云南省县级城乡居民基本医疗保险整合研究.docx

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1、云南省县级城乡居民基本医疗保险整合研究 提要 本文选取以云南省县级城乡居民医疗保险的代表云南省富源县城乡居民基本医疗保险整合后的运行状况作为探讨对象，采纳实地调查访谈法，调查了解富源县城乡居民医保整合后的现状。然后运用相关理论，系统分析富源县城乡居民医保整合后取得的成效和存在的问题，并提出相应的改进对策建议。 关键词：城乡居民基本医疗保险整合；医保运行分析；对策 中图分类号：F84 文献标识码：A 一、富源县城乡居民医疗保险整合现状 参保状况。截至2022年12月16日，全县参与城乡居民医保人数为67.18万人。2022年城乡居民医保每年的个人缴费提高为180元，参保率95.7%。该县参与基本

2、医疗保险人数73.67万人。 资金运用状况。截止到2022年12月30日，该县城乡居民医保基金总支出约4亿元。 结算方式。患者须要缴清自己的自付费用，在定点医疗机构看病结束后到医院的结账窗口自动结账，但在此之前患者须要自行垫付相关费用，其中符合报销范围的医院在患者出院时马上退费，即时结算。 二、富源县城乡居民整合后取得的成效 完成政策的统一整合。富源县将新农合和城镇居民医保进行整合，实施城乡居民基本医保政策，且完成了包含统一管理职能、统一覆盖范围的“十个统一”内容。对各级医保经办人员、定点医疗机构人员进行培训，组织培训4期，培训400余人次。 建立一体化的信息系统。富源县对城乡居民医保实行计算

3、机网络信息化管理，将新农合的信息管理系统与城镇居民医疗保险的信息系统进行整合，构建一体化的医疗保险信息系统。该县建立了以市级医疗保险经办机构为中心，县医疗保险经办机构网络互通、信息共享，连接乡及村服务平台、医疗服务机构和金融机构的网络服务体系。这个体系实现了在线缴纳保险费用、互联网支付、实时监控等功能，完善了市内跨区域就医即时结算管理方法。这样使异地就医更加便利。 参保居民医疗待遇水平提高 1、药品书目扩大。富源县在未整合之前新农合用药书目仅有1，000种，而城镇居民基本医保用药书目原有2，400种。整合后统一了药品书目，城乡居民基本医保用药书目已达约2，900种。由此看出，城乡居民享受的医疗

4、待遇变好，提高了参保居民的保障水平。 2、一般门诊支付金额提高。参保城乡居民的一般诊疗费支付标准从整合前的9元提高到整合后的村级医疗机构15元、乡级医疗机构20元。门诊支付最高支付限额整合前整合后不变都是300元。门诊报销费用的提高，在肯定程度上减轻了居民的负担。 3、住院医疗起付标准、补偿比例提高。本探讨通过调查发觉，起付标准一级机构整合前整合后都为200元。二级机构整合前整合后都为400元。省三级及省外机构整合前整合后都为1，200元。市三级医保医疗机构从600元提高到800元。累计最高支付金额从15，000元提高到了6万元，补偿比例发生了很大的改变。药物方面补偿比例也大幅提高。但对于转诊

5、就医的状况要求更为严格。而一级的医保机构是唯一一个提高了支付比例的，这在肯定程度上激励了人们转向基层医疗机构就诊。 加大财政补贴，参保率也得到提高。由表2可看出，个人缴费提高了，同时财政补贴也大幅提高，通过城乡居民医保整合参保率整体上呈现出了上升的趋势城乡居民医保依照年度参保缴费的方式，享受相应的医疗待遇。 三、富源县城乡居民医保整合存在的问题 基金支付压力大，收支不平衡。城乡居民医保基金2022年基金收入约4亿元，平均每月有8万余人次报销医保。但截至2022年12月30日，2022年该县城乡居民医保基金支出已经超出2022年基金收入几十万元。由于财政补贴加大，基金收入较整合前有所增加。但基金

6、支付压力大。且整合后就医待遇提高，基金出现了收不抵支的现象。医疗消费水平的快速增长给医疗保险基金的正常运转带来了很大的负担，而基金的平衡压力也在明显增加。 基层医疗机构就医人次少。由表3可以看出，居民就医时，更多的是去二级医疗机构就诊。基层的医疗机构，如村卫生院、社区卫生所则就医人次较少。其主要缘由是人们的收入和生活水平在不断提高。人们对自身健康问题的关注也越来越多，需求也越来越大。但由于基层的医疗服务水平过低，缺乏相应的人才、技术和医疗设施设备，导致居民对当地卫生所医疗技术的不信任，从而转向更高一级医疗机构甚至是最高级的三级医疗机构就诊。 政务公开门户网站、网上阳光平台刚好发布医保相关政策、

7、法规、办事流程、工作动态和基金报销状况。 2、扩大医保政策知晓度。医保管理部门应通过政务网站、运营的微信公众号、宣扬栏、发放资料册等宣扬手段提高参保人员对医保政策知晓度。 3、基层政府工作人员应定期开展医保宣扬讲座，使城乡居民能了解到他们参与的医保政策的详细内容。对于不能理解的部分内容基层政府应当派专人对他们进行具体的讲解，确保每个人都能理解领悟。 主要参考文献： 1俞敏洁，叶林峰.基于农村居民视角的新农合可持续发展问题及对策分析J.中国社会医学杂志，2022.32. 2吴建华.浅谈新型农村合作医疗保险存在的问题及对策J.新西部，2022. 3季亚赟.新型农村合作医疗保险制度运行中的问题和对策探讨以江苏省如皋市为例D.中国矿业高校，2022. 4王煜.我国农村医疗保险制度的现状及对策探讨D.中南林业科技高校，2022. 5张艾，蒋翠珍.新型农村合作医疗基金运行中存在的问题及对策J.江西理工高校学报，2022. 第5页 共5页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页