呼吸系统疾病诊治进展 .ppt

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1、呼吸系统疾病诊治进展 舒飞燕COPDCOPDn n病史：咳嗽、咳痰、气短、喘息、吸烟史n n体征：早期不明显，胸部听诊可有呼气延长或呼气时干罗音；随疾病进展，出现胸廓膨隆、前后径增大，呼吸音减低，两肺野可有湿性罗音及(或)干罗音；晚期患者，呼吸困难加重，口唇发绀，部分患者出现右心衰体征COPDn n胸部x线检查：可表现为肺纹理增加，肺容量扩大，胸腔前后径增大，横膈位置降低，右下肺动脉增宽，右心增大n nCT检查：特别是高分辨CT，可以确定小叶中心型或全小叶型肺气肿，了解肺大泡的大小和数目COPD分级分级 FEV1 FEV1占预计值占预计值0 0 正常肺功能，慢性症状正常肺功能，慢性症状1.1.

2、1 FEV1/FVC70%1 FEV1/FVC70%2.2.FEV1 FEV180%80%预计值预计值3.3.2 FEV1/FVC70%2 FEV1/FVC70%4.4.30%30%FEV170%FEV170%预计预计值值5.5.3 FEV1/FVC70%3 FEV1/FVC70%6.6.FEV130%FEV130%预计值预计值COPD急性加重期的治疗原则n n确定COPD急性加重的原因n n未发生威胁生命情况时患者的处理 非侵入性n n威胁生命情况时患者的处理 侵入性确定COPD急性加重的原因n n多为气管支气管的病毒或细菌感染n n其次为肺炎、肺梗塞、自发性气胸、不适当吸氧、不适当使用安眠

3、药、利尿药、呼吸肌疲劳n n合并其它疾病：糖尿病、电解质紊乱、胃肠道出血、营养不良未发生威胁生命情况时患者的处理n n氧疗n n支气管扩张剂 0.5%沙丁胺醇0.5ml 雾化吸入 0.025%异丙托品2ml 雾化吸入 静滴茶碱类药物 必要时用糖皮质激素n n积极应用有效的抗菌药物n n注意液体及电解质平衡和补充营养威胁生命情况时患者的处理n n当患者发生意识模糊、昏迷、呼吸心跳停止、呼当患者发生意识模糊、昏迷、呼吸心跳停止、呼吸空气时吸空气时PaO250mmHg,PaO250mmHg,PaCO2 PaCO270mmHg,pH7.370mmHg,pH200mln n最大呼气流量（PEF）日内变异

4、率或昼夜波动率20非急性发作期哮喘严重度分级 分级分级 症状症状 夜间症状夜间症状 PEF PEF4 4级级 连续有症状连续有症状 频繁频繁 预计值预计值的的6060严严重持重持续续 体力活体力活动动受限受限 变变异率异率30%30%3 3级级 每日有症状每日有症状 1 1次次/周周 60 60PEFPEF30%30%发发作作时时影响活影响活动动2 2级级 1 1次次/周周 2 2次次/周周 预计值预计值8080轻轻度持度持续续 变变异率异率20-30%20-30%1 1级级 1 1次次/周周 22次次/周周 预计值预计值8080间间隙隙发发作作 变变异率异率203030次次/分分辅助呼吸肌活

5、动辅助呼吸肌活动 常无常无 可有可有 常有常有 胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动哮鸣音哮鸣音 散在，呼吸末期散在，呼吸末期 响亮弥漫响亮弥漫 响亮弥漫响亮弥漫 减弱乃至无减弱乃至无脉率脉率 120 120 120 120PaO2(PaO2(空气）空气）正常正常 60 6080 6080 4545 45 治疗原则n n急性发作时病情演变迅速，应密切观察n n常用药物：主要针对气道慢性炎症的治疗药物；针对气道痉挛的支气管扩张剂n n吸入治疗已成为主要用药方式n n将哮喘严重度用阶梯方式分级并指导治疗支气管哮喘发生呼吸衰竭的方式n n急性严重哮喘n n急性窒息性哮喘哮喘发生呼吸衰竭的方式 急性严重哮喘急性严

