个人医疗纠纷协议书.doc

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1、合同编号：_身份证号：_住址：_联系电话：_名称：_地址：_联系电话：_鉴于患者在乙方的医疗机构接受医疗服务过程中，发生了医疗纠纷。为了解决双方之间的纠纷，保护双方的合法权益，根据中华人民共和国合同法、中华人民共和国医疗事故处理条例等法律法规的规定，经双方友好协商，自愿签订本协议书。一、协议事项1.1 乙方对患者在医疗服务过程中发生的问题表示遗憾，并愿意积极采取措施解决问题。1.2 乙方承认在提供医疗服务过程中存在一定过错，愿意承担相应的责任。1.3 患者同意放弃对乙方提起诉讼的权利，不再就此事向乙方追究法律责任。二、赔偿金额2.1 乙方自愿一次性赔偿患者人民币【】元整（大写：【】元整），作为

2、对患者在医疗服务过程中所受损失的补偿。2.2 赔偿款项自本协议签订之日起【】日内支付到患者指定的银行账户。三、保密条款3.1 双方同意对本次医疗纠纷的相关信息予以保密，未经对方同意，不得向第三方披露。3.2 双方违反保密条款的，应承担相应的法律责任。四、其他条款4.1 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。4.2 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。4.3 本协议履行过程中如有争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院起诉。甲方（患者）：_签字/盖章日期：【年】年【月】月【日】日乙方（医疗机构）：_签字/盖章日期：【年】年【月】月【日】日附件：1. 医疗纠纷相关证明材料2.

3、赔偿款项支付凭证第二篇范文：第三方主体+甲方权益主导合同编号：_身份证号：_住址：_联系电话：_名称：_地址：_联系电话：_名称：_地址：_联系电话：_鉴于患者在乙方的医疗机构接受医疗服务过程中，发生了医疗纠纷。为了解决双方之间的纠纷，保护双方的合法权益，根据中华人民共和国合同法、中华人民共和国医疗事故处理条例等法律法规的规定，经患者同意，乙方向调解机构申请介入调解。调解机构作为第三方主体，独立公正地对本次医疗纠纷进行调解。现甲乙双方自愿签订本协议书。一、第三方主体调解机构的责任与权利1.1 调解机构应独立、公正地调解甲乙双方之间的医疗纠纷。1.2 调解机构有权要求甲乙双方提供与医疗纠纷相关的

4、全部材料和信息。1.3 调解机构有权邀请相关专家对医疗纠纷进行评估和鉴定。1.4 调解机构应在不损害甲乙双方合法权益的前提下，促使双方达成调解协议。二、甲方的权益保障2.1 甲方同意由调解机构介入调解本次医疗纠纷，并自愿放弃对乙方提起诉讼的权利。2.2 甲方有权选择调解机构，并有权对调解过程进行监督和参与。2.3 甲方有权要求乙方提供与医疗纠纷相关的全部材料和信息。2.4 甲方在调解过程中有权提出自己的主张和要求，并有权拒绝不合理的调解方案。2.5 甲方在调解协议达成后，有权要求乙方按照协议约定履行赔偿义务。三、乙方的责任与限制3.1 乙方应积极配合调解机构的调解工作，如实提供与医疗纠纷相关的

5、全部材料和信息。3.2 乙方应在调解机构的调解下，认真听取甲方的合理要求，并尽力达成调解协议。3.3 乙方如违反调解协议，应承担相应的法律责任。3.4 乙方在调解过程中不得采取任何损害甲方权益的行为。四、调解协议的达成与履行4.1 调解机构应在【】日内完成调解工作，并形成调解协议。4.2 调解协议经甲乙双方签字（或盖章）后生效，对甲乙双方具有法律约束力。4.3 乙方应在调解协议生效之日起【】日内履行赔偿义务。五、保密条款5.1 甲乙双方及调解机构应对本次医疗纠纷的相关信息予以保密，未经对方同意，不得向第三方披露。5.2 违反保密条款的，应承担相应的法律责任。六、其他条款6.1 本协议一式三份，

6、甲乙双方各执一份，调解机构保存一份。6.2 本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效。6.3 本协议履行过程中如有争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院起诉。甲方（患者）：_签字/盖章日期：【年】年【月】月【日】日乙方（医疗机构）：_签字/盖章日期：【年】年【月】月【日】日调解机构：_签字/盖章日期：【年】年【月】月【日】日附件：1. 医疗纠纷相关证明材料2. 调解机构资质证明第三方主体调解机构介入本次医疗纠纷的意义和目的是为了更好地保护甲方的合法权益，促使甲乙双方公正、公平地解决纠纷。通过调解机构的介入，可以确保调解过程的独立性和公正性，避免甲乙双方因情绪激动而无法达

