关于医疗保险支付方式实践与思考.docx

《关于医疗保险支付方式实践与思考.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《关于医疗保险支付方式实践与思考.docx（10页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、关于医疗保险支付方式实践与思考 改革得到了社会各界的关注。医疗保险基金的运用效益与监管工作始终是医疗保险基金管理的重点。本文以昆山市医疗保险支付实践为例，客观陈述现状，浅析其中问题，对医疗保险支付方式的完善做出思索。 【关键词】医疗保险 支付方式 实践 人力资源和社会保障部发202263号文件关于进一步推动医疗保险付费方式改革的看法，2022年原卫生部、国家发展改革委、财政部号发202228号文件关于推动新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导看法指出了付费方式改革的方向，明确了当前推动付费方式改革的任务目标，即结合基金收支预算管理加强总额限制，探究总额预付，逐步形成与基本医疗保险制度发展相适应

2、、激励与约束并重的支付制度。近日，国务院办公厅印发了关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导看法，对下一步全面推动医保支付方式改革作出部署。文件要求健全医保支付机制和利益调控机制，实行精细化管理，激发医疗机构规范行为、限制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，支持建立分级诊疗模式和基层医疗卫朝气构健康发展，切实保障广阔参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。本文以昆山市为例，对昆山市医保支付方式的实践做个介绍，试分析医保支付方式实践中的问题，对医保支付方式的完善做主动探究。 一、昆山市医保支付方式实践现状 为了保障参保人员的基本医疗；合理限制医疗费用

3、适度增长，建立醫疗费用的合理分担机制，促进医疗保险制度的良性运行和可持续发展：从制度上引导定点医疗机构有序竞争，促进定点医疗单位持续、稳定和健康发展：保证医疗保险基金的平安运行。自2003起，昆山市对医疗保险定点医疗机构医疗费用实行费用限制。2022年起先对定点医院费用试点“总额限制、指标考核、收支平衡、综合决算”的结算方法，根据前两年规定范围内门诊和住院医疗费用总额的平均数，考虑目标增长率和上年床位增加修正系数，确定各医院今年度门诊和住院总额限制预算基数。本文通过对昆山市医疗保险各种支付方式实践的主要成效及问题，为进一步完善支付方式试提出探究。 截至2022年底，全市共有3101万人参与城镇

4、职工基本医疗保险，19.101万人参与城乡居民基本医疗保险。 目前为止，昆山市已经形成适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，以“总额预算制”为基础，融合了“按项目付费”、“按定额付费”和“按人头付费”等付费方式。在医疗保险总额预算管理框架下，建立了按床日付费、医保总额付费等多种支付方式并存的混合支付模式，逐步形成了对定点医疗机构限制指标数分类核定、公开透亮、多方利益相关者协商沟通的费用限制机制。 1、按服务项目付费。按服务项目付费是最便捷的医疗保险费用支付方式，也是最早最普遍的支付方式。 2、按定额付费。对定点医疗机构采纳全年平均门诊人次费用、住院人次费用二项指标，定点零售药店采

5、纳全年平均配药人次费用一项指标。限制指标应依据上年度实际执行状况，视各种变动因素，适时调整，并在市社保中心与定点单位双方协议中予以确认。然后市社保中心依据医院实际供应的服务人次考核结算后向医院支付医疗费用。 3、总额预算制。2022年起先昆山市将全市14家公立医院纳入总额预算试点。 门诊费用 根据上年度门诊医疗费用总额，考虑目标增长率确定各医院今年度门诊总额限制预算基数，年底结合门诊均次费用、人次人头比等指标执行状况进行综合决算。 均次费用、人次人头比指标按各医院的前三年平均数，均次费用指标再加合理增长率确定，原则上最高不高于同类别医院标准均次费用、人次人头比的120%，最低不低于标准均次费用

6、、人次人头比的80%。同天在同一医院的多次划卡按一个人次计算。 年终决算时： 1.总额不超预算基数，或门诊均次费用、人次人头比指标都不超的，全额结付。 2.总额超过预算基数，门诊均次费用、人次人头比指标有一项或二项超的，门诊总额限制决算基数以内的费用全额结付。门诊总额限制决算基数按以下方法确定，不低于预算基数： 均次费用指标超出、人次人头比指标不超的，决算基数=均次费用指标实际人次=实际费用均次费用指标实际均次费用： 均次费用指标不超、人次人头比指标超出的，决算基数=实际均次费用实际人头人次人头比指标=实际费用人次人头比指标实际人次人头比； 均次费用、人次人头比指标都超出的，决算基数=均次费用