6、重哮喘 急性窒息性哮喘急性窒息性哮喘性别性别 女女男男 男男女女基础情况基础情况 中到重度气流阻塞中到重度气流阻塞 正常或轻度下降的肺功能正常或轻度下降的肺功能发作发作 几天到数周几天到数周 几分钟到数小时几分钟到数小时病理病理 1.1.气道壁水肿气道壁水肿 1.1.急性支气管痉挛急性支气管痉挛 2.2.黏液腺增生黏液腺增生 2.2.中性白细胞性、中性白细胞性、3.3.痰栓形成痰栓形成 非嗜酸性支气管炎非嗜酸性支气管炎 对治疗的反应对治疗的反应 慢慢 快快 危重哮喘n n病因和发生机制n n临床表现n n一般综合治疗n n机械通气的指征n n机械通气的方式病因和发生机制n n变应原或其它致喘因

7、素持续存在n n2受体激动剂的应用不当和/抗炎治疗不充分n n脱水、电解质紊乱和酸中毒n n突然停用激素，引起反跳现象n n情绪过分紧张n n有严重并发症或伴发症临床表现n n患者不能平卧，讲话不连贯n n烦躁不安，易努，大汗淋漓，脱水貌n nRR30次/分，胸廓饱满，运动幅度下降n nHR120次/分，PEF100L/分n nPaO250mmHgn n病情危重者，嗜睡或昏迷，哮鸣音可从明显变为消失机械通气的指征n n绝对适应症绝对适应症 心跳呼吸骤停，呼吸浅表伴神志不清或昏迷心跳呼吸骤停，呼吸浅表伴神志不清或昏迷n n一般适应症一般适应症 1.PaCO2 1.PaCO2进行性升高伴酸中毒进行

8、性升高伴酸中毒 2.2.以前因哮喘严重发作而致呼吸停止曾气以前因哮喘严重发作而致呼吸停止曾气 管插管者管插管者 3.3.在使用激素的情况下，发生严重哮喘持续状态在使用激素的情况下，发生严重哮喘持续状态 者者机械通气的方式n n无创面罩通气n n有创正压通气ARDS呼吸支持呼吸支持ARDS定义定义1994年欧美年欧美ARDS联会将联会将ARDS定义为定义为n n急性起病急性起病n n氧合指数（氧合指数（PaO2/FiO2）200mmHgn nX线胸片示双侧肺浸润线胸片示双侧肺浸润n n肺动脉楔压肺动脉楔压18mmHg或无左房高压的临或无左房高压的临床征象床征象 婴儿肺婴儿肺 The baby l

9、ungn nVentilate only undamaged areas of the“lung Ventilate only undamaged areas of the“lung within the lung”within the lung”n nVolumes as little as 3 ml/kgVolumes as little as 3 ml/kgn nMinimises volutraumaMinimises volutraumaGattinoni L.,Pesenti A.Gattinoni L.,Pesenti A.et alet al Adult respiratory

10、 Adult respiratory distress syndrome profiles by computed distress syndrome profiles by computed tomography,tomography,J Thorac ImagJ Thorac Imag,1986,1:25-30,1986,1:25-30n n呼吸支持是目前治疗呼吸支持是目前治疗ARDS最重要也是最最重要也是最有效的方法之一有效的方法之一n n1967年，年，Ashbaugh介绍介绍PEEP可用于可用于治疗治疗ARDS时的顽固性低氧血症时的顽固性低氧血症n n肺泡过度膨胀肺泡过度膨胀n nS

11、hear-stress forces潮气量？潮气量？PEEP？Standard VentilationACCP consensus conference,ACCP consensus conference,ChestChest,1993,1993n nP Pplatplat 30-35 cmH 30-35 cmH2 2OOn nSmall VSmall VT T(5 ml/kg)(90%90%n nPermissive hypercapnoeaPermissive hypercapnoean nMinimise PEEPMinimise PEEPn nFiOFiO2 2 0.6 0.6n nA

