妇科肿瘤诊疗进 .ppt

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1、第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院 辛晓燕辛晓燕http:/ 全身情况：全身情况：根据医生经验，麻醉条件，手术器械等确定是否手术手术适应症的变化手术适应症的变化Ia期主张缩小手术范围，不需淋巴清扫早期和个别Ib1期行宫颈广泛切除术加淋巴清扫Ib1行A类广泛子宫切除术加盆腔淋巴清扫Ib2-IIIb新辅助化疗2疗程后行广泛子宫切除手术中可保留双侧卵巢，酌情做延长阴道的处理预计术后加放疗者，术中做卵巢移位临床期别临床期别 根治术后可在若干时间出现全身转移 70%的复发癌在治疗后3年出现 再治疗的疗效差，三年生存率仅17.1%宫颈癌根治术后的辅助治疗宫颈癌根治术后的辅助治疗病理类型：分化差，术后

2、预防性应用全身化疗深肌层浸润；体外放疗或动脉化疗盆腔淋巴结阳性：体外放疗手术切除范围不足：盆腔体外或腔内放疗辅助治疗选择辅助治疗选择 卵巢上皮性癌仍是死亡率最高的妇科恶性肿瘤，尽管手术技巧的提高可以做到最大限度的肿瘤减灭术，铂类，紫杉醇类以及众多二线化疗药物的临床应用给化学治疗带来多重生机，但是卵巢癌患者的5年生存率仍无明显提高。卵卵 巢巢 癌癌70%以上的卵巢癌诊断时病变已超出卵巢多数患者在病情缓解期后复发或者出现疾病进展患者容易对化学治疗产生耐药临床治疗不规范主要原因主要原因筛查手段和模式：筛查手段和模式：CA125阴道超声（TVS）CA125和超声存在一定假阳性联合应用可获得满意的特异性

3、加强高危人群的监测和筛查加强高危人群的监测和筛查50岁以上的绝经妇女5%到10%的卵巢癌是遗传性的RBCA1和BRCA2突变的携带者乳腺癌/卵巢癌家族中的成员或者只有乳腺癌家族史筛查的目标人群筛查的目标人群卵巢癌的手术有三大类：诊断性手术治疗性手术姑息性手术手术是卵巢癌最主要的治疗手段之一努力提高肿瘤细胞减灭术彻底性努力提高肿瘤细胞减灭术彻底性全面开腹分期手术（Comprehensive staging laparotomg)初次肿瘤细胞减灭术（Primary cytoreductive surgery）再次肿瘤细胞减灭术（Secondary cytoreductive surgery）间隙性

4、肿瘤细胞减灭术（Interval cytoreductive surgery）二次探查术（Secondary look laparotomy）保守性手术（Conservative surgery）卵巢癌手术卵巢癌手术全面分期探查术和再分期手术：适用于早期（临床I期，II期）卵巢癌首次肿瘤细胞减灭术，间隙性肿瘤细胞减灭术和再次肿瘤细胞减灭术：主要用于晚期和复发性卵巢癌 解除患者的症状，改善生活质量；增强术后化疗的效果，肿瘤细胞减灭术一年完成6个疗程的化疗影像及实验室检测无肿瘤复发迹象了解盆腹腔有无复发癌灶是评价化疗效果最精确、最有效的方法二探阴性还会有50%的复发交界性瘤、I期上皮性癌、恶性生殖

5、细胞肿瘤、性索间质肿瘤可不做“二探”。二次探查术二次探查术卵巢癌的化疗经历了三个里程碑时代，即70年代的烷化剂、80年代的顺铂类药物和90年代的紫杉醇。合理选择卵巢癌化疗合理选择卵巢癌化疗国内：顺铂+环磷酰胺（PC）顺铂+阿霉素+环磷酰胺（PAC）国外：泰素+卡铂或顺铂 泰素+顺铂与顺铂+环磷酰胺 使卵巢癌复发率下降28%，死亡率下降34%。卡铂/泰素联合优于顺铂/泰素低剂量泰素进行周疗，可维持有效抗肿瘤作用卵巢癌的一线化疗卵巢癌的一线化疗先期化疗：选择有效的疗程化疗再行手术更多疗程的先期化疗可能诱导肿瘤耐药腹腔化疗 是卵巢癌最为理想的化疗途径 有效率为40-70%没有证据表明腹腔化疗优于静脉

