头痛的规范诊断治疗 .ppt

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1、头痛的规范化诊断治疗头痛的规范化诊断治疗定义定义头痛是临床常见的症状，通常指局限于头痛是临床常见的症状，通常指局限于头顶上半部，包括眉弓、耳弓上缘和枕头顶上半部，包括眉弓、耳弓上缘和枕外隆突连线以上部位外隆突连线以上部位的疼痛。的疼痛。头痛的负担头痛的负担头头痛是影响人们身体健康最常见的一种疾病，全球痛是影响人们身体健康最常见的一种疾病，全球约约90%90%的人一生中都会有至少一次的头痛经历，仅的人一生中都会有至少一次的头痛经历，仅10%10%的人可以终生幸免的人可以终生幸免全球范围内，头痛的患病率为全球范围内，头痛的患病率为46%46%，而偏头痛为，而偏头痛为11%11%，紧张型头紧张型头痛

2、为痛为42%42%，慢性头痛为，慢性头痛为3%3%头痛是神经系统最常见的症状，少数头痛是威胁生头痛是神经系统最常见的症状，少数头痛是威胁生命的疾病，大多数头痛为良性的；命的疾病，大多数头痛为良性的；我家对头痛的重视不足，诊断和治疗不尽如人意我家对头痛的重视不足，诊断和治疗不尽如人意我国原发性头痛我国原发性头痛年患病率年患病率5门门诊头痛患者就诊状况诊头痛患者就诊状况连续性调查连续性调查9282例例神经科神经科门诊患者门诊患者；其中以头其中以头痛为主诉痛为主诉的的患者患者1806例，占门诊患者例，占门诊患者19.5%1806例头痛例头痛：原发性头痛：原发性头痛843例（例（50%）、继发）、继发

3、性头痛性头痛454例（例（27%）、未诊断头痛）、未诊断头痛386例例（23%）843例原发性头痛例原发性头痛：其中偏头痛：其中偏头痛401例（例（48%）、）、紧张性头痛紧张性头痛399例（例（47%）、丛集性头痛）、丛集性头痛8例例（1%）、其它原发性头痛）、其它原发性头痛35例（例（4%）以头痛为主诉以头痛为主诉头痛主诉患者占普通神经科门诊的近头痛主诉患者占普通神经科门诊的近1/5；原发；原发性头痛，特别是偏头痛和紧张型头痛为最常见性头痛，特别是偏头痛和紧张型头痛为最常见的头痛类型；的头痛类型；偏头痛、紧张型头痛、丛集性头痛和一些慢性偏头痛、紧张型头痛、丛集性头痛和一些慢性头痛是最常见的

4、头痛类型，尤其是偏头痛和紧头痛是最常见的头痛类型，尤其是偏头痛和紧张型头痛，同时也是导致头痛伤残最常见的原张型头痛，同时也是导致头痛伤残最常见的原因；因；一位头痛患者可以有多种头痛类型。一位头痛患者可以有多种头痛类型。头痛的发生机理头痛的发生机理颅内外动脉的扩张（颅内外动脉的扩张（血管性头痛血管性头痛）颅内痛觉敏感组织被牵引或移位（颅内痛觉敏感组织被牵引或移位（牵引性头痛牵引性头痛）颅内外感觉敏感组织发生炎症（颅内外感觉敏感组织发生炎症（脑膜刺激性头脑膜刺激性头痛痛）颅外肌肉的收缩（颅外肌肉的收缩（紧张性或肌收缩性头痛紧张性或肌收缩性头痛）头痛的发生机理头痛的发生机理传导痛觉的颅神经和颈神经直

5、接受损或发生炎传导痛觉的颅神经和颈神经直接受损或发生炎症（症（神经炎性头痛神经炎性头痛）；）；五官病变疼痛的扩散（五官病变疼痛的扩散（牵涉性头痛牵涉性头痛）等。）等。精神因素精神因素 也可引起头痛，可能由于痛阈下降也可引起头痛，可能由于痛阈下降所致，其中有些也伴有颅外肌肉收缩或因植物所致，其中有些也伴有颅外肌肉收缩或因植物神经失调而致血管扩张。神经失调而致血管扩张。头痛的诊断头痛的诊断 头痛诊断的困惑头痛诊断的困惑完全是临床诊断完全是临床诊断依赖于医生对临床症状和病史的了解与分析依赖于医生对临床症状和病史的了解与分析(头头痛常缺乏体征痛常缺乏体征,病史可能是诊断的唯一基础病史可能是诊断的唯一基