7、成一致。同时，调解机构的专业性可以提高调解效率，减少纠纷解决的时间和成本。甲方为主导的目的和意义在于确保甲方的权益在纠纷解决过程中得到充分保障。通过甲方选择调解机构、参与调解过程、提出主张和要求等权利的行使，可以确保甲方在纠纷解决中占据有利地位。同时，甲方为主导还有助于建立公正、公平的调解环境，促进甲乙双方相互尊重、平等协商，从而达成有利于甲方的调解协议。第三篇范文：第三方主体+甲方权益主导合同编号：_身份证号：_住址：_联系电话：_名称：_地址：_联系电话：_名称：_地址：_联系电话：_鉴于客户与服务提供商在服务提供过程中发生了纠纷。为了解决双方之间的纠纷，保护双方的合法权益，根据中华人民共

8、和国合同法等相关法律法规的规定，经客户同意，服务提供商向调解机构申请介入调解。调解机构作为第三方主体，独立公正地对本次纠纷进行调解。现甲乙双方自愿签订本协议书。一、第三方主体调解机构的责任与权利1.1 调解机构应独立、公正地调解甲乙双方之间的纠纷。1.2 调解机构有权要求甲乙双方提供与纠纷相关的全部材料和信息。1.3 调解机构有权邀请相关专家对纠纷进行评估和鉴定。1.4 调解机构应在不损害甲乙双方合法权益的前提下，促使双方达成调解协议。二、乙方的权益保障2.1 服务提供商同意由调解机构介入调解本次纠纷，并自愿放弃对客户提起诉讼的权利。2.2 服务提供商有权选择调解机构，并有权对调解过程进行监督

9、和参与。2.3 服务提供商有权要求客户提供与纠纷相关的全部材料和信息。2.4 服务提供商在调解过程中有权提出自己的主张和要求，并有权拒绝不合理的调解方案。2.5 服务提供商在调解协议达成后，有权要求客户按照协议约定履行义务。三、甲方的责任与限制3.1 客户应积极配合调解机构的调解工作，如实提供与纠纷相关的全部材料和信息。3.2 客户应在调解机构的调解下，认真听取服务提供商的要求，并尽力达成调解协议。3.3 客户如违反调解协议，应承担相应的法律责任。3.4 客户在调解过程中不得采取任何损害服务提供商权益的行为。四、调解协议的达成与履行4.1 调解机构应在【】日内完成调解工作，并形成调解协议。4.

10、2 调解协议经甲乙双方签字（或盖章）后生效，对甲乙双方具有法律约束力。4.3 客户应在调解协议生效之日起【】日内履行义务。五、保密条款5.1 甲乙双方及调解机构应对本次纠纷的相关信息予以保密，未经对方同意，不得向第三方披露。5.2 违反保密条款的，应承担相应的法律责任。六、其他条款6.1 本协议一式三份，甲乙双方各执一份，调解机构保存一份。6.2 本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效。6.3 本协议履行过程中如有争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院起诉。甲方（客户）：_签字/盖章日期：【年】年【月】月【日】日乙方（服务提供商）：_签字/盖章日期：【年】年【月】月【

11、日】日调解机构：_签字/盖章日期：【年】年【月】月【日】日附件：1. 纠纷相关证明材料2. 调解机构资质证明第三方主体调解机构介入本次纠纷的意义和目的是为了更好地保护客户的合法权益，促使服务提供商和客户公正、公平地解决纠纷。通过调解机构的介入，可以确保调解过程的独立性和公正性，避免甲乙双方因情绪激动而无法达成一致。同时，调解机构的专业性可以提高调解效率，减少纠纷解决的时间和成本。乙方为主导的目的和意义在于确保服务提供商的权益在纠纷解决过程中得到充分保障。通过服务提供商选择调解机构、参与调解过程、提出主张和要求等权利的行使，可以确保服务提供商在纠纷解决中占据有利地位。同时，乙方为主导还有助于建立公正、公平的调解环境，促进甲乙双方相互尊重、平等协商，从而达成有利于服务提供商的调解协议。相对于甲方为主导的情况，弱化甲方为主导的意义和目的在于强调服务提供商在纠纷解决中的权益保障，同时促进双方之间的平等协商和公正调解。通过这种方式，可以更好地维护服务提供商的合法权益，确保纠纷得到公正、公平的解决。