南京市基层医疗机构家庭医生服务协议书.doc
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1、合同编号:_甲方(服务提供方):南京市基层医疗机构地址:南京市区街道号联系电话:_乙方(服务接受方):地址:_联系电话:_鉴于甲方为乙方提供家庭医生服务,双方为明确双方的权利义务,经友好协商,特订立本协议书。第一条 服务内容(1)定期上门巡诊;(2)健康咨询;(3)慢性病管理;(4)紧急医疗援助;(5)健康档案管理。第二条 服务期限2.1 本协议自双方签字(或盖章)之日起生效,有效期为_年,自_年_月_日至_年_月_日。2.2 若双方同意续约,应提前_天书面通知对方。第三条 服务费用3.1 乙方应按甲方规定的收费标准支付服务费用,具体收费标准见附件一。3.2 乙方支付服务费用后,甲方应及时提供
2、约定的家庭医生服务。第四条 甲方的权利义务4.1 甲方应按照本协议约定提供家庭医生服务。4.2 甲方应保证家庭医生服务的质量和安全。4.3 甲方应对乙方提供的个人信息予以保密。第五条 乙方的权利义务5.1 乙方应按时支付服务费用。5.2 乙方应配合甲方提供家庭医生服务,提供必要的便利条件。5.3 乙方应按照甲方要求提供与家庭医生服务相关的个人信息。第六条 违约责任6.1 任何一方违反本协议的约定,导致协议无法履行或者造成对方损失的,应承担违约责任。第七条 争议解决7.1 对于本协议的解释或履行发生的任何争议,双方应协商解决;协商不成的,任何一方均有权向甲方所在地的人民法院提起诉讼。第八条 其他
3、约定8.1 本协议一式两份,甲乙双方各执一份。8.2 本协议未尽事宜,双方可另行协商补充。甲方(盖章):_ 乙方(签字):_签订日期:_年_月_日 签订日期:_年_月_日附件一:家庭医生服务收费标准第二篇范文:第三方主体+甲方权益主导合同编号:_甲方(服务提供方):南京市基层医疗机构地址:南京市区街道号联系电话:_乙方(服务接受方):地址:_联系电话:_第三方(服务支持方):地址:_联系电话:_鉴于甲方为乙方提供家庭医生服务,为确保服务质量,甲方引入第三方作为服务支持方,双方为明确各方的权利义务,经友好协商,特订立本协议书。第一条 第三方的主体资格与义务1.1 第三方应具备国家规定的相关资质和
4、条件,能够为甲方和乙方提供优质的家庭医生服务支持。1.2 第三方应按照甲方的要求,协助甲方为乙方提供家庭医生服务,包括但不限于医疗资源的提供、技术支持、人员培训等。1.3 第三方应对乙方提供的个人信息予以保密,不得泄露给任何无关第三方。第二条 甲方的权利义务2.1 甲方应按照本协议约定提供家庭医生服务。2.2 甲方有权要求第三方按照约定的服务标准和质量提供支持。2.3 甲方应支付第三方提供的服务费用,具体收费标准见附件一。2.4 甲方应对第三方提供的服务质量进行监督和评价,确保乙方获得满意的服务。第三条 乙方的权利义务3.1 乙方应按时支付服务费用。3.2 乙方应配合甲方和第三方提供家庭医生服
5、务,提供必要的便利条件。3.3 乙方应按照甲方要求提供与家庭医生服务相关的个人信息。第四条 第三方的主要权利义务4.1 第三方应按照本协议约定,为甲方提供家庭医生服务支持。4.2 第三方应保证提供服务的质量和安全,确保符合国家相关规定。4.3 第三方应协助甲方处理与乙方之间的争议和问题。第五条 乙方的违约及限制条款5.1 乙方未按时支付服务费用的,甲方有权暂停提供家庭医生服务,并要求乙方支付违约金。5.2 乙方提供的个人信息不真实、不准确或不完整的,甲方有权暂停提供家庭医生服务,并要求乙方改正。5.3 乙方不得无故解除本协议,否则应支付甲方违约金。第六条 甲方的权利条款6.1 甲方有权要求第三
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