6、础)头痛的强度不一定与引发疾病的严重性一致头痛的强度不一定与引发疾病的严重性一致医生与患者的沟通能力和技巧的缺乏医生与患者的沟通能力和技巧的缺乏医生对头痛分类及其诊断标准掌握与理解的差异医生对头痛分类及其诊断标准掌握与理解的差异缺乏可靠的神经影像学和实验室证据缺乏可靠的神经影像学和实验室证据头痛诊断中存在的问题头痛诊断中存在的问题问询病史不仔细，漏诊问询病史不仔细，漏诊/误诊现象严重误诊现象严重对头痛的对头痛的时程关系时程关系及及类型特点类型特点了解不够了解不够过分依赖影像学的检查结果过分依赖影像学的检查结果诊断不准确、不科学，部分医生还在沿用国际上诊断不准确、不科学，部分医生还在沿用国际上早

7、已取消的早已取消的“血管性头痛血管性头痛”、“血管神经性头痛血管神经性头痛”、“混合性头痛混合性头痛”等诊断等诊断部分医生缺乏头痛诊断相关知识部分医生缺乏头痛诊断相关知识问诊体检辅助检查CT&MRICSFEEGn问诊重点：问诊重点：情绪情绪 睡眠睡眠 职业状况职业状况,服药史服药史 中中 毒史毒史 家族史家族史发病急缓发病急缓,发作时间发作时间 性质性质 部位部位 频度频度 严重程度严重程度 持续时间持续时间 缓解缓解&加重原因加重原因先兆症状先兆症状 伴随症状伴随症状&共存的疾病共存的疾病对日常生活对日常生活 工作工作&社交的影响社交的影响 头痛的诊断流程头痛的诊断流程头痛的诊断思路头痛的诊

8、断思路l排除全身性疾病排除全身性疾病：发热、内环境紊乱、高血压发热、内环境紊乱、高血压l排除五官疾病排除五官疾病：鼻窦炎、牙痛、青光眼鼻窦炎、牙痛、青光眼l排除颅内器质性病变排除颅内器质性病变：脑肿瘤、脑出血、脑膜炎脑肿瘤、脑出血、脑膜炎等等l鉴别各种特发性头痛鉴别各种特发性头痛：偏头痛、紧张型头痛、丛偏头痛、紧张型头痛、丛集性头痛等集性头痛等头痛病史采集头痛病史采集头痛诊断缺乏有用的诊断检测头痛诊断缺乏有用的诊断检测“病史特征病史特征”在头痛诊断中起着很重要在头痛诊断中起着很重要的作用，尤其是原发性头痛和药物过度的作用，尤其是原发性头痛和药物过度使用性头痛的诊断使用性头痛的诊断预警症状对于一

9、些严重的继发性头痛的预警症状对于一些严重的继发性头痛的诊断尤其重要诊断尤其重要病史采集的主要内容病史采集的主要内容头痛类型：头痛类型：患者可以有多种头痛类型患者可以有多种头痛类型,但但每种类型每种类型均须有明确病史！均须有明确病史！头痛时间：头痛时间：病程；发作频率，及类型（发作性，病程；发作频率，及类型（发作性，每日每日/持续性）；每次持续时间？持续性）；每次持续时间？头痛特征：头痛特征：部位（固定？游走性？）部位（固定？游走性？）头痛程头痛程度度?头痛性质头痛性质?伴随症状？伴随症状？病史采集的主要内容病史采集的主要内容诱发原因：诱发原因：触发因素？触发因素？加重加重、缓解因素缓解因素？处

10、理措施：处理措施：头痛时正在做什么？头痛时正在做什么？日常生日常生活有多少被限制？活有多少被限制？服用药物？如何服用？疗服用药物？如何服用？疗效？效？发作间发作间歇歇期健康状况期健康状况：完全正常？有无残留症完全正常？有无残留症状？对再发是否关注、焦虑、担心？状？对再发是否关注、焦虑、担心？病史中的预警症状病史中的预警症状任何任何新发头痛新发头痛均应谨慎对待；均应谨慎对待；雷劈样头痛：雷劈样头痛：爆裂样或突然发作的强烈头痛爆裂样或突然发作的强烈头痛，常常提示蛛网膜下腔出血常常提示蛛网膜下腔出血；先兆持续先兆持续1小时小时，或包括运动乏力的非典型先，或包括运动乏力的非典型先兆头痛，可以是兆头痛，