7、指标实际人头人次人头比指标=实际费用。 超过决算基数以上的门诊费用，对于职工医保，超出预算基数20%以上的部分基金不予以结付，在预算基数20%以内的超出部分视基金结余状况合理分担，其中10%以内部分基金分担比例不低于73%、10%-20%内部分基金分担比例不高于73%。超过决算基数以上的居民医保门诊费用基金不予以结付。 住院费用 根据上年度住院医疗费用总额，考虑目标增长率和上年床位增加修正系数，确定各医院今年度住院总额限制预算基数，年底结合住院均次费用指标执行状况进行综合决算。预算基数=上年度住院医疗费用总额+上年度平均每床位月住院医疗费用上年度实际增加床位数73%。 年底，视今年度床位增加等

8、状况，调整住院总额限制决算基数，决算基数=预算基数+上年度平均每床位月住院医疗费用今年度实际增加床位数实际增加月份73%。 1.总额不超决算基数的，全额结付。 2.总额超过决算基数，决算基数内的费用全额结付，超过决算基数20%以上的部分基金不予结付，20%以内的超出部分按以下方法处理： 超额费用=实际均次费用实际住院人次一决算基数，当年度统筹基金有结余的，全额结付；结余不足的，合理分担，基金分担比例不低于73%。 超额费用=20%决算基数内的超出部分-超总额费用，视当年度统筹基金结余状况确定分担比例，基金分担比例不高于73%，赤字原则上不结付。 自施行总额预算以来，昆山市前3家大型医院13年至

9、17年超出预算指标结算扣款如下图： 历经3年的总额限制，14家医院的预算基数下调，意味着控费制度发挥了肯定的效果，前三年的基数增长率在6%至10%，控费效果良好。 但如下图所示，14家试点定点医疗机构总额结算15年超支4家，16年超支5家，17年超支11家。2022年总额预算在药店起先试点，到2022年参与总额预算的定点医疗药店达到定点医疗药店数量的62%。16年药店超支38家，17年药店超支58家。控费效果反弹，扣款呈上升趋势，试点医疗机构为提高下一年度预算基数在超支可承受范围内扩大上年度费用总额。 4、按人头付费。按人头付费指根据医院或医生服务对象的约定人数和每人规定的收费定额，偿付医疗服

10、务费用。昆山市2022年1月起先实行按人头付费制度结算。全市全部社区卫生服务中心均参与按人头付费结算。政策实施起步略晚。 根据上年度门诊医疗费用总额，再加上目标增长率确定各社区卫生服务中心今年度门诊预算基数，年终决算时： 1.社区门诊医疗费用总额增长率低于目标增长率的，全额结付。 2.总额超出目标增长率的，依据本社区当年度平均人头费用以及增长率，结合所在区镇全部社区平均人头费用以及增长率状况，分类进行结算： 社区全年平均人头费用区镇全部社区全年平均人头费用，或社区全年平均人头费用增长率区镇全部社区人头费用增长率的，按实结付。 社区全年平均人头费用及增长率均超出区镇的，超出的部分以其中较小者为基

11、数，视医保基金结余状况按不低于73%、不高于90%的比例结付。 二、实践中存在的问题 1，结算阅历不足 现实中，全国医疗支付方式改革已经验了较长的历程，如镇江在11年前便实行了总额预算、弹性结算和部分疾病按病种支付；上海市也自11014年起先引入总额预算制等。这些地区的改革效果无评估结果，其它地区只能自己摸索前进，借鉴阅历缺乏。昆山市开展总额结算及按人头结算起步较晚，且在医疗机构费用已远超基金负荷下操作，难度巨大，沟通艰难。到目前为止，仍有40%的药店未纳入总额限制结算，阅历的缺失导致了昆山市医疗支付方式改革起步晚，评估体系的缺乏导致了对将来工作方向未定，未建立科学的核算体系，各项工作如基数确