12、ttention to sedation,paralysis,position,HbAttention to sedation,paralysis,position,HbARDSnetn nNetwork of 10 major hospitals,to do phase III trials in ARDSn n850 patients enrolled to daten nPRCT of lung protective ventilator strategyn nStopped early in March 1999ARDSnetn nCompared 12 ml/kg with 6 ml

13、/kgn nMortality fell 39%to 31%(p 50 cmH20,If Pplat 50 cmH20,reduce Vt by 1 reduce Vt by 1 ml/kg.ml/kg.n nMinimum Vt=4 Minimum Vt=4 ml/kgml/kg 6 ml/kg Groupn nInitial Vt=6 ml/kg IBW.n nIf Pplat 30 cmH20,reduce Vt by 1 ml/kg.n nMinimum Vt=4 ml/kg.Ventilator ProceduresPlateau Pressuresn n0.5 second ins

14、piratory pause0.5 second inspiratory pausen nAt least every 4 hours At least every 4 hours n nAfter every change in Vt or PEEPAfter every change in Vt or PEEP.Barotrauma 6 ml/kg 12 ml/kg p New barotrauma 10%New barotrauma 10%11%11%0.430.43 Plateau Pressure*PEEP*Total Respiratory Rate*Mortality Prior

15、 to Hospital Discharge6 ml/kg12 ml/kgP=0.007 28 Day Survival12 ml/kg6 ml/kg肺保护性通气策略研究 Mortality(%)Mortality(%)Traditional Vt Low VtTraditional Vt Low VtStewartStewart1 1 (n=120)(n=120)47 47 5050BrochardBrochard2 2 (n=116)(n=116)38 38 47 47 BrowerBrower3 3 (n=52)(n=52)46 46 5050 1.NEJM 19981.NEJM 199

16、82.AJRCCM 19982.AJRCCM 19983.3.CCM 1999CCM 19993个保护性通气策略研究中的潮气量个保护性通气策略研究中的潮气量Traditional Low StretchTraditional Low StretchARDS Network 11.8 ml/kg 6.2 ml/kg ARDS Network 11.8 ml/kg 6.2 ml/kg IBWIBW1 1Stewart Stewart et alet al 10.8 ml/kg 7.2 ml/kg 10.8 ml/kg 7.2 ml/kg IBWIBW2 2Brochard Brochard et

17、alet al 10.3 ml/kg 7.1 ml/kg 10.3 ml/kg 7.1 ml/kg Dry WtDry WtIBWIBW1 1 =50+.91Ht(cm)-152 (male)=50+.91Ht(cm)-152 (male)IBWIBW2 2 =25 Ht(M)=25 Ht(M)2 2 Dry Wt =Measured Weight-Edema Wt.Dry Wt =Measured Weight-Edema Wt.Open lung ventilationn nlung recruitment manouvresminimise shear stress leading to

18、 lung injuryPEEP above Pflex Amato M.B.P.et al Beneficial effects of the open lung approach with low distending pressures in acute respiratory distress syndrome,AJRCCM,1995,152:1835-1846.Bigatello LM and Zapol WM,Bigatello LM and Zapol WM,Br J AnaesthBr J Anaesth 1996 1996 7777:99-109:99-109 常规组常规组

19、肺保护组肺保护组 p pn n潮气量潮气量(ml/Kg)12 6(ml/Kg)12 6n nPEEP 8.7 0.4 16.4 0.4 PEEP 8.7 0.4 16.4 0.4 0.0010.001n n平台压平台压 36.8 0.9 30.1 0.7 36.8 0.9 30.1 0.7 0.0010.001n n峰压峰压 46.1 1.1 30.5 0.7 46.1 1.1 30.5 0.7 0.0010.001n n死亡率死亡率 71 38 71 38 0.0010.001n nAmato M.B.P.Amato M.B.P.et al New Eng J et al New Eng J