11、可以是TIA或卒中的症状；或卒中的症状；仅有先兆，但既往无先兆偏头痛病史，常提示仅有先兆，但既往无先兆偏头痛病史，常提示TIA或卒中；或卒中；病史中的预警症状病史中的预警症状使用口服避孕药使用口服避孕药，首次出现先兆，提示有卒中首次出现先兆，提示有卒中的危险；的危险；50岁的新发头痛岁的新发头痛，常提示颞动脉炎或颅内肿，常提示颞动脉炎或颅内肿瘤，青春期前儿童出现的头痛同样需要谨慎；瘤，青春期前儿童出现的头痛同样需要谨慎；进行性加重的头痛进行性加重的头痛，持续数周或更长，提示颅，持续数周或更长，提示颅内占位性病变；内占位性病变；体位改变或做其它体位改变或做其它升高颅内压动作升高颅内压动作时出现的

12、头时出现的头痛或加重头痛，提示颅内肿瘤；痛或加重头痛，提示颅内肿瘤；头痛患者的体格检查头痛患者的体格检查特发性头痛查体多无体征特发性头痛查体多无体征，丛集性头痛丛集性头痛患者在发作期可见一些体征患者在发作期可见一些体征继发性头痛，体格检查显示的预警症状继发性头痛，体格检查显示的预警症状尤为重要，如：尤为重要，如：头痛伴随发热；头痛伴随发热；头痛伴随局部神经系统定位体征。头痛伴随局部神经系统定位体征。辅助检查辅助检查血液检查：血液检查：50岁的岁的新发头痛，需排除巨新发头痛，需排除巨细胞动脉炎，应进行细胞动脉炎，应进行ESR和和CRP检查检查脑电图：脑电图：无助于头痛的日常评估，但是可无助于头痛

13、的日常评估，但是可用于头痛伴有意识障碍或不典型先兆疑为用于头痛伴有意识障碍或不典型先兆疑为痫性发作痫性发作者者经颅多普勒超声经颅多普勒超声：不能帮助偏头痛的不能帮助偏头痛的诊断诊断辅助检查辅助检查腰椎穿刺腰椎穿刺：用于排除蛛网膜下腔出血用于排除蛛网膜下腔出血、颅、颅内感染、内感染、脑膜癌病及异常颅压等所导致的脑膜癌病及异常颅压等所导致的头痛；头痛；凡有典型的偏头痛症状、长期头痛发作基凡有典型的偏头痛症状、长期头痛发作基本相似且神经系统体检正常的患者，本相似且神经系统体检正常的患者，不推不推荐常规进行荐常规进行CT或核磁共振检查或核磁共振检查；当病史、当病史、体征提示为继发性头痛时，体征提示为继

14、发性头痛时，进行进行神经影像学检查是很有必要的神经影像学检查是很有必要的头痛患者的管理头痛患者的管理认识头痛的负担认识头痛的负担反复头痛发作不仅给病人造成负担，也会反复头痛发作不仅给病人造成负担，也会对其他人产生影响，包括患者的家人、同对其他人产生影响，包括患者的家人、同事及其雇主；事及其雇主；反复头痛发作可能造成患者生活方式的改反复头痛发作可能造成患者生活方式的改变，如发作时的反应或为避免发作所导致变，如发作时的反应或为避免发作所导致的生活方式改变；的生活方式改变；因此，发作性头痛会给患者的生活带来持因此，发作性头痛会给患者的生活带来持久性的影响。久性的影响。头痛治疗的现实目标头痛治疗的现实

15、目标头痛不能被彻底治愈，但是大多数病人可头痛不能被彻底治愈，但是大多数病人可以得到有效的控制；以得到有效的控制；头痛患者步入老年后，头痛常可自发的缓头痛患者步入老年后，头痛常可自发的缓解或消失；解或消失；积极寻找诱因，并尽量避免；积极寻找诱因，并尽量避免；鼓励患者记录头痛日记。鼓励患者记录头痛日记。头痛的治疗头痛的治疗 防治原则防治原则偏头痛的治疗偏头痛的治疗分两种：分两种：急性止痛急性止痛和和预防性治疗预防性治疗；急性止痛；止痛药，必要时加用止吐药急性止痛；止痛药，必要时加用止吐药l非特异性药物：非甾体类抗炎药、苯二氮卓非特异性药物：非甾体类抗炎药、苯二氮卓类、巴比妥类镇静剂阿片类药物、类固

