡居民医保报销待遇社区卫生服务机构(含乡镇卫生院)起付线为社区卫生服务机构(含
8、乡镇卫生院)起付线为100100元,基金补偿元,基金补偿90%90%,个人负担,个人负担10%10%;县(区)级(人民医院)医院起付线为县(区)级(人民医院)医院起付线为500500元,基金补偿元,基金补偿75%75%,个人负担个人负担25%25%;市级(宁德市中医院)医院起付线为市级(宁德市中医院)医院起付线为600600元,基金补偿元,基金补偿55%55%,个,个人负担人负担45%45%;市级(宁德市医院)医院起付线为市级(宁德市医院)医院起付线为800800元,基金补偿元,基金补偿50%50%,个人,个人负担负担50%50%;统筹区外(外地医院)医院起付线为统筹区外(外地医院)医院起付线
9、为10001000元,基金补偿元,基金补偿40%40%,个,个人负担人负担60%60%。20182018年宁德市年宁德市城城乡居民乡居民基本医疗保险基本医疗保险参保人员缴纳费用为参保人员缴纳费用为180180元。元。住院、特殊病种门诊就医符合政策范围内的医疗费用年度合计住院、特殊病种门诊就医符合政策范围内的医疗费用年度合计最高支付限额为最高支付限额为6 6万元。万元。城乡居民医疗保险与城镇职工医疗保险的区别城乡居民医疗保险与城镇职工医疗保险的区别一是面对人群不同。城镇职工医保主要面向有工作单位或从事个体经一是面对人群不同。城镇职工医保主要面向有工作单位或从事个体经济的在职职工和退休人员。城乡居
10、民医保主要面对具有城乡户籍的没济的在职职工和退休人员。城乡居民医保主要面对具有城乡户籍的没有工作的老年居民、低保对象、重度残疾人、学生儿童及其他城乡非有工作的老年居民、低保对象、重度残疾人、学生儿童及其他城乡非从业人员;从业人员;二是缴费标准及来源不同。城镇职工医保由用人单位和职工个人共同二是缴费标准及来源不同。城镇职工医保由用人单位和职工个人共同缴纳,不享受政府补贴。城乡居民医保缴费标准总体上低于城镇职工缴纳,不享受政府补贴。城乡居民医保缴费标准总体上低于城镇职工医保,在个人缴费基础上政府给予适当补贴;医保,在个人缴费基础上政府给予适当补贴;三是待遇标准不同。城乡居民医保由于筹资水平较低,医
11、疗待遇标准三是待遇标准不同。城乡居民医保由于筹资水平较低,医疗待遇标准总体上略低于城镇职工医保。总体上略低于城镇职工医保。四是缴费要求不同。城镇职工医疗保险设立最低缴费年限,达到缴费四是缴费要求不同。城镇职工医疗保险设立最低缴费年限,达到缴费年限年限(男男2525年、女年、女2020年年)的,退休后不再缴费即可享受基本医疗保险待的,退休后不再缴费即可享受基本医疗保险待遇;城乡居民医疗保险不设立最低缴费年限,必须每年缴费,不缴费遇;城乡居民医疗保险不设立最低缴费年限,必须每年缴费,不缴费不享受待遇。不享受待遇。医保报销的限制医保报销的限制1、报销范围:参加人员在统筹期内在定点医院住院诊治所产生报
12、销范围:参加人员在统筹期内在定点医院住院诊治所产生的药费、检查费、化验费、手术费、治疗费、护理费等符合城镇的药费、检查费、化验费、手术费、治疗费、护理费等符合城镇职工医疗保险报销范围内的部分(职工医疗保险报销范围内的部分(符合医保药品三目录范围内的符合医保药品三目录范围内的费用费用)。)。三目录:指的是三目录:指的是由当地政府制定的医保药品目录、诊疗项目以及服务设施范围和支付标准2、部分意外伤害(如个人摔伤,无第三方车祸)、部分意外伤害(如个人摔伤,无第三方车祸)需进行外伤审需进行外伤审批批、存在有第三方责任部分不予以报销。、存在有第三方责任部分不予以报销。3、报销范围内,限额以外的部份。如:
13、单方中药、特殊病种门、报销范围内,限额以外的部份。如:单方中药、特殊病种门诊非针对性疾病用药。诊非针对性疾病用药。(三)商业补充医疗保险三)商业补充医疗保险什么是商业补充医疗保险?什么是商业补充医疗保险?定义:定义:商业补充医疗保险是建立在基本医疗保险基商业补充医疗保险是建立在基本医疗保险基础上,对参保人超过年度基本医疗保险统筹基金支付础上,对参保人超过年度基本医疗保险统筹基金支付最高限额以上的医疗费用进行补偿的一种商业补充医最高限额以上的医疗费用进行补偿的一种商业补充医疗保险。疗保险。特点:特点:商业性、团体性、短期性、补偿性、医保政策商业性、团体性、短期性、补偿性、医保政策依赖性、具有补充