12、定，扣款比例等都屬于摸着石头过河。 2，技术建设不强 在我国，医疗保险管理被当做是一般的行政事务工作。但是事实上医疗保险管理是一种兼具医疗管理，数据管理，体系管理的专业的事务工作，与一般的行政工作不同，须要专业性和集合型的人才。昆山市医疗保险结算的工作人员，在学历教化、专业素养、专业技能等方面尚存欠缺。制度的制定和各项基数的核算与确定都须要工作人员具备肯定的专业学问，具备大数据管理及分析的实力，须要对整个医疗支付经济体系有肯定的预料实力。与医疗机构的结算数据的对账每月由人工完成，每月的数据由全市400多家医疗机构经电话与医疗经办机构核准，以对账后的纸质报表数据为准，技术手段相当落后，耗费大量人

13、力物力，随着医疗经办机构服务对象数量日趋浩大，信息技术建设未刚好跟进。 3，医患冲突突出 实际操作过程中不难发觉，实行总额限制的医院将预算指标分解到科室和医生，甚至对处方单价实行限制。不行避开地出现了推诿病人、限制医疗、费用转嫁、大量运用非总额限制药品等现象，对医保支付制度改革产生了不利影响。因此，还须要进一步探究在医疗机构内部如何科学合理的落实总额预算管理。昆山市实行各种结算方式管理以来，医疗机构基本能够接受医保费用总额限制，但参保人员的一些不合理的医疗需求并没有得到有效限制。由于对医保总额预算管理的宣扬力度不够，参保人员对相关政策缺乏肯定的了解，仍旧有大量患者涌入大型医院就医。 三、医疗支

14、付发展对策建议 完善医疗核算体系 医疗保险经办机构通过服务数量、服务质量、满足度等指标对定点医疗机构进行监管，将这些指标有机结合起来，探讨和探究形成一套完整的评价体系。精算各项数据，制订出科学合理的总额预算额度：修订完善医疗服务协议和考核方法，引导医疗机构增加自我管理、自我约束意识，建立内部限制管理机制：定期通报医院的费用限制措施，同时进行患者满足度调查；进行阶段性评估，遏制推诿患者、降低质量、转嫁费用等不规范行为；联合稽核，依据临床路径，对医疗服务行为进行监督，监督结果与费用结算相挂钩，以提高医疗服务质量，限制医疗费用增长。引入“第三方”评议机构，不断完善我国医疗体系的监管机制。加强不同地区

15、间医保支付方式改革成果沟通，刚好总结推广阅历做法。 强化经办队伍建设 建立全程监管机制，强化对医院的日常考核，提升医保经办人员的专业素养。实行总额预算后，管理重点的延长、管理方式的信息化和管理内容的全方位，促使医保管理更加精细化和科学化。优化现有医保审核结算信息化平台，建立智能化的审核模式，逐步削减并最终取消纸质单据的审核，完全实现医保费用审核电子化。加快信息整合，提高医保结算效率。推动医院信息系统与医保中心的联网，削减社保中心审核工作量，缩短结算信息上传、确认及回传。提高总额预算的科学性、合理性、合法性和公允性。 开展多种付费方式改革 全面进一步推动医保支付方式改革，开展多种形式的支付方式改

16、革，针对不同医疗服务的特点，推动医保支付方式分类变革。结合我国国情，可在总额预付的框架下，开展DRGs、按人头支付等多种形式的支付方式改革，并建立相应的医务人员薪酬机制、补偿机制以及医保与医疗机构的谈判机制以及医疗机构之间的竞争机制，使医疗机构主动限制成本，提高管理水平。对深化基本医疗保险支付方式改革的作用和意义、有关政策要点等内容进行宣扬，为推动医保支付方式改革营造良好的舆论氛围和有利的社会环境。 五、结语 医疗保险支付是基本医疗保险管理的重要环节，是调整医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。医疗保险是社会保险的重要组成部分之一，医疗保险支付方式的变革关系到经济的发展和社会的稳定。医疗保险支付方式的发展对社会保障事业的进一步绽开具有重要的意义。尽管国内外无改革胜利的前例可循，但是仍要持之以恒的探寻符合我国国情的改革道路并为之艰苦努力。 第10页 共10页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页