16、醇类类、巴比妥类镇静剂阿片类药物、类固醇类l特异性药物：曲普坦类特异性药物：曲普坦类急性止痛：急性止痛：非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药解解热镇热镇痛痛药药剂剂量（量（mg）证证据据级别级别推荐推荐强强度度不良反不良反应应及禁忌症及禁忌症阿司匹林阿司匹林3003001000 IA A主要有胃主要有胃肠肠道的副反道的副反应应及出血危及出血危险险。禁忌症：禁忌症：对对本本药药或同或同类药过类药过敏者、活敏者、活动动性性溃疡溃疡、血友病或血小板减少症、哮喘、出血体血友病或血小板减少症、哮喘、出血体质质者、者、孕孕妇妇及哺乳期及哺乳期妇妇女。女。布洛芬布洛芬200-800200-800IA A同同ASA。

17、萘萘普生普生2502501000IA A同同ASA。2岁岁以下儿童禁用。以下儿童禁用。双双氯氯芬酸芬酸5050100IIA A不良反不良反应应主要有胃主要有胃肠肠道的副反道的副反应应、肝、肝损伤损伤及粒及粒细细胞减少等。胞减少等。对对乙乙酰酰氨基酚氨基酚1000 1000 IIA A 警惕肝警惕肝肾肾功能衰竭。功能衰竭。阿司匹林、阿司匹林、对对乙乙酰酰氨氨基酚、咖啡因复合基酚、咖啡因复合剂剂250250，200200250 5050IA A同同 ASA 和和对对乙乙酰酰氨基酚。氨基酚。急性止痛：急性止痛：曲普坦类曲普坦类药物剂量（mg）证据级别推荐等级副作用和禁忌症舒舒马马曲坦曲坦25，50，

18、100(口口服服，包包括括速速释释剂剂)，25（栓栓剂剂），10和和20(鼻鼻腔腔喷喷剂剂)，6(皮下注射皮下注射)AAAA副副作作用用：疲疲劳劳，恶恶心心，头头痛痛，头头晕晕，眩眩晕晕，嗜嗜睡睡，骨骨痛痛，胸胸痛痛，无无力力，口口干干，呕呕吐吐，感感觉觉异异常常，胃胃肠肠道道反反应应，精精神神异异常常，神神经经系系统统疾疾病病等等，严严重重不不良良事事件件包包括括心心肌肌梗梗死死、心心律律失失常常、卒卒中中。禁禁忌忌症症：未未控控制制的的高高血血压压、冠冠心心病病、Raynaud病病、缺缺血血性性卒卒中中史史、妊妊娠娠、哺哺乳乳、严严重重的的肝肝功功或或肾肾功功不不全全、18岁岁以下和以下和

19、65岁岁以上者。以上者。佐米曲坦佐米曲坦2.5，5(口口服服，包包括括崩解崩解剂剂，鼻腔，鼻腔喷剂喷剂)A利扎曲坦利扎曲坦5,10(口口服服，包包括括糯米糯米纸纸囊囊剂剂型型)A麦角胺咖啡因麦角胺咖啡因 IIB副副作作用用：恶恶心心、呕呕吐吐、眩眩晕晕、嗜嗜睡睡、胸胸痛痛、焦焦虑虑、感、感觉觉异常、精神萎靡和麦角胺异常、精神萎靡和麦角胺类类中毒。中毒。禁禁忌忌症症：心心血血管管和和脑脑血血管管病病、Raynaud病病、高血高血压压、肾肾功能不全、妊娠期、哺乳期等。功能不全、妊娠期、哺乳期等。Telcagepant(MK-0974)300(口服口服)IB恶恶心心、呕呕吐吐、头头晕晕、眼眼花花、嗜

20、嗜睡睡、口口干干、疲疲劳劳无力、感无力、感觉觉异常、胸异常、胸闷闷不适等。不适等。止吐药及促胃动力药止吐药及促胃动力药药物证据级别剂量（mg）不良反应禁忌症甲氧氯普胺III10-20口服20 直肠10 im/iv锥体外系症状10 岁儿童，肌张力障碍，癫痫，妊娠，哺乳期多潘立酮 I20-30 口服1 岁儿童药物选择及使用原则药物选择及使用原则 急性期急性期根据头痛严重程度、伴随症状、既往用药情根据头痛严重程度、伴随症状、既往用药情况和个体情况而定；况和个体情况而定；“阶梯法阶梯法”，即发作时均首选，即发作时均首选NSAIDs类药物，类药物，若治疗失败再加用特异性药物；若治疗失败再加用特异性药物；