20、 Med,Med,1998;338:347-3541998;338:347-354ARDSnetn n比较比较 高高PEEPPEEP与低与低PEEP PEEP n n研究人数：研究人数：549549人人n n潮气量均为潮气量均为6ml/Kg6ml/Kgn n2323家医院参加家医院参加n n20022002年初结束年初结束The national heart,lung and blood The national heart,lung and blood institute ARDS Clinical trials network.institute ARDS Clinical trials

21、network.New Eng J New Eng J Med,2004,351:327-336.Med,2004,351:327-336.PEEP的选择n n低低PEEPPEEP组组FiO2 FiO2 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.7 0.7 0.8 0.9 0.9 0.9 1.00.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.7 0.7 0.8 0.9 0.9 0.9 1.0PEEP PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 18-245 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 18-

22、24n n高高PEEPPEEP组（修改前）组（修改前）FiO2 FiO2 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.7 0.7 0.8 0.9 0.9 0.9 1.00.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.7 0.7 0.8 0.9 0.9 0.9 1.0PEEP PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 18-245 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 18-24n n高高PEEPPEEP组（修改后）组（修改后）FiO2 FiO2 0.3 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.5-

23、0.8 0.8 0.9 1.00.3 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.5-0.8 0.8 0.9 1.0PEEP PEEP 12 14 14 16 16 18 20 22 22 22-2412 14 14 16 16 18 20 22 22 22-24 低PEEP组 高PEEP组 pPEEP值 8.3 3.2 13.2 3.5 0.001死亡率(%)24.9 27.5 0.48ARDS病人的影像学变化 CT影像学常出现二种经典的变化 1.弥漫性变化 约1/4的ARDS病人表现为全肺通气丧失十分明显，并且分布均匀，呈弥漫性通气减少，CT显示双侧肺野高密度影，典型的表现就是白肺 2.局

24、灶性性 变化近3/4的ARDS病人肺通气丧失是不均匀的，主要发生在下肺叶与低垂部位，而上肺叶及非低垂部位的通气相对正常的，CT显示双侧肺下部局灶性的密度增加 ARDS病人的压力容量环与肺形态学的关系 图1 以弥漫性通气减少为主的ARDS病人的压力容量环。1为上拐点，表示肺泡复张结束；2为曲线的斜率，表示肺泡复张的能力；3为下拐点，表示肺泡开始复张所需的压力图2以局灶性通气减少为主的ARDS病人的压力容量环。无明显的上下拐点 最佳最佳PEEP指指FiO2低于低于0.6时使动脉氧时使动脉氧饱和度大于饱和度大于90%的的PEEP值值 考虑肺复张的同时也要考虑到局部肺的过度考虑肺复张的同时也要考虑到局

25、部肺的过度膨胀膨胀 Rouby Rouby JJ,JJ,Lu Lu Q,Q,Goldstein Goldstein I.I.Selecting Selecting the the right right level level of of positive positive end-expiratory end-expiratory pressure pressure in in patients patients with with acute acute respiratory respiratory distress distress syndrome.syndrome.Am Am J

26、J Respir Respir Crit Crit Care Care Med.2002;165:1182-1186Med.2002;165:1182-1186肺复张肺复张(RM)高持续气道正压法（CPAP）,可设定CPAP为40cmH2O，维持40s；或间歇叹气法，可通过容量或压力调节将叹气设定增大，通过单位时间内限定叹气次数，实现肺复张的目的 45 cmH2O35 cmH2O*From plateau pressure of:30 cmH2O*p 0.05 vs 45 cmH2Oplateau pressures*5 patients,ALI/ARDSPEEP cmH2O510152000

27、24681012Non aerated tissue grCrotti S,AJRCCM 2001Set :SIMV-PSV,Pmax 35-40 Ti 3-5 s.Freq.0.5-1 b.p.m.SIGH during PSVPatroniti,Anaesthesiology 2002 PSV PSV NO SIGH30120100200EELV(L)Pa O2(mmHg)Patroniti,Anesthesiology 2002 PSV+SIGH*p 0.05 vs PSV*0100150 CPAPEELV(L)012350Pelosi,Crit Care Med 2001 CPAP+SIGHPaO2(mmHg)*p 0.05 vs CPAP*谢谢 谢谢