14、性质。依赖性、具有补充性质。分类:分类:商业补充医疗保险分为城镇职工商业补充医疗商业补充医疗保险分为城镇职工商业补充医疗保险和城乡居民商业补充医疗保险。保险和城乡居民商业补充医疗保险。1、城镇职工商业补充医疗保险、城镇职工商业补充医疗保险20182018年宁德市职工补充医疗保险保险责任年宁德市职工补充医疗保险保险责任1.1.理赔范围:理赔范围:与宁德市职工基本医疗保险与宁德市职工基本医疗保险“三目录三目录”完全一致。超过当年度统筹基金最高支付限额后医疗完全一致。超过当年度统筹基金最高支付限额后医疗费用费用2.2.商保起付线:商保起付线:7.7.5 5万元(统筹基金最高支付限额)万元(统筹基金最
15、高支付限额)3.3.保单结算年度:保单结算年度:当年当年1 1月月1 1日至日至1212月月3131日止日止4 4 保额保额 3030万(实际支付金额)万(实际支付金额)5 5 赔付比例:赔付比例:在职人员统筹区内就医按在职人员统筹区内就医按90%,90%,转统筹区外按转统筹区外按85%85%。退休人员不分统筹区内、外,统一按退休人员不分统筹区内、外,统一按90%90%。6 6 缴纳费用:缴纳费用:20182018年宁德市职工补充医疗保险缴费年宁德市职工补充医疗保险缴费 为为6060元元/年。年。城镇职工商业补充医疗保险理赔计算图表城镇职工商业补充医疗保险理赔计算图表商保基金支付商保基金支付医
16、保统筹基金支医保统筹基金支付付商保基金自付比例商保基金自付比例医保统筹基金个人自付医保统筹基金个人自付比例比例医医 疗疗 总总 费费 用用 起付线部分起付线部分 个人自付比例部分个人自付比例部分 个人全自费部分个人全自费部分统统筹筹基基金金支支付付部部分分补充医疗保险基金支付的起点医补充医疗保险基金支付的起点医保统筹基金最高支付保统筹基金最高支付上限上限补充医疗保险基金最高支补充医疗保险基金最高支付上限付上限城镇职工商业补充医疗保险计算公式城镇职工商业补充医疗保险计算公式计算公式:(总医疗费用计算公式:(总医疗费用-个人全自费部分个人全自费部分-个人自付比例部分个人自付比例部分-起付线起付线-
17、统筹基金最高支付限额统筹基金最高支付限额-统筹基金个人自付)统筹基金个人自付)*商保赔付商保赔付比例。比例。案例:被保险人吴某,案例:被保险人吴某,4343岁,在职人员,因岁,在职人员,因“肺癌肺癌”于于2012018 8年年2 2月月6 6日日-201-2018 8年年6 6月月2 2日在福建省肿瘤医院住院治疗,总医疗费用日在福建省肿瘤医院住院治疗,总医疗费用150000150000元,个人全自费元,个人全自费1500015000元,个人部分自费元,个人部分自费50005000元,医保统元,医保统筹基金支付筹基金支付7 75 5000000元(封顶)。问该被保险人商保应支付多少?元(封顶)。
18、问该被保险人商保应支付多少?(肿瘤医院住院起付线肿瘤医院住院起付线840840元元)第一步:算出统筹基金个人自付部分第一步:算出统筹基金个人自付部分 7 75 50000000.850.85(1-0.85)=1(1-0.85)=132353235元元 第二步第二步:根据公式理算根据公式理算 (150000-15000-5000-840-7 (150000-15000-5000-840-75 5000-1000-132353235)*0.85=3)*0.85=34 4786786元元2、城乡居民商业补充医疗保险、城乡居民商业补充医疗保险20182018年宁德市城乡居民补充医疗保险保险责任年宁德市
19、城乡居民补充医疗保险保险责任 1.1.理赔目录范围:理赔目录范围:与宁德市城镇职工基本医疗保险与宁德市城镇职工基本医疗保险“三目录三目录”完全一致。完全一致。2.2.商保起付线:商保起付线:6万元(统筹基金最高支付限额)万元(统筹基金最高支付限额)3.3.保单结算年度:保单结算年度:当年当年1 1月月1 1日至日至1212月月3131日止。日止。4 4 保额:保额:5050万(含最高支付限额等在内万(含最高支付限额等在内)5 5 赔付比例:赔付比例:采取分级比例支付方式采取分级比例支付方式 6-126-12万区间万区间 经审核后按照经审核后按照6060%比例支付。比例支付。12-2012-20万区间万区间 经审核后按照经审核后按照7070%比例支付。比例支付。20-50 20-50万区间万区间 经审核后按照经审核后按照8080%比例支付。比例支付。6 6 缴纳费用:缴纳费用:20182018年宁德市城乡居民医疗保险缴费年宁德市城乡居民医疗保险缴费已包含商业补充医疗保险费用。已包含商业补充医疗保险费用。谢谢!谢谢!
限制150内