21、“分层法分层法”，基于头痛程度、功能损害程度，基于头痛程度、功能损害程度及之前对药物的反应，若为严重发作则使用及之前对药物的反应，若为严重发作则使用特异性治疗药物，否则使用特异性治疗药物，否则使用NSAIDs类药物；类药物；药物选择及使用原则药物选择及使用原则 急性期急性期医师和患者应使用疗效评价指标对疗效进行评医师和患者应使用疗效评价指标对疗效进行评估估药物使用应在头痛的早期足量使用；药物使用应在头痛的早期足量使用；在先兆期不能使用曲坦类或麦角类药物；在先兆期不能使用曲坦类或麦角类药物；特异性治疗频率应不超过每周特异性治疗频率应不超过每周2 2天。天。预防性治疗预防性治疗目的：目的：减少头痛

22、发作频率及头痛程度减少头痛发作频率及头痛程度减轻头痛发作所导致的功能损失减轻头痛发作所导致的功能损失增加对急性期治疗的反应增加对急性期治疗的反应预防性治疗的指证预防性治疗的指证总的来说：总的来说：何时开始预防性治疗并没有普何时开始预防性治疗并没有普遍适用的指征，最重要的因素是患者生活遍适用的指征，最重要的因素是患者生活质量受影响的程度，而非刻板地根据发作质量受影响的程度，而非刻板地根据发作频率或严重程度来决定。频率或严重程度来决定。通常：通常：存在以下情况时应与患者讨论使用存在以下情况时应与患者讨论使用预防性治疗预防性治疗预防性治疗的指证预防性治疗的指证1.1.患者生活质量患者生活质量、工作、

23、工作严重受损严重受损（根据患者的判断）（根据患者的判断）2.2.每月发作频率在每月发作频率在2 2次以上；次以上；3.3.急性药物治疗无效或无法耐受急性期治疗急性药物治疗无效或无法耐受急性期治疗4.4.存在频繁、长时间或令患者极度不适的先兆，或存存在频繁、长时间或令患者极度不适的先兆，或存在其它特殊类型的偏头痛（偏头痛性梗死、偏瘫性在其它特殊类型的偏头痛（偏头痛性梗死、偏瘫性偏头痛、基底型偏头痛）；偏头痛、基底型偏头痛）；5.5.连续连续3 3月每月使用急性期治疗月每月使用急性期治疗6-86-8次以上；次以上；6.6.偏头痛发作持续偏头痛发作持续7272小时以上；小时以上；7.7.患者倾向（尽

24、可能少的发作）。患者倾向（尽可能少的发作）。预防性治疗策略预防性治疗策略长期性：如头痛频繁，伴难以区分的紧张长期性：如头痛频繁，伴难以区分的紧张型头痛型头痛周期性：如月经性偏头痛周期性：如月经性偏头痛间断性：如有明显诱因诱发的头痛，体育间断性：如有明显诱因诱发的头痛，体育锻炼，性行为锻炼，性行为预防性治疗药物预防性治疗药物受体阻滞剂：普萘洛尔，美托洛尔等；受体阻滞剂：普萘洛尔，美托洛尔等；钙离子阻滞剂：氟桂利嗪，维拉帕米等；钙离子阻滞剂：氟桂利嗪，维拉帕米等；抗癫痫药物：丙戊酸盐，托吡酯等；抗癫痫药物：丙戊酸盐，托吡酯等；抗抑郁药：阿米替林，文拉法辛，氟西汀抗抑郁药：阿米替林，文拉法辛，氟西汀

25、等；等；中药制剂：中药制剂：头痛宁头痛宁、正天丸等、正天丸等其它其它：VitB2、辅酶、辅酶Q10等等头痛宁机制头痛宁机制调节5-羟色胺受体的功能,阻断血管的异常扩张,发挥有效的止痛作用 药药物物日日剂剂量量mg推荐推荐级别级别副作用副作用禁忌症禁忌症美托洛美托洛尔尔50-200 A常常见见：心：心动过缓动过缓、低血、低血压压、嗜睡、嗜睡、无力、运无力、运动动耐量降低；耐量降低；少少见见（5050岁患者的新发头痛岁患者的新发头痛青春期前儿童的新发头痛青春期前儿童的新发头痛癌症、艾滋病或者免疫缺陷患者的新发头痛癌症、艾滋病或者免疫缺陷患者的新发头痛l不常见的偏头痛先兆，尤其是：不常见的偏头痛先兆，尤其是：先兆持续先兆持续11小时小时先兆以运动乏力为特征先兆以运动乏力为特征仅有先兆没有头痛，且在既往发作中未曾出现仅有先兆没有头痛，且在既往发作中未曾出现首次发生先兆并且口服避孕药首次发生先兆并且口服避孕药以下情况：以下情况：推荐给头痛专家推荐给头痛专家