团体医疗保险的发展与优化研究.docx

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1、团体医疗保险的发展与优化研究 保险公司推出的团体医疗保险能够有效降低企业和个人的保险负担，能够实现肯定范围的保险，具有肯定的社会效益。但是受到多方面因素制约，团体医疗保险的发展受到了影响。本文围绕团体医疗保险在发展过程中出现的逆境，提出相关的解决思路。 团体医疗保险 企业参保人员 保险公司 社会效益 前言 随着社会发展速度不断的加快，城乡居民的生活工作环境面临着新的状况，现代生活节奏和压力使其产生在医疗方面的保障需求。团体医疗保险能够有效的为企业成员供应保障。当前众安保险、平安保险、中国太同等企业都向市场供应了团体医疗保险。但日前团体医疗保险的发呈现状如何？本文将做进一步分析。 团体医疗保险的

2、发展类型与优势 团体医疗保险的发展类型 团体医疗保险使之由企业向雇员供应的具有集体性质的医疗保障。一般状况下，团体医疗保险相对于个人医疗保险对风险担当的程度较低，因此在费用上也相对较低。当前保险市场在团体医疗保险的类别上更加丰富，主要可以分为六种类别。第一种是住院医疗保险，当团体医疗保险成员因为意外损害或者疾病须要住院时，由保险公司负责参保人员的住院医疗费用；其次种是住院补贴保险，当参保人员因为意外损害或者疾病住院时，保险公司以是参保人员实际住院的天数或者手术的等级发放补贴；第三种是重大疾病保险，当参保人员出现保险合同所列举的重大疾病，保险公司向其支付保险金；第四种是集体防癌保险，当参保成员罹

3、患癌症时，保险公司一天为单位向其发放手术和放疗保险金；第五种是补充医疗保险，是参保成员在医治期间发生的费用，若出现须要企业或者员工自行担当，则保险公司依照相关规定进行赔偿；最终一种是意外损害附加医疗保险，是当参保人员因为意外损害事故须要产生医疗费用，保险公司为其担当。 团体医疗保险的优势 首先，团体医疗保险的费率较低。团体医疗保险丰要面对的客户足企业员工，集体单位参加保险相当于分流了风险，同时团体医疗保险能够干脆面对整群客户，因此在客户开拓与客户维护方面的费用也能够相应降低，因此团体保险相对较为便宜；此外，对于投保时间较长的客户，还可以依据相关数据进行折算，获得更大实惠。 其次，团体医疗保险保

4、障范围比个体医疗保险更广，比如门急诊费用便是个险所不具备的。个体医疗保险由于赔付的费率相对较高，门急诊保险基本已经停止赔付，但是其仍旧在团体医疗保险所保障的范围内，只要是在团报的范围内进行诊治，便可以获得保险赔付；部分团体医疗保险不仅能够保障企业员工，同时员工的配偶、子女等也能够作为团体成员的一份子获得相应的权益保障。 第三，团体医疗保险投保较为敏捷。相对于个体医疗保险严格的审核条件而言，团体医疗保险的条件相对较为宽松，一般状况下，团体保险的参保并不须要体检，对于投保年龄的限制也相对较为宽松，在承包期内被保险人也能够随时进行增减，便于企业在财务与人事方面进行操作。 团体医疗保险的主要发展逆境

5、投保单位人员不断扩充导致保险公司出现运营逆境 为能够适应和扩大团体医疗保险在市场中的份额，保险公司在渠道上更为开放，充分对内在、外在因素进行利用，并不断向多个中小型企业进行业务方面的拓展和推广，通过这一方式实现业务和效益的增长。部分企业寻求利益最大化，在对团体医疗保险的性质和利弊进行了权衡后，将企业组织的全部的员工都吸纳到保险的范畴中，甚至将已经退休、病退或长期以药养命的员工也作为参保成员，统一进行团体医疗保险的申报。因此在市场卜简单出现一类现象，即企业实际参保的总人数比当前企业实际在岗人数更多。虽然参保人数增加能够提升保险公司受益，但是在协议签订后不久，大量出现的医疗住院者也使得保险公司陷入