6、化疗 经规范标准化疗，60-80%患者完全缓解（CR）CR大多数在几年内复发每3月化疗一次维持1年主张巩固化疗或维持化疗但存有争议巩固化疗巩固化疗CA125测定盆腔检查超声检查CT、MRIPET卵巢癌病情监测卵巢癌病情监测治疗目的：原则为姑息，达不到治愈 要考虑生存质量方案制定：全面了解首次治疗情况 划分复发癌类型，个体化 全面检查确定复发灶及全身情况复发卵巢癌的治疗复发卵巢癌的治疗随访中血CA125上升体检发现肿块或影像学证实3cm胸腹水，不明原因肠梗阻出现显著临床症状复发诊断复发诊断难治型：首次治疗后3个月内复发，首次治疗未达到 PR仅稳定有进展耐药型：完成首次治疗后6个月内复发，对铂类耐

7、药敏感型：首次术后化疗对铂类敏感，治疗后6-12月 复发持续型：首次手术缩瘤不满意，病灶持续存在，CA125持续升高复发类型复发类型敏感型：复发距首次治疗时间愈长，对铂类、紫杉 类敏感性越高，首选与首次化疗相似方案或二线方案耐药/难治型：治疗困难预后差，再次手术常难以提高生存率，可选非铂类二线化疗，延长存活期持续型：首次手术为满意减灭术，残留癌灶大，若对化疗敏感，可增加疗程（8-10个）如耐药应选新化疗方案或增加药物剂量治疗选择治疗选择争取全部或大部切除局部癌灶延长存活期，改善症状利于选择术后化疗药物 目目 的：的：手术治疗手术治疗首次治疗后复发间隔50%50%肌层浸润肌层浸润1/21/2 宫

8、腔下段及峡部受累宫腔下段及峡部受累UPSC恶性程度高早期淋巴及盆腔转移30-50%宫外病变多向上腹转移子宫内膜浆乳癌手术范围应同卵巢癌子宫内膜浆乳癌手术范围应同卵巢癌全子宫单侧附件切除20032003年年FIGOFIGO仍认定全子宫双附件切除仍认定全子宫双附件切除 Ia期G1/Ib期G1：20%时才值得进一步做联合化疗联合化疗对晚期宫内膜癌的客观效应率为40-60%，优于单药，毒性降低，病变进展时间维持4-6月，中位生存为7-10月化学治疗化学治疗PAPA：顺 铂 50mg/m2 d1 阿霉素 60mg/m2 d1PTPT：卡 铂（AUC=5）d1 泰 素175mg/m2 d2 （易用于老年患

9、者）术后化疗适应症术后化疗适应症I期宫内膜癌伴高危因素者，5年生存率低II期5年生存率67.1-76.9%III期5年生存率31.7%-60.3%IV期5年生存率5.5%-20.1%雌激素依赖型（estrogen-dependent）多见年青妇女，分化好，ER、PR阳性，P可逆转内膜非雌激素依赖型（estrogen-independent）多见年长妇女，分化差，ER、PR阴性，P治疗效差内分泌治疗内分泌治疗孕激素治疗生存率无改善孕激素治疗生存率无改善可延迟复发无瘤间歇降低死亡率保留生育功能的可能性保留生育功能的可能性无肌层浸润 盆淋转移率1%，腹主转移率1%1/3肌层浸润 盆淋转移率5%，腹主

10、转移率3%内膜癌I期盆淋转移率3%，腹主转移率2%高效孕激素治疗高效孕激素治疗可逆转部分子宫内膜，病变退化减少肿瘤细胞将化疗药转运出细胞外病情缓解后部分自然妊娠，部分需要IVF晚期或复发性病例治疗有效率为10%-20%治疗前需明确分期治疗前需明确分期细胞分化较好ER和PR阳性PR含量高具备监测条件治疗方案治疗方案单纯内膜样腺癌已酸孕酮3个月诊刮病变持续全子宫切除正常内膜自然妊娠随访（B超、诊刮）降级为不典型增生乙酸孕酮3个月高剂量孕激素治疗高剂量孕激素治疗MPA200-500mg/d 口服醋酸甲地孕酮 160-320mg/d 口服己酸孕酮1-3g/w 肌注孕激素可与化疗药物联用孕激素副作用孕激素副作用体液潴留、水肿消化道反应精神抑制血糖增高心血管疾病致死亡结结 束束 语语高效孕激素可作为子宫内膜癌治疗的一部分高效孕激素可作为子宫内膜癌治疗的一部分应持续应用应持续应用1212个月以上个月以上对希望保留生育功能的年轻内膜癌是可行的对希望保留生育功能的年轻内膜癌是可行的但需严密随诊、监测但需严密随诊、监测