6、收不抵支的倒贴、亏本逆境。部分保险公司对参保人员的信息进行核对，也有存在病史仍旧参保的现象。对此，当保险公司选择拒绝理赔时，投保单位对其评价降低，也严峻影响保险公司的声誉。 参保人员“保险不白保”心理加重保险公司负担 在不同保险公司之间的竞争日益激化的背景下，保险公司面对业务考核的压力，为了实现业务的赶超而忽视承保质量。由于团体医疗保险具有肯定的敏捷性，往往业务投保人的正次体难以区分开。参保人员认为南保险的保障后，便期望最大程度发挥保险的价值，也由此形成了参保人员的行为逻辑。如部分企业的员工在上班时间，保险公司的赔付率较低，而在非上班阶段，赔付率则出现集中爆发。出现这种现象的缘由是部分企業存在

7、考勤工资，企业参保人员在平常出现小病不情愿请假，担忧工资损耗。这些员工将病症积累到假期，病症的恶化也导致住院费、医疗费以及手术费等更加昂贵，也使得保险公司承受巨大的经济压力。 医院“大处方”风险转嫁使保险公司面临经济损失 团体性医疗保险主要覆盖了疾病和意外损害事故两类。疾病发生具有自然性，但意外医疗保险则具有突发的性质。对于参保人员疾病和意外损害的医疗效果，保险公司难以进行监控，因此丰要是通过“定点医疗”这一方式解决问题。但是，定点医疗机构和保险公司是相互独立的单位，因此存在不同的利益体系和利益诉求。对于定点医疗机构，目前大多是以科室做为单位进行独立的核算，每个月能够完成医院的定额任务即可，而

8、部分医院对科室的收入方法、渠道和管理方面较为宽松，这也激化了科室向参保人员获得效益的心理，也导致了“大处方”现象的出现。“大处方”现象也进一步将风险和保费转嫁到了保险公司，造成其经济损失。 突破团体医疗保险逆境的对策 保险公司对承保方面严格把关 可以在与企业进行协议签订的同时形成客户团体的个人档案，以企业团体为单位进行持续跟踪管理并定期派相关人员到企业进行随访。随访主要内容是参保人员的性别、年龄、经济收入、家庭状况以及健康状况等方面进行审查，通过考核确定参保人员的名单。此外，通过网络宣扬等方式主动宣扬和引导，使企业参保人员的保险意识有效提升，相识到带病参加投保属于骗赔的违法行为；基于这一点，保

9、险公司还应当与检察机关、公安部门建立起联系，依法惩处明知故犯的企业和隐瞒病情参保的个人。 保险公司需结合区域制定业务指标 保险公司对于业务应当结合区域特征进行量化考核指标的制定，一方面是结合区域的人口数量，同时结合区域经济发展水平制定合理的保险业务指标，不应当出现“小头戴大帽”的现象，也不应当随着总公司向下逐级强加任务或者下硬指标，导致区域保险公司为了扩大承保范围而导致保险质量下降、社会效益和经济效益出现滑坡现象。 优化团体医疗保险监管和管理机制 一方面是要建立起一套更为严密的监管系统，对保险市场进行规范化的管理，刚好化解各种经营风险，对业内出现的不法行为或扰乱保险市场的企业，应当进行刚好查处

10、。此外，保险公司也可与医疗机构进行协商，聘用医疗技术超群的工作者，建立起“独立门诊”，通过这一机制创新，实现租赁医疗机械以及销售医疗药品，着力降低医疗赔付率。 结论 团体医疗保险相较于个体医疗保险具备肯定的优势，但日前主要在投保单位人员不断变动、投保人员心理偏差以及医疗机构的“大处方”现象，因此在今后仍须要通过多种渠道协调好保险公司、参保企业与个人、医疗之间的关系，一方面是强化多方面的信息沟通，提升不同机构间的信息透亮度，另一方面也须要强化监管与管理，使保险公司和参保人员的权益都能得到更好保障。 1朱延钢，张浩.影响团体综合医疗保险赔付的相关因素分析J.上海保险，2002：12-14. 2冯嘉亮，刘红梅，沈怡静.团体医疗保险的客户选择与核保J.上海保险，2003？：13-14. 第7页 